Doenças Dispépticas + Adenocarcinoma Gástrico

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Mariana Alma (P5)
DOENÇAS DISPÉPTICAS
Principais doenças dispépticas
- Gastrite
- Úlcera gástrica
- Úlcera duodenal
- Dispepsia funcional
ÚLCERA PÉPTICA
CONCEITO
● Constituem soluções de continuidade da mucosa gastrintestinal secundárias ao
efeito corrosivo do ácido clorídrico (HCl) e da pepsina, estendendo-se através da
muscularis mucosae, atingindo a camada submucosa e, mesmo, a muscularis
propria.
● Lesões mais superficiais são definidas como erosões, não atingem a camada
submucosa e, portanto, não deixam cicatrizes
● Podem se desenvolver em qualquer porção do trato digestório exposta à secreção
cloridropéptica em concentração e duração suficientes, mas o termo “doença
ulcerosa péptica” é geralmente empregado para descrever ulcerações do
estômago, do duodeno ou de ambos.
Mariana Alma (P5)
EPIDEMIOLOGIA
● Úlceras duodenais → predominam em populações ocidentais
● Úlceras gástricas → mais frequentes na Ásia, em especial no Japão.
● Apesar da redução na incidência de doença ulcerosa péptica em países ocidentais
ao longo do século passado, cerca de 500.000 novos casos e 4.000.000 recidivas
ocorrem a cada ano nos EUA.
● Úlcera duodenal é a forma predominante de doença ulcerosa péptica
● 5x mais frequente do que a úlcera gástrica
● Em 95% dos casos localiza-se na primeira porção do duodeno e incide na faixa
etária de 30 a 55 anos de idade.
● Localização mais frequente da úlcera péptica do estômago: região de antro
gástrico (80% na pequena curvatura), no epitélio gástrico não secretor de ácido,
geralmente próximo à transição para o epitélio secretor localizado no corpo do
estômago
● Indivíduos entre 50 e 70 anos de idade.
● De modo geral, as úlceras são mais comuns no sexo masculino (1,5 a 3x)
● O declínio na prevalência de úlcera péptica observado no século XX tem sido
atribuído à redução das taxas de infecção pelo H. pylori, resultado da melhoria dos
padrões de higiene e condições sanitárias urbanas.
● Embora o baixo nível socioeconômico e suas consequências estejam relacionados
com a infecção pelo H. pylori, a baixa incidência de úlcera gastroduodenal, em
alguns países com elevada prevalência de infecção pela bactéria, indica a existência
de outros fatores associados à úlcera péptica, como características intrínsecas de
virulência e toxicidade das cepas do H. pylori.
● As taxas de doença ulcerosa péptica complicada com hemorragias ou
perfurações não apresentaram reduções significativas nas últimas décadas
→ entre populações idosas essas taxas de complicações parecem estar
aumentando, com destaque para as úlceras gástricas, provavelmente devido ao
uso crescente de AINE.
COMPLICAÇÕES
- Sangramento gastrintestinal
● Complicação mais comum observada na DUP
● Ocorre em cerca de 15% dos pacientes
● Mais frequentemente nos indivíduos acima de 60 anos de idade
● Taxa de mortalidade apresenta-se elevada: 5 a 10%
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● Incidência mais alta em idosos → provavelmente pelo uso mais frequente de AINE
nesse grupo.
● Maioria associada às úlceras duodenais
● Doença ulcerosa péptica: causa mais comum de hemorragia digestiva alta,
responsável por aproximadamente 50% dos casos.
- Perfuração
● Segunda complicação mais comum da úlcera
● 6 a 7% dos pacientes com DUP
● Incidência de perfuração parece ser mais alta em idosos em virtude do uso mais
frequente de AINE.
● Ocorrem mais frequentemente na pequena curvatura gástrica e na parede anterior
do bulbo duodenal.
● Penetração → forma de perfuração na qual o leito da úlcera forma um túnel e
penetra em um órgão adjacente.
● UD → tendem a penetrar posteriormente no pâncreas, dando origem a uma
pancreatite
● UG → tendem a penetrar no lobo hepático esquerdo.
● Já foram descritas também fístulas gastrocólicas associadas a úlceras gástricas.
- Obstrução pilórica
● Complicação menos comum da úlcera
● Ocorre em 1 a 2% dos pacientes
● Obstrução relativa secundária à inflamação e a edema relacionados com a úlcera na
região peripilórica.
● Esse processo costuma regredir com a cicatrização da úlcera.
● Uma obstrução mecânica fixa secundária à cicatrização nas áreas peripilóricas
também é possível.
● Esta última complicação torna necessária uma intervenção endoscópica
(dilatação por balão) ou cirúrgica.
ETIOLOGIA
Mariana Alma (P5)
● A úlcera duodenal e a gástrica eram consideradas iguais do ponto de vista
fisiopatológico;
Duodenal → hipersecreção
Gástrica → normo ou hipossecreção ácida.
● Úlcera é uma afecção de origem multifatorial.
● Fatores ambientais seguramente desempenham papel importante na eclosão da
úlcera nos indivíduos geneticamente predispostos e, entre eles, a infecção pelo H.
pylori é, aparentemente, fundamental.
● Isso explicaria por que a úlcera ocorre em indivíduos que secretam ácido em
níveis próximos dos normais, e por que indivíduos hipersecretores podem não
apresentar úlcera
● Incontestável a atuação do H. pylori na gênese da úlcera péptica → inflamação
sobre a mucosa e da alteração dos mecanismos regulatórios da produção de ácido.
● 90 a 95% dos ulcerosos duodenais e 60 a 70% dos portadores de úlceras gástricas
encontram-se infectados pela bactéria.
● Fator ácido não é o mais importante, mas sim a presença da bactéria.
● Liberação de citocinas inflamatórias + resposta imunológica do hospedeiro →
moduladores da agressão que determinaria a presença e o tipo de doença que o
hospedeiro infectado apresentaria.
● A variedade da cepa do H. pylori seria primordial na cascata de eventos que
culminaria na úlcera
● O fator genético é muito importante, não só pela variação na população de células
parietais, mas, também, pelo limiar de sensibilidade das células envolvidas no
processo secretório gástrico.
FISIOPATOLOGIA
- ÚLCERAS DUODENAIS
● Ocorrem mais frequentemente na primeira porção do duodeno (mais de 95%) com
cerca de 90% localizadas a uma distância de até 3 cm do piloro.
● Em geral têm ≤ 1 cm de diâmetro, mas podem alcançar 3 a 6 cm (úlcera gigante).
● São nitidamente demarcadas, às vezes com uma profundidade que alcança a
muscular própria.
● Na maioria das vezes a base da úlcera consiste em uma zona de necrose
eosinofílica com fibrose circundante.
● UD malignas são extremamente raras
● H. pylori + lesão induzida por AINEs → responsáveis pela maioria das UD.
● Muitas anormalidades da secreção ácida foram descritas em pacientes com UD.
● Secreção ácido-gástrica basal média e noturna parece ser mais intensa nos
pacientes com UD, em comparação com os controles
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● O motivo desse processo secretório alterado é obscuro, porém a infecção pelo H.
pylori pode contribuir.
● Esvaziamento gástrico acelerado de líquidos foi assinalado em alguns pacientes
com UD, porém seu papel na formação de úlceras duodenais, se é que existe
algum, continua sendo obscuro.
● Secreção de bicarbonato bastante reduzida no bulbo duodenal de pacientes
com uma UD ativa → infecção por H. pylori também pode desempenhar algum papel
nesse processo.
- ÚLCERAS GÁSTRICAS
● Ao contrário das UD, as UG podem representar uma neoplasia maligna e devem ser
submetidas a biópsia por ocasião de sua descoberta.
● UG benignas são encontradas mais frequentemente além da junção entre o antro e
a mucosa que secreta ácido.
● UG benignas são bastante raras no fundo gástrico e são histologicamente
semelhantes às UD.
● UG benignas associadas ao H. pylori estão associadas também a uma gastrite
antral.
● UG relacionadas com os AINEs não são acompanhadas de gastrite ativa crônica;
podem mostrar evidência de uma gastropatia química (hiperplasia foveolar, edema
da lâmina própria e regeneração epitelial na ausência de H. pylori)
● A maioria das UG pode ser atribuída a H. pylori ou ao dano mucoso induzido por
AINEs.
● Produção ácido-gástrica (basal e estimulada) tende a ser normal ou reduzida nos
pacientes com UG.
● Quando as UG se instalam na presença de níveis mínimos de ácido, pode haver
uma deficiência nos fatores de defesa da mucosa.
● Classificadas com base na sua localização:
- Tipo I: ocorrem no corpo gástrico e tendema estar associadas a uma baixa
produção de ácido gástrico;
- Tipo II: localizam-se no antro, e a produção de ácido gástrico pode variar de
baixa a normal;
- Tipo III: ocorrem a uma distância de 3 cm do piloro e são comumente
acompanhadas de úlceras duodenais e produção normal ou elevada de ácido
gástrico;
- Tipo IV: encontrado na cárdia e está associado a uma baixa produção de
ácido gástrico.
● Anormalidades na pressão do esfincter pilórico em repouso e após estímulo +
aumento do refluxo duodenogástrico → encontradas em alguns pacientes com
UG.
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● Ácidos biliares, lisolecitina e enzimas pancreáticas → podem danificar a mucosa
gástrica, porém ainda não foi estabelecido um papel definitivo para esses elementos
na patogenia da UG.
● Esvaziamento gástrico retardado de sólidos → descrito em pacientes com UG,
porém, sem consistência.
- ATUAÇÃO MULTIFATORIAL DO ÁCIDO, GASTRINA, PEPSINA e H. PYLORI
● Proteínas, íons Ca++, aminoácidos, histamina e acetilcolina estimulam a célula G a
produzir gastrina.
● A gastrina atinge o receptor na célula parietal por via sanguínea, induzindo-a a
produzir HCl.
● A queda no pH intraluminal se difunde e ocupa o receptor da célula D → produtora
de somatostatina, possui ação inibitória sobre a celula G.
● A produção de ácido está, em geral, aumentada nos portadores de úlcera duodenal
e normal ou baixa nos indivíduos com úlcera gástrica.
● A secreção basal de HCl é 2 a 3 vezes maior nos ulcerosos duodenais.
● Aumento da secreção ácida:
Aumento da população de células parietais.
Maior sensibilidade da célula parietal ao estímulo da gastrina.
Menor sensibilidade da célula G aos mecanismos inibitórios.
● Histamina produzida nas células enterocromafin simile + gastrina nas células G +
acetilcolina no nervo vago → primeiros mensageiros químicos que ativam a célula
parietal.
