LUXAÇÃO PATELAR MEDIAL

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DEFINIÇÃO
A luxação patelar medial é o deslocamento da patela do sulco troclear.
CONSIDERAÇÕES GERAIS E FISIOPATOLOGIA
CLINICAMENTE RELEVANTE
A luxação patelar medial é uma causa comum de claudicação em cães de
raças pequenas, mas também ocorre nas raças grandes. A maioria dos
pacientes com luxação patelar apresenta anormalidades musculoesqueléticas
associadas, como deslocamento medial do grupo muscular do quadríceps,
torção lateral do fêmur distal, arqueamento lateral do terço distal do fêmur,
displasia epifisária femoral, instabilidade rotacional da articulação do joelho
ou deformidade da tíbia (Fig. 34-142).
FIG. 34-142 As anormalidades dos tecidos moles e esqueléticos associadas à
luxação patelar medial incluem o deslocamento medial do aparelho do quadríceps,
o arqueamento lateral do terço distal do fêmur e a torção lateral do fêmur distal.
O mau alinhamento medial dos músculos do quadríceps em cães com
luxação patelar medial gera uma pressão na fise femoral distal suficiente
para retardar o crescimento. Ao mesmo tempo, há menos pressão no aspecto
lateral na fise femoral distal, o que estimula o crescimento. O menor
comprimento do córtex medial em relação ao maior comprimento do córtex
lateral resulta no arqueamento do fêmur distal. O crescimento anormal
continuará enquanto o quadríceps for deslocado medialmente e as fises
estiverem ativas. Portanto, o grau de arqueamento lateral depende da
gravidade da luxação patelar e da idade do paciente no início da luxação. Nas
luxações leves, o quadríceps raramente é deslocado para o lado medial e
exerce um efeito anormal mínimo na fise femoral distal. Entretanto, nas
luxações graves, o quadríceps está sempre deslocado medialmente,
exercendo um efeito máximo na fise femoral distal, o que resulta em um
arqueamento lateral grave do fêmur distal nos pacientes jovens (Fig. 34-143).
As deformidades da tíbia observadas com a luxação patelar são resultantes
da ação de forças anormais nas fises proximal e distal da tíbia. As
deformidades tibiais descritas com a luxação patelar medial incluem o
deslocamento medial da tuberosidade da tíbia, o arqueamento medial
(deformidade vara) da tíbia proximal e a torção lateral da tíbia distal.
FIG. 34-143 Aparência radiográfica das anormalidades esqueléticas graves
associadas à luxação patelar medial em um cão.
A cartilagem articular é a “fise” para a epífise e responde ao aumento ou à
redução da pressão, de forma similar à fise metafisária: o aumento da
pressão retarda o crescimento e a redução da pressão acelera o crescimento
Os cães com luxação patelar medial apresentam um desenvolvimento
anormal do sulco troclear. O grau de anormalidade varia de uma tróclea
quase normal até a ausência de sulco troclear. A articulação da patela com o
sulco troclear exerce uma pressão fisiológica na cartilagem articular, que
retarda o crescimento cartilaginoso. A pressão contínua exercida pela patela
é responsável pelo desenvolvimento da profundidade normal do sulco
troclear. Se a pressão fisiológica exercida pela patela não estiver presente na
cartilagem articular troclear, a tróclea não atingirá a profundidade adequada.
Os pacientes imaturos com luxações leves apresentam uma perda mínima da
profundidade do sulco troclear, pois a patela é posicionada normalmente
durante o desenvolvimento. Entretanto, os pacientes imaturos com luxações
graves não apresentam sulco troclear, pois a pressão normal responsável pelo
desenvolvimento do sulco não está presente. O grau da condição esquelética
patológica associada à luxação da patela varia consideravelmente entre as
formas mais leves e as mais graves; portanto, foi desenvolvido um sistema
para a classificação da luxação patelar canina (Quadro 34-20).
