Indicadores de Segurança do Paciente: Avaliação e Gestão do Risco em Organizações de Saúde

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ESTRATÉGIA DE COMUNICAÇÃO E SEGURANÇA DO PCT
Indicadores de Segurança do Paciente:
Avaliação e Gestão do Risco em Organizações de Saúde
Indicadores de segurança do
paciente
“RASTREIAM PROBLEMAS QUE OS
PACIENTES VIVENCIAM COMO
RESULTADO DA EXPOSIÇÃO DOS
SERVIÇOS DE SAÚDE E QUE SÃO
SUSCETÍVEIS A PREVENÇÃO ATRAVÉS
DE MUDANÇAS (SISTEMA OU DO
PRESTADOR)”
- orientar a formulação e a
hierarquização de políticas;
- monitorizar a melhoria de
cuidados de saúde;
- promover maior transparência das
organizações de saúde;
- que os usuários/utentes façam
escolhas mais informadas.
Um indicador é uma medida
qualitativa ou quantitativa que
permite conhecer em que nível
determinado objetivo foi atingido.
INDICA A DIREÇÃO A SER SEGUIDA:
SINALIZADOR
INDICADORES DE SEGURANÇA DO
PACIENTE: indicador de desempenho que
busca identificar, obter informação e
monitorar a ocorrência de incidentes.
“Uma atividade planificada e
sistemática para identificar
problemas ou situações que devem
ser estudadas de forma profunda ou
ser objeto de intervenção para
melhorar”
(Anvisa 2013).
Um bom trabalho de gestão de riscos
começa na organização dos dados sobre
falhas em processos, incidentes, erros e
eventos adversos.
Eles devem ser estruturados em uma
matriz de gravidade e frequência, para que
se saiba quais problemas devem ser
priorizados dentro da instituição.
ANÁLISE → COMPARAÇÃO →
AVALIAÇÃO → METAS
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Ao se utilizar um indicador de
processo, busca-se avaliar o que foi
feito em um paciente ao longo da
prestação dos cuidados de saúde.
Para ser válido, deve existir
evidência demonstrando que os
processos avaliados conduzem a
melhores resultados para os
pacientes.
A humanização e a qualidade da
atenção em saúde são condições
essenciais para que as ações de
saúde se traduzam na resolução dos
problemas identificados, na
satisfação das usuárias, no
fortalecimento da capacidade das
mulheres frente à identiûcação de
suas demandas, no reconhecimento
e reivindicação de seus direitos e na
promoção do autocuidado.
Avaliação e Gestão do Risco
em Organizações de Saúde
- organização de dados
sobre falhas em processos,
incidentes, erros e eventos
adversos.
- estruturação em uma
matriz de gravidade e
frequência,
- priorizar problemas
dentro instituição.
- ferramentas preventivas e reativas.
É preciso evitar que problemas ocorram.
Para isso são necessárias ferramentas:
- reativas:
ex: análise de causa-raiz, ajuda a encontrar
a causa tratável de um problema, já que
estrutura a busca pela origem, diminui
vieses de interpretação.
→ regra dos cinco por quês
- preventivas:
ex: Análise dos Modos e Efeitos de Falhas
(FMEA), método sistemático e pró-ativo
ESTRATÉGIA DE COMUNICAÇÃO E SEGURANÇA DO PCT
para avaliar um processo de forma a
identificar onde e como ele pode falhar
→ na saúde: Healthcare FMEA (H-FMEA)
ANÁLISE DA CAUSA RAIZ - REGRA
DOS 5 PORQUÊS
É necessário um método sistemático e
pró-ativo para avaliar um processo de
forma a identificar onde e como ele pode
falhar , também é possível identificar e
modificar partes do processo.
Avaliar o impacto das FALHAS : identificar
ferramentas preventivas e reativas.
O modelo mais conhecido e amplamente
utilizado para avaliar a qualidade dos
cuidados de saúde: é o proposto por
Donabedian (1988).
tríade de Donabedian:
⇒ Estrutura: corresponde aos atributos
dos setores em que os cuidados são
prestados, o que inclui os recursos físicos,
humanos, materiais e financeiros;
⇒ Processo: corresponde ao conjunto
de atividades desenvolvidas durante a
prestação de cuidados;
⇒ Resultado (outcome): corresponde
ao efeito do cuidado no estado de saúde
do paciente e das
populações. Pode ser clínico
(complicações), econômicos,
custo direto e resultados.
Modelo de melhoria contínua
de processos, os ciclos de
PDSA:
-Plan (Planeje)
-Do (Faça)
-S (Estude)
-Act or Adjust (Aja ou Ajuste)
*Deve existir evidência demonstrando que
os processos avaliados conduzem a
melhores resultados.
Comprovada evidência científica, os
indicadores de segurança devem estar
relacionados a situações com impacto
sobre a saúde e segurança dos pacientes e
possam ser influenciados por ações do
sistema de saúde. E, sem dúvida, deve-se
considerar a qualidade dos dados
disponíveis e os custos envolvidos para a
obtenção desses ou de novos dados.
ESTRATÉGIA DE COMUNICAÇÃO E SEGURANÇA DO PCT
Referências:
- https://www.segurancadopaciente.c
om.br/opiniao/gestao-de-riscos-sau
de-ferramentas-metodologias/
- Sousa, Paulo (Org.) Segurança do
paciente: criando organizações de
saúde seguras./ organizado por
Paulo Sousa e Walter Mendes. ─
Rio de Janeiro, EAD/ENSP, 2014.
208 p. : il. ; tab. ; graf. ISBN:
978-85-8432-015-8
- https://proqualis.net/
- Sousa, Paulo (Org.) Segurança do
paciente: conhecendo os riscos nas
organizações de saúde. /
organizado por Paulo Sousa e
Walter mendes. – Rio de Janeiro,
EaD/ENSP, 2014. 452 p. : il.
- MAIA, Christiane Santiago et al .
Percepções sobre qualidade de
serviços que atendem à saúde da
mulher. Ciênc. saúde coletiva, Rio
de Janeiro , v. 16, n. 5, p.
2567-2574, May 2011 .Available
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https://doi.org/10.1590/S1413-8123
2011000500027.
- Ministério da Saúde. Política
Nacional de Saúde Integral da
População Negra, 3a edição, 2017