● A ligação destas aos receptores específicos na membrana da célula parietal ativaria
o segundo mensageiro, culminando na produção da ATPase K+ ativada no
canalículo secretor, considerada a via final para a produção do HCl.
● Principal mediador da secreção ácida estimulada por alimentos é a gastrina →
distúrbios da secreção ácida relacionados com a hipergastrinemia tendem a se
exacerbar com a ingestão de alimentos.
● Entre os pacientes H. pylori positivos, os portadores de úlcera péptica produzem
até 2 vezes mais ácido para os mesmos níveis de gastrina.
● A resposta exagerada da gastrina pode resultar, também, da menor produção de
somatostatina, hormônio que inibe a célula G.
● Citocinas localmente produzidas + elevação do pH consequente à produção de
amônia pela bactéria → mecanismos responsáveis pela diminuição da concentração
da somatostatina.
● Pepsinogênio, precursor da pepsina, encontra-se elevado na maioria dos
ulcerosos.
- EQUAÇÃO AGRESSÃO/DEFESA
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● A diminuição da capacidade de defesa da mucosa é importante, tornando-a mais
vulnerável aos elementos agressivos.
● A inflamação da mucosa e a diminuição de peptídios envolvidos no estímulo dos
elementos que mantém a mucosa íntegra favorecem a lesão.
● H. pylori atuaria em ambos os lados dessa equação → diminuindo a
disponibilidade endógena de prostaglandinas e do fator de crescimento epitelial,
reduzindo a defesa da mucosa, além de aumentar a produção dos fatores
agressivos.
● PG → responsáveis por estimular a produção de muco e de bicarbonato pelas
células epiteliais, influenciam a hidrofobicidade do muco adjacente à superfície
epitelial, regulam o fluxo sanguíneo da mucosa e a capacidade de replicação do
epitélio.
● Redução dos níveis de PG → sério comprometimento dos mecanismos de defesa
da mucosa.
● EGF → elemento essencial na reparação da mucosa. O comprometimento de sua
produção significa redução na capacidade regenerativa da superfície epitelial.
● Nos pacientes com úlcera duodenal, em geral a inflamação está restrita ao antro
gástrico e a região do corpo poupada, ou comprometida por discreta inflamação.
● Em virtude da infecção e do processo inflamatório antral pela bactéria, a produção
de gastrina está aumentada e, como a mucosa do corpo está preservada,
observa-se maior produção de ácido, que é ofertado em maior quantidade ao bulbo.
● Uma das consequências deste fenômeno é maior frequência de metaplasia gástrica
no bulbo duodenal.
● Locais onde existe metaplasia gástrica são colonizados pelo H. pylori, evoluindo com
inflamação, tornando-se mais suscetível à agressão pelo fator acidopéptico, cujo
resultado final é a úlcera.
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QUADRO CLÍNICO
● Os sintomas referidos pelos pacientes não permitem diferenciar úlcera duodenal
(UD) e úlcera gástrica (UG) e, algumas vezes, são muito discretos, atípicos ou
ausentes.
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● Quando presente, a dor é habitualmente pouco intensa, em queimação, localizada
no epigástrio, circunscrita e descrita como “dor de fome, queimadura ou desconforto
na boca do estômago”.
● A dor mantém-se por semanas, de forma rítmica.
● A ritmicidade é relação íntima da dor com a alimentação: a melhora da dor com
a ingestão de alimentos é relativamente frequente nos portadores de UD (dor em
três tempos: dói-come-passa), ao passo que, em portadores de UG, a ingestão de
alimentos às vezes piora ou desencadeia o sintoma (dor em quatro tempos:
dói-come-passa-dói).
● Outra característica da dor da úlcera péptica é a periodicidade: períodos de acalmia
(desaparecimento da dor por meses ou mesmo anos) intercalados por outros
sintomáticos.
● O fato de o paciente ser despertado pela dor no meio da noite (“clocking”) é
sugestivo da presença de úlcera, particularmente duodenal.
● A pirose ou azia é comum nos pacientes com UD, em virtude da associação da UD
com refluxo gastresofágico.
● Outros sintomas dispépticos, como eructação, flatulência, sialorreia, náuseas,
vômitos não são próprios da úlcera péptica, mas podem estar associados.
● O exame físico nada acrescenta, a não ser nos casos de complicações, como
hemorragia, estenose ou perfuração.
● 10% dos ulcerosos a hemorragia é a primeira manifestação da doença, e, em um
terço dos pacientes com úlcera perfurada, o abdome agudo foi o primeiro sintoma da
doença
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➔ INFECÇÃO POR H.PYLORI
● O resultado final específico da infecção por H. pylori (gastrite, DUP, linfoma gástrico
MALT, câncer gástrico) é determinado por uma complexa interação entre fatores
bacterianos e relacionados com o hospedeiro
1. FATORES BACTERIANOS:
● Capaz de facilitar a fixação no estômago, de induzir uma lesão mucosa e de evitar a
defesa do hospedeiro.
● Diferentes cepas de H. pylori produzem diferentes fatores de virulência.
● Uma região específica do genoma bacteriano, a ilha da patogenicidade (cag-PAI),
codifica os fatores de virulência Cag A e pic B.
● Vac A também contribui para a patogenicidade, apesar de não ser codificado dentro
da ilha de patogenicidade.
● Vac A → tem como alvo as células T CD4, inibindo a sua proliferação; além disso,
pode afetar a função normal das células B, das células T CD8, dos macrófagos e
dos mastócitos.
● Cepas de H. pylori que são positivas para cag-PAI estão associadas a um risco
mais alto de doença ulcerosa péptica, lesões gástricas pré-malignas e câncer
gástrico do que as cepas que carecem de cag-PAI.
● Urease → torna possível a fixação das bactérias no estômago ácido, gera NH3, que
pode danificar as células epiteliais.
● As bactérias produzem fatores superficiais que são quimiotáxicos para neutrófilos e
monócitos, que, por sua vez, contribuem para a lesão das células epiteliais
● Produção de proteases e fosfolipases → desintegram o complexo
glicoproteína-lipídio do gel mucoso, reduzindo, assim, a eficácia dessa primeira
linha de defesa mucosa.
● Expressão de adesinas (OMP como BaBA) → facilitam a fixação das bactérias
nas células epiteliais gástricas.
● Lipopolissacarídio (LPS) das bactérias Gram-negativas → costuma
desempenhar papel proeminente na infecção, porém o LPS de H. pylori exerce baixa
atividade imunológica em comparação com aquelade outros organismos, podendo
promover uma inflamação crônica latente
2. FATORES DO HOSPEDEIRO:
● Predisposição genética para adquirir o H. pylori
● A resposta inflamatória ao H. pylori inclui o recrutamento de neutrófilos, linfócitos
(TIB), macrófagos e plasmócitos.
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● O patógeno produz uma lesão local por meio de sua ligação a moléculas do
complexo principal de histocompatibilidade (MHC) de classe II que se expressam
nas células epiteliais gástricas, induzindo a morte celular (apoptose).
● Além disso, as cepas bacterianas que codificam o cag-PAI podem introduzir o
Cag A dentro das células hospedeiras, resultando em lesão celular adicional e
ativação das vias celulares envolvidas na produção de citocinas.
● Concentrações elevadas de várias citocinas são encontradas no epitélio gástrico dos
indivíduos infectados por H. pylori → interleucina (IL) 1/, IL-2, IL-6, IL-8, fator de
necrose tumoral (TNF) e interferon (IFN-).
● A infecção pelo H. pylori induz também uma resposta humoral tanto mucosa
quanto sistêmica, que não acarreta a erradicação das bactérias, mas complica ainda
mais a lesão das células epiteliais.
● Outros mecanismos para lesão das células epiteliais:
1) Produção ativada mediada pelos neutrófilos de espécies reativas de oxigênio
ou de nitrogênio e renovação (turnover) acelerada das células epiteliais
2) Apoptose relacionada com a interação com células T (células T auxiliares 1
ou TH1) e IFN-.
● Outra hipótese é que a infecção antral por H. pylori poderia acarretar maior produção
de ácido, aumentando a quantidade de ácido no duodeno e produzindo uma lesão
mucosa.
● A liberação de gastrina basal e estimulada (refeição, peptídio liberador de gastrina
[GRP]) aumenta nos indivíduos infectados por H. pylori, e pode haver uma
diminuição no número de células D secretoras de somatostatina.
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● A infecção por H. pylori pode induzir uma maior secreção ácida por meio de ações
tanto diretas quanto indiretas de H. pylori e das citocinas pró-inflamatórias (IL-8, TNF
e IL-1) sobre as células G, D e parietais
● Por outro lado, as úlceras gástricas estão associadas a pangastrite induzida por H.
pylori e a uma secreção normal ou baixa de ácido gástrico.
● A infecção por H. pylori também esteve associada a menor produção de
bicarbonato pela mucosa duodenal.
● O efeito final de H. pylori sobre o trato GI é variável e será determinado por fatores
microbianos e relacionados com o hospedeiro.
● O tipo e a distribuição da gastrite se correlacionam com a patologia gástrica e
duodenal definitiva observada.
● Presença de gastrite predominantemente antral → formação de úlcera duodenal
(UD);
● Gastrite que envolve principalmente o corpo → predispõe ao surgimento de
úlceras gástricas (UG), atrofia gástrica e, finalmente, carcinoma gástrico
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➔ DOENÇA POR AINES
● 15 a 30% dos indivíduos que tomam AINEs regularmente tem úlcera péptica,
complicada por sangramento ou perfuração em até 1,5% dos usuários por ano
FATORES DE RISCO
● Idade avançada
● História de úlcera
● Uso concomitante de glicocorticoides
● Atas doses de AINEs, vários AINEs
● Uso concomitante de anticoagulantes, clopidogrel
● Doença grave ou de vários sistemas
● Infecção concomitante com H. pylori
● Tabagismo
● Consumo de álcool
FISIOPATOLOGIA
● Prostaglandinas desempenham importante papel na manutenção da integridade e
no reparo da mucosa gastroduodenal → a interrupção da sua síntese pode
prejudicar a defesa e o reparo da mucosa, facilitando a lesão mucosa através de um
mecanismo sistêmico.
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● O ácido acetilsalicílico e muitos AINEs são ácidos fracos que permanecem em
uma forma lipofílica não ionizada quando se encontram no ambiente ácido do
estômago → AINEs migram através da membrana lipídica das células epiteliais,
dando origem a uma lesão celular quando encarcerados dentro da célula
● AINEs tópicos podem alterar também a camada mucosa superficial, permitindo a
difusão retrógrada de H+ e da pepsina, acarretando um dano adicional das células
epiteliais
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DISPEPSIA FUNCIONAL
INTRODUÇÃO
● A Dispepsia Funcional (DF) é definida pela presença de dor e/ou desconforto,
persistente ou recorrente, localizada na região central e superior do abdome
(epigástrio), na ausência de anormalidades estruturais ou irregularidades
metabólicas e bioquímicas que justifiquem a sintomatologia.
