Anatomia do quadril e da coxa, DOENÇA DE LEGG-CALVÉ-PERTHES, Epifisiólise

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Tutorial 5: Claudicando
1. Estudar a anatomia do quadril e da coxa.
· OSSOS DO QUADRIL
O osso do quadril maduro é o grande osso pélvico plano formado pela fusão de três ossos primários – ÍLIO, ÍSQUIO E PÚBIS – no fim da adolescência. Ao nascimento, os três ossos primários são unidos por cartilagem hialina; em crianças, eles estão incompletamente ossificados; na puberdade, os três ossos ainda estão separados por uma cartilagem trirradiada em forma de Y centralizada no acetábulo. Os ossos começam a se fundir entre 15 e 17 anos; a fusão está completa entre 20 e 25 anos. 
· ÍLIO 
Forma a maior parte do osso do quadril e contribui para formar a parte superior do acetábulo. O ílio tem partes mediais espessas (COLUNAS) para sustentação de peso e partes posterolaterais finas, as ASAS, que proporcionam superfícies largas para a fixação carnosa dos músculos. O CORPO do ílio se une ao púbis e ao ísquio para formar o ACETÁBULO. Anteriormente, o ílio tem ESPINHAS ILÍACAS anterossuperiores e anteroinferiores firmes, que propiciam fixação para ligamentos e tendões dos músculos do membro inferior.
Começando na espinha ilíaca anterossuperior (EIAS), a margem superior curva longa e espessa da asa do ílio, a CRISTA ILÍACA, estende-se posteriormente, terminando na espinha ilíaca posterossuperior (EIPS). A crista serve como “parachoque” e é um local importante para fixação aponeurótica de músculos finos, laminares, e da fáscia muscular. Uma proeminência no lábio externo da crista, o TUBÉRCULO ILÍACO, está situada 5 a 6 cm posterior à EIAS. A espinha ilíaca posteroinferior marca a extremidade superior da incisura isquiática maior. A face lateral da asa do ílio tem três linhas curvas e ásperas – as LINHAS GLÚTEAS POSTERIOR, ANTERIOR E INFERIOR –, que demarcam as fixações proximais dos três grandes músculos glúteos. Medialmente, cada asa tem uma depressão grande e lisa, a FOSSA ILÍACA, que é o local de fixação proximal do músculo ilíaco. O osso que forma a parte superior dessa fossa pode tornar-se fino e translúcido, sobretudo em mulheres idosas com osteoporose. Posteriormente, a face medial do ílio tem uma área articular áspera, auriculiforme, denominada FACE AURICULAR e uma tuberosidade ilíaca ainda mais áspera, superior a ela, para articulação sinovial e sindesmótica com as faces recíprocas do sacro na articulação sacroilíaca.
· ÍSQUIO 
O ísquio forma a parte posteroinferior do osso do quadril. A parte superior do corpo do ísquio funde-se ao púbis e ao ílio, formando a face posteroinferior do acetábulo. O RAMO DO ÍSQUIO une-se ao ramo inferior do púbis para formar uma barra de osso, o RAMO ISQUIOPÚBICO, que constitui o limite inferomedial do FORAME OBTURADO. A margem posterior do ísquio forma a margem inferior de um entalhe profundo denominado INCISURA ISQUIÁTICA MAIOR. A grande ESPINHA ISQUIÁTICA TRIANGULAR na margem inferior desse entalhe é um local de fixação de ligamentos. Essa nítida demarcação separa a incisura isquiática maior de um entalhe inferior, menor, arredondado e com superfície lisa, a INCISURA ISQUIÁTICA MENOR. A incisura isquiática menor atua como tróclea ou polia para um músculo que emerge da pelve óssea. A projeção óssea áspera na junção da extremidade inferior do corpo do ísquio e seu ramo é o grande TÚBER ISQUIÁTICO. Na posição sentada, o peso do corpo fica apoiado sobre essa tuberosidade, que é o local de fixação tendínea proximal dos músculos posteriores da coxa. 