 QUADRO 34-20
G raus de L uxação P atelar
Grau I
A patela pode estar luxada, mas a luxação espontânea desta estrutura
durante a movimentação normal da articulação raramente ocorre. A luxação
patelar manual pode ser obtida durante a avaliação física, mas a patela reduz
quando a pressão é liberada. A flexão e a extensão da articulação são
normais.
Grau II
Deformidades angulares ou de torção do fêmur podem estar presentes em
um grau leve. A patela pode ser deslocada manualmente com uma pressão
lateral ou pode luxar com a flexão da articulação do joelho. A patela
permanece luxada até que seja reduzida pelo examinador ou seja
espontaneamente reduzida quando o animal se estender e desfizer a rotação
de sua tíbia.
Grau III
A patela permanece luxada medialmente a maior parte do tempo, mas pode
ser reduzida manualmente com a extensão do joelho. Entretanto, após a
redução manual, a flexão e a extensão do joelho resultam em uma nova
luxação patelar. Há um deslocamento medial do grupo muscular do
quadríceps. Podem estar presentes anormalidades dos tecidos moles de
suporte da articulação do joelho e deformidades do fêmur e da tíbia.
Grau IV
Pode haver uma rotação medial de 80 a 90 graus do platô tibial proximal. A
patela está luxada permanentemente, não podendo ser reposicionada
manualmente. O sulco troclear do fêmur é raso ou ausente e há um
deslocamento medial do grupo muscular do quadríceps. As anormalidades
dos tecidos moles de suporte da articulação do joelho e as deformidades do
fêmur e da tíbia são notáveis.
A luxação patelar medial em cães de porte grande também foi associada a
um tendão patelar longo (patela alta) e correção cirúrgica foi recomendada
(Johnson et al., 2006; Mostafa et al., 2008).
O encurtamento do membro devido à luxação do quadril ou à osteotomia
da cabeça e do colo do fêmur causará a lassidão do mecanismo do quadríceps
possibilitando, algumas vezes, a ocorrência de luxação da patela. Geralmente
essa luxação é resolvida com o tratamento da luxação do quadril e com o
tempo após a OCF.
DIAGNÓSTICO
Apresentação Clínica
Predisposição.
Cães de qualquer idade, raça ou sexo podem apresentar luxações patelares
mediais, mas as raças pequenas e miniaturas são acometidas com maior
frequência. As luxações patelares mediais são mais comuns que as luxações
patelares laterais nos cães de raças grandes; entretanto, essas raças
apresentam uma porcentagem maior de luxações laterais que os cães
pequenos.
Histórico.
A maioria dos animais acometidos apresenta uma claudicação intermitente,
com a sustentação do peso. Os donos podem relatar que o cão,
ocasionalmente, mantém a perna em posição flexionada por um ou dois
passos. Os cães com luxações patelares de grau IV apresentam claudicação
grave e anormalidades na marcha.
Exame Físico
O diagnóstico da luxação patelar medial é baseado na observação ou ao
provocar-se a luxação patelar medial durante a avaliação física. Os achados
físicos variam, dependendo da gravidade da luxação. Os pacientes com
luxação de grau I, geralmente, não apresentam claudicação e o diagnóstico é
realizado como um achado incidental na avaliação física. Os pacientes com
luxação de grau II, às vezes, “pisam em falso” durante a caminhada ou corrida.
Esses pacientes, ocasionalmente, possuem as estruturas retinaculares laterais
alongadas e desenvolvem uma claudicação sem a sustentação do peso. A
claudicação nos pacientes com luxação de grau III varia de uma “pisada em
falso” ocasional a uma claudicação sem a sustentação do peso. Os pacientes
com luxação de grau IV andam com os membros posteriores encolhidos por
serem incapazes de estender completamente as articulações dos joelhos. A
patela encontra-se hipoplásica e pode ser encontrada deslocada
medialmente, ao lado do côndilo femoral.
