Pancreatite Aguda

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PANCREATITE AGUDA
● Condição inflamatória do pâncreas, que envolve a glândula e os tecidos
peripancreáticos, e, eventualmente, órgãos a distância.
● Está associada a elevações dos níveis de enzimas pancreáticas no sangue e em
outros líquidos orgânicos.
● O processo pode variar de uma forma edematosa (pancreatite aguda edematosa
ou intersticial) até à forma necrótica (pancreatite aguda necrosante).
● Forma edematosa: edema e congestão pancreática
● Forma necrótica: áreas de parênquima não viável, estéreis ou contaminadas.
● A incidência da forma necrosante da pancreatite aguda é de cerca de 20%.
● Apesar dos avanços no diagnóstico e tratamento, a PA continua sendo uma doença
grave, com mortalidade em serviços especializados de 5 a 15%, em geral decorrente
de complicações locais e sistêmicas, entre as quais assume papel relevante a
infecção.
● Maioria dos casos é moderada e a doença segue um curso autolimitado.
ETIOLOGIA
● Litíase biliar → uma das causas mais frequentes de PA (juntamente com o
alcoolismo responde por cerca de 65 a 80% dos casos).
● Maioria dos doentes se recupera sem complicações ou sequelas, mas cerca de 15 a
30% apresentam evolução grave, exigindo cuidados intensivos.
● Um número substancial de casos considerados idiopáticos pode ser causado por
microlitíase oculta.
● A permanência, ainda que transitória, do cálculo na papila interfere no mecanismo
esfinctérico que previne o refluxo duodenopancreático.
● Alcoolismo → outra importante causa de PA; maior frequência em adultos jovens
do sexo masculino.
● Os pacientes com pancreatite aguda e alcoólatras geralmente relatam história de
abuso de álcool por muito tempo antecedendo à eclosão da PA, e muitos são
sintomáticos de longa data.
● O consumo esporádico de bebidas alcoólicas também pode estar associado ao
aparecimento da PA → porém raro.
● Crises de PA são relativamente comuns na evolução da pancreatite crônica
calcificante, surgindo como complicação das alterações crônicas.
● PA ligados ao álcool → relacionados com crises de agudização sobre pancreatite
crônica calcificante (PCC),
● No alcoólatra → PA poderia também decorrer da hiperlipidemia induzida pelo
álcool.
● O traumatismo do pâncreas origina a PA traumática.
● Trauma fechado do abdome → causa mais comum de PA em crianças.
● PA pós-operatória → consequência de manipulações do trato biliar e da ampola de
Vater ou após operações gastroduodenais (particularmente ressecções gástricas
distais).
● Também tem sido observada seguindo as operações mais diversas (esplenectomias,
cecostomia, sigmoidostomia, cesariana, intervenções neurológicas)
● PA ocorre entre 1 e 10% dos pacientes que são submetidos a
colangiopancreatografia endoscópica retrógrada (CPER).
● Frequência desta complicação relacionada com o tipo da substância de contraste
utilizada, do volume injetado e da pressão de injeção.
● Divertículo duodenal → causa controversa de PA.
● Essa estrutura está associada a maior frequência de litíase biliar ductal, a
recorrência de cálculos no colédoco e à litíase da vesícula.
● Câncer do pâncreas ou da papila de Vater e, ainda, cistadenoma, ou
citoadenocarcinoma mucinoso → podem ser causa de PA.
● Não raramente, a primeira manifestação de um carcinoma do pâncreas é uma crise
de pancreatite aguda.
● Alterações metabólicas → pacientes com hiperlipidemia familial dos tipos I, IV e V
(da classificação de Fredrickson e Lees) podem apresentar a doença → mecanismo
patogênico ainda não foi determinado com exatidão.
● Pancreatite hereditária → rara predisposição familiar para desenvolver PA e
pancreatite crônica.
● Mutações genéticas em genes que codificam o tripsinogênio catiônico → gene
PRSS1 (protease serina 1).
● Essas mutações podem ocasionar a PA através da eliminação do(s) mecanismo(s)
que evita(m) a ativação intracelular do tripsinogênio.
● Sugeriu-se que essas alterações também estão relacionadas com o
desenvolvimento de pancreatite crônica e, posteriormente, com a neoplasia da
glândula.
● Fibrose cística do pâncreas → podem ter a função pancreática conservada
durante os primeiros anos de vida, mas, com o passar do tempo, há um
comprometimento funcional progressivo, marcado por episódios recorrentes de PA.
● Hiperparatireoidismo → causa rara e controversa de PA.
● Pode ser consequência tanto da concentração do paratormônio quanto da
hipercalcemia, com ou sem obstrução do ducto pancreático por concreções
proteicas.
● Hipercalcemia do mieloma múltiplo → exemplo de como teores elevados de
cálcio podem causar PA.
● A ativação do tripsinogênio e a inativação da tripsina são reguladas pelo cálcio.
● Concentrações baixas de cálcio protegem o tripsinogênio de ser ativado pela
tripsina; concentrações altas de cálcio estimulam a ativação do tripsinogênio e
postergam a autólise da tripsina.
● Pancreatite na gravidez → quase sempre no último trimestre ou no puerpério;
ainda não foi bem esclarecida.
● Não se sabe se as alterações metabólicas decorrentes da gravidez seriam os
fatores etiológicos, ou se a PA ocorreria apenas coincidentemente, gerada por
outras causas (litíase biliar, medicamentos ou hiperlipemia)
● Agentes infecciosos associados à PA →
- vírus: caxumba, coxsackie B, herpes simples, hepatite B e citomegalovírus,
este último principalmente em portadores de AIDS, leptospirose
- bactérias: Legionella, Brucella, Chlamydia trachomatis, Mycobacterium
tuberculosis
- parasitos: ascaridíase ductal, etiologia comum em determinadas regiões
asiáticas.
● Medicamentos
- Inquestionáveis: ácido valproico; asparaginase; azatioprina; didanosina;
estrógenos; furosemida; mercaptopurina; pentamidina; sulfonamidas; sulindac;
tetraciclinas; tiazídicos.
- Provavelmente: ácido etacrínico; bumetanida; cimetidina; clortalidona;
corticosteroides; metildopa; metronidazol; salicilatos; sulfassalazina; zalcitabina.
● PA idiopática
- 5 a 10% dos casos de PA permanecerão sem uma causa estabelecida na primeira
aproximação.
- Litíase biliar é a principal causa da PA de causa indeterminada
● Maior potencial de gravidade aos casos de pancreatite aguda decorrentes de
pancreatite crônica alcoólica.
FISIOPATOLOGIA
● Passo inicial: ativação do tripsinogênio para tripsina.
● A célula acinar procura se defender da ativação do tripsinogênio e tenta eliminar a
tripsina.