● Cerca de 20 a 40% da população geral apresenta alguma queixa dispéptica (as
cifras mais altas correspondem a estudos que incluíram também o sintoma de
pirose).
● Constitui a causa de 3 a 5% das consultas ambulatoriais de clínica geral, em um
centro de atenção primária, e de 20 a 40% das consultas em gastrenterologia.
● Os sintomas dispépticos podem surgir em qualquer idade e são mais prevalentes no
sexo feminino.
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● A intensidade da dor e/ou do desconforto e a ansiedade (incluindo o medo de
doenças mais graves) se constituem nos principais motivos de procura ao clínico e
gastrenterologista
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS PARA DISPEPSIA FUNCIONAL (CONSENSO ROMA III)
1. Queixas dispépticas durante os últimos 3 meses e que se iniciaram, no mínimo, 6
meses antes.
2. É fundamental a presença de um ou mais dos seguintes sintomas:
a) empachamento pós-prandial;
b) saciedade precoce;
c) dor epigástrica;
d) queimação epigástrica.
3. É fundamental a ausência de lesões estruturais (incluindo a realização de
endoscopia digestiva alta) que possam justificar os sintomas.
● Pacientes portadores de DF devem ser classificados de acordo com o sintoma
principal em duas síndromes:
1) Síndrome do Desconforto Pós-prandial: predomina sintoma de empachamento
pós-prandial e/ou saciedade precoce, que ocorre várias vezes por semana, nos
últimos 3 meses e/ou;
2) Síndrome da Dor Epigástrica: predomina dor ou queimação localizada no
epigástrio, moderada a intensa, intermitente e que ocorre, no mínimo, 1 vez/semana,
nos últimos 3 meses
CLASSIFICAÇÃO DA DISPEPSIA FUNCIONAL
1. Síndrome do desconforto pós-prandial (sintomas desencadeados pelas refeições)
● Fundamental a presença de pelo menos um dos critérios seguintes:
- Empachamento pós-prandial, que acontece necessariamente após refeições
habituais, ocorrendo várias vezes por semana, nos últimos 3 meses.
- Saciedade precoce, que impossibilita o término normal das refeições,
ocorrendo várias vezes por semana, nos últimos 3 meses.
● Outros sintomas que, se presentes, reforçam o diagnóstico:
- distensão do abdome superior
- náuseas pós-prandiais ou eructação;
- a Síndrome da Dor Epigástrica pode coexistir.
2. Síndrome da dor epigástrica (sintomas de dor ou queimação epigástrica)
● É fundamental a presença de todos os critérios seguintes:
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- Dor ou queimação localizada no epigástrio, pelo menos moderada, e que
ocorre, no mínimo, 1 vez/semana, nos últimos 3 meses;
- Dor intermitente;
- Dor não generalizada ou localizada em outras regiões do abdome ou tórax;
- Dor não aliviada pela defecação ou eliminação de flatos.
- As características da dor não preenchem critérios para o diagnóstico dos
distúrbios funcionais da vesícula biliar ou esfíncter de Oddi.
● Outros sintomas que, se presentes, reforçam o diagnóstico:
- A dor pode ter características de queimação, mas sem irradiação
retroesternal;
- A dor é comumente induzida ou aliviada pela ingestão de alimentos,
podendo, porém, ocorrer em jejum;
- A síndrome do desconforto pós-prandial pode coexistir
FISIOPATOLOGIA DA DF
● Vários fatores etiológicos são considerados como hipersecreção ácida, alterações
da motilidade gastroduodenal, da sensibilidade visceral, da acomodação gástrica,
fatores psicossociais, além de gastrite associada ao Helicobacter pylori.
● Importante salientar que, em alguns pacientes, vários desses fatores
etiopatogênicos podem estar presentes e, atualmente, acredita-se que uma
combinação de fatores fisiológicos e psicossociais seja responsável pelo quadro
clínico.
● Tabagismo, etilismo e uso de anti-inflamatórios não esteroides(AINEs) não são
considerados fatores de risco de DF.
● Contudo, os pacientes portadores de DF apresentam maior probabilidade de
desenvolver sintomas quando tratados com AINEs.
● Alguns novos mecanismos fisiopatológicos têm sido propostos, como dispepsia
pós-infecciosa (sintomas surgem após episódio de gastrenterite, particularmente
depois de surtos de salmonelose), presença de inflamação crônica no duodeno
(infiltração eosinofílica) e fatores genéticos.
● O gene GN beta-3 tem sido associado com frequência à DF.
- DIETA
● Determinados alimentos, especialmente os gordurosos, as frutas cítricas, os
condimentos, o café e o álcool, promovem o aparecimento de seus sintomas, porém
existem poucas evidências de que esses alimentos possam sempre originar os
sintomas dispépticos.
● Um estudo envolvendo 12 pacientes cuja sintomatologia dispéptica era diretamente
relacionada com a ingestão de alimentos gordurosos foi incapaz de reproduzir
sintomas semelhantes ao serem oferecidos os mesmos alimentos, mas de forma
disfarçada e não identificada.
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● Nos casos mais refratários, é importante avaliar a possibilidade de intolerância à
lactose e ao glúten (doença celíaca ou apenas hipersensibilidade ao glúten),
especialmente em pacientes com sintomatologia agravada pela alimentação.
- SECREÇÃO GÁSTRICA DE ÁCIDO
● Tem sido demonstrada inexistência de relação causal primária entre a secreção
gástrica de ácido e a DF.
● Tanto a secreção basal de ácido quanto a secreção máxima de ácido pelo estômago
são normais nos dispépticos, quando comparados com indivíduos assintomáticos,
não havendo evidências de que haja um subgrupo de hipersecretores.
● Entretanto, suugere-se que alguns dispépticos funcionais possam ter uma
sensibilidade exagerada a infusões intragástricas de ácido, enquanto, em outros, a
injeção de pentagastrina se associa à maior frequência de episódios dolorosos.
● Além disso, ensaios terapêuticos controlados sugerem que alguns pacientes
melhoram com antiácidos e/ou antissecretores
- MOTILIDADE GASTRODUODENAL
● Evidências de que a motilidade gastrintestinal é anormal em uma grande parcela de
pacientes com DF.
● Distúrbios de motilidade encontrados em 72% dos pacientes dispépticos estudados,
e mais da metade destes pacientes apresentavam dismotilidade gástrica isolada; em
aprox 40%, observaram-se alterações gástricas e intestinais associadas.
● A contribuição de anormalidades motoras na geração de sintomas, no entanto, não é
completamente estabelecida.
● Distúrbio motor (tipicamente retardo) do esvaziamento gástrico de sólidos é a
alteração motora mais estudada na dispepsia.
● É discutível o fato de a dismotilidade ser constante e os sintomas intermitentes.
● A importância clínica desses achados é, dessa forma, muito controvertida, e a
presença de sintomas sugestivos de dispepsia tipo dismotilidade não indica, com
segurança, que esses pacientes tenham dismotilidade gastroduodenal e que
possam beneficiar-se com drogas procinéticas
- ATIVIDADE MIOELÉTRICA
● A atividade mioelétrica da musculatura lisa do estômago constitui a base da
atividade motora gástrica.
● Eletrogastrograma (EGG) → método não invasivo e que reflete o ritmo mioelétrico
do estômago. O EGG normal é caracterizado por variações do potencial elétrico a
uma frequência de três ciclos por minuto (2,4 a 3,6 cpm).
● As disritmias gástricas representadas por bradigastria, taquigastria ou associação
dos dois ritmos (braditaqui) têm sido descritas em um pequeno grupo de pacientes
portadores de dispepsia funcional.
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● Alguns estudos sugerem que essas anormalidades mioelétricas possam preceder o
início do desconforto epigástrico e das náuseas
- HIPERALGESIA VISCERAL E ALODÍNIA
● Demonstraram-se anormalidades da sensação visceral em pacientes com distúrbios
gastrintestinais funcionais, resultando em inapropriada resposta à dor
● Muitos pacientes com DF parecem possuir um limiar reduzido para a dor ou
respondem aos estímulos dolorosos com maior intensidade ou duração
(hiperalgesia); outras vezes, a dor ou o desconforto é produzido por estímulos que
normalmente não induzem tais sintomas (alodinia)
● Vários pesquisadores demonstraram que parcela de pacientes com DF apresentam
uma sensação de desconforto e dor quando se insufla um balão dentro do estômago
e essa hipersensibilidade se exacerba durante a infusão de lipídios intraduodenais.
● Esses dados sugerem a possibilidade de uma percepção visceral anormal capaz de
induzir respostas exageradas nesses pacientes, diante de diversos estímulos
- GASTRITE CRÔNICA E H. PYLORI
● Estudos recentes em pctes com DF sugerem um pequeno benefício com a
erradicação da bactéria em pacientes infeccionados.
● Alguns estudos demonstram que esta infecção é mais prevalente entre os
dispépticos tipo úlcera do que entre aqueles com dispepsia tipo dismotilidade ou
inespecífica, sugerindo a possibilidade de que existam mecanismos fisiológicos
distintos e que o H. pylori possam ter importância na patogenia de subgrupos de
dispépticos funcionais.
● Evidências irrefutáveis responsabilizam esse microrganismo como o principal agente
causal da gastrite crônica antral e mesmo da pangastrite.
● A erradicação do H. pylori acompanha-se quase sempre de normalização histológica
da mucosa gástrica, mas o efeito sobre a sintomatologia dispéptica é, no mínimo,
muito controvertido.
● A correta definição clínica, endoscópica e histológica de gastrite não se correlaciona
com sintomatologia dispéptica.
● A dispepsia funcional é uma entidade clínica, sem marcador biológico conhecido, e a
gastrite crônica é uma entidade histológica que evolui, em geral, sem produzir
sintomas.
● Até o momento, os estudos têm sido incapazes de estabelecer algum padrão
sintomatológico distinto entre os pacientes dispépticos infectados e não infectados
pelo H. pylori.
● Concluiu-se que as alterações inflamatórias induzidas pelo microrganismo não são
responsáveis pela hiperalgesia observada em pacientes dispépticos.
