Acessos Intravasculares e cuidados de enfermagem

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Acessos Intravasculares e cuidados de enfermagem
Cateterização intravascular
A cateterização intravascular (venosa ou arterial), pode ter como finalidade:
· Monitorização hemodinâmica
· Manutenção de uma via de infusão de soluções ou medicações
· Nutrição parenteral prolongada
· Hemodiálise
· Coleta de amostras sanguíneas para análises laboratoriais
É um procedimento extremamente frequente em unidades de terapia intensiva (UTI).
Acesso Venoso Periférico- AVP
É uma das intervenções mais realizadas pela enfermagem e 90% dos pacientes necessitam de AVP em algum momento da hospitalização:
Locais de Punção
· Veia Jugular externa e interna
· Veia cefálica
· Veia Basílica
· Veias mediana do antebraço e cotovelo
· Veia safena medial e lateral
Tipos de Cateter
Scalp: Usado para infusões rápidas ou em procedimentos de curta duração.
Jelco: Usa com medicações não irritantes (são mais confortáveis e trazem menos riscos ao permanecerem pois não é a agulha que permanece no paciente)
Íntima: Mistura entre jelco e scalp, fica apenas o plástico como no jelco
Material necessário
· Cateter de calibre adequado
· Equipo multivias 
· Curativo estéril
· Seringa 10 ml
· Agulha de aspiração
· SF 0,9%
· Algodão
· Álcool 70%
· Garrote
· Luva de procedimento
· Bandeja
Cuidados de enfermagem
Lavar as mãos e usar luvas de procedimento a cada manipulação
Salinizar antes e após cada medicação com técnica de turbilhameto
· O turbilhonamento consiste na administração de solução fisiológica 0,9% em bolus, com movimento do êmbolo adequado e deixando em torno de 1 milímetro residual, evitando obstrução do cateter.
Verificar presença de sinais flogisticos (cordão palpável, hiperemia, dor, edema e calor)
Verificar integridade do curativo estéril (proteger acesso durante banho)
Em caso de uso de dispositivos “clave”, realizar antissepsia com álcool 70% antes da administração de medicação
Atentar para data de validade do acesso 
· É recomendado pela ANVISA (2017) que rotineiramente o cateter venoso periférico flexível não deve ser trocado logo após um período inferior a 96 h, exceto quando necessário.
Evitar locais de punção onde há maior movimentação (MMII, articulações)
Cateter Central de Inserção Periférica- PICC
Dispositivo de acesso vascular inserido perifericamente, tendo a ponta localizada em nível central, na altura do terço distal da veia cava, podendo possuir lúmen único ou duplo.
Tem como objetivo promover terapia intravenosa por tempo prolongado (6 dias a anos desde que com a manutenção correta) e de forma segura, garantindo a preservação da rede venosa periférica, diminuição do estresse, dor e desconforto gerado por múltiplas punções.
Indicação
· Pacientes que necessitem de infusão de dieta parenteral Total
· Soro glicosado com concentração igual ou maior a de 12,5% (Vesico irritantes)
· Paciente em uso de antibioticoterapia prolongada.
Contraindicações relativas:
· Rede venosa periférica prejudicada
· RN com menos de 48 H de vida
· Policitemia
· Lesões cutâneas no lugar de inserção do cateter
· Administração de grandes volumes em bolus e sob pressão
· Situações de emergência.
Locais de punção
De preferência a veia basílica direita
Quando impossível o acesso se dá através da mediana cubital, cefálica, jugular ou temporal.
Sempre evitado puncionar MMII, mas quando necessário o acesso se dá pela safena magna.
Quando multivias 
· 1 via é a proximal fica mais próxima do coração e é de menor calibre (geralmente usada para DVA)
· 1 via é a distal que é de maior calibre
Cuidados de enfermagem
Lavar as mãos e usar luvas de procedimento a cada manipulação.
Infusão continua de soro fisiológico (1ml/h), quando impossível, promover salinização periódica (com técnica de turbilhamento) a cada 6 horas para manutenção.
Verificar presença de sinais flogisticos (hiperemia, dor, edema, calor e extravasamento)
Verificar integridade do curativo estéril (proteger acesso durante o banho)
Em caso do uso de dispositivos clave, realizar antissepsia com álcool 70% antes da administração de medicação.
Atentar para refluxo sanguíneo no cateter
Não coletar sangue pelo cateter
Não infundir hemoderivados pelo cateter com calibre menor que 3,8 fr
Não tracionar e/ou dobrar o cateter
Não garrotear e/ou aferir pressão no membro onde está inserido o cateter.
Realizar troca do curativo com técnica asséptica, em caso de sujidades e/ou má aderência do curativo.