● O tripsinogênio, como outros zimogênios, é armazenado em grânulos, que também
colaboram na proteção contra a ativação enzimática.
● A hipercalcemia intracelular parece ser crucial nesse momento do início da PA,
agindo através da ativação do tripsinogênio e da estabilização da tripsina.
● O tripsinogênio também pode ser ativado por enzimas lisossomais, como a
catepsina B.
● Após a lesão inicial das células acinares, ocorre uma migração de células
inflamatórias para o interstício da glândula e para a microcirculação.
● Essa migração é determinada por uma variedade de mediadores químicos e de
alterações celulares no local da lesão tecidual → essas alterações celulares
parecem ser a chave para a resposta inflamatória, local ou sistêmica.
● Uma das dificuldades está em descobrir por que uma proporção de pacientes
progride de uma limitada inflamação local para uma resposta inflamatória
sistêmica potencialmente perigosa.
● A provável causa são os altos níveis de células inflamatórias na circulação que
podem atingir o parênquima pulmonar, renal, hepático e sistemas vascular e
hemopoético.
● Uma vez ocorrida a lesão tissular inicial, a doença pode ser compreendida em três
fases:
1) uma resposta inflamatória local
2) uma resposta inflamatória sistêmica, que pode resultar em falência de um ou
múltiplos órgãos
3) finalmente, a infecção pela translocação bacteriana a partir do intestino.
● Acredita-se que, para ocorrer o refluxo biliar, é necessário um aumento prévio da
pressão no sistema biliar.
● A bile lesaria as células do canal pancreático, mas, para ocorrer a PA, é necessário
a bile estar infectada.
Como explicar por que causas tão díspares quanto a litíase biliar, álcool, alterações
metabólicas,traumas etc. levariam à ativação do tripsinogênio e à PA?
● Resposta parece envolver algum tipo de obstrução ao fluxo pancreático, seja ao
nível intracelular, acinar ou ductal.
● Nas fases iniciais da doença, a síntese enzimática e o transporte das enzimas
continuam a se processar normalmente.
● Entretanto, essas enzimas acumulam-se nas células acinares, porque a exocitose
está bloqueada e não ocorre a secreção.
● Os grânulos de zimogênio acumulados fundem-se com os lisossomos por um
processo de crinofagia.
● Formam-se grandes vacúolos, e as hidrolases lisossomais presentes ativam o
tripsinogênio.
● A tripsina resultante promove a ativação de outras enzimas, antes também
protegidas em grânulos de zimogênio, como a elastase, a quimiotripsina e a
fosfolipase A.
● Todas essas enzimas, agora ativadas, passam a agir no interior da própria glândula,
à sua volta e à distância.
● Juntamente com as substâncias vasoativas, as enzimas, ao atingirem a circulação
sistêmica por vias linfática e venosa, contribuem para a instalação do choque e
falência múltipla dos órgãos.
● A ativação intracelular prematura dos zimogênios depende também da indução
de fatores, como o fator nuclear kB e proteína ativadora 1, responsáveis pela
geração local de citocinas e quemocinas.
● Alguns estímulos que induzem à pancreatite aguda podem provocar elevações
prolongadas do cálcio citosólico acinar, exacerbando a liberação de grânulos
secretórios pancreáticos e agravando a necrose pancreática.
● O cálcio citosólico é muito importante na liberação fisiológica de grânulos
secretórios pelo polo secretor da célula acinar, mas pode transformar-se em fator
agressivo quando desregulado.
● O obstáculo ao fluxo sanguíneo pancreático, ou seja, a hipoxia resultante, seria
importante para o desenvolvimento da lesão inflamatória.
● A boa perfusão pancreática é importante, pois circulam no sangue várias
substâncias antiproteases, como a alfa 1-antitripsina, alfa 2-macroglobulina e
outras, que constituem proteção à digestão enzimática.
● Entre estas, conta-se um inibidor pancreático de tripsina → PSTI (pancreatic
secretory trypsin inhibitor), ou SPINK 1 (serine protease inhibitor Kazal type 1).
● Tripsina → papel central para iniciar a sequência de eventos responsável pela PA.
● A par de sua ação proteolítica, que digere o pâncreas e outros órgãos, a tripsina é
responsável pela ativação de muitas outras enzimas e substâncias bioativas que
parecem causar a maioria das anormalidades pancreáticas e sistêmicas que
caracterizam a PA.
● Apesar disso, inibidores de tripsina não são capazes de evitar sistematicamente a
progressão da PA → portanto, outros fatores devem estar envolvidos.
● Sugere-se as citocinas como responsáveis pela progressão da doença, após a
inicial ação da tripsina, e pelas complicações sistêmicas da PA.
● São substâncias são produzidas inicialmente por macrófagos e células endoteliais.
● Especial importância na PA: IL-6 (interleucina 6), IL-8, IL-1, TNF (tumor necrosis
factor) e PAF (platelet activating factor).
● Quemocinas → citocinas que apresentam propriedades quemotáticas e ativadoras
sobre alguns leucócitos.
● O recrutamento de neutrófilos e macrófagos pelas quemocinas desempenha um
papel decisivo na ampliação da resposta inflamatória local e sistêmica da PA, uma
vez que essas células também liberam citocinas e contribuem para o
desencadeamento da síndrome de resposta inflamatória sistêmica (SIRS).
● Outras enzimas proteolíticas do pâncreas, que não aparecem necessariamente
no suco pancreático (elastase e a colagenase) podem ativar o tripsinogênio no
interior da glândula, mas não se sabe se seriam importantes no desencadear do
processo.
● Elastase → ativada pela tripsina, dissolve as fibras elásticas dos vasos sanguíneos,
causando lesão vascular e hemorragia.
● Enzima lipolítica fosfolipase A → ativada pela tripsina e, juntamente com os sais
biliares, destrói membranas celulares, causando lesão vascular e hemorragia.
● A entrada de fosfolipase A e de vários lisofosfolipídios tóxicos da membrana
celular na circulação também pode ser responsável por algumas das
manifestações sistêmicas da PA, como as complicações pulmonares, decorrentes do
dano ao surfactante pulmonar.
● A lipase também colabora para o cataclismo, digerindo a gordura.
● O dano aos vasos sanguíneos e às células pancreáticas que essas enzimas e
substâncias causam pode resultar em hipoxia e necrose celular adicional,
resultando em um círculo vicioso, no qual mais lesão pancreática ocorre.
● Nesse particular, assume importância a vulnerabilidade da microcirculação do
pâncreas.
● Outro elemento possivelmente implicado na resposta inflamatória seria o óxido
nítrico.
● Icterícia na PA → cerca de 20 a 50% dos pacientes.