Diagnóstico por Imagem
Nas luxações de grau III e IV, as radiografias craniocaudais e mediolaterais-
padrão demonstram um deslocamento medial da patela, enquanto nas
luxações de grau I e II a patela pode se encontrar no sulco troclear ou
deslocada medialmente (ser cuidadoso ao posicionar o membro
adequadamente, para eliminar as luxações provocadas). As radiografias do
membro todo podem revelar deformidades varas ou valgas e a torção da tíbia
e do fêmur. O posicionamento radiográfico criterioso é essencial, pois o
posicionamentoinadequado resulta em deformidades falso-positivas do
membro nas radiografias. Para os casos mais graves, que exijam a osteotomia
e a correção do osso longo, incidências especiais (coronal ou incidência axial
a 30 graus do fêmur) ou uma TC auxiliam na determinação do tipo específico
e do grau da deformidade.
Alterações Laboratoriais
Não são observadas anormalidades laboratoriais consistentes. A artrocentese
demonstra alterações compatíveis com a osteoartrite.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Os diagnósticos diferenciais incluem a necrose avascular da cabeça do fêmur,
a luxação coxofemoral e ruptura do ligamento cranial cruzado. A avaliação
criteriosa da articulação do quadril é importante, pois alguns pacientes com
luxação patelar também apresentam necrose avascular da cabeça do fêmur
(p. 1321) ou displasia coxofemoral (p. 1305). O encurtamento do membro
devido à luxação do quadril (p. 1316) ou à OCF (p. 1313) levará à lassidão do
mecanismo do quadríceps, possibilitando a luxação da patela em alguns
casos. Geralmente esta luxação é resolvida com o tratamento da luxação do
quadril e com o tempo após a OCF.
CONDUTA MÉDICA
A luxação patelar medial pode ser tratada de forma conservadora ou
cirurgicamente. A escolha do tratamento depende do histórico clínico, dos
achados físicos, da frequência das luxações e da idade do paciente. A cirurgia
raramente é justificada em pacientes idosos assintomáticos, enquanto
animais jovens ou que apresentem claudicação, em geral, beneficiam-se da
cirurgia. Os clientes devem ser aconselhados a observar o animal quanto ao
desenvolvimento de sinais clínicos atribuíveis à luxação patelar medial.
TRATAMENTO CIRÚRGICO
A cirurgia é indicada para pacientes sintomáticos imaturos ou jovens
adultos, pois a luxação patelar intermitente pode desgastar, prematuramente,
a cartilagem articular da patela. Também é indicada para pacientes de
qualquer idade que apresentam claudicação e é fortemente indicada naqueles
com placas de crescimento ativas, pois as deformidades esqueléticas podem
piorar rapidamente. As técnicas cirúrgicas utilizadas nos animais em
crescimento ativo não devem afetar adversamente o crescimento esquelético.
Os donos de cães com luxações patelares bilaterais de grau IV devem ser
orientados quanto à provável necessidade de diversas cirurgias e da
continuidade da claudicação, mesmo após uma cirurgia bem-sucedida,
devido à gravidade das anormalidades subjacentes nos ossos longos.
Inúmeras técnicas cirúrgicas são apontadas para a restauração da patela no
sulco troclear. A transposição da tuberosidade da tíbia, a liberação das
estruturas de contenção mediais, o reforço das estruturas de contenção
laterais, o aprofundamento do sulco troclear, a osteotomia femoral, a
osteotomia tibial, as suturas antirrotacionais e a transposição da origem do
reto femoral têm sido defendidos para a correção da luxação patelar.
Geralmente uma combinação de técnicas é necessária para se atingir a
estabilidade intraoperatória da patela (Quadro 34-21). É importante entender
que a anormalidade primária é biomecânica, pela qual a patela, no
mecanismo reto do quadríceps, não se alinha com o sulco troclear. As
cirurgias que envolvem somente o aprofundamento do sulco troclear, a
liberação da cápsula e da fáscia e a imbricação são mais inclinadas ao
insucesso, pois a patela e o sulco troclear não são realinhados
permanentemente.