Não infundir medicações que formam cristais no interior do cateter (Ex: fenitoína, diazepan)
Drogas vasoativas podem ser passadas em via periférica em casos emergenciais, desde que seja no maximo 18 horas, seja calibroso, e exclusivo (elas são vesicoirritantes, caso ocorra extravasamento pode provocar necrose do membro). 
Na alimentação apenas central o PICC pois não se encaixa em situação emergencial.
Parecer COFEN Nº243/2017
Normatização do procedimento de inserção, fixação, manutenção e retirada de cateter periférico central por enfermeiro- PICC
Art. 2º- O enfermeiro para o desempenho de tal atividade, deverá ter-se submetido a qualificação e/ou capacitação profissional.
Cateter Venoso Central- CVC
Cateter cuja ponta está localizada na veia cava superior, no átrio direito ou na veia cava inferior
Cerca de 8% dos pacientes hospitalizados precisarão deste acesso.
Indicação
Impossibilidade de acesso venoso periférico
Infusão periférica incompatível
Monitorização hemodinâmica
Necessidade de acesso venoso mais seguro
Terapia trombolítica venosa
Contraindicações relativas
Problemas de coagulação
Presença de marca-passo
Edema e/ou lesão no local da inserção
Locais de punção
· Veia jugular interna e externa
· Veia subclávia
· Veia femoral
Material utilizado
· Cateter de calibre e nº adequado
· Luva estéril
· Clorexidina alcóolica e degermante
· Gaze
· 2 seringas de 10ml
· 1 agulha 40x12
· Agulha 13x4,5
· Lidocaína 2% com vaso
· 2 SF 0,9% 100ml
· Equipo macro gotas
· Fio de sutura
· Curativo estéril
· Lâmina de bisturi nº 11
· Transferidor de soluções
· Kit de campos e avental cirúrgico estéreis
Cuidados de enfermagem
Lavar as mãos e utilizar luvas a cada manipulação
Infusão contínua de soro fisiológico (1ml/h) quando impossível, promover salinização periódica (com técnica de turbilhamento) a cada 6 horas para manutenção.
Verificar presença de sinais flogisticos
Verificar integridade do curativo estéril
Em caso de uso de clave realizar a antissepsia com álcool 70% antes de administrar medicação
Atentar para refluxo sanguíneo no cateter
Não coletar sangue pelo cateter
Não infundir hemoderivados pelo cateter com calibre menor que 3,8 fr
Não tracionar e/ou dobrar o cateter
Realizar a troca do curativo com técnica asséptica, em caso de sujidades e/ou má aderência do curativo
Atentar para fixação do cateter 
Priorizar infusão de DVA em via proximal
Não infundir DVA com outras medicações (via exclusiva)
Cateter Port a Cath
Cateter de longa permanência, implantado cirurgicamente embaixo da pele
Pode ficar até cinco anos se adequadamente manipulado
Indicação
Pacientes que necessitem de terapia intravenosa frequente e de longa duração, principalmente terapias altamente lesivas aos tecidos.
Material para punção
· Agulha Hubber point de adequado calibre
 A agulha possui leve inclinação
· 2 seringas 10 ml
· 1 agulha 40x12
· 1 SF 0,9% 10 ml
· Gaze 
· Clorexidina degermante e alcoólica
· Luva estéril
· Campo estéril
· Curativo estéril
Cuidados de enfermagem durante a punção
Realizar escovação prévia das mãos com solução antisséptica
Utilizar luvas e campos estéreis
Realizar antissepsia local com fricção utilizando clorexidina degermante e posteriormente com alcóolica
Pedir para o paciente inspirar durante o ato da punção
Demarcar com a mão dominante as bordas do cateter e realizar a punção no centro
Desprezar os primeiros 10 ml de sangue aspirado
Realizar salinização com técnica de turbilhamento após desprezar o sangue (10 ml de soro)
Utilizar apenas curativos estéreis
Lavar as mãos e utilizar luvas de procedimento a cada manipulação;
Infusão contínua de soro fisiológico (1ml/hr), quando impossível, promover salinizaçãoperiódica (com técnica de turbilhamento) a cada 6 horas para manutenção;
Verificar presença de sinais flogísticos (hiperemia, dor, edema, calor);
Verificar integridade do curativo estéril (proteger acesso durante banho);
Em caso de uso de dispositivos “clave”, realizar antissepsia com álcool 70% antes da administração de medicação;
Atentar para refluxo sanguíneo no cateter;
Realizar troca do curativo com técnica asséptica, em caso de sujidades e/ou má aderência do curativo.
Troca a agulha a cada 96 horas se o paciente for permanecer, caso ele for embora aplica a medicação e depois retira a agulha
Cateter para hemodiálise- Permcath/Shilley
Acesso vascular de curta-média permanência com capacidade de volume grande em alto fluxo- Hemodiálise.