● Demonstrou-se menor prevalência da infecção pelo H. pylori em dispépticos
funcionais tipo desconforto pós-prandial → contrariedade à hipótese de que a
infecção bacteriana levaria aos distúrbios de motilidade
Mariana Alma (P5)
● Poucos estudos demonstraram um real benefício com a utilização de antibióticos
para a erradicação do H. pylori, e a maioria dos pacientes permanece sintomática
após esse tipo de tratamento
● Entretanto, estudos de metanálise, recentemente realizados, demonstram que a
erradicação da bactéria resulta em um ganho terapêutico que varia de 4 a 14% e o
tratamento anti-H. pylori é uma opção terapêutica para os dispépticos funcionais.
● Especialistas do Consenso Roma III recomendam que o H. pylori seja pesquisado
e, se presente, erradicado nesse grupo de pacientes.
● O último consenso europeu sobre H. pylori (Maastricht III) faz recomendação
semelhante com a justificativa de que o tratamento anti-H. pylori beneficia um
subgrupo de pacientes dispépticos, com a vantagem de reduzir, a longo prazo, o
risco de evolução para úlcera péptica, atrofia e câncer gástrico.
- ACOMODAÇÃO
● O esvaziamento gástrico é regulado basicamente por dois compartimentos do
estômago, distintos fisiologicamente.
● O estômago proximal acomoda os alimentos e regula a transferência para o
estômago distal. Este, por sua vez, tritura e mistura o conteúdo intragástrico, além
de participar na regulação da saída dos nutrientes para o duodeno.
● Alteração da acomodação gástrica, ou seja, a má distribuição dos alimentos no
estômago proximal são frequentes nos dispépticos funcionais.
● Foi demonstrado que alterações do relaxamento do estômago proximal estavam
presentes em até 40% dos pacientes dispépticos.
- EROSÕES PRÉ-PILÓRICAS E DUODENITE CRÔNICA
● Erosões pré-pilóricas têm a sua etiopatogenia muito controvertida. Podem ser
encontradas em indivíduos normais e em pacientes em uso de anti-inflamatórios não
esteroides.
● É contraditória, também, a possibilidade de a duodenite levar a sintomasdispépticos.
● O número de pessoas com duodenite, isoladamente, é pequeno (menos de 20%),
associando-se, na maioria das vezes, à inflamação crônica do antro gástrico.
● No nosso meio, associa-se às parasitoses intestinais, causa comum de sintomas
dispépticos entre nós.
● Na forma erosiva, é considerada como variante da doença cloridropéptica.
- FATORES PSICOSSOCIAIS
● Diagnósticos psiquiátricos, especialmente ansiedade e depressão, são comuns em
pacientes com DF.
Mariana Alma (P5)
GASTRITE
INTRODUÇÃO
● Enquanto o leigo e, mesmo alguns clínicos, a utilizam como sinônimo de sintomas
mal caracterizados (hoje englobados sob a denominação de dispepsia funcional ou
não ulcerosa), o endoscopista a emprega para descrever o que seriam apenas
anormalidades macroscópicas como hiperemia ou enantema de mucosa, por
exemplo, que pode ser secundária a outras causas que não inflamação da mucosa
(ex.: hemorragia subepitelial, dilatação capilar e depleção de mucina), sem
configurar o real sentido do termo, ou seja, a presença de inflamação aguda ou
crônica da mucosa gástrica.
● O exame histológico de uma mucosa gástrica endoscopicamente considerada
normal pode, muitas vezes, revelar inflamação extensa.
GASTRITES AGUDAS
CLASSIFICAÇÃO
● Gastrites agudas são classificadas em três grupos:
- Gastrite aguda por Helicobacter pylori (H. pylori)
- Gastrite supurativa ou flegmonosa aguda
- Gastrite aguda hemorrágica ou gastrite erosiva aguda
Mariana Alma (P5)
➔ Gastrite aguda hemorrágica ou gastrite erosiva aguda
● Ou lesão aguda da mucosa gastroduodenal (LAMGD)
● Secundária ao uso de álcool, ácido acetilsalicílico, anti-inflamatórios, corticosteroides
e em situações clínicas como choque, trauma, cirurgias extensas, queimaduras,
septicemia, insuficiência respiratória, hepática ou renal.
● Acomete todo o estômago, para, a seguir, predominar no antro e duodeno.
● As alterações histológicas se localizam apenas em áreas imediatamente adjacentes
às lesões e se caracterizam, na zona subepitelial, por edema difuso da lâmina
própria, congestão capilar e diferentes graus de hemorragia intersticial.
● Erosões podem ou não estar presentes, já que são rapidamente reparadas.
● Achados inflamatórios tipicamente ausentes ou discretos → muitos autores
preferem o termo gastropatia, em vez de gastrite.
Presença de H.Pylori não indica gastrite! Mais de 90% da população possui a
infecção, mas essa porcentagem não corresponde a da gastrite
- GASTRITE AGUDA POR H.PYLORI
Epidemiologia
● Mulher, mais velhos, países subdesenvolvidos, hispânicos e negros (países
subdesenvolvidos
● Adquirido por via oral, o microrganismo penetra na camada de muco e se multiplica
em contato íntimo com as células epiteliais do estômago.
● O epitélio responde com depleção de mucina, esfoliação celular e alterações
regenerativas sinciciais.
● As bactérias aí assestadas liberam diferentes agentes quimiotáticos que penetram
através do epitélio lesado e induzem a migração de polimorfonucleares para a
lâmina própria e epitélio.
● Os produtos bacterianos também ativam os mastócitos e, através de sua
degranulação, há liberação de outros ativadores inflamatórios que aumentam a
permeabilidade vascular, a expressão de moléculas de adesão de leucócitos nas
células endoteliais e também contribuem para uma maior migração de leucócitos.
● O H. pylori estimula o epitélio gástrico a produzir a interleucina-8 → potente
citocina, cuja produção é potencializada pelo fator de necrose tumoral e pela
interleucina-1 liberados pelos macrófagos em resposta à lipopolissacáride
bacteriana.
● Nesta fase, ocorre pronunciada hipocloridria e ausência de secreção de ácido
ascórbico para o suco gástrico.
● A secreção ácida retorna ao normal após várias semanas, e a secreção de ácido
ascórbico para o suco gástrico persiste reduzida enquanto durar a gastrite crônica.
● Esta fase aguda é de curta duração.
Mariana Alma (P5)
● Com exceção de algumas crianças que eliminam espontaneamente a bactéria, a
resposta imune é incapaz de eliminar a infecção e, após 3 a 4 semanas, ocorre um
gradual aumento de células inflamatórias crônicas.
● Como consequência, a gastrite neutrofílica aguda dá lugar a uma gastrite ativa
crônica.
● Embora a primoinfecção por H. pylori passe despercebida pela maioria dos
pacientes, às vezes, após um período de incubação variável de 3 a 7 dias, alguns
indivíduos desenvolvem um quadro clínico caracterizado por dor ou mal estar
epigástrico, pirose, náuseas, vômitos, flatulência, sialorreia, halitose, cefaleia e
astenia
● Desde pequeno enantema até erosões, úlceras ou, mesmo, lesões pseudotumorais.
● Na maioria dos pacientes, as alterações concentram-se fundamentalmente no antro,
podendo, às vezes, comprometer também o corpo gástrico.
● Embora o quadro clínico seja autolimitado, evoluindo sem sintomas, ou com
sintomas persistindo por até 2 semanas, na quase totalidade dos casos a infecção,
se não tratada, permanece indefinidamente e se acompanha sempre de quadro
histológico de gastrite crônica.
Plenitude precoce, eructação, empachamento
- GASTRITE FLEGMONOSA AGUDA
● Entidade rara
● Infecção bacteriana da muscularis mucosa e submucosa do estômago, com
infiltração de células plasmáticas, linfócitos e polimorfonucleares.
● Na maioria dos casos descritos, a inflamação não ultrapassa o cárdia e o piloro,
sendo a mucosa gástrica relativamente pouco acometida.
● O quadro costuma se instalar como complicação de doença sistêmica ou septicemia,
tendo sido descrita após empiema, meningite e endocardite pneumocócica, etc.
● Quando causada por agentes formadores de gás → gastrite enfisematosa.
● Muitas vezes, podem-se observar alguns fatores predisponentes, como cirurgia
gástrica prévia, hipocloridria, câncer gástrico, úlcera gástrica e gastrite.
● Na maioria dos casos descritos até hoje, foram isolados germes gram-positivos,
especialmente Streptococcus spp., embora Pneumococcus spp., Staphylococcus
spp., Proteus vulgaris, Escherichia coli e Clostridium welchii também já tenham sido
identificados.
Diagnóstico
● Diagnóstico clínico é muitas vezes difícil.
● A evolução clínica é rápida, com dor epigástrica, náuseas e vômitos purulentos,
constituindo sintomas comumente observados.
● Podem-se encontrar sinais de irritação peritoneal.
● Visualização de gás na submucosa gástrica na radiografia simples de abdome
sugere a possibilidade de germes formadores de gás, tipo Clostridium welchii.
Mariana Alma (P5)
● Com frequência, o diagnóstico é feito através de laparotomia exploradora ou,
mesmo, na necropsia.
● Leucocitose com desvio para a esquerda é quase sempre descrita, sendo a amilase
normal.
● Estudo radiológico do estômago revela espessamento das pregas gástricas com
redução da distensibilidade antral.
● Sendo a mucosa gástrica habitualmente poupada, a biopsia convencional pode não
definir o diagnóstico
- GASTRITE AGUDA HEMORRÁGICA
● Lesões agudas da mucosa gastroduodenal ou úlceras de estresse se iniciam nas
primeiras horas após grandes traumas ou doenças sistêmicas graves e acometem
as regiões proximais do estômago.
● Ocasionalmente, podem também envolver o antro gástrico, duodeno ou esôfago
distal.
● São caracterizadas por múltiplas lesões hemorrágicas, puntiformes, associadas a
alterações da superfície epitelial e edema.
● Como complicação clínica, a gastrite aguda pode exteriorizar-se por hemorragia
digestiva alta.
● A sua patogenia não é bem conhecida, sendo os mecanismos mais aceitos aqueles
relacionados com alterações nos mecanismos defensivos da mucosa
gastroduodenal.
Tratamento
● Inibidores de bomba de prótons, antagonistas dos receptores H2 e os antiácidos
reduzem a frequência de sangramento digestivo visível em pacientes internados em
CTI
Mariana Alma (P5)
GASTRITES CRÔNICAS
- GASTRITE CRÔNICA ASSOCIADA AO H. PYLORI
● H. pylori → principal agente etiológico em mais de 95% das gastrites crônicas.
● Essa bactéria coloniza a mucosa gástrica humana com mínima competição por parte
de outros microrganismos e parece estar particularmenteadaptada a esse ambiente.
● Embora a presença do H. pylori evoque resposta imune local e sistêmica, a infecção,
uma vez adquirida, persiste para sempre, sendo raramente eliminada
espontaneamente.