· PÚBIS 
O púbis forma a parte anteromedial do osso do quadril, contribuindo para a parte anterior do acetábulo, e é o local de fixação proximal dos músculos mediais da coxa. O púbis é dividido em um CORPO achatado e medial e dois RAMOS, superior e inferior, que se projetam lateralmente a partir do corpo. Na parte medial, a FACE SINFISIAL do corpo do púbis articula-se com a face correspondente do corpo do púbis contralateral por meio da SÍNFISE PÚBICA. A margem anterossuperior dos corpos unidos e da sínfise forma a CRISTA PÚBICA, que é o local de fixação dos músculos abdominais. Pequenas projeções nas extremidades laterais dessa crista, os TUBÉRCULOS PÚBICOS, são pontos de referência importantes das regiões inguinais. Os tubérculos são o local de fixação da principal parte do ligamento inguinal e, portanto, de fixação muscular indireta. A margem posterior do ramo superior do púbis tem uma elevação nítida, a LINHA PECTÍNEA DO PÚBIS, que forma parte da abertura superior da pelve.
· FORAME OBTURADO 
O forame obturado é uma grande abertura oval ou triangular irregular no osso do quadril. É limitado pelo púbis e ísquio e seus ramos. Exceto por uma pequena passagem para o nervo e vasos obturatórios (o CANAL OBTURATÓRIO), o forame obturado é fechado pela MEMBRANA OBTURADORA, que é fina e forte. O forame minimiza a massa óssea (peso) enquanto seu fechamento pela membrana obturadora propicia extensa superfície de ambos os lados para fixação muscular. 
· ACETÁBULO 
O acetábulo é a grande cavidade caliciforme na face lateral do osso do quadril que se articula com a cabeça do fêmur para formar a ARTICULAÇÃO DO QUADRIL. Os três ossos primários que constituem o osso do quadril contribuem para a formação do acetábulo. O LIMBO DO ACETÁBULO é incompleto inferiormente na INCISURA DO ACETÁBULO, o que torna a fossa semelhante a um cálice em que falta um pedaço da borda. A depressão áspera no assoalho do acetábulo que se estende superiormente a partir da incisura do acetábulo é a FOSSA DO ACETÁBULO. A incisura e a fossa do acetábulo também criam um defeito na lisa face semilunar do acetábulo, a FACE ARTICULAR que recebe a cabeça do fêmur.
· FÊMUR
O fêmur é o osso mais longo e mais pesado do corpo. Transmite o peso do corpo do osso do quadril para a tíbia quando a pessoa está de pé. Seu comprimento corresponde a aproximadamente 25% da altura da pessoa. O fêmur tem um CORPO e DUAS EXTREMIDADES, superior ou proximal e inferior ou distal. A extremidade superior (proximal) do fêmur é dividida em cabeça, colo e dois trocanteres (maior e menor). A CABEÇA DO FÊMUR redonda representa dois terços de uma esfera coberta por cartilagem articular, exceto por uma depressão medial, a fóvea da cabeça do fêmur. No início da vida, o ligamento dá passagem a uma artéria que irriga a epífise da cabeça. O COLO DO FÊMUR é trapezoide, a extremidade estreita sustenta a cabeça e a base mais larga é contínua com o corpo. O diâmetro médio corresponde a três quartos do diâmetro da cabeça do fêmur.