 
 QUADRO 34-21
T écnicas B ásicas de R eparo da L uxação P atelar M edial
Liberação fascial medial
Ressecção da margem troclear ou em bloco
Transposição da crista da tíbia
Imbricação lateral
Na maioria dos animais, o sulco troclear deve ser aprofundado por uma
ressecção da margem troclear ou em bloco. A liberação do retináculo medial
pode ser necessária para permitir a estabilização da patela no sulco troclear
aprofundado. A transposição da crista da tíbia deve ser realizada para
realinhar as forças mecânicas do mecanismo extensor (p. 1359), a menos que
correções importantes das deformidades femorais e tibiais tenham sido
conduzidas. Finalmente, após a estabilização da patela, o retináculo lateral é
reforçado por suturas, e a imbricação da cápsula articular fibrosa, pela
inserção de enxerto de fáscia lata da fabela para a fibrocartilagem
parapatelar, ou pela excisão do retináculo excedente. Nenhuma das técnicas
de reforço isoladamente é adequada para prevenir, permanentemente, uma
nova luxação. Se as forças mecânicas que arrastam a patela para fora do sulco
troclear não tiverem sido neutralizadas, eventualmente, o retináculo
reforçado se estenderá.
A osteotomia do fêmur é utilizada apenas em pacientes com deformidades
esqueléticas tão graves que impossibilitem a manutenção da redução patelar
pelas técnicas descritas anteriormente. As deformidades observadas com
maior frequência são o arqueamento varo do fêmur distal e a torção medial
da tíbia proximal. O objetivo do cirurgião é realinhar a articulação do joelho
no plano frontal, onde o eixo transversal dos côndilos femorais é
perpendicular ao eixo longitudinal da diáfise femoral. Este resultado exige
um manejo pré-operatório adequado e a osteotomia da borda do fêmur. O
aprofundamento do sulco troclear, a liberação das estruturas de contenção
mediais, a transposição da crista da tíbia e o reforço das estruturas de
contenção laterais também são necessários para a obtenção do sucesso. Estas
técnicas exigem equipamentos especiais e treinamento, por isso devem ser
realizadas por um especialista treinado.
O mecanismo do quadríceps é um estabilizador secundário da articulação
do joelho para a translação cranial (movimento de gaveta cranial).
Subsequentemente, a luxação crônica da patela pode levar ao aumento da
tensão sobre o LCC e a uma eventual ruptura. A combinação da ruptura do
LCC com a luxação patelar é um achado relativamente comum,
particularmente em cães de raças pequenas. Em um estudo recente de cães
de raças pequenas com luxação patelar medial (LPM), 41% também possuíam
ruptura do ligamento cranial cruzado (Campbell et al., 2010). Ruptura do
cruzado também foi associada a um maior grau de LPM.
Conduta Pré-operatória
Antibióticos perioperatórios (Cap. 4) e um tratamento preventivo da dor com
AINEs, opioides ou analgesia epidural (p. 1221) são indicados para os
animais submetidos a técnicas de reconstrução do joelho.
Anestesia
Para o tratamento anestésico de animais com doenças ortopédicas, consultar
a Tabela 32-5, página 1045. A administração epidural de opioides reduz o
desconforto pós-operatório (p. 1049).