Pode ser temporário ou de longa permanência, porém quando indicado a hemodiálise a longo prazo, muitas vezes é substituído por fístula arteriovenosa (FAV).
Permcath: Longa permanência
Shilley: Curta permanência
Locais de punção
· Veia jugular interna
· Veia subclávia
· Veia femoral
Material
· Cateter de calibre adequado
· Luva estéril
· Clorexidina alcóolica e degermante
· Gaze
· 2 seringas de 10 ml
· 1 seringa de 5 ml
· 1 agulha de 40x12
· Agulha de 13x4,5
· Lidocaína 2% com vaso
· Heparina
· 1 SF 0,9% 100 ml
· Fio de sutura
· Curativo estéril
· Lâmina de bisturi nº 11
· 1 transferidor de soluções
· Kit de campos e avental cirúrgico estéreis
Cuidados de enfermagem
Lavar as mãos e utilizar luvas de estéreis a cada manipulação;
Verificar presença de sinais flogísticos (hiperemia, dor, edema, calor), presença de hematoma;
Verificar integridade do curativo estéril (proteger acesso durante banho);
Manter acesso heparinizado;
Utilizar cateter para infusão de soluções e/ou medicações APENAS em situações de EMERGÊNCIA, não esquecendo de desprezar 10ml de sangue de cada via antes de infundir;
Realizar troca do curativo com técnica asséptica, em caso de sujidades e/ou má aderência do curativo;
Durante hemodiálise, evitar de dobrar o cateter ou o membro, evitar movimentar o paciente sem necessidade.
Hipodermóclise
Terapia subcutânea para a infusão de fluidos isotônicos e/ou medicamentos por via subcutânea
Indicação
Reposição hidroeletrolítica e/ou terapia medicamentosa, sendo recomendada na prática clinica e vem sendo utilizada principalmente em idosos, pacientes oncológicos e em cuidados paliativos
Contraindicação
Drogas Vasoativas (DVA)
Soluções hipertônicas
Reposição de glicose
Edema e/ou lesão no local da punção
Volume
1000 a 1500 ml, em 24 horas. Depende do local da aplicação, sendo coxa e abdome sítios de maior capacidade de absorção, infundir um fármaco por vez ou por acesso.
+ quantidade de tecido adiposo (exemplo em um tórax que possui quase nada de gordura a infusão deve ser em – quantidade
Prega no tecido adiposo (gordura).
Velocidade máxima recomendada
60 mm/hora
Não utilizada em urgência pois seu efeito é + lento e de constância
Materiais
· Cateter de calibre adequado (scalp, jelco ou intima)
· Equipo multivias (se uso de jelco)
· Curativo estéril
· Seringa 10ml
· Agulha de aspiração
· SF 0,9% 10ml
· Algodão
· Álcool 70%
· Luva de procedimento
· Bandeja
Cuidados de enfermagem
Lavar as mãos e utilizar luvas de procedimento a cada manipulação;
Verificar presença de sinais flogísticos (hiperemia, dor, edema, calor), presença de hematoma;
Verificar integridade do curativo estéril (proteger acesso durante banho);
Não exceder o volume máximo de infusão em cada acesso nume período de 24hrs;
Realizar troca do curativo com técnica asséptica, em caso de sujidades e/ou má aderência do curativo;
Atentar para validade do acesso (96 horas).
A lavagem é com água destilada 1 ml (por conta dos eletrólitos presentes no SF)
Pressão Arterial Invasiva- PAI
Dispositivo intra-arterial que permite a mensuração e avaliação de forma contínua e precisa dos níveis pressóricos.
Indicação
· Cirurgia cardiopulmonar
· Grandes cirurgias com risco de instabilidade hemodinâmica
· Uso de DVA
· Emergências hipertensivas associadas a dissecção da aorta ou AVE
· Necessidade de coletas constantes de gasometria arterial.
Contraindicação
· Doença vascular periférica
· Doenças hemorrágicas ou uso de anticoagulantes e trombolíticos
· Áreas infectadas e queimaduras nos locais de punção
Locais de punção
· Artéria radial
· Artéria ulnar
· Artéria braquial
· Artéria femoral
· Artéria pediosa
Materiais
· Cateter de calibre adequado (jelco ou CVC monolúmen),
· Curativo estéril, 
· Luva estéril, 
· Fio de sutura, 
· Seringa 10ml, 
· 1 agulha 40x12, 
· 1 agulha 13x4,5, 
· Lidocaína 2% com vaso, 
· Equipo transdutor, 
· SF 0,9% 500ml, 
· Heparina, 
· Campo estéril, 
· Pressurizador de líquidos, 
· Régua de PAI, 
· Monitor multiparâmetros.