A região proximal do fêmur é “curva” (em forma de L) de modo que o eixo longitudinal da cabeça e do colo se projeta em sentido superomedial e forma um ângulo com o corpo oblíquo. Esse ângulo de inclinação obtuso é maior (quase formando uma linha reta) ao nascimento e diminui gradualmente (torna-se mais agudo) até ser alcançado o ângulo do adulto (115 a 140°, média de 126°). O ângulo de inclinação é menor nas mulheres em razão da maior largura entre os acetábulos (consequência da pelve menor mais larga) e da maior obliquidade do corpo do fêmur. O ângulo de inclinação permite maior mobilidade do fêmur na articulação do quadril porque coloca a cabeça e o colo mais perpendiculares ao acetábulo na posição neutra. Os músculos abdutores e rotadores da coxa fixam-se principalmente ao ápice do ângulo (o trocânter maior), de maneira que puxam uma alavanca (o ramo curto do L) orientada mais lateral do que verticalmente. Isso proporciona aumento da alavanca para os músculos abdutores e rotadores da coxa e permite que a considerável massa dos abdutores da coxa seja posicionada superiormente ao fêmur (na região glútea), e não lateralmente a ele, liberando a face lateral do corpo do fêmur para aumentar a área de fixação dos extensores do joelho. O ângulo de inclinação também assegura a obliquidade do fêmur na coxa, o que permite que os joelhos se situem adjacentes e inferiores ao tronco, como já foi explicado. Tudo isso é vantajoso para a marcha bípede; no entanto, impõe tensão considerável ao colo do fêmur. Consequentemente, um pequeno tropeção pode causar fratura do colo do fêmur em pessoas idosasse o colo estiver enfraquecido por osteoporose (redução patológica da massa óssea). A torção da região proximal do membro inferior (fêmur) ocorrida durante o desenvolvimento não termina com o eixo longitudinal da extremidade superior do fêmur (cabeça e colo) paralelo ao eixo transversal da extremidade inferior (côndilos do fêmur). Quando o fêmur é visto superiormente (quando se olha ao longo do eixo longitudinal do corpo), nota-se que os dois eixos formam um ângulo (o ângulo de torção, ou ângulo de declinação), cuja média é 7° em homens e 12° em mulheres. O ângulo de torção, associado ao ângulo de inclinação, permite que os movimentos giratórios da cabeça do fêmur dentro do acetábulo obliquamente posicionado sejam convertidos em flexão e extensão, abdução e adução, e movimentos giratórios da coxa. 
No local onde o colo se une ao corpo do fêmur há duas grandes elevações arredondadas chamadas TROCANTERES. O TROCANTER MENOR abrupto, cônico e arredondado estende-se medialmente da parte posteromedial da junção do colo com o corpo e serve de local de fixação tendínea para o flexor primário da coxa (músculo iliopsoas). O TROCANTER MAIOR é uma grande massa óssea, posicionada lateralmente, que se projeta superior e posteriormente onde o colo se une ao corpo do fêmur, oferecendo fixação e alavanca para abdutores e rotadores da coxa. O local de união do colo e do corpo é indicado pela LINHA INTERTROCANTÉRICA, uma estria áspera formada pela fixação de um ligamento forte (ligamento iliofemoral). A linha intertrocantérica se inicia no trocânter maior, espirala-se ao redor do trocânter menor e continua em sentido posterior e inferior como uma estria menos distinta, a linha intertrocantérica. Uma crista semelhante, porém, mais lisa e mais proeminente, a CRISTA INTERTROCANTÉRICA, une-se aos trocanteres posteriormente. A elevação arredondada na crista é o TUBÉRCULO QUADRADO. Nas vistas anterior e posterior, o trocânter maior está alinhado com o corpo do fêmur. Nas vistas posterior e superior, projeta-se sobre uma depressão profunda medialmente, a FOSSA TROCANTÉRICA. O CORPO DO FÊMUR é um pouco curvo (convexo) anteriormente. Essa convexidade pode aumentar muito, prosseguindo lateral e anteriormente, se o corpo estiver enfraquecido por perda de cálcio, como ocorre no raquitismo (uma doença causada por deficiência de vitamina D). A maior parte do corpo é arredondada e lisa, e é o local de origem dos músculos extensores do joelho, exceto posteriormente, onde uma linha larga e rugosa, a linha áspera, proporciona fixação aponeurótica para os adutores da coxa. Essa estria vertical é mais proeminente no terço médio do corpo do fêmur, onde tem LÁBIOS (MARGENS) MEDIAL E LATERAL. Superiormente, o lábio lateral funde-se à tuberosidade glútea larga e áspera, e o lábio medial continua como uma linha intertrocantérica áspera e estreita. A linha intertrocantérica estende-se em direção ao trocânter menor, mas depois segue até a face anterior do fêmur, onde é contínua com a linha intertrocantérica. Uma crista intermediária proeminente, a LINHA PECTÍNEA, estende-se da parte central da linha áspera até a base do trocânter menor. Inferiormente, a linha áspera divide-se em LINHAS SUPRACONDILARES medial e lateral, que levam aos côndilos medial e lateral. Os CÔNDILOS MEDIAL E LATERAL formam quase toda a extremidade inferior (distal) do fêmur. Os dois côndilos estão no mesmo nível horizontal quando o osso está em sua posição anatômica, de forma que se um fêmur isolado for colocado em posição vertical com os dois côndilos tocando o solo ou o tampo da mesa, o corpo do fêmur assume a mesma posição oblíqua que ocupa no corpo vivo (cerca de 9° em relação ao eixo vertical em homens e um pouco mais em mulheres). Os côndilos do fêmur articulam-se com os meniscos (lâminas de cartilagem em forma de meia-lua) e os côndilos da tíbia para formar a articulação do joelho. Os côndilos são separados posterior e inferiormente por uma fossa intercondilar, mas se fundem anteriormente, formando uma depressão longitudinal rasa, a FACE PATELAR, que se articula com a patela. A face lateral do côndilo lateral tem uma projeção central denominada EPICÔNDILO LATERAL. A face medial do côndilo medial tem um EPICÔNDILO MEDIAL maior e mais proeminente, superiormente ao qual se forma outra elevação, o tubérculo do adutor, em relação a uma fixação tendínea. Os epicôndilos são os locais de fixação proximal dos ligamentos colaterais medial e lateral da articulação do joelho.