Anatomia Cirúrgica
O mecanismo extensor da articulação do joelho é composto pelos grupos
musculares do quadríceps, a patela, o sulco troclear, o ligamento patelar reto
e a tuberosidade da tíbia (Fig. 34-144). O grupo muscular do quadríceps é
formado pelos músculos reto femoral, vasto lateral, vasto intermédio e vasto
medial. Os músculos vasto medial e vasto lateral são fixados à patela pela
fibrocartilagem parapatelar medial e lateral. A fibrocartilagem percorre as
bordas da tróclea femoral e, junto aos retináculos medial e lateral,
suplementa a estabilidade patelar. Os retináculos medial e lateral são grupos
de fibras de colágeno, que partem da fabela e se misturam às fibrocartilagens
parapatelares medial e lateral, respectivamente. O grupo muscular do
quadríceps estende a articulação do joelho e, em conjunto com todo o
mecanismo extensor, auxilia na estabilização da articulação do joelho. O
grupo muscular do quadríceps converge na patela, como o tendão patelar, e
então continua distalmente, como o ligamento patelar reto.
FIG. 34-144 Diagrama anatômico das estruturas de tecido mole e esqueléticas
normais associadas ao mecanismo extensor do quadríceps.
A patela é um osso sesamoide envolto pelo tendão do músculo quadríceps.
A superfície articular interna é lisa e curvada, para se articular
completamente com a tróclea. A articulação deslizante normal entre a patela
e a tróclea é necessária para a manutenção das exigências nutricionais das
superfícies articulares destas duas estruturas. A patelatambém é um
componente essencial do mecanismo funcional do aparelho extensor. A
patela mantém uma tensão uniforme durante a extensão do joelho e também
age como um sustentáculo em um braço de alavanca, aumentando o
benefício mecânico do grupo muscular do quadríceps.
A tuberosidade da tíbia está localizada cranial e distal aos côndilos tibiais.
Sua localização e proeminência são importantes para o benefício mecânico
do mecanismo extensor. O alinhamento entre o quadríceps, a patela, a
tróclea, o ligamento patelar e a tuberosidade da tíbia deve estar normal para
a função adequada. O mau alinhamento de uma ou mais dessas estruturas
pode levar à luxação da patela.
Considerações anatômicas específicas devem ser observadas para
pacientes com luxação patelar medial. Quando a patela estiver posicionada
medialmente, o ligamento patelar deverá ser identificado antes da realização
de uma incisão parapatelar para penetrar na articulação. A cápsula lateral
encontra-se estendida e fina, enquanto a cápsula medial está contraída e
espessada. O espessamento e a contração da cápsula medial serão aparentes
se uma liberação medial for realizada. As inserções da cabeça caudal do
músculo sartório e o músculo medial vasto devem ser identificadas. A borda
medial do sulco troclear e a superfície ventral da patela podem estar
desgastados.
Posicionamento
O animal é posicionado em decúbito dorsal ou lateral e o membro é
preparado da linha dorsal medial até a articulação do tarso. O decúbito
dorsal permite a visualização do desvio do mecanismo extensor não contido e
uma máxima manipulação do membro para se avaliar a estabilidade patelar.
TÉCNICA CIRÚRGICA
Artrotomia
Faça uma incisão cutânea craniolateral, 4 cm proximal à patela, estendendo-
a 2 cm abaixo da tuberosidade da tíbia. Incise o tecido subcutâneo ao longo da
mesma linha. Incise o retináculo lateral e a cápsula articular para expor a
articulação.
Aprofundamento do Sulco Troclear
Ressecção da margem troclear.
A ressecção da margem troclear aumenta a profundidade do sulco troclear,
contendo a patela e mantendo a integridade da articulação patelofemoral.
Nos pacientes de grande porte, utiliza-se, frequentemente, uma serra de
oscilação, mas nas raças pequenas ou miniaturas, uma serra com dentes
finos, manual, ou a borda cortante de uma lâmina de bisturi no 20 e martelo
podem ser utilizados para proferir cortes na tróclea. Cave a cartilagem
articular da tróclea, desenhando um contorno em forma de diamante.