● Antro → tipicamente a primeira região a ser acometida, podendo às vezes
predominar o comprometimento do corpo ou, mesmo, de todo o órgão (pangastrite).
● A distribuição do H. pylori no estômago é importante, pois parece ser um
indicador do padrão de evolução da gastrite.
● Gastrite predominantemente antral → secreção gástrica normal ou elevada
graças à manutenção de mucosa oxíntica íntegra e poderão ter um risco aumentado
para úlcera duodenal.
Mariana Alma (P5)
● A gastrite crônica do antro associada a H. pylori é habitualmente uma condição
assintomática.
● Gastrite predominantemente no corpo → secreção ácida reduzida, em
consequência da destruição progressiva da mucosa oxíntica
● Gastrite crônica do corpo gástrico, associada a atrofia acentuada, eleva de 3-4x o
risco de carcinoma gástrico, do tipo intestinal
● Infecção pelo H. pylori → gastrite crônica → atrofia glandular → metaplasia
intestinal
● Atrofia glandular e metaplasia intestinal são consideradas como corresponsáveis
pelo câncer gástrico do tipo intestinal
● O epitélio metaplásico pode ser constituído por diferentes linhagens de células
próprias da mucosa intestinal (células caliciformes, células absortivas, células de
Paneth e células endócrinas)
● A atrofia da mucosa gástrica associada à gastrite crônica sinaliza para a
possibilidade da existência de metaplasia intestinal ou torna sua ocorrência
mais provável.
● Gastrite crônica que afeta, em graus semelhantes, tanto o antro quanto o corpo
do estômago (pangastrite crônica) costumam evoluir com atrofia glandular do
estômago → casos em que o câncer gástrico desenvolve-se com mais frequência.
● Tendo em vista a alta frequência de metaplasia intestinal e a relativa baixa
frequência do câncer gástrico, alguns autores ressaltam que a atrofia da mucosa
gástrica seria tão relevante quanto a metaplasia intestinal, ou mais, em relação à
carcinogênese gástrica.
● Gastrite atrófica, atrofia gástrica e metaplasia intestinal → sequelas frequentes
de gastrite crônica secundária à infecção por H. pylori.
Tratamento
● Erradicação do H. pylori promove remissão da gastrite ativa e reduz, enormemente,
a incidência e/ou recorrência da doença ulcerosa.
● A gastrite crônica ativa reverte ao normal após a erradicação do microrganismo.
● Entretanto, há dúvidas sobre uma eventual regressão da atrofia gástrica e da
metaplasia intestinal, lesões consideradas como condições pré-neoplásicas.
● Erradicação do H. pylori é capaz de reduzir a incidência de câncer gástrico apenas
nos indivíduos sem alterações histológicas (atrofia e/ou metaplasia) prévias.
- GASTRITE CRÔNICA AUTOIMUNE
● Gastrite tipo A
● Acomete o corpo e fundo gástricos, raramente atingindo o antro.
● Caracteriza- se por uma atrofia seletiva, parcial ou completa, das glândulas gástricas
no corpo e fundo do estômago, ocorrendo uma substituição, parcial ou completa,
das células superficiais normais por mucosa tipo intestinal (metaplasia intestinal).
● A mucosa antral, por quase não ser acometida, mantém sua estrutura glandular
normal e apresenta células endócrinas hiperplásticas.
Mariana Alma (P5)
● A atrofia das glândulas gástricas do corpo se associa com hipocloridria (atrofia
parcial) ou, em casos avançados, acloridria, secundária à redução da massa de
células parietais
● Há um decréscimo também na secreção de fator intrínseco, podendo ocasionar a
redução da absorção de vitamina B12 e o aparecimento de manifestações clínicas
da anemia perniciosa.
● A preservação funcional da mucosa antral resulta em estimulação constante das
células G com hipergastrinemia.
● Sugere-se um componente autoimune nesta entidade.
● Assim, a maioria dos pacientes apresenta testes imunológicos positivos, enquanto
vários evoluem com outras doenças autoimunes, como as tireoidites
autoimunes.
● Assintomática do ponto de vista gastrintestinal, advindo sintomas hematológicos
e/ou neurológicos na ocorrência de anemia perniciosa.
● Em decorrência da acloridria, com a consequente elevação do pH gástrico, maior
suscetibilidade desses pacientes a infecções entéricas por bactérias, vírus e
parasitos.
● Pacientes com anemia perniciosa parecem ter um risco para carcinoma gástrico até
três a cinco vezes superiores a indivíduos controles.
- GASTRITES QUÍMICAS
● Gastrites reativas, gastrite de refluxo ou gastrite tipo C.
● Engloba os achados observados no refluxo biliar, em associação com certas drogas
ou sem relação causal evidente, porém com aspectos histológicos comuns
(hiperplasia foveolar, edema, vasodilatação, fibrose ocasional e escassez de
componente inflamatório)
➢ GASTRITE ASSOCIADA AO REFLUXO BILIAR
● Refluxo enterogástrico é um fenômeno comum após procedimentos de ressecção
gástrica, independentemente do tipo de reconstituição do trânsito empregada (Bilroth
I ou II).
● Após vagotomia troncular com piloroplastia e, quando presente, é de mínima monta
depois de vagotomia superseletiva.
● Hiperplasia foveolar com alongamento e/ou tortuosidade → constitui o achado
histológico mais sugestivo de gastrite reativa associada ao refluxo biliar.
● Na maioria dos casos sintomáticos, o quadro se desenvolve após cirurgia gástrica
para úlcera péptica
● Exata incidência é desconhecida → pode ocorrer em até 9% dos pacientes
operados.
● Pacientes sem cirurgia gástrica anterior estão quase sempre associados à
colecistectomia prévia
Mariana Alma (P5)
Quadro clínico
● Dor epigástrica, vômitos biliosos, perda de peso e anemia.
● Dor não é aliviada por antiácidos ou outros antiulcerosos, se agravando com os
alimentos e, com frequência, se associando com eructações pós-prandiais,
distensão abdominal e pirose;
● Menos frequentemente, pode ocorrer anemia secundária à perda oculta de sangue
pelas fezes.
➢ GASTRITE LINFOCÍTICA
● Gastrite varioliforme ou gastrite erosiva crônica
● Rara
● Presença de múltiplas nodulações com erosões centrais e hiperemia circunjacente.
● As erosões têm, em média, 0,5 a 1 cm de diâmetro e se distribuem em filas no topo
de pregas geralmente espessadas.
● Etiologia desconhecida → mecanismo de hipersensibilidade parece estar envolvido.
● Pode representar uma forma particular de resposta imunológica a determinados
casos de infecção pelo H. pylori, ou uma manifestação de doença intestinal (tipo
celíaca ou espru) em que a infiltração linfocítica, observada nestas entidades,
pudesse acometer o epitélio gástrico.
● Maior parte dos pacientes é assintomática
● Alguns podem apresentar sintomatologia sugestiva de úlcera péptica e/ou
evidências de hemorragia digestiva alta, manifesta ou oculta.
● Diagnóstico é suspeitado pelo padrão macroscópico à endoscopia
● Exame histológico: mais de 30 linfócitos intraepiteliais/100 células epiteliais
(normal → máx 7 linfócitos intraepiteliais/100 células epiteliais)
- GASTRITES GRANULOMATOSAS NÃO INFECCIOSAS
● 0,3% de todas as gastrites
● Presença de infiltrado granulomatoso
● Funcionalmente, o granuloma representa uma reação inflamatória localizada em
resposta a inúmeros fatores desencadeantes, muitas vezes de etiologia não
definida.
- Granulomas do tipo corpo estranho em reação à presença de fio de sutura e
talco
- Secundários a infecções como tuberculose, sífilis, histoplasmose,
esquistossomose
- Secundários a neoplasias como linfomas e carcinomas
- Secundários a doenças idiopáticas como sarcoidose, doença de Crohn ou
gastrite granulomatosa isolada
➢ DOENÇA DE CROHN
● Acometimento gastroduodenal é raro e geralmente acompanha a doença intestinal.
● Raramente, se constitui na única manifestação da doença.
Mariana Alma (P5)
● Gastrite crônica H. pylori negativa em 21 (32%) pacientes e granuloma em quatro
deles.
● Os granulomas costumam ser pequenos, escassos e, muitas vezes, não são
encontrados.
● O exame endoscópico pode mostrar úlceras aftosas ou serpiginosas, especialmente
no antro, euma mucosa com o aspecto clássico de calçamento de rua
(cobblestone).
● Com o progredir da doença, o antro tende a se afunilar, sendo o duodeno contíguo
também afetado
● Muitas vezes, assintomática, salvo naquelas situações de obstrução da via de saída
do estômago ou da presença de ulceração gástrica ou duodenal.
➢ SARCOIDOSE
● Envolvimento gástrico pela sarcoidose é sempre secundário à forma sistêmica do
processo.
● Diagnóstico é realizado pela presença de granulomas gástricos, frequentemente
múltiplos, associado a evidências de adenomegalias hilares, doença fibronodular
dos pulmões, lesões líticas das falanges, anergia cutânea ou teste de Kveim
positivo.
● Sarcoidose gástrica é responsável por 1 a 21% dos casos de inflamação
granulomatosa do estômago.
● Maior parte dos casos é assintomática
● Anormalidades endoscópicas mais encontradas: nodularidade mucosa,
alterações polipoides, erosões, ulcerações e, às vezes, rigidez da parede gástrica
simulando linite plástica.
● Na ausência de acometimento pulmonar ou mediastinal e de outras possíveis
causas de gastrite granulomatosa, a presença de hipergamaglobulinemia,
hipercalciúria, níveis elevados de enzima conversora de angiotensina, testes de
função pulmonar com padrão restritivo e captação ativa de gálio à cintigrafia são
indicativos de sarcoidose como principal etiologia da gastrite granulomatosa.
● Corticoterapia
● Metotrexato, clorambucila, azatioprina, infliximabe e ciclosporina → casos refratários
à prednisona.
➢ GASTRITE EOSINOFÍLICA
● A gastrenterite eosinofílica é uma afecção rara caracterizada por infiltrado
eosinofílico denso na parede do estômago e intestino delgado.
● Embora sua etiologia seja desconhecida, fatores alérgicos (50% têm história de
atopia anterior, como urticária, asma ou rinite), alimentares e a presença de
parasitos têm sido considerados.
● Acometimento mucoso predominante → antro é mais frequentemente acometido
e, endoscopicamente, as pregas estão espessadas, podendo haver nodosidades,
ulcerações ou pólipos gástricos contendo agregados de eosinófilos e linfócitos
- OUTRAS GASTRITES INFECCIOSAS (SÍFILIS, CMV, TUBERCULOSE)
Mariana Alma (P5)
● Bactérias distintas do H. pylori, vírus, parasitos e fungos, podem, embora raramente,
infectar o estômago.