· MUSCULATURA
· FÁSCIA
A fáscia muscular do membro inferior é bastante forte e reveste o membro como uma meia elástica. Essa fáscia limita a expansão externa dos músculos que se contraem, o que aumenta a eficiência da contração muscular na compressão das veias para empurrar o sangue em direção ao coração.
A fáscia muscular da coxa é denominada FÁSCIA LATA.
A fáscia lata tem grandes dimensões porque encerra os grandes músculos da coxa, sobretudo lateralmente, onde é espessada e fortalecida por outras fibras longitudinais de reforço para formar o TRATO ILIOTIBIAL; essa faixa larga de fibras é a aponeurose conjunta dos músculos tensor da fáscia lata e glúteo máximo. 
Os músculos da coxa são separados em três compartimentos – anterior, medial e posterior. As paredes desses compartimentos são formadas pela fáscia lata e por três septos intermusculares fasciais que se originam de sua face profunda e se fixam à linha áspera do fêmur.
As duas principais veias superficiais no membro inferior são as VEIAS SAFENAS MAGNA e PARVA.
	
· COMPARTIMENTOS ANTERIOR E MEDIAL DA COXA
ORGANIZAÇÃO DA PARTE PROXIMAL DO MEMBRO INFERIOR. São organizados em três compartimentos por septos intermusculares que seguem profundamente entre os grupos musculares, da face interna da fáscia lata até a linha áspera do fêmur. Os compartimentos são ANTERIOR ou extensor, MEDIAL ou adutor, e POSTERIOR ou flexor, denominados de acordo com a localização ou ação na articulação do joelho. Em geral, o grupo anterior é suprido pelo nervo femoral, o grupo medial pelo nervo obturatório e o grupo posterior pela parte tibial do nervo isquiático. 
MÚSCULOS ANTERIORES DA COXA. O grande compartimento anterior da coxa contém os músculos anteriores da coxa, os FLEXORES DO QUADRIL (pectíneo, iliopsoas, psoas, sartório e ilíaco) e os EXTENSORES DO JOELHO (quadríceps femoral, vasto e reto femoral). 
MÚSCULOS MEDIAIS DA COXA. Os músculos do compartimento medial da coxa formam o GRUPO ADUTOR, que inclui o M. adutor longo, o M. adutor curto, o M. adutor magno, o M. grácil e o M. obturador externo. Todos os músculos adutores, exceto os isquiotibiais do M. adutor magno e parte do M. pectíneo, são supridos pelo nervo obturatório (L2–L4). Os músculos isquiotibiais são supridos pela parte tibial do nervo isquiático (L4). 
TRÍGONO FEMORAL. O trígono femoral, um espaço subfascial, é um ponto de referência triangular útil na dissecção e na compreensão das relações na região inguinal. Em pessoas vivas apresenta-se como uma depressão triangular inferior ao ligamento inguinal quando se faz a flexão, abdução e rotação lateral da coxa.