Certifique-se de que a largura do corte seja suficiente em seu ponto médio para
acomodar a largura da patela, preservando as cristas trocleares. Utilizando
uma lâmina cirúrgica nos pacientes muito jovens e pequenos, uma serra
manual nos pacientes pequenos e médios, ou uma serra elétrica nos pacientes
de grande porte, remova a borda osteocondral do osso e da cartilagem,
seguindo o contorno realizado anteriormente (Fig. 34-145, A). Realize a
osteotomia, de forma que os dois planos oblíquos que formam a borda livre se
cruzem distalmente, na incisura intercondilar, e proximalmente, na borda
dorsal da cartilagem articular troclear. Remova a margem osteocondral e
aumente a profundidade da ressecção da tróclea, removendo uma quantidade
maior de osso de um ou ambos os lados do sulco femoral neoformado (Fig. 34-
145, B).
FIG. 34-145 Ressecção da margem troclear. A, Ressecar uma borda
osteocondral do sulco patelar. B, Remover o osso das laterais do sulco incisado
para aprofundá-lo. C, Reposicionar a borda osteocondral.
Se houver necessidade, remodele a margem osteocondral livre com pinças
saca-bocado, permitindo o assentamento profundo da margem no sulco
femoral neoformado. A margem também pode ser rotacionada a 180 graus
quando retornada para o sulco troclear, se isso auxiliar no aumento da crista
medial. Reposicione a margem osteocondral livre quando a profundidade for
suficiente para abrigar 50% da altura da patela (Fig. 34-145, C). A margem
osteocondral permanece no lugar devido à força compressiva líquida da
patela e à fricção entre as superfícies porosas das duas bordas do corte.
Ressecção troclear em bloco.
A ressecção troclear em bloco aumenta a profundidade do sulco troclear,
contendo a patela e mantendo a integridade da articulação patelofemoral.
Nos pacientes de grande porte, utiliza-se, frequentemente, uma serra de
oscilação, mas nas raças pequenas ou miniaturas, uma serra com dentes
finos, manual, ou a borda cortante de uma lâmina de bisturi no 20 e martelo
podem ser utilizados para proferir cortes na tróclea. Perfure a cartilagem
articular da tróclea, desenhando um contorno em forma de diamante.
Certifique-se de que a largura do corte seja suficiente em seu ponto médio para
acomodar a largura da patela, preservando as cristas trocleares. Utilizando
uma lâmina cirúrgica nos pacientes muito jovens e pequenos, uma serra
manual nos pacientes pequenos e médios, ou uma serra elétrica nos pacientes
de grande porte, aprofunde os cortes proximais distais de 2 a 6 mm para dentro
do osso (Fig. 34-146, A). Utilizando um osteótomo da mesma largura da
osteotomia, eleve o segmento osteocondral (Fig. 34-146, B). Insira o osteótomo
nas extremidades proximal e distal da osteotomia, encontrando no ponto
médio. Tenha cuidado para remover uma espessura adequada do osso e para
evitar que o segmento osteocondral se rache ou separe. Aumente a
profundidade da ressecção, removendo uma quantidade maior de osso da base
do sulco (Fig. 34-146, C). Reposicione o segmento osteocondral livre quando a
profundidade for suficiente para abrigar 50% da altura da patela (Fig. 34-146,
D). A margem osteocondral permanece no lugar devido à força compressiva
líquida da patela e à fricção entre as superfícies porosas das duas bordas do
corte.
FIG. 34-146 Ressecção troclear em bloco. A, Utilizar uma lâmina de serra fina
para fazer dois cortes paralelos, imediatamente axiais às cristas trocleares. B,
Utilizar um osteótomo na direção proximal distal para elevar um bloco osteocondral
do sulco patelar. C, Remover o osso da base do bloco incisado para aumentar a
profundidade do sulco. D, Reposicionar o bloco osteocondral.
 NOTA • Na luxação medial, geralmente é melhor retirar uma quantidade
maior de osso da porção lateral do sulco, preservando a crista medial da
melhor forma possível.