● A incidência aumentada de AIDS e o progressivo aumento de pacientes
transplantados e em quimioterapia antineoplásica têm contribuído para uma maior
prevalência deste grupo de gastrites
➢ TUBERCULOSE
● Raramente acontece no estômago
● Local mais acometido é o antro gástrico
● Diagnóstico definitivo irá depender da presença de granulomas com necrose
caseosa ou do bacilo álcool-ácido resistente em biopsias endoscópicas ou peças
cirúrgicas.
● Associação com AIDS
➢ SÍFILIS
● Gastrite granulomatosa luética é rara, sendo observada em menos de 1% dos
pacientes com sífilis.
● Embora o envolvimento gástrico possa ocorrer em muitos pacientes durante a
espiroquetemia da sífilis primária e, ainda na fase secundária precoce, os sintomas
gástricos raramente são presentes, e não ocorre a formação de granulomas.
● Doença gástrica significante geralmente se limita aos casos de sífilis secundária
tardia e terciária
● Diagnóstico diferencial com carcinoma e linfoma muitas vezes difícil
● Não raramente, alguns pacientes são mesmo submetidos a gastrectomia.
● e o quadro evolui com estreitamento fibrótico da parede do estômago, podem-se
encontrar deformidades do tipo “estômago em ampulheta”.
● Com frequência, as estenoses associadas a terciarismo são mais observadas no
antro e se estendem até o duodeno.
➢ CITOMEGALOVÍRUS
● Incomum em indivíduos sem comorbidades
● Ocorre com maior frequência em indivíduos imunossuprimidos em decorrência de
reativação de infecção latente como consequência da imunossupressão ou
decorrente de uma nova infecção provocada por hemotransfusão ou contaminação
pelo órgão transplantado.
● Em pacientes aidéticos ou transplantados, frequentemente causa infecções
extraintestinais, como retinites, assim como colites e enterites causadoras de
diarreia e ulcerações no ceco, que podem sangrar profusamente ou acarretar
perfurações.
● O acometimento do trato digestivo superior quase sempre coincide com infecção
sistêmica → sintomas de dismotilidade, especialmente náuseas, distensão
abdominal, peso epigástrico pós-prandial, vômitos e disfagia.
Mariana Alma (P5)
DIAGNÓSTICO E EXAMES COMPLEMENTARES
ÚLCERA PÉPTICA
- ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA
● Exame de eleição para o diagnóstico das lesões ulcerosas (método eficiente,
sensível, específico, seguro)
● Exame invasivo e de alto custo, mas é compensado pela confiabilidade e pelos
excelentes resultados que proporciona.
● Estabelece o diagnóstico da úlcera, determina a sua natureza e permite a definição
da etiologia, influenciando na decisão do manejo clínico do paciente.
● Úlceras pépticas podem ser encontradas em qualquer parte do estômago e
duodeno, porém, particularmente nas lesões gástricas, mais de 80% são
localizadas na pequena curvatura, em antro ou incisura angular.
● Múltiplas úlceras gástricas são geralmente associadas ao uso de AINE.
● Classificação de uma úlcera quanto à sua fase evolutiva, em três fases:
A (active) – ativa;
H (healing) – em cicatrização;
S (scar) – cicatrizada.
● Cada uma dessas fases subdivide-se em duas outras (1 e 2).
Mariana Alma (P5)
● Sinais que indiquem malignidade (infiltração, friabilidade, pouca distensibilidade,
pregas espessadas, com interrupção abrupta, aparência de “mordida”,
baqueteamento, fusão ou afilamento tipo “pico de montanha” e “ponta de lápis”)
podem estar ausentes no câncer gástrico precoce ulcerado.
● Nesses casos, o segmento do paciente com exames endoscópicos associados a
biopsias serão necessários para confirmação diagnóstica.
● Quanto à obtenção das biopsias a quantidade de fragmentos deve ser proporcional
ao tamanho da úlcera; porém, no mínimo, seis espécimes devem ser obtidos.
● Úlceras gástricas → realizar novo exame endoscópico após 6 a 8 semanas de
tratamento para avaliar a sua cicatrização e coletar novas biopsias.
● Se o estudo histológico for negativo para malignidade e houver redução significativa
do tamanho da úlcera (acima de 50% do tamanho inicial) → o prazo de tratamento
com a mesma droga poderá ser prolongado, seguindo-se nova avaliação ao final
desse prazo.
● Se a redução não for significativa (menor que 50% do tamanho inicial) → outro
tipo de medicamento ou aumento da dose deve ser instituído por mais 45 dias,
recomendando-se manter o controle endoscópico periódico até a cicatrização
completa da lesão.
Mariana Alma (P5)
● Biopsias não são obtidas rotineiramente de úlceras duodenais, já que raramente
são malignas.
● Quando houver alterações não habituais (ulcerações com margens irregulares,
fundo necrótico, bordas infiltradas), deve-se biopsiar com o intuito de descartar
causas não pépticas (infecção, medicamentos, neoplasias).
- EXAME RADIOLÓGICO CONTRASTADO
● Útil para o diagnóstico da doença ulcerosa; porém, menos preciso e pouco utilizado.
● Desvantagem: uso de radiação ionizante e a necessidade de exames endoscópicos
e biopsias das lesões suspeitas para confirmação diagnóstica.
● Indicado apenas quando exame endoscópico não está disponível ou quando há
indicação cirúrgica.
EXAMES COMPLEMENTARES
- GASTRINA
● Pacientes que apresentam quadro clínico atípico (múltiplas úlceras
gastroduodenais, úlceras refratárias, recorrentes ou localizadas em segunda porção
duodenal e não associadas a H. pylori ou AINE, úlceras recorrentes pós-
operatórias, associação com diarreia ou cálculo renal e história pessoal ou familiar
de tumor de hipófise ou paratireoide) → pesquisa de gastrinoma (síndrome de
Zollinger-Ellison).
● Diagnosticar gastrinoma → demonstração de gastrina sérica elevada.
(concentração sérica de gastrina em jejum acima de 1.000 pg/ml e hipersecreção
gástrica)
Mariana Alma (P5)
● É importante lembrar que elevações importantes da gastrinemia ocorrem,
também, em estados hipossecretores ou acloridriagástrica, como na anemia
perniciosa.
● Suspeitado o diagnóstico de gastrinoma → obrigatório tentar localizar o tumor, com a
finalidade de ressecção cirúrgica sempre que possível
(ultrassonografia endoscópica, cintigrafia dos receptores da somatostatina,TC, RM e
arteriografia seletiva)
- DETECÇÃO DA H. PYLORI
● Os métodos para diagnóstico do H. pylori podem ser classificados em invasivos e
não invasivos.
● Métodos invasivos → necessitam de endoscopia acompanhada de biopsia
gástrica.
● Segundo o II Consenso Brasileiro sobre o Helicobacter pylori, caso haja opção
pela pesquisa de HP durante a endoscopia digestiva, a coleta de material para
urease deverá ser realizada no corpo e antro gástricos.
● O estudo histológico deve incluir a coleta de cinco fragmentos: dois do antro, dois
do corpo e um da incisura angular.
● Métodos não invasivos → não necessitam de endoscopia, são três:
1) Teste sorológico:
● Pode ser realizado em laboratórios de referência ou através de um teste
rápido desenvolvido para o consultório.
● Geralmente, a IgG está aumentada em pessoas contaminadas pelo
microrganismo.
● IgG elevada não significa infecção ativa, uma vez que os níveis de
anticorpos decrescem vagarosamente depois da erradicação da
infecção.
● Não deve ser utilizado nos casos em que haja necessidade de controle
imediato de tratamento, embora uma queda acentuada dos níveis de
anticorpos observada 6 a 12 meses após o tratamento antimicrobiano
signifique sucesso na erradicação.
2) Teste respiratório com ureia marcada:
● Quando positivo, ao contrário do teste sorológico, sempre significa infecção
atual.
● Pode indicar cura do H. pylori 8 semanas após a terapia antibiótica, período
em que os testes com anticorpos ainda são positivos.
● Paciente ingere ureia marcada com carbono 14 (radioativo) ou carbono
13 (não radioativo).
● Este último, por não ser radioativo, é seguro, podendo ser utilizado em
mulheres grávidas, crianças e também para transporte de um local para outro
(análise laboratorial em outra localidade).
● Se o organismo estiver presente, ele transforma a ureia em amônia e dióxido
de carbono marcado.
Mariana Alma (P5)
● Este pode ser detectado e quantificado no ar expirado 30 min mais tarde
em um balão de coleta.
3) Pesquisa do antígeno fecal:
● Método que identifica, através de reação imunoenzimática, antígenos do H.
pylori nas fezes dos pacientes.
● É bastante conveniente para pesquisa da bactéria em população pediátrica
● Após o tratamento com antibióticos, a maior probabilidade de testes com
resultados falso-negativos ou equivocados acontece se esses testes forem
realizados antes de 4 semanas após o término do tratamento, pois o
microrganismo pode estar suprimido, mas não erradicado.
● O número de falso-negativos diminui se os exames forem realizados depois de
6 a 8 semanas.
● No Brasil, o II Consenso Brasileiro sobre o Helicobacter pylori recomenda o
controle somente 2 meses após o término da terapia, em todos os casos de UG, UD
e linfoma MALT de baixo grau
● O teste respiratório tem sido o mais recomendado para verificar a eficácia do
tratamento de erradicação do H. pylori após o tratamento.
● Nos casos em que se realiza exame endoscópico para controle de cicatrização da
úlcera péptica (úlcera gástrica principalmente), torna-se mandatória a realização de
testes baseados na retirada de fragmentos de biopsia
- PESQUISA DE AINE
● Deve-se pesquisar durante a anamnese o uso de drogas anti-inflamatórias,
particularmente em pacientes idosos nos quais haja maior consumo devido à
elevada prevalência de doenças osteoarticulares
Mariana Alma (P5)
● Pacientes cardiopatas devem ser pesquisados, pois, nesse grupo, é comum a
ingestão regular de doses baixas de ácido acetilsalicílico na profilaxia de
enfermidades cardio- vasculares isquêmicas.
● Quando uma úlcera gástrica for refratária ao tratamento instituído e existir suspeita
de ingestão de AINE não admitida pelo paciente, o nível sérico dos salicilatos ou a
atividade da ciclo-oxigenase das plaquetas, se disponível, pode ser solicitado.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DA UDP
● Dispepsia sem úlcera (DSU - dispepsia funcional ou dispepsa essencial) →
diagnóstico estabelecido mais comumente entre os pacientes atendidos em virtude
de um desconforto abdominal alto
● Tumores GI proximais
● Refluxo gastresofágico
● Doença vascular
● Doença pancreatobiliar (cólica biliar, pancreatite crônica)
● Doença de Crohn gastroduodenal.