· REGIÕES GLÚTEA E FEMORAL POSTERIOR 
MÚSCULOS DA REGIÃO GLÚTEA. Os músculos da região glútea localizam-se em um mesmo compartimento, mas são organizados em duas camadas, superficial e profunda: A camada SUPERFICIAL dos músculos da região glútea consiste nos três grandes glúteos (máximo, médio e mínimo) superpostos e no tensor da fáscia lata. A camada PROFUNDA consiste em músculos menores (piriforme, obturador interno, gêmeos superior e inferior e quadrado femoral) cobertos pela metade inferior do músculo glúteo.
MÚSCULOS DA REGIÃO FEMORAL POSTERIOR. Três dos quatro músculos na face posterior da coxa são os músculos isquiotibiais que são: (1) semitendíneo, (2) semimembranáceo e (3) bíceps femoral (cabeça longa).
2. Estudar as causas de claudicação em adolescentes (doença de Perthes e epifisiólise) de forma sucinta enfatizando a epidemiologia e quadro clínico.
Claudicação (do latim claudicare,mancar) é um termo médico usado geralmente para se referir ao comprometimento da capacidade de caminhar (marcha), seja por dor, desconforto, dormência ou cansaço nas pernas que piora progressivamente durante uma caminhada e é aliviado pelo repouso. Diversas são as causas para essa condição e identificá-las torna-se um desafio. Quanto maior a idade do paciente, melhor é a coleta da anamnese e mais completo se torna o exame físico. Para facilitar a abordagem, três grupos etários podem e devem ser considerados. No GRUPO ETÁRIO INFANTIL, de um aos três anos de idade, os diagnósticos mais prováveis incluem: sinovite transitória, artrite séptica, desordens neurológicas (paralisia cerebral (PC) branda e distrofia muscular), displasia do desenvolvimento do quadril (DDQ), coxa vara, artrite reumatoide juvenil (ARJ) e neoplasias (osteoma osteoide, leucemia); no GRUPO ETÁRIO ESCOLAR, dos quatro aos 10 anos de idade, além dos diagnósticos acima, doença de Legg-Calvé-Perthes, menisco discoide, discrepâncias de comprimento dos membros inferiores e “dor do crescimento”; nos ADOLESCENTES, dos 11 aos 15 anos de idade: epifisiólise, DDQ, condrólise, síndromes de overuse, osteocondrite dissecante e coalizão tarsal.
Muitas vezes, a claudicação está relacionada com a dor e o padrão antálgico da marcha observado é caracterizado por passos rápidos e descarga mínima do peso na extremidade dolorosa, encurtando a fase de apoio. Esse é o tipo mais comum de claudicação.
· DOENÇA DE LEGG-CALVÉ-PERTHES 
A doença de Perthes é caracterizada como a necrose avascular da epífise da cabeça do fêmur, sendo afecção de causa desconhecida e comportamento autolimitado, que acomete crianças entre os quatro e oito anos de idade (80% dos casos) e, em geral, afeta somente uma perna. É mais comum em meninos na proporção de 4:1. Existe uma predominância em crianças de raça branca, e, em 20% dos casos, existe predisposição familiar.
ETIOLOGIA: é ainda hoje desconhecida, apesar de várias hipóteses que tentam explicar a deficiência de irrigação da cabeça femoral. As causas possíveis propostas incluem distúrbios endócrinos, trauma, inflamação, nutrição inadequada e fatores genéticos. 
A teoria mais popular é a oclusão da irrigação arterial para a epífise, com múltiplos episódios de infarto. Entre três e 10 anos de idade, o suprimento sanguíneo mais importante da epífise é feito pelos vasos retinaculares superiores e inferiores provenientes da ARTÉRIA CIRCUNFLEXA MEDIAL. Interferência com esses vasos, seja por obstrução ou por tamponamento devido à efusão, faz com que a epífise se torne necrótica, ocorrendo, como consequência, parada do seu crescimento normal.
Por sua vez, a CARTILAGEM ARTICULAR, que é nutrida pelo líquido sinovial, continua a proliferar. Isso resulta no seu espessamento e, como resultado, ocorre aumento do diâmetro da cabeça femoral. Uma vez restabelecida a circulação, o TECIDO DE GRANULAÇÃO VASCULAR invade a epífise e substitui o tecido ósseo necrótico. Inicialmente, ocorre reabsorção de parte do trabeculado ósseo e, a seguir, tecido ósseo novo de aposição produz espessamento das trabéculas, o que se manifesta na radiografia pelo aumento da densidade da epífise.