● A compressão do colédoco pelo edema do pâncreas constitui a causa mais
frequente.
● Também pode ser decorrente de cálculos encravados na papila ou de edema dessa
estrutura.
● Hiperglicemia → edema pancreático, que provoca diminuição na produção de
insulina; resposta adrenocortical; destruição pancreática e/ou periférica de insulina.
● Na PA grave, como acontece na infecção e no estado inflamatório graves, há
resistência periférica à insulina.
● As células beta também são destruídas no processo necroinflamatório, porém
tendem a resistir mais do que as exócrinas.
● Origem da hipocalcemia é ainda discutida.
● Poderia resultar da formação de sabões de cálcio nas áreas de necrose ou estar
relacionada com a eventual liberação de glucagon e tireocalcitonina, ou resultar de
sequestro extraesquelético de cálcio.
● O cálcio pode estar baixo simplesmente porque a albumina também está; nessa
eventualidade, não há transporte de cálcio.
● Lesão renal → mecanismo também não é conhecido exatamente.
● O choque pode causar lesão renal, mas a própria tripsina circulante pode ser o
agente lesivo, assim como a lesão pode decorrer da presença de microêmbolos.
● Um quadro de hipertensão arterial transitória é observado → decorrência do
aumento da resistência vascular renal e da redução da perfusão e filtração dos rins.
● Na vigência da PA, pode haver síndrome de coagulação vascular disseminada,
provavelmente em consequência da liberação de enzimas proteolíticas e cininas
vasoativas no sangue.
● Além disso, a hipotensão através de estase, acidose e hipoxemia predisporia à
instalação ou à propagação da coagulação intravascular.
● Complicações pleuropulmonares na vigência da PA → são frequentes, e a
incidência vem aumentando em decorrência da maior agressividade do
tratamento e da sobrevivência dos casos graves por tempo mais longo.
● Os derrames pleurais ocorrem em 4 a 17% dos pacientes.
● Podem ser explicados pela existência de plexos linfáticos comunicando a cavidade
abdominal com as áreas subpleural e mediastinal, e que conduziriam líquido rico em
enzimas para o interior daqueles espaços serosos.
● As lesões pulmonares difusas são mais graves e fazem parte da síndrome da
resposta inflamatória sistêmica (SIRS).
● A hipoxemia pode ter origem em alterações do surfactante, talvez por ação da
fosfolipase A.
● Outros não confirmam essa ação e relataram aumento dos shunts pulmonares, do
volume-minuto respiratório e do consumo de oxigênio, bem como diminuição da
elasticidade pulmonar.
● Desvios metabólicos, lesão da membrana alveolocapilar, coagulação intravascular
disseminada, diminuição da pressão oncótica, efeito de microêmbolos e excesso de
hidratação → fatores que podem, isolada ou associadamente, estar implicados na
gênese dessas lesões sistêmicas.
● Atualmente, acredita-se que a causa seja o alto índice de citocinas pró-inflamatórias
na circulação.
● As citocinas liberadas dos tecidos digeridos dão início à cascata de citocinas.
● Esse evento provoca uma migração de monócitos e neutrófilos para o local da lesão
inicial → essas células são, então, responsáveis pela secreção de uma ampla
variedade de mediadores inflamatórios → atingindo a circulação, contribuem
poderosamente para induzir a SIRS e a falência de múltiplosórgãos.
● Em resumo, considera-se que a pancreatite aguda se inicia com a ativação de
zimogênios intracelulares e subsequente geração de citocinas e quemocinas.
QUADRO CLÍNICO
● Sintoma principal é a dor, embora, umas poucas vezes, possa faltar. Nestes casos,
raros, a PA pode ser muito grave, a despeito de não cursar com dor desde o
início.
● A dor costuma ser bem intensa, embora varie muito.
● É, comumente, contínua, dura por vários dias
● É mais frequente no epigástrio andar superior do abdome, com radiação para a
região dorsal, ou em cinta.
● Náuseas e vômito acompanham frequentemente a dor abdominal.
● distúrbios hidroeletrolíticos causados pela êmese
● Em 60% dos casos, o paciente relata parada de eliminação de fezes e gases e,
ocasionalmente, dispneia.
melhora da dor na posição genitopeitoral
febre baixa -- inflamação sem infecção
pode haver leucocitose sem infecção
síndrome de mallory weiss -- úlceras por pressão devido a êmese contínua, hemorragia
digestiva alta, hematêmese
● Nos casos graves, o paciente apresenta-se em extremo sofrimento, com sudorese
e, às vezes, icterícia e cianose.
● A temperatura é bastante variável, assim como a pressão arterial.
● Hipotensão e choque podem ocorrer, decorrentes da perda de líquidos para o
terceiro espaço, assim como dos efeitos vasculares das cininas na circulação
sistêmica, ou, mesmo, por perda de sangue para o peritônio e retroperitônio.
● Podem ser observadas manchas esverdeadas ou púrpuras nas regiões lombares
(sinal de Grey-Turner) ou na região periumbilical (sinal de Cullen), consequência
do acúmulo de material hemorrágico intracavitário, que se infiltra nos folhetos
parietais.
● O abdome é flácido, na maioria das vezes, mas sensível.
● Pode mostrar até mesmo rigidez de parede, decorrente de irritação química ou de
peritonite bacteriana secundária.
● À ausculta abdominal, há diminuição ou, mesmo, ausência de ruídos intestinais.
SINAIS PROGNÓSTICOS
● PA é uma doença de curso variável.
● Os casos de PA leves ou moderados recuperam-se rapidamente, em 5 a 7 dias.
● Há também pacientes que se apresentam extremamente graves desde o início,
verdadeira pancreatite aguda fulminante, e que morrem rapidamente apesar de
todos os esforços em tratá-los.
● A mortalidade geral, em casos graves de PA, pode chegar a 30%.
● As mortes ocorrem em duas fases: as mortes precoces, dentro das primeiras 2
semanas de evolução da doença, são causadas por insuficiência de múltiplos
órgãos e sistemas, em decorrência da liberação cataclísmica de citocinas e
mediadores inflamatórios.
● As mortes tardias são quase todas decorrentes de infecção.
● Critérios mais usados: de Ranson, de Glasgow e o APACHE II.
● Cada um deles apresenta vantagens e desvantagens, mas são aproximadamente
equivalentes no prognóstico das formas evolutivas graves.
- CRITÉRIOS DE RANSON
● Os mais utilizados e avaliados
● Sensibilidade de 75% e especificidade de 77%.
● Nesse sistema, no momento da internação, anotam-se:
- Idade: superior a 55 anos?
- Leucocitose: acima de 16.000?
- Glicemia: superior a 200 mg%? quanto maior, pior prognóstico
- Desidrogenase láctica sérica DLH acima de 350 UI/l?