Liberação da cápsula articular medial.
A cápsula articular medial encontra-se mais espessa do que o normal e
contraída nos pacientes com luxação patelar medial de graus III e IV. Nesses
pacientes, a cápsula articular medial e o retináculo devem ser liberados,
permitindo o posicionamento lateral da patela. Utilizando um bisturi, faça
uma incisão parapatelar medial através da fáscia medial e da cápsula
articular. Inicie a incisão no nível do polo proximal da patela e estenda-a
distalmente à crista da tíbia. Nos casos mais graves, a incisão de liberação
deve ser estendida proximalmente, na porção medial da coxa. Se a contração
dinâmica do músculo sartório cranial e do músculo vasto medial direcionar a
patela medialmente, libere as inserções desses músculos na patela proximal.
Redirecione as inserções e suture-as ao músculo vasto intermédio.
Insira uma sutura interrompida cruzada ou simples, que não feche o espaço
tecidual quando a patela estiver na posição adequada. A inserção de uma
sutura lassa evitará a luxação lateral iatrogênica.
Transposição da tuberosidade da tíbia.
Faça uma incisão parapatelar lateral através da fáscia lata, estendendo-a
distalmente sobre a tuberosidade da tíbia, abaixo da linha articular. Rebata o
músculo tibial cranial da direção oposta à tuberosidade lateral da tíbia e ao
platô tibial, no nível do tendão extensor digital longo (Fig. 34-147, A). Utilize
uma dissecação puntiforme para acessar a superfície profunda do tendão
patelar para a inserção de um osteótomo, fresa óssea de Listen ou serra
sagital. Começando no nível da patela, faça uma incisão parapatelar medial na
fáscia e, distalmente, no periósteo da tuberosidade da tíbia. Posicione um
osteótomo, fresa óssea de Listen ouserra sagital embaixo do tendão patelar, 3
a 5 cm caudalmente ao ponto cranial da tuberosidade da tíbia (Fig. 34-147, B).
Conclua a osteotomia na direção proximal distal. Não incise o anexo
periosteal distal. O grau de movimentação lateral da tuberosidade da tíbia é
subjetivo, mas se baseia no realinhamento longitudinal da tuberosidade em
relação ao sulco troclear. Assim que o local do reposicionamento for escolhido,
remova uma fina camada de osso cortical com uma fresa ou um osteótomo.
Eleve a tuberosidade da tíbia para a posição adequada e estabilize-a com um
ou dois fios de Kirschner pequenos na direção caudal e levemente proximal
(Fig. 34-147, C). Una o córtex caudal, mas não permita que o pino saia da tíbia
caudalmente; se o pino for projetado para fora do córtex caudal da tíbia,
causará uma claudicação persistente. Verifique a estabilidade da patela,
conforme foi descrito anteriormente, e desloque a tuberosidade, se for
necessário. A segurança da transposição da tíbia é aumentada pelo uso de
um arame em forma de “oito”. A inclusão de um arame em forma de “oito” é
fortemente recomendada na realização da transposição da crista da tíbia nos
cães de raças grandes, devendo ser considerada em todos os pacientes, exceto
nos menores. Em cães de raças grandes, um parafuso compressivo pode ser
usado no lugar dos fios Kirschner.
FIG. 34-147 Luxações patelares mediais. A, Transpor a crista da tíbia
lateralmente. Fazer uma incisão parapatelar lateral através da fáscia lata,
estendendo-a distalmente sobre a tuberosidade da tíbia, abaixo da linha articular.
Rebater o músculo tibial cranial da direção oposta à tuberosidade lateral da tíbia e
ao platô tibial, na região do tendão extensor digital longo. B, Posicionar um
osteótomo sob o ligamento patelar e realizar uma osteotomia parcial da tíbia da
crista. Não incisar o anexo periosteal distal. C, Estabilizar a tuberosidade da tíbia
em sua nova posição com um ou dois fios de Kirschner pequenos.