A cartilagem articular espessada, a qual apresenta grande plasticidade biológica, sofre moldagem pela posição e pelo movimento da cabeça femoral. Por sua vez, em decorrência do colapso da epífise, que é mais acentuado na porção anterior, ocorrerá a deformação da cabeça femoral. Após isso instala-se o processo de reparação por meio da formação de tecido fibrocartilaginoso inicial, que sofrerá posterior ossificação.
QUADRO CLÍNICO: quase sempre se manifesta através de claudicação, às vezes dolorosa, que atrapalha a criança durante a marcha. O início geralmente é insidioso, e os sintomas aumentam com esforços. Frequentemente a dor ocorre na região inguinal e irradia para a área ântero-medial da coxa; frequentemente é referida no joelho. A mobilidade do quadril está limitada, primeiramente em sua rotação, depois na abdução. Existe atrofia da coxa e da panturrilha no lado afetado, pode haver diminuição do membro inferior, pelo achatamento da cabeça femoral e pela fusão da cartilagem de crescimento. 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: hipotireoidismo, displasia epifisária múltipla, deslizamento da epífise femoral, hemoglobinopatias (doença falciforme), tumores (osteoma osteóide, linfomas, granuloma eosinofílico, sinovite vilonodular pigmentada e condroblastoma), doença de Gaucher, infecções, doenças reumatológicas, tuberculose e sinovite transitória do quadril (sinovite tóxica, síndrome do quadril irritável).
· EPIFISIÓLISE
A epifisiólise caracteriza-se pelo deslocamento do colo do fêmur em relação à epífise femoral, ou seja, é o escorregamento da cabeça do fêmur na bacia. Costuma-se atribuir a epifisiólise a um desequilíbrio endócrino, microtraumas ou à obesidade. Acredita-se que o enfraquecimento da placa que une o colo com a epífise femoral é, mais frequentemente, causado pela ação de determinados hormônios. A doença incide com maior frequência na pré-adolescência e adolescência, mormente entre 11 e 13 anos nas meninas e entre os 13 e 15 anos nos meninos, muito embora possa ocorrer fora destas faixas etárias. É também muito mais comum nos biótipos obesos, com características de atraso do desenvolvimento sexual secundário e nos adolescentes altos e magros, com crescimento rápido em curto período (estirão).
Os estrógenos e a testosterona atuam de maneira indireta deprimindo a proliferação de células cartilaginosas (maturação óssea), o que faz diminuir a espessura da placa de crescimento. Portanto o descolamento epifisário no indivíduo obeso é devido a uma deficiência do hormônio sexual, que impede a diminuição da espessura da placa epifisária. Por outro lado, no alto e magro está relacionado com o excesso do hormônio do crescimento (certamente o crescimento rápido destas crianças é que predispõem a epifisiólise, isto é, enfraquece a placa epifisária. Portanto seria mais um fator mecânico do que hormonal).
ETIOLOGIA: não há comprovação de qualquer fator etiológico único para o desenvolvimento da doença, havendo citações de fatores traumáticos, mecânicos, nutricionais e metabólicos e, até mesmo, a possibilidade de doença autoimune com envolvimento de imunocomplexos. 
O lado esquerdo é o mais frequentemente acometido e a bilateralidade varia desde 25% dos casos até acima de 60%. Outra constatação epidemiológica interessante é que, uma vez diagnosticada num dos quadris, o risco de ocorrer no outro lado é maior nos 18 meses subsequentes.
Se o escorregamento for agudo, funciona como verdadeiro descolamento epifisário, notando-se a solução de continuidade entre a epífise e o colo femoral, sem sinais adaptativos de neoformação óssea. Já nos escorregamentos crônicos e progressivos, algumas vezes, observa-se o próprio colo femoral apoiando-se no rebordo acetabular; o osso metafisário que vai sendo formado pela placa epifisária segue a direção da cabeça femoral, que gradativamente desliza para posterior, conferindo ao colo um aspecto encurvado, e a gibosidade assume a forma de um "cajado".