● Doença do refluxo gastroesofágico → os sintomas mais comuns da doença do
refluxo gastroesofágico são a dor de queima retroesternal e a regurgitação. Os
sintomas de dispepsia podem coexistir com azia, mas em pacientes com dispepsia
funcional, dor epigástrica e plenitude são os sintomas predominantes.
● Gastroparesia - A gastroparesia é menos prevalente que a dispepsia funcional, mas
pode ser confundida com ela, pois o esvaziamento gástrico pode ser lento e os
sintomas de dispepsia ocorrem em ambos os distúrbios. Pacientes com dispepsia
funcional podem apresentar náusea. No entanto, em pacientes com gastroparesia, o
vômito, em vez de dor abdominal ou plenitude epigástrica, é o sintoma
predominante.
● Síndrome do intestino irritável - Até 40% dos pacientes com dispepsia funcional
podem apresentar sintomas de síndrome do intestino irritável sobrepostos. Em vez
da dor epigástrica associada à dispepsia funcional, a síndrome do intestino irritável é
caracterizada por dor ou desconforto abdominal associados a uma alteração na
forma ou frequência das fezes.
Mariana Alma (P5)
TRATAMENTO
ÚLCERA PÉPTICA
● Objetivos: alívio dos sintomas, cicatrização das lesões e prevenção de recidivas e
complicações.
- Alimentação e dieta
● Nem o tipo, nem a consistência da dieta afetam a cicatrização da úlcera, mas é
conhecido que alguns alimentos aumentam e/ou estimulam a produção de ácido
clorídrico e outros são irritantes à mucosa gástrica.
● Pacientes devem parar de fumar, pois o fumo pode alterar o tempo de cicatrização
da úlcera.
FARMACOLÓGICO
● As medicações que promovem a cicatrização da úlcera agem por dois mecanismos:
fortalecendo os componentes que mantêm a integridade da mucosa gastroduodenal
(pró-secretores) e diminuindo a ação cloridropéptica (antissecretores).
- Pró-secretores
● Atuam estimulando os fatores responsáveis pela integridade da mucosa, como
muco, bicarbonato, fatores surfactantes, além de favorecer a replicação celular e o
fluxo sanguíneo da mucosa.
● Antiácidos, sucralfato, sais de bismuto coloidal e prostaglandinas
● Na prática, são pouco utilizados.
- Antissecretores
● Medicamentos de escolha para a cicatrização da úlcera
● Dois grupos são atualmente utilizados: bloqueadores do receptor H2 da histamina
e os inibidores da bomba de prótons (IBP).
➢ Bloqueador H2:
● Atua bloqueando o receptor H2 existente na membrana da célula parietal,
diminuindo significativamente a ativação da ATPase K+ ativada no canalículo
secretor
● Redução de aproximadamente 70% da secreção ácida estimulada pela
refeição.
● Eficácia de cicatrização em torno de 60 a 85%, com 4 semanas de
tratamento, com resposta adicional de cerca de 10% após extensão do
tratamento por mais 4 semanas.
➢ IBP
Mariana Alma (P5)
● Bloqueiam diretamente a ATPase K+ ativada → enzima responsável pela
união do H+ com o Cl– no canalículo da célula parietal, origem do HCl.
● Omeprazol, lansoprazol, pantoprazol, rabeprazol e esomeprazol.
● Eficácia com cicatrização de 70% após 2 semanas e 92 a 100% depois de 4
semanas de tratamento
● Administrado pela manhã, em jejum; nos poucos pacientes cuja úlcera
permanece ativa após 4 semanas de tratamento, observa-se cicatrização
com o aumento da dose.
● Inibe o final da secreção gástrica
● Metabolização hepática (p450) → competição com álcool (álcool fica mais
tempo circulando, devido à metabolização primariamente do IBP → efeitos
da embriaguez mais rápidos)
- HELICOBACTER PYLORI E ÚLCERA
● Erradicação do H. pylori na prevenção de recidiva ulcerosa.
● Tratamento da úlcera duodenal → restrito à erradicaçãoda bactéria, indicado
naqueles casos em que a lesão não é muito profunda, nem múltipla.
● Úlcera profunda, com 1 cm ou mais → manutenção do IBP por um período de
pelo menos 10 a 14 dias, após a conclusão do esquema de erradicação.
● Úlceras duodenais, no geral, não necessitam de controle endoscópico,
recomendando-se apenas o controle de erradicação do H. pylori após 4 a 8
semanas do término do tratamento e tendo como método de escolha o teste
respiratório com ureia marcada.
● Esquemas tríplices são os mais indicados e os esquemas quádruplos devem ser
reservados para situações especiais, como nos casos de falha terapêutica ao
esquema tríplice.
● Esquema de primeira linha → inibidor de bomba protônica em dose-padrão +
claritromicina 500 mg + amoxicilina 1.000 mg ou metronidazol 500 mg, 2 vezes/dia,
por um período mínimo de 7 dias.
● O tempo de tratamento pode variar de 7 a 14 dias
● Devido à prescrição indiscriminada do metrodinazol em nosso meio, deve-se
dar preferência ao uso da furazolidona como droga alternativa
● O II Consenso Brasileiro sobre o Helicobacter pylori recomenda como esquema
alternativo de primeira linha → associação de IBP + furazolidona +
claritromicina ou tetraciclina
● Todos esses esquemas apresentam efeitos colaterais, como: diarreia, cólicas
abdominais, náuseas, vômitos, gosto metálico, glossite e vaginite, que variam de
centro para centro; podem chegar até 30% de frequência.
- LESÕES INDUZIDAS POR AINES
Mariana Alma (P5)
● Melhor tratamento é o profilático
● Devem-se utilizar os AINE com menor potencial de agressão (COX-2 seletivos) e
instituir o tratamento profilático concomitante (IBP) para aqueles pacientes
considerados de alto risco a fim de evitar complicações.
● Os AINE são a segunda maior causa de úlcera péptica, e, portanto, a ação
sinérgica entre o H. pylori e os AINE vem sendo demonstrada para o
desenvolvimento de úlcera.
● Em pacientes com alto risco cardiovascular, recomenda-se que o AINE de
eleição seja o naproxeno em associação a um IBP ou ao misoprostol; todavia, é
importante considerar que mesmo esta associação não é isenta de riscos em
pacientes com múltiplos fatores de risco gastrintestinais.
● Em pacientes de baixo risco cardiovascular, AINE não seletivos podem ser
utilizados associados a um IBP, naqueles com um ou dois fatores de risco para
úlcera gastroduodenal.
● Na presença de múltiplos fatores de risco ou antecedente de úlcera
complicada, deve-se optar pelo uso criterioso de inibidores seletivos da COX-2 em
associação com IBP ou misoprostol e avaliar a relação risco-benefício, caso a caso.
● Concluiu-se que a associação de AAS e IBP, em pacientes cardiopatas com
elevado risco gastrintestinal, é melhor do que o uso de clopidogrel isoladamente
na prevenção de úlceras complicadas.
● Todavia, as evidências recentes de que o uso concomitante de IBP pode
modificar as propriedades antiplaquetárias dessas drogas têm sido motivo de
preocupação e aguardam estudos clínicos prospectivos, embora novos estudos
retrospectivos já contestem esse risco.
● Recomendação atual → manter a medicação IBP em pacientes de alto risco
gastrintestinal em uso de dupla terapia antiplaquetária.
- TRATAMENTO DE COMPLICAÇÕES
Mariana Alma (P5)
● Feito primeiramente através de métodos endoscópicos
(sangramentos → hemostasia endoscópica; estenoses → dilatação; perfuração →
conduta sempre cirúrgica)
Mariana Alma (P5)
DISPEPSIA FUNCIONAL
● Tratamento medicamentoso visa principalmente a aliviar o sintoma predominante
● Vai depender basicamente da natureza e intensidade da sintomatologia, do grau do
comprometimento funcional e dos fatores psicossociais envolvidos.
● A melhora clínica, durante e após o tratamento medicamentoso tradicional, ocorre
em menos de 60% dos dispépticos, e em geral não se observa resposta uniforme a
essa terapêutica.
● Deve-se lembrar que a resposta ao placebo é, em geral, muito alta.
● Demonstrou-se que o placebo é capaz de promover melhora dos sintomas em um
grande número de pacientes (25 a 60%), indicando que a terapêutica com drogas
nem sempre é necessária.
● Tratamento clássico da DF → destacam-se antiácidos, drogas antissecretoras,
procinéticos, antibióticos para erradicação do H. pylori, ansiolíticos e
antidepressivos.
- Comitê Roma III
● Inibidores da secreção ácida (bloqueadores H2 ou inibidores da bomba de
prótons) → primeira escolha para os pacientes com DF e predomínio de dor
epigástrica
Mariana Alma (P5)
● Inibidores da bomba de prótons devem ser os escolhidos, pois se mostram mais
eficazes no alívio da dor ou queimação epigástrica.
● Procinéticos (metoclopramida, domperidona, bromoprida) → para aqueles com
desconforto pós-prandial.
● Antissecretores → drogas seguras; medicação de primeira linha para os pacientes
com síndrome da dor epigástrica.
● Agonistas da 5-hidro-xitriptamina (sumatriptana e buspirona) → medicamentos
que relaxam o fundo gástrico; pode ser prescrito para seleto grupo de pacientes com
queixa de saciedade precoce
● Decisão de erradicar o H. pylori em pacientes dispépticos funcionais → levar
em consideração o custo/benefício dessa opção terapêutica.
● Em se optando pela erradicação, o esquema terapêutico mais utilizado continua
sendo IBP na dose-padrão + claritromicina (500 mg) + amoxicilina (1 g) antes do
café da manhã e antes do jantar, durante 7 dias.
● Antidepressivos tricíclicos (amitriptilina, desipramina e imipramina) e ISRS
(fluoxetina, paroxetina, sertralina e citalopram) → resultados bastante
promissores; utilizados por apresentarem ação analgésica central, sendo capazes
de bloquear a transmissão da dor do trato digestivo para o cérebro.
● Tratamento psicológico (hipnose, psicoterapia e terapia cognitiva
comportamental) e/ou as terapias alternativas (ervas chinesas, japonesas e
indianas, acupuntura e probióticos) → considerados para pacientes com
sintomas mais graves, para os que não respondem ao tratamento farmacológico e
para aqueles com doenças psiquiátricas associadas.