O insucesso da transposição da crista da tíbia resulta no deslocamento
proximal desta estrutura e da patela. A restauração da anatomia normal após
esta complicação é difícil e, a despeito do tratamento, resulta,
frequentemente, em incapacitação permanente. Faça um pequeno orifício no
córtex cranial da tíbia, vários milímetros distante do aspecto distal da
osteotomia. Passe um fio ortopédico ou uma sutura não absorvível através do
orifício ou sobre as pontas dos pinos, formando um “oito”, nos pacientes
muito pequenos. Tensione os fios.
Imbricação lateral.
Para a imbricação por sutura, insira uma sutura de poliéster através do
ligamento femorofabelar e da fibrocartilagem parapatelar lateral (Fig. 34-148).
Posteriormente, insira uma série de suturas de imbricação através da cápsula
articular fibrosa e da borda lateral do tendão patelar. Com a perna levemente
flexionada, ate a sutura femorofabelar e as suturas de imbricação. Se a patela
estiver fora de posição a maior parte do tempo, o retináculo oposto ao lado
da luxação estará distendido; nas luxações mediais há um retináculo lateral
excedente. Assim que a patela tiver sido reduzida, excise o excesso de
retináculo e da cápsula articular, permitindo o fechamento justo da
artrotomia.
FIG. 34-148 O reforço lateral do retináculo pode ser realizado pela inserção de
uma sutura de poliéster no ligamento femorofabelar e na fibrocartilagem parapatelar
lateral.
MATERIAIS DE SUTURA E INSTRUMENTOS
ESPECIAIS
Uma serra de dentes finos (serra X-acto no 12, disponível na maioria das lojas
de lazer) ou serra sagital são utilizadas para a ressecção da margem troclear
ou do bloco. Necessita-se de um osteótomo para realizar a ressecção em
bloco. Um osteótomo e martelo, fios de Kirschner ou parafuso compressivo,
fio ortopédico e um mandril manual ou broca são necessários para fixar a
crista da tíbia na transposição da tuberosidade tibial.
AVALIAÇÃO E CUIDADOS PÓS-OPERATÓRIOS
Atividades devem ser restritas aos exercícios de reabilitação específicos e a
caminhadas na coleira por seis a oito semanas; então, o animal deve retornar
gradualmente à atividade normal, durante um período de seis semanas. Uma
amostra do protocolo de exercícios de reabilitação física pode ser encontrada
na Tabela 34-18, página 1343. As radiografias devem ser obtidas de seis a oito
semanas para avaliar a cicatrização da transposição da crista tibial.
PROGNÓSTICO
A recidiva da luxação posteriormente à cirurgia foi relatada em até 50% das
articulações avaliadas. Entretanto, a maior parte é de luxações de grau I, que
não afetam a função clínica. A maioria das articulações do joelho atua tão
bem que não se pode perceber a claudicação durante a avaliação física e a
disfunção clínica não é relatada pelos clientes. A maioria dos pacientes com
luxação recidivante apresenta uma nova luxação apenas nas avaliações físicas,
quando se utiliza força manual para deslocar a patela. A correlação da nova
luxação com o método ou os métodos de correção cirúrgica não foi relatada.
Em geral, o prognóstico para pacientes submetidos à correção cirúrgica de
uma luxação patelar de grau I a III é excelente quanto ao retorno à função
normal do membro. A DAD progride mesmo com o tratamento, mas não é
tão grave como aquela associada à ruptura crônica do LCC. O prognóstico
para os pacientes com luxação patelar de grau IV é reservado. Muitas
articulações requerem mais de uma cirurgia e algumas patelas não podem
ser reduzidas sem a realização de osteotomias corretivas anteriores. A
correção cirúrgica de luxações patelares grau IV não é necessariamente
indicada, pois a função após a cirurgia pode não ser melhor do que a função
anterior a ela.