QUADRO CLÍNICO: dor na virilha que pode irradiar para a face interna da coxa até o joelho, marcha em rotação externa do membro inferior e, quanto mais acentuado o desvio da cabeça do fêmur, o paciente terá maior dificuldade na mobilidade do quadril e dor. A manifestação da epifisiólise pode ser aguda ou insidiosa. Na primeira, a dor é muito forte e o paciente acaba tendo dificuldade para andar. Já na segunda, ocorre uma inflamação e a dor irradia para a face interna da coxa até o joelho, por isso pode ser facilmente confundida com outros quadros traumáticos do dia a dia, atrasando o diagnóstico.
Embora a doença ocorra na adolescência, o escorregamento acarreta alteração mecânica em articulação de carga, e isto pode desencadear, no futuro, a osteoartrose degenerativa do quadril, daí a necessidade de estabelecer precocemente o diagnóstico e instituir tratamento adequado.
No exame clínico, existe limitação funcionalda rotação interna, abdução e flexão do quadril e, na dependência do montante do escorregamento, pode haver, em menor ou maior grau, a necessidade de rodar externamente o membro examinado para conseguir progredir no movimento de flexão (MANOBRA DE DREHMAN).
CLASSIFICAÇÕES CLÍNICAS: Com base na duração dos sintomas, considerando-se desde o início do quadro, a dor e a claudicação, o escorregamento epifisário proximal do fêmur (EEPF) pode ser classificado clinicamente em:
- Agudo: com início súbito dos sintomas, sendo feito o diagnóstico em tempo inferior a três semanas;
- Crônico: início gradual dos sintomas e apresenta-se para o diagnóstico com mais de três semanas de duração;
- Crônico-agudizado: combinação dos dois tipos, ou seja, há história de dor e claudicação crônica e insidiosa, e subitamente existe intensificação abrupta dos sintomas, geralmente desencadeada por trauma leve.
3. Citar os exames complementares para estas duas afecções.
· DOENÇA DE LEGG-CALVÉ-PERTHES 
RADIOGRAFIAS da BACIA nas projeções em AP e Lauenstein (“posição de rã”) devem ser solicitadas e o aspecto radiográfico nas fases iniciais, principalmente na projeção de “rã”, aparece como uma linha translúcida subcondral (Figura 5), ou nas fases mais tardias podem ser observados o colapso e a fragmentação da epífise femoral proximal do fêmur, com zonas mais densas entremeadas por zonas radiolúcidas (Figura 6).
É caracterizado por três sinais: o primeiro é a diminuição do núcleo de ossificação da cabeça femoral, com alargamento do espaço articular, o segundo é a fratura subcondral (SINAL DE CAFFEY), o terceiro sinal é o aumento da radiopacidade da cabeça femoral, caracterizando a necrose avascular. 
A CINTIGRAFIA, capaz de evidenciar precocemente a área isquêmica, parece ser útil nos casos de sinovite aguda, na qual os sintomas perduram por duas a três semanas, e para demonstrar o grau de envolvimento dos tecidos e sua revascularização. A RESSONÂNCIA MAGNÉTICA também é útil para evidenciar precocemente a necrose e sua extensão. Além disso, durante a evolução, a ressonância magnética é útil para avaliar a esfericidade da cabeça do fêmur.
A ARTROGRAFIA tem sido o exame mais utilizado no diagnóstico da Doença de Perthes. Além de ser útil para avaliar o grau de deformidade da cabeça femoral, é um exame importante para determinar de maneira dinâmica, no pré-operatório, a posição da anca.
· EPIFISIÓLISE
A confirmação do diag​nóstico deve ser feita a partir de um estudo RADIOLÓGICO simples da BACIA comparando os dois lados, estando sempre recomendada nas duas incidências, a de frente (anteroposterior) e a de Lauenstein (ou rã ou dupla abdução); nesta última, evidenciam-se melhor os sinais iniciais de deslizamento.
A classificação mais utilizada na prática é a que quantifica proporcionalmente o escorregamento da epífise em relação ao colo:
Grau 0 (pré-deslizamento): "alargamento" da placa epifisária, que sofre aumento da sua altura e torna-se lisa, perdendo o aspecto "serrátil" dado pelos processos mamilares, típicos da cartilagem de crescimento normal.
Grau I (mínimo ou leve): a epífise desloca-se até 1/3 da largura do colo femoral.
Grau II (moderado): a epífise desloca-se até a metade da largura do colo femoral.