- Transaminase glutâmico-oxaloa-cética: superior a 250 unidades Frankel?
● Após as 48 h iniciais:
- Queda de hematócrito: superior a 10%?
- Aumento da ureia: superior a 5%?
- Cálcio sérico: abaixo de 8 mg%?
- Déficit de base: superior a 4 mEq/l?
- Sequestração líquida: superior a 6 l?
- PO2
-
● Em até 2 sinais positivos, a mortalidade é de 0,9%;
entre 3 e 4, a mortalidade é de 16%;
de 5 a 6 sinais positivos, a mortalidade chega a 40%;
e 7 ou mais sinais positivos, a mortalidade alcança 100%.
● Algumas modificações foram sugeridas, tais como a aplicação de critérios
específicos para a etiologia biliar e a redução do número dos parâmetros originais
- CRITÉRIOS DE GLASGOW
● Baseados nos seguintes dados, obtidos nas primeiras 48 h de hospitalização:
- Idade (acima de 55 anos)
- Leucócitos (acima de 15.000)
- Ureia (acima de 16 mmol/l)
- Glicemia (acima de 180 mg%)
- Cálcio sérico (abaixo de 8 mg/ml)
- Albumina sérica (abaixo de 3,2 g/l)
- PO2 arterial (abaixo de 60 mmHg)
- Desidrogenase láctica sérica elevada.
● Uma pontuação superior a 2 já indica pancreatite grave.
● Sensibilidade de 68% e especificidade de 84%.
● O problema com esses sistemas de pontuação, Ranson e Glasgow, é que não são
tão precoces (precisam de 48 h) e só podem ser realizados uma vez.
- Acute Physiology and Chronic Health Enquiry (APACHE)
- NÃO É ESPECÍFICO PARA PANCREATITE
● Desenvolvido para analisar os pacientes gravemente enfermos em geral.
● Foi modificado em 1985, passando para APACHE II, e engloba fatores de risco
preexistentes, sinais vitais e dados laboratoriais, em um total de 12 variáveis.
● Sensibilidade de 65% e especificidade de 76%.
● Mais prático, pois pode ser utilizado em qualquer momento da doença, o que não é
possível com os outros dois métodos.
● Pontuação igual ou superior a 10: indica prognóstico reservado
● Inferior a 8: melhor prognóstico.
● Atualmente, há uma modificação do APACHE II, o APACHE III, que, quando
apresenta pontuação acima de 60, somando os números obtidos às 48 e 96 h
do início da doença, prediz com boa margem de segurança quais pacientes
necessitarão de terapêutica agressiva e poderão desenvolver complicações graves,
como abscessos e fístulas.
● Entretanto, também não é precoce a melhor leitura por volta das 72 h de evolução.
● Também às 48 e 72 h, a determinacão da PCR constitui um bom método isolado
preditivo da gravidade da evolução da doença.
● Modernamente, procuram-se avaliar os mediadores específicos envolvidos na
amplificação da resposta inflamatória induzida pelas lesões locais na PA.
● Entretanto, há perguntas que devem ser respondidas:
- As citocinas estão associadas etiologicamente com a PA e suas
complicações?
- Níveis séricos, ou teciduais, elevados de citocinas estão associados a pior
prognóstico?
- A modulação das citocinas diminuirá a morbimortalidade da PA grave?
● A pesquisa atual parece apontar definitivamente para o papel dos mediadores
inflamatórios, tanto sobre os efeitos locais quanto sistêmicos na PA.
● Assim, o fator de necrose tumoral, a interleucina 1 (IL-1), a IL-6, a IL-8, o óxido
nítrico, as quemocinas pancreáticas e as transmigradas de leucócitos parecem ter
papel importante no desenvolvimento da PA.
● Algumas dessas substâncias podem ser dosadas no soro, até mesmo precocemente
na evolução da doença.
● Espera-se que possam ser indicadores prognósticos precoces importantes, e o
médico deve ficar atento para a evolução desses conhecimentos.
- ÍNDICE DE GRAVIDADE POR TC (BALTAZAR)
● Baseado em alterações assinaladas à tomografia computadorizada, que detalham
alterações anatômicas do pâncreas e inferem a gravidade do surto agudo:
● Pacientes A, B e C: gravidade moderada.
● Pacientes D e E: mais graves, com 15% de mortalidade.
● Considerando o escore, o índice de gravidade por TC é inversamente proporcional à
sobrevivência.
● O prognóstico pode ser avaliado em bases clínicas.
● Assim, é evidente que aqueles pacientes que apresentam insuficiência de órgãos ou
sistemas, ou, ainda, complicações locais graves, como necrose, abscesso
pancreático, sepse em geral, terão pior prognóstico.
● Da mesma forma, a PA necrótica é mais grave que a edematosa, embora esta
também possa levar ao óbito em cerca de 1 a 2% dos casos.
● Prognóstico clínico apresentava excelente especificidade, mas apenas 40% de
sensibilidade.
● Nas 48 h de evolução da PA, a avaliação clínica é semelhante aos critérios
prognósticos dos sistemas mencionados.
● A mortalidade da PA é de cerca de 5 a 30%.
● Necessidade de se encaminharem os casos de PA grave para centros de referência.
DIAGNÓSTICO
● O reconhecimento da necrose pancreática é muito importante → pode ser
diagnosticada através da tomografia computadorizada do abdome, com injeção de
contraste intravenoso.
● Como na PA necrosante a microcirculação é comprometida, as porções afetadas do
pâncreasnão exibem o reforço pelo contraste, como acontece com o pâncreas
normal.
● A presença de necrose pancreática amplia em muito as taxas de morbimortalidade
da doença.
TOMOGRAFIA SEM CONTRASTE PARA PA -- EXAME DE ESCOLHA
LABORATORIAL
● Melhores exames subsidiários para o diagnóstico da PA:
- dosagens das enzimas séricas e em outros líquidos orgânicos
- glicose e cálcio séricos
- análise de alterações anatômicas estudadas por métodos de imagens.
● Contagem de leucócitos → serve como sinal de uma complicação infecciosa.
● Hematócrito → índice da perda de líquidos e de anemia.
● Ionograma e a gasometria arterial → orientam a terapêutica desde o início.
● Hiperglicemia → pode estar relacionada com a liberação aumentada de glucagon
pelas células das ilhotas pancreáticas, à destruição periférica da insulina e, também,
à diminuição da liberação de insulina e aumento dos níveis de glicocorticoides
adrenais e catecolaminas.
● Avaliação dos triglicerídios e do colesterol total e frações → também faz parte
do protocolo de avaliação.
● Enzima mais prática no diagnóstico da PA é a amilase.