AÇÕES FARMACOLÓGICAS
- ANTAGONISTAS H2
● Cimetidina, ranitidina, famotidina, nizatidina
● Drogas seguras e bem toleradas, mas têm curta duração de ação (entre 4 e 8 h)
● Para o tratamento da DRGE, são necessárias doses múltiplas.
● Resultam em inibição incompleta da secreção ácida.
● Declínio da inibição da secreção ácida quando usada por mais que duas semanas
→ taquifilaxia ou tolerância, que limita a eficácia terapêutica.
● Melhores resultados foram obtidos em pacientes com esofagite leve a moderada,
tratados com doses elevadas.
A ranitidina foi menos eficaz em manter a remissão na DRGE (45%) do que o
omeprazol em diferentes doses (62 a 72%) em pacientes com esofagite erosiva ou
ulcerada.
Mariana Alma (P5)
A eficácia limitada dos AH2 pode ser explicada pelo efeito insuficiente na inibição
ácida após refeições. No entanto, os AH2 têm eficácia comprovada na inibição da
secreção noturna.
● Procinéticos
As alterações fisiopatológicas responsáveis pela DRGE poderiam ser corrigidas por
drogas que aumentassem a pressão do EIE, melhorassem o peristaltismo do
esôfago e o esvaziamento gástrico.
Os medicamentos procinéticos atualmente disponíveis no mercado não corrigem
estas alterações, e são eficientes apenas quando usados em pacientes com
sintomas dispépticos associados.
A metoclopramida não é considerada boa escolha no tratamento da DRGE, pois
atua no sistema nervoso central, causando efeitos colaterais como sonolência,
irritabilidade, tremores e discinesia. (SÍNDROME EXTRAPIRAMIDA)
A domperidona, antagonista da dopamina, é útil, mas observa-se hiperprolactinemia
em alguns usuários crônicos.
Outro eficaz procinético, a cisaprida, foi retirado do comércio por induzir arritmias
cardíacas.
SÍNDROME EXTRAPIRAMIDAL → efeito adverso da metoclopramida mais importante
ADENOCARCINOMA GÁSTRICO
EPIDEMIOLOGIA
● Constitui a neoplasia gástrica epitelial mais frequente
● Responsável por 95% dos tumores malignos que acometem o estômago humano.
● Embora a incidência do carcinoma gástrico (CG) venha declinando de umamaneira
contínua e regular nas últimas décadas, ele constitui a segunda causa de óbito por
câncer no mundo, com registro de mais de 900.000 novos casos ao ano.
● Em geral, sua magnitude é de 2-3x maior nos países em desenvolvimento e é mais
prevalente no sexo masculino que no feminino.
● Sua distribuição na população mundial não é uniforme, apresentando um padrão
variável, e sua incidência é alta no Japão, China, Chile, Costa Rica, Leste
Europeu, algumas regiões da antiga União Soviética, América do Sul e
América Central.
● No Brasil, o Ministério da Saúde estimou em 21.500 os novos casos de câncer
gástrico no Brasil no ano de 2010, sendo 13.820 em homens e 7.680 em mulheres.
● Estes valores correspondem a um risco estimado de 14 casos novos a cada 100 mil
homens e 8 para cada 100 mil mulheres.
Mariana Alma (P5)
● A diminuição na incidência de câncer de estômago tem sido observada em vários
países, inclusive no Brasil, e pode ser explicada por reduções nas taxas de
prevalência de fatores de risco.
● Nos EUA, a maioria dos casos de CG originava-se no estômago distal, ou seja,
antro e corpo, mas, de acordo com dados da Surveillance Epidemiology and End
Result Program, tem havido uma redução do número das lesões distais e um
concomitante aumento contínuo e gradativo da incidência do adenocarcinoma
proximal, ou seja, da junção esofagogástrica e cárdia.
● A taxa de crescimento desses tumores excede a de qualquer outro tipo de câncer,
incluindo câncer de pulmão e melanoma, sugerindo que os cânceres da porção
proximal do estômago e o da junção esofagogástrica têm patogênese e
epidemiologia partilhadas e, provavelmente, diferentes do adenocarcinoma distal.
FATORES DE RISCO
● O adenocarcinoma gástrico tem etiologia complexa e multifatorial
● Fatores dietéticos e hábitos de vida tradicionalmente recebem grande ênfase no
estudo do adenocarcinoma gástrico.
● O maior consumo de frutas e vegetais permanece como fator capaz de reduzir o
risco de desenvolvimento de câncer gástrico (estudos prospectivos recentes não
confirmaram esse efeito)
● Apesar da enorme quantidade de estudos avaliando o papel do consumo de álcool
e da ingestão de sal e nitratos na dieta na etiologia do câncer gástrico, não
existe consenso estabelecido no efetivo papel destes fatores no câncer gástrico.
● Hábito de fumar → constitui um fator de risco estabelecido para o adenocarcinoma
gástrico (17,6% dos casos de câncer gástrico)
Mariana Alma (P5)
● Gastrectomia parcial → geralmente a antrectomia com anastomose à Billroth II,
empregada antigamente no tratamento da úlcera péptica, está associada ao
aumento de incidência de câncer gástrico.
● A associação é mais evidente em gastrectomias realizadas para úlcera gástrica e
menos convincente para cirurgias em portadores de úlcera duodenal, não
sendo essa associação observada com os tumores da região cárdica do estômago.
● Sugere-se que o risco de desenvolver adenocarcinoma em estômago operado é
relativamente baixo até 15 a 20 anos após a ressecção; a partir desse período, a
possibilidade é de 1,5 a 3 vezes maior do que nos estômagos não operados.
● Na patogênese desse tipo de neoplasia, assume importância a gastrite crônica
atrófica → surge devido ao refluxo duodenogástrico, inevitável nas ressecções à
Billroth II.
● A ação detergente dos sais biliares, rompendo a barreira mucosa, acelera o
aparecimento da gastrite crônica atrófica; esta, com seu baixo poder cloridropéptico
favorece a proliferação de bactérias, que irão transformar os nitratos alimentares em
nitritos, criando, ao catalisarem a nitrosação das aminas, condições para a síntese
de nitrosaminas, substâncias sabidamente carcinogênicas.
● Associação entre câncer gástrico, gastrite autoimune e anemia perniciosa.
Em uma coorte com 4.517 pacientes portadores de anemia perniciosa e
acompanhados por até 20 anos, observaram um aumento no risco de câncer
gástrico de até 3 vezes.
● A maior parte dos adenocarcinomas gástricos ocorre esporadicamente
● 8 a 10% têm um componente familial envolvido.
● Carcinoma gástrico pode ocasionalmente se desenvolver em famílias com mutações
genéticas nos genes p53 (síndrome de Li-Fraumeni) e BRCA2.
● É estimado que 1 a 3% dos tumores gástricos derivam de mutações no gene
codificador E-cadherina, proteína de adesão celular, que originam uma
predisposição ao câncer gástrico (câncer gástrico hereditário difuso) com
penetrância de 70%.
● O câncer gástrico pode também se desenvolver como parte da síndrome do câncer
colorretal hereditário sem polipose (HNPCC) e de outras síndromes polipoides
gastrintestinais como a polipose adenomatosa familiar e a síndrome de
Peutz-Jeghers.
● Infecção por Helicobacter pylori (H. pylori) constitui hoje o maior fator de risco
para o desenvolvimento do adenocarcinoma distal de estômago, sendo considerado
um carcinógeno tipo 1 (definido) para o desenvolvimento de câncer gástrico no
homem.
● Sua presença no estômago humano eleva cerca de 6 vezes a incidência desse tipo
de tumor.
Mariana Alma (P5)
● Associação entre a presença da bactéria e o câncer gástrico é semelhante
àquela observada entre o hábito de fumar e o câncer de pulmão.
➔ CARCINOGÊNESE GÁSTRICA INDUZIDA POR H. PYLORI
● Parecem relacionados com a capacidade de promover desequilíbrio entre
proliferação celular e apoptose, liberação de citocinas pró-inflamatórias, formação de
radicais livres, desregulação da Cox-2, subversão da imunidade e estimulação da
angiogênese.
● É sabido o papel da inflamação crônica do trato gastrintestinal na proliferação,
adesão e transformação celulares.
● No ambiente intragástrico, a proteína CagA produzida por algumas cepas de H.
pylori é hoje considerada como potencial agente oncogênico direto.
● Esta proteína, produzida pelo gene CagA, é introduzida dentro das células epiteliais
gástricas através do sistema de secreção tipo IV do H. pylori (como uma “seringa
molecular”).
● Uma vez injetada no interior da célula epitelial, esta proteína é fosforilada pelas
quinases da família SRC e ativa a fosfoquinase SHP2, que atua como oncoproteína
humana, e, em conjunto com outras quinases, são capazes de subverter a fisiologia
celular, gerando processos pré-neoplásicos como ativação de receptores de fatores
de crescimento, proliferação celular aumentada, evasão de apoptose, angiogênese
sustentada, dissociação celular e invasão tecidual, etc.
● Fatores genéticos do hospedeiro – polimorfismos dos genes que codificam a
interleucina IL-1β – são capazes de aumentar a possibilidade de resposta
hipoclorídrica crônica à infecção por H. pylori e o risco de câncer gástrico,
presumivelmente por alterar os níveis de IL-1β no estômago, sugerindo, assim, por
que alguns indivíduos infectados por H. pylori desenvolvem câncer gástrico,
enquanto outros não o fazem.
● Nem todos os indivíduos com este genótipo irão desenvolver o câncer no
estômago → sendo esse câncer uma doença multifatorial, outros fatores estão
certamente envolvidos.
FISIOPATOLOGIA
● A carcinogênese gástrica constitui processo multifatorial que se desenvolve em
etapas sucessivas ou sequenciais a partir da gastrite crônica induzida pela
bactéria.
● As lesões evoluiriam progressivamente e culminariam no adenocarcinoma gástrico
do tipo intestinal ou difuso.
Mariana Alma (P5)
- Tipo intestinal
● Mucosa assemelha-se, em seu aspecto, ao intestino delgado
● Localiza-se com mais frequência no antro
● Não está associado a grupos sanguíneos
● Mais frequente em homens de idade avançada
● Predomina em populações de alto risco.
● Relacionado com a presença de gastrite crônica com atrofia, metaplasia intestinal e
displasia epitelial antecedendo o aparecimento do câncer.
- Tumores do tipo difuso
● Menos frequente que o tipo intestinal
● Localização principal: fundo gástrico
● Acomete pacientes mais jovens
● Ligeiramente mais frequente em homens
● Pode estar associado ao grupo sanguíneo A.
● Histologicamente, composto por focos de células malignas com infiltração
inflamatória mínima, em uma quantidade substancial de tecido