Cuidados de enfermagem
Realizar teste de Allen antes de realizar punção;
Positivo quando:
· Cor retornada em < 10s
· Circulação ulnar adequada
· Punção na artéria radial pode ser efetuada.
· PAM (2xPD+OS)
Manter régua da PAI no marco zero na inserção do cateter (medir sempre com paciente em DDH);
Realizar lavagem do circuito periodicamente (a cada 6 horas) e zerar PAI no monitor;
Realizar lavagem do circuito e zerar PAI no monitor a cada coleta de exames ou gasometria;
Atentar para vencimento da solução heparinizada – 24 horas (500ml SF 0,9%B + 0,5ml de heparina);
Atentar para vencimento do equipo transdutor – 96 horas;
Atentar para pressão adequada do pressurizador da solução heparinizada;
Não garrotear membro ou colocar esfigmomanômetro em membro com PAI.
Fixação segura (troca a cada 24 horas)
Irrigação contínua 300mmHg de solução salina heparinizada
Avaliar a curva.
O procedimento
1º Passo: Realização do teste de Allen
Positivo quando:
· Cor retornada em < 10s
· Circulação ulnar adequada
· Punção na artéria radial pode ser efetuada.
· PAM (2xPD+OS)
2º Passo: Reunir material necessário
3º Passo: procedimentos pré-punção
1. Realização do Coxin pois ele facilita a visualização da artéria radial. Mesmo sedado o paciente pode se movimentar o que prejudica tanto a coleta quanto a permanência do cateter.
2. Medição do eixo flebostático: Nivelar o diafragma do transdutor no 4º espaço intercostal e na altura da linha axilar média, utilizando a régua de nível (referência confiável par ao ponto médio dos átrios direito e esquerdo.
Caso se movimente o leito, lembrar de movimentar o aparelho de transdutor fazendo o eixo flebostático correto
4º Passo: Montar o circuito de pressão invasiva (PAI)
1. Degermação das mãos
2. Paramentação do profissional (gorro, máscara e luvas estéreis)
3. Colocar o domus no suporte de equipo.
4. Conectar o equipo no soro
5. Colocar o equipo dentro da bolsa pressurizadora, pois para preencher todo o equipo precisa de pressão. Insuflar a bolsa até chegar no nível 300 geralmente demarcado com a cor verde.
6. Conecta o transdutor no domus para fazer a transcrição no monitor
7. Conectar a via do PAI com o cabo do transdutor
5º Passo: A punção propriamente dita
1. Degermação das mãos
2. Paramentação do profissional
3. Assepsia do local (circular de dentro para fora)
4. Diferente da gasometria, coloca-se campo estéril e luva estéril
5. Se punciona com Jelco (numeração 20, deve-se lembrar que quanto maior o jelco maior é o orifício aumentando o risco de infecção), mas o restante do procedimento de punção é parecido com o da gasometria.
6. Ângulo de 30 a 45º graus.
7. Após o retorno venoso, não continua introduzindo a agulha pode ser apenas o ‘plástico’ do cateter.
8. Após introduzir todo o cateter se segura a artéria para o retorno venoso ser parado, e conecta com o equipo.
9. Realiza a fixação com identificação.
Sempre identificar o procedimento realizado, lembrando que como é acesso arterial deve identificar de forma bem clara para não ocorrer o risco de se administrar medicamento em via arterial.
Coleta de amostra de sangue arterial da PAI e gasometria
· 2 seringas de 10ml ou uma de 10 ml e outra de gasometria
· Pacote de Gaze estéril ou compressas
· Luvas de procedimento
No próprio equipo de PAI, se tem a torneirinha para fechar, a via de PAI e do soro,para que a amostra não seja misturada com soro, deixando aberta apenas a via do paciente.
Coloca-se a seringa e coleta essa amostra de sangue, essa 1ª amostra é desprezada, pois ela está misturada com o SF, e então coleta a 2ª amostra para a gasometria. Fecha a via do paciente.
Abre a via do soro, para lavar a via, fecha para o paciente e abre a região do equipo e a via da coleta para lavar e evitar a coagulação dessa via de coleta.
Parecer COFEN Nº390/2011
Normatiza a execução, pelo enfermeiro, da punção arterial tanto para fins de gasometria como para monitorização de pressão arterial invasiva
Art. 1o No âmbito da equipe de Enfermagem, a punção arterial tanto para fins de gasometria como para monitorização da pressão arterial invasiva é um procedimento privativo do Enfermeiro, observadas as disposições legais da profissão.
Parágrafo único O Enfermeiro deverá estra dotado dos conhecimentos, competências e habilidades que garantam rigor técnico-científico ao procedimento, atentando para a capacitação contínua necessária à sua realização.