● Apesar das limitações (sua elevação no soro é relativamente fugaz), continua a ser o
sustentáculo principal do diagnóstico devido à sua simplicidade e ampla
disponibilidade, baixo custo e reprodutibilidade.
● Sua dosagem deve ser feita no sangue, na urina e, eventualmente, nos líquidos
peritoneal e pleural, obtidos por punção.
● Amilasemia superior a quatro a cinco vezes o valor de referência → muito
sugestiva de pancreatite aguda.
● O nível sérico tende a alcançar um pico dentro de poucas horas após o início da
doença para, então, começar a declinar rapidamente.
● Esse declínio ocorre mesmo se a obstrução ao fluxo biliopancreático
permanece.
● Por isso, a sua medição não é útil para avaliar a desobstrução da papila,
principalmente nos casos de PA de origem biliar.
● Em alguns casos, a amilase pode não se elevar em momento algum da doença, e
níveis baixos são vistos em casos bem graves.
● A normalização ocorre muito rapidamente, entre 48 e 72 h, no sangue, e 7 e 10
dias, na urina, mas os valores de amilase no líquido peritoneal e pleural mantêm-se
elevados por mais tempo.
● A persistência da elevação enzimática por vários dias sugere a formação de
pseudocisto ou a etiologia neoplásica do processo agudo.
● O método de dosagem rotineiro de amilase avalia as isoamilases pancreática e
salivar, e que a elevação do nível sérico de amilase pode ocorrer em muitas outras
condições.
● As três entidades mórbidas que mais se confundem com a PA são a úlcera
perfurada, a obstrução intestinal e a colecistite aguda → podem ser acompanhadas
de valores elevados de amilase.
● Entretanto, nenhuma condição de abdome aguda aumenta a amilase mais do que
seis vezes o valor de referência, só a PA.
● Outras condições que aumentam a amilasemia: trombose mesentérica, infarto do
miocárdio, insuficiência renal aguda, gravidez tubária rota e traumatismo
cranioencefálico.
● O nível de amilase urinária, a depuração de amilase e a razão de depuração
amilase-creatinina tendem a estar aumentados na PA.
● Essas medidas, entretanto, parecem oferecer pouca vantagem clínica sobre o
simples nível de amilase sérica.
● Enzima mais específica como indicador de PA: lipase sérica; mais específica
que a amilase, pois não há isolipases.
● Pode permanecer elevada por um número maior de dias do que a amilase, e sua
dosagem é útil em casos de PA admitidos tardiamente, quando os níveis de
amilase já não se encontram elevados.
● Valor discriminatório acima de três vezes a taxa de referência, a sensibilidade da
lipasemia é de cerca de 90%.
● Aumento da lipase em outras doenças, como no câncer de pâncreas, na
obstrução intestinal, na perfuração intestinal, em pacientes em uso de opiáceos,
após pancreatografia endoscópica retrógrada e insuficiência renal, principalmente.
● O aumento de amilase e/ou lípase fora de um contexto clínico não é suficiente
para fazer um diagnóstico de PA, ou mesmo de outras doenças abdominais, ou
extra-abdominais, que podem cursar com essas enzimas elevadas.
● De fato, há pacientes que se apresentam cronicamente com essas enzimas
elevadas, sem nenhuma alteração detectável, e esses valores elevados mostram,
em muitos casos, um caráter familiar.
● Dosagem do cálcio sanguíneo → medida de rotina.
● Queda da calcemia a níveis iguais ou inferiores a 7 mg% é sinal de mau prognóstico.
● Na PA por hiperparatireoidismo, os níveis calcêmicos serão elevados.
● HIPOCALCEMIA INDICA MAU PROGNÓSTICO -- USO DO CALCIO NA
SAPONIFICAÇÃO DA NECROSE
● Hiperbilirrubinemia leve, em torno de 2,0 mg, ocorre em cerca de 50% dos casos.
● Valores mais elevados da bilirrubina conjugada → significam, muitas vezes, cálculo
impactado na papila.
● O teste da metemalbumina, resultante da digestão extravascular (????) da
hemoglobina, sugere forma hemorrágica quando os valores são iguais ou superiores
a 2 cruzes.
● A positividade não é apanágio da PA, podendo aparecer em outras doenças.
● Determinação da proteína C reativa → constitui o fator isolado mais importante
para diferenciação entre PA edematosa e necrosante.
● Esta última é suspeitada quando os valores ultrapassam 200 mg%.
● Da mesma forma, os níveis dos fatores de complemento C3 e C4 acima de 70 mg%
e 25 mg%, respectivamente, constituem bom índice de diferenciação entre as
formas edematosa e hemorrágica.
● Avaliação da magnitude da SIRS → pode ser estabelecida pelos níveis
plasmáticos de IL-6, IL-8 e pela PCR.
● Em mais de 50% dos pacientes, a SIRS desenvolve- se nas primeiras 24 h de
internação.
● A constatação de SIRS nas primeiras 24 h parece indicar a maioria dos pacientes
que caminharão para insuficiência de órgãos, pancreatite necrosante e morte
● ECG → geralmente representadas por inversão da onda T e infradesnivelamento de
ST.
● Podem ser devidas a hipotensão e a distúrbios eletrolíticos.
● Às vezes simulam infarto do miocárdio.
● Essas alterações do tipo isquêmico poderiam estar refletindo a ação de hipotético
fator depressor do miocárdio, capaz de causar constrição dos vasos coronarianos,
mas também decorreriam de lesão miocárdica causada por proteases circulantes.
● Os exames radiológicos sem preparo prévio são muito importantes.
● Radiografia de tórax em posteroanterior e lateral → pode demonstrar pequenos
derrames, zonas de infarto pulmonar ou atelectasias pulmonares, que são achados
muito frequentes.
● Quando há comprometimento difuso do pulmão, nota-se infiltração bilateral de
aspecto alveolar.
● Radiografia simples do abdome → sinal de Gobiet (distensão isolada do cólon
transverso, devido à infiltração de seu meso) até imagens de condensação no andar
superior do abdome, presença de calcificações na área do pâncreas, alça sentinela
(representada por distensão gasosa de pequeno segmento de delgado), distensão
gasosa do estômago e duodeno e presença de cálculos na vesícula biliar.
● Radiografias contrastadas, gastrintestinais ou das vias biliares → não são
usadas rotineiramente no diagnóstico da PA
Derrame pleural indicando causa pancreática → com amilase!!
Ascite por pancreatite → transudativa
- USG
● diagnóstico da PA, acompanhamento e manejo das complicações.
● Ultrassonografia → útil no diagnóstico de pseudocistos pancreáticos e da litíase
biliar.
● Grande vantagem de poder ser repetida inúmeras vezes, conforme a necessidade.
● Entretanto, é prejudicada por gases intestinais, obesidade, drenos e eventual ferida
operatória.