Grau III (grave): a epífise desloca-se mais da metade da largura do colo femoral.
Baseado nos ângulos encontrados na incidência de perfil (posição de rã ou Lauenstein), estabelece a seguinte classificação: escorregamentos leves, até 30º; moderados, entre 30 e 60º; e graves, acima de 60º.
A ULTRASSONOGRAFIA, a TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTADORIZADA (TAC), a CINTILOGRAFIA ÓSSEA, a RESSONÂNCIA MAGNÉTICA e a RECONSTRUÇÃO TOMOGRÁFICA TRIDIMENSIONAL também podem ser usadas. 
4. Citar as formas de tratamento para estas duas afecções.
· DOENÇA DE LEGG-CALVÉ-PERTHES 
O objetivo principal do tratamento é a preservação da mobilidade, pois esta impede a deformidade da cabeça femoral. O tratamento para essa afecção é muito variável e a criança deve ser encaminhada ao ortopedista pediátrico para dar sequência ao tratamento, devendo ser orientada, de forma geral, à interrupção da descarga de peso no membro afetado, com a ajuda de muletas ou cadeira de rodas.
TRATAMENTO CONSERVADOR: restrição de atividade física, observação, tratamento sintomático intermitente, gesso tipo Petrie e fisioterapia.
TRATAMENTO CIRÚRGICO: é controverso e deve ser considerado nos casos que apresentam alterações clínicas, radiográficas ou cintilográficas, indicativas de mau prognóstico. Utilizam-se cirurgias que procuram restabelecer a congruência articular, possibilitando a preservação da esfericidade da cabeça femoral. Complicações: nos pacientes esqueleticamente maduros que tiveram doença de Perthes, existem quatro padrões de deformidade: coxa magna, coxa brevis, coxa irregular e osteocondrite dissecante. Na doença de Perthes, ocorrem esses quatro padrões de deformidade em 58%, 21%, 18% e 3% dos casos, respectivamente. Pode ocorrer dor e alteração degenerativa precoce. 
PROGNÓSTICO: nas crianças acima dos 7 anos, sexo feminino, comprometimento da mobilidade articular, obesidade, maior grau de lesão da epífise, comprometimento do pilar lateral, dois ou mais sinais de cabeça em risco e cintilografia sem revascularização do pilar lateral são evidências de mau prognóstico. Quando incide na adolescência, a possibilidade de sequelas aumenta pela incapacidade de reformulação plástica da lesão.
· EPIFISIÓLISE
Uma vez diagnosticado o escorregamento epifisário (EEPF), é praticamente um consenso atual que o TRATAMENTO CIRÚRGICO seja instituído imediatamente, com o objetivo de promover a epifisiodese e evitar a progressão do deslizamento. A epifisiodese é a cirurgia simples para a fixação de um parafuso entre a cabeça e o colo do fêmur. Já nos casos mais graves, recomenda-se uma osteotomia, em que uma parte do fêmur é retirada para permitir o reposicionamento entre a cabeça e o colo do fêmur, no interior da cavidade acetabular. 
Para completar o tratamento, também é importante fazer fisioterapia e exercícios dentro da água, para resgatar os movimentos perdidos.
Os objetivos do tratamento são os de prevenir a progressão do deslizamento e evitar complicações tais como necrose avascular e condrólise. 
A CONDRÓLISE corresponde à morte tecidual da cartilagem hialina de revestimento articular e, muito embora não se conheça sua etiologia, há autores que a atribuem a um processo de autoagressão após os achados de imunocomplexos no líquido e na sinóvia articular. É caracterizada clinicamente por rigidez articular dolorosa, produzindo claudicação e intensa limitação funcional com atitude viciosa em semiflexão, abdução e rotação externa. 
Embora seja também relatada como eventual evolução no curso natural da doença, a NECROSE AVASCULAR é muito mais rara nos casos não tratados. Diferentemente da condrólise, que, como vimos, pode ser também desencadeada por muitas formas de tratamento, a osteonecrose da cabeça femoral está intimamente relacionada com alguns procedimentos. O quadrante superior e posterior é o mais deficiente em termos circulatórios, sendo esta uma região que deve ser evitada quando se introduz qualquer material de síntese para promover a fixação.