● Além disso, as dificuldades técnicas em avaliar a disseminação inflamatória
extrapancreática no retroperitônio e, mesmo, as alterações parenquimatosas e os
resultados falso-negativos de doença biliar restringem significativamente o seu valor
quando comparada à tomografia computadorizada.
● Sensibilidade para o diagnóstico de PA varia de 62 a 95%, com especificidade de
95%.
● É mais sensível que a TC para diagnosticar obstrução biliar e presta-se para
observar a progressão dos pseudocistos pancreáticos.
● Nova técnica, usandomicrobolhas de gás, que acentua a ecogenicidade do fluxo
sanguíneo da glândula pancreática (US contraste-reforçado – contrast-enhanced
ultra- sound)
- TC
● A tomografia computadorizada tem a vantagem de não ser prejudicada por gases,
obesidade, drenos e feridas operatórias.
● Com o reforço de contraste venoso, pode-se realizar a detecção da necrose
pancreática e de infecção.
● Procedimento mais importante no diagnóstico da forma anatômica da doença e na
decisão da escolha do momento de intervir cirurgicamente.
● Atualmente, é utilizada não só para o diagnóstico de pancreatite aguda, como
também para avaliar a gravidade da doença e seu prognóstico, para detectar
complicações e como guia para aspiração de líquido (exame bacteriológico etc.) e
drenagem de necrose pancreática infectada, abscessos, coleções infectadas ou
pseudocistos.
● Sensibilidade de 90% e uma especificidade de 100% para o diagnóstico da PA
● Tomógrafo helicoidal → contribuição importante para a formação da imagem
pancreática
● O exame é mais rápido e as imagens tornaram-se melhores devido às fases de
enchimentos venoso e arterial dos tecidos, obtidos pela infusão contínua do
contraste.
● Entretanto, é um exame que só deve ser realizado após 72 h de evolução da
doença, quando as lesões já se organizaram.
● TC é especialmente útil para determinar a PA necrosante.
● Àreas focais ou difusas de parênquima pancreático que não sejam acentuadas pelo
contraste venoso, e que meçam mais de 3 cm, ou ocupem mais de 30% da área da
glândula.
● Aqueles com pancreatite leve, que respondem bem ao tratamento conservador,
não terão necessidade do exame.
● Reservado para as dúvidas diagnósticas ou, mais comumente, para os casos em
que o tratamento não apresentou resposta favorável dentro das 24 a 48 h iniciais.
● Importante no diagnóstico de algumas complicações da PA.
● TC é uma arma importante no manuseio da pancreatite necrosante, mas deve ser
usada com cautela → muita RADIAÇÃO!
PÂNCREAS AUMENTADO, HETEROGÊNEO, PSEUDOCISTOS, LIMITES
IRREGULARES, BORRAMENTO DA GORDURA PERIPANCREÁTICA, BOLHAS DA
GORDURA PERIPANCREÁTICA → consequência da necrose
- RM
● Estudo por ressonância magnética continua incerto → procedimento não tem sido
usado largamente em PA.
● RM aparenta fornecer informações semelhantes à TC.
● Colangiopancreatografia por ressonância magnética (CPRM) → outra
possibilidade e, provavelmente, constitui verdadeiro avanço, especialmente para o
diagnóstico de cálculos coledocianos.
● Exame prejudicado pela necessidade de se colocar dentro de um cilindro um doente
ligado a diversos tubos e aparelhos.
● Colangiopancreatografia endoscópica retrógrada (CPER) encontra indicação em
casos selecionados.
- sugestão de patologia do colédoco terminal e/ou colangite, especialmente se
houver indicação de papilotomia endoscópica, quando necessário
acompanhada por extração de cálculos encravados no colédoco distal;
- Em casos de PA traumática em que há interesse em conhecer o local de
lesão do ducto de Wirsung.
- Casos de PA recorrente, de diagnóstico incerto, esse exame, no momento
oportuno, é o método preferencial para o estudo do paciente, quando
falharem métodos não invasivos, por exemplo, a ecoendoscopia.
- A CPRM proporciona imagens em três dimensões, com excelentes detalhes
anatômicos da árvore biliar e ducto pancreático.
- a necessidade de uma posição estática para obter detalhes anatômicos de
alta qualidade ainda permanece um problema em relação aos pacientes
muito graves
- Agente de contraste específico para o pâncreas → mangafodipir
(melhora a qualidade das imagens obtidas por RM)
- Ultrassonografia endoscópica para o diagnóstico da PA
● Mostrando-se bastante útil, principalmente para o diagnóstico da PA de origem biliar
e de outras alterações vizinhas do confluente biliopancreático.
● Nos casos de PA de causa indeterminada, se não puder ser realizado
imediatamente, poderá ser feito após a melhora ou a resolução do processo agudo,
permitindo o diagnóstico de microlitíase ou de pequenos tumores periampulares.
TRATAMENTO
● É, em princípio, conservador.
● Incluirá muitas vezes a colaboração do cirurgião.
● A doença pode ter um desenvolvimento grave, e a internação em Centro de Terapia
Intensiva, nessa eventualidade, é indispensável.
● Os doentes com a forma grave da doença apresentam mortalidade
significativamente mais elevada, em geral resultante de falência de múltiplos órgãos
e sistemas, que, por sua vez, decorre da síndrome de resposta inflamatória
sistêmica ou de infecção.
● Modernamente, é possível avaliar a intensidade da resposta inflamatória
sistêmica através dos níveis plasmáticos de interleucina-6 e interleucina-8, e da
proteína C reativa.
● A infecção, por sua vez, cobra um preço elevado, sobretudo dos pacientes graves
que sobrevivem por mais tempo.
TRATAMENTO CLÍNICO
● O tratamento clínico tem por objetivo sedar a dor, combater o choque, prevenir ou
tratar as alterações metabólicas e outras complicações, bem como implementar
medidas de suporte a órgãos ou sistemas insuficientes.
● A maioria dos casos, de evolução benigna, será resolvida em 3 a 10 dias com o
tratamento conservador.
● Se houver agravamento e se desenvolverem complicações, estas devem ser
tratadas de forma agressiva, mas prudente.
- DOR
● Analgésicos narcóticos são administrados para controlar a dor forte.
● Recomenda-se a meperidina, em vez da morfina → receio de que esta última
possa causar espasmo do esfíncter de Oddi, aumentando as pressões
intracanaliculares e agravando a pancreatite, além de estimular a secreção
pancreática por sua ação vagotônica.
● Meperidina: doses de 10 mg IV, de 4/4 ou 6/6 h.
● Tramadol pode ser tentado em doses de 100 a 150 mg IV, de 6/6 ou 8/8 h.
● Outra possibilidade é associar 2 ml de meperidina + 2 ml de metoclopramida + 2 ml
de dipirona + 4 ml de água destilada e aplicar 3 ml da mistura IV de 4 em 4 h.
● Dor muito intensa → equipamento de infusão contínua, controlado pelo próprio
paciente, ou o bloqueio anestésico dos nervos esplâncnicos, que, além da ação
sedativa, aumenta a irrigação sanguínea do órgão.
- CHOQUE
● Consequência de diversos fatores, sendo o mais importante a grande perda de
plasma e sangue para o retroperitônio e cavidade peritoneal.
● Essas alterações podem ter origem em um fator pancreático que altera a
permeabilidade capilar, além da ação de substâncias proteolíticas, histaminas,
peptídios vasoativos que ativam o sistema calicreína-calidina e bradicinina.
● Algumas dessas substâncias liberadas pelo pâncreas doente podem desencadear a
síndrome de coagulação intravascular disseminada, agravando ainda mais um
quadro de choque.
● Além desses fatores, o estado de choque é agravado por hipocontratilidade
miocárdica, possivelmente relacionada com a liberação de leucotrienos C4 e D4.
● É importante a reposição de volume e eletrólitos para assegurar um bom estado
hemodinâmico (controlar a frequência cardíaca, frequência respiratória, pressão
arterial, diurese e pressão venosa central!).
● Se houver oligúria, além de se procurar restaurar o volume circulante, é
conveniente utilizar dopamina em doses de 3 a 5 mg por quilo de peso por minuto,
enquanto persistir o baixo débito urinário.
● Dopexamina → amina sintética, com atuação predominante em receptores
beta-adrenérgicos e dopaminérgicos, sem ação sobre os receptores alfa, seria a
droga preferida → proporciona aumento do débito cardíaco e do fluxo sanguíneo
renal e no território esplâncnico, sem aumentar o consumo de oxigênio pelo
miocárdio.
ACESSO, MORFINA, REPOSIÇÃO VOLÊMICA E DE SAIS, REPOSIÇÃO
HIDROELETROLÍTICA, SONDA PÓS-PILÓRICA E NUTRIÇÃO ENTERAL OU
PARENTERAL
● Reposição líquida é feita com sangue, albumina e líquidos não coloidais,
conforme a necessidade.
● Na PA, as perdas líquidas para o terceiro espaço podem ser muito elevadas!!
- PREVENÇÃO DE HEMORRAGIA DIGESTIVA
- ULCERA DE CURLING -- ÚLCERA DE ESTRESSE, POR CONTA DA ÊMESE
● Antagonistas de receptores H2, ou inibidores da bomba de prótons, principalmente,são administrados por via venosa na tentativa de prevenir a lesão aguda da mucosa
gastroduodenal em casos graves.
● Não há unanimidade a propósito dessa indicação terapêutica
- HIPERTENSÃO ARTERIAL INICIAL
● Alguns pacientes apresentarão hipertensão transitória, devido à ação de
vasopressores endócrinos, e alterações renais, podendo induzir o médico ao erro de
julgar que seu doente está convenientemente hidratado.
● Em caso de dúvidas, é necessário colocar um cateter de Swan-Ganz e monitorar a
reposição líquida pela pressão da artéria pulmonar ocluída.
- REDUÇÃO DA SECREÇÃO PANCREÁTICA
● É tradicional “repousar” o pâncreas (diminuir a secreção pancreática) através da
interrupção da ingestão oral.
● Embora isso nunca tenha sido rigorosamente avaliado, e considerando
especialmente os casos graves, a prática talvez faça sentido, uma vez que alimentar
muito precocemente o paciente pode causar uma exacerbação da pancreatite, por
forçar a secreção pancreática.
● Entretanto, há controvérsias.
● Sempre começamos o tratamento da PA com dieta zero, pelo menos por 3-5 dias,
reavaliando a conduta conforme a evolução do caso.
● Não há argumentos que justifiquem a indicação de anticolinérgicos.
● A atropina e similares têm pequeno efeito sobre a secreção pancreática nos
pacientes em jejum; além disso, poderão agravar o íleo paralítico, causarão
taquicardia e retenção urinária.
● A sonda nasogástrica é utilizada sempre que houver vômito ou íleo paralítico →
caso contrário, não é desejável ou benéfica.
- DISTÚRBIOS METABÓLICOS
● Necessidade de reavaliações frequentes dos gases arteriais, pH e eletrólitos.
● Corrigir as alterações hidreletrolíticas com presteza.
● Ficar atento para a saturação de oxigênio e oferecê-lo (cateter ou máscara)
● Hiperglicemia pode ser tolerada até níveis de 160 a 180 mg%, pois esses pacientes
são muito sensíveis à insulina, tendo grande facilidade para desenvolver a
hipoglicemia iatrogênica.
● Necessidade de insulina é excepcional.
- NUTRIÇÃO
● Nutrição parenteral total (NPT) não parece reduzir os índices de mortalidade, nem a
incidência de complicações, mas é um auxílio importante e indispensável para
prevenir a desnutrição, assim como para impedir ou inverter um estado de
catabolismo.
● É importante manter em bom estado nutricional pacientes que, eventualmente,
necessitarão de uma intervenção cirúrgica ou terão longa evolução.
● Indicada nos casos de prognóstico grave, ou quando jejum alimentar se faz
necessário por mais de 7 dias.
● Crescente consenso de que é importante entrar com nutrição enteral precocemente
visando reduzir a morbidade e a mortalidade da doença.
● Evidências de que o jejum e o suporte nutricional parenteral podem estar associados
a um aumento de complicações sépticas.
● Alimentando-se o tubo intestinal, pode-se diminuir a permeabilidade intestinal às
endotoxinas e à translocação bacteriana.
● A experiência inicial sugere que a instituição de uma nutrição jejunal (não gástrica,
nem duodenal) dentro das primeiras 48 h de evolução de uma PA grave diminui a
exposição séptica, diminui as respostas das citocinas inflamatórias sistêmicas, evita
o consumo de antioxidantes e não parece piorar a situação do pâncreas.
● A via enteral utiliza dietas elementar ou semielementar.
● De maneira alguma, isso significa um abandono da NPT, que mantém suas
indicações, especialmente quando a PA se complica com fístula, ou em casos de
íleo paralítico prolongado, e de grande desgaste físico.
- ANTIBIÓTICOS
- NÃO SE BOTA A NÃO SER QUE PROGRIDA MESMO COM AS MEDIDAS
INICIAIS
- TRANSAMISASES ESTOURADAS
- APENAS PARA COMPLICAÇÕES INFECCIOSAS
● Não há necessidade de antibióticos nas formas leves e moderadas da doença.
● Entretanto, se o paciente for imunossuprimido, esplenectomizado, portador de
doença debilitante, ou idoso, justifica-se o uso de antibiótico profilático.
● Nos casos graves, mas sem sinais de necrose, o uso é controverso, pois sempre
há preocupação quanto ao desenvolvimento de resistência bacteriana, e não há
evidências do seu real benefício.
● Mas, em pacientes portadores de pancreatite aguda grave, necrosante, com
coleções líquidas confirmadas, principalmente pela tomografia computadorizada,
há um certo consenso em usá-los.
● Preferimos o imipeném (500 mg 3 vezes/dia durante 2 semanas) ou o
meropeném, embora sejam remédios caros.
● Uma segunda opção é a quinolona, particularmente o ciprofloxacino associado
ao metronidazol.
● Alguns estudos demonstraram diminuição da incidência de infecção e, até mesmo,
redução da mortalidade com a antibioticoterapia profilática nesses casos graves
● Nos casos de necrose infectada, utilizam-se sempre antibióticos que alcancem
altas concentrações nos tecidos pancreático e peripancreático.
● A cobertura deve ser ampla, atingindo bactérias Gram-positivas, Gram-negativas
e anaeróbios.
● Os microrganismos mais encontrados na necrose infectada são os
Gram-negativos entéricos (50-70%), cocos Gram-positivos (20-40%), anaeróbios (±
10%) e fungos (10-40%).
● Deve-se fazer todo o possível para determinar os germes eventualmente implicados,
com hemoculturas seriadas e cultura de material aspirado de focos suspeitos,
urocultura, inclusive meios para detectar fungos.
● A punção pode ser guiada por ultrassonografia, ou por ecoendoscopia, ou por TC.
● Sensibilidade da aspiração com agulha fina para detectar infecção é de 88 a 96%, e
a especificidade é de cerca de 90%.
● No tratamento da necrose infectada é aconselhável o uso de antibiótico
● Já na necrose estéril, antibióticos profiláticos serão ou não usados conforme cada
caso.
● A intervenção cirúrgica na necrose estéril é contraindicada, excetuando-se, talvez e
raramente, quando há associação com IMO e necrose de mais de 50% do
pâncreas; ou, ainda mais raramente, e dentro de um contexto clínico, quando o
paciente apresenta obstrução gastroduodenal atribuível à tumefação necrótica e
inflamatória.
● Em pacientes submetidos a antibioticoterapia de longa duração, ou com
resposta pouco satisfatória aos antibióticos, convém acrescentar um fungicida
(fluconazol IV, 50 a 100 mg/dia).
● Pacientes com necrose infectada, que permanecem estáveis recebendo
antibióticos, não precisam de cirurgia de urgência.
● Pacientes sépticos, mas considerados com risco elevado para uma operação mais
agressiva, poderão ser tratados com técnicas cirúrgicas minimamente invasivas, ou
com drenagem por cateter percutâneo.
● Posteriormente, considerar-se-á uma operação de desbridamento.
● Por vezes, a drenagem percutânea prolongada elimina a necrose infectada e evita
uma operação.
● A necrose estéril do pâncreas é tratada clinicamente.
- Inibidores de proteases, antagonistas de citocinas, glucagon e outras
tentativas terapêuticas
● Terapia anticitocinas, na tentativa de diminuir a resposta inflamatória sistêmica que
acompanha a PA grave.
● Diversos tipos de células, incluindo leucócitos, células endoteliais e fibroblastos,
estão envolvidos, tanto na resposta inflamatória local como na sistêmica.
● As citocinas têm papel central no desenvolvimento da insuficiência de múltiplos
órgãos (IMO).
● Agem localmente, agravando as lesões do parênquima, e sistemicamente, levando à
SIRS.
● A sua ação local se faz através de aumento da permeabilidade capilar, ativação dos
leucócitos e aderência capilar, e extravasamento destes para o tecido inflamado.
● Essa cadeia de eventos pode ocorrer também distante da região pancreática,
ocasionando a SIRS e a IMO.
● Na fase inicial dos casos graves, a maioria dos pacientes que morrem são vítimas
da IMO em consequência dessa ativação leucocitária local e sistêmica.
● Vários estudos, em modelos experimentais, têm demonstrado que o emprego de
antagonistas específicos das citocinas consegue sucesso no tratamento da SIRS.
● Terapêutica com drogas imunomoduladoras ainda é considerada em fase
experimental,
● Entre as citocinas estudadas, e a ação de cada uma na PA, destacam-se as
seguintes:
- TNF: uso de anticorpos policlonais anti-FNT parece diminuira inflamação
pancreática, assim como as complicações sistêmicas.
- IL-1: citocina pró-inflamatória; sem resultados satisfatórios
-
- IL-6: diretamente proporcional ao nível de PCR, outro importante indicador de
gravidade.
- IL-8: importante mediador dos processos inflamatórios, especialmente os
sistêmicos, como a SIRS, além de facilitar a sepse. Nesses casos, está sempre
bastante elevada e indica maior morbidade e mortalidade.
- IL-10: possui um papel protetor. Seus níveis não são detectados em pessoas sadias,
mas aumentam rapidamente nas primeiras 24 h após o início da PA, declinando de
forma regular e constante nos dias seguintes. Geralmente, os níveis são bem mais
elevados em pacientes com pancreatite leve, ao contrário dos casos graves. O uso
de seu agonista diminui a intensidade da doença, porque reduz a liberação de
interleucinas 1, da 6 e do FNT.
- Fator ativador plaquetário (FAP): fosfolipídio de baixo peso molecular que atua na
superfície de diversos receptores, entre eles as plaquetas, leucócitos e células
endoteliais. Mostra numerosos efeitos pró-inflamatórios levando à SIRS, sendo
considerado o mediador-chave para essa síndrome. Um potente antagonista, o
lexipafanto, foi proposto. Vários ensaios clínicos de PA mostraram redução da
morbidade e mortalidade com este remédio.
- LAVAGEM PERITONEAL
● Tem sido advogada nos casos graves de PA.
● Visa a eliminar toxinas (cininas, tecido necrótico etc.) que se acumulam na cavidade
peritoneal.
● Não tem sido realizado, porque o local mais comprometido é o retroperitônio, que
não é alcançado.
● Além disso, há risco de implantar infecção e de não se conseguir remover o líquido
introduzido
TRATAMENTO CIRÚRGICO
● PA é uma doença que evolui de forma benigna em 80% dos casos, necessitando
apenas de tratamento clínico.
● Nos outros 20%, cursa gravemente, em geral sob a forma necrosante,
ocasionalmente forma edematosa, podendo haver indicação para tratamento
operatório
● Operação indicada em pacientes com necrose infectada e outras complicações
cirúrgicas, mas não em pacientes com necrose estéril e estabilidade do quadro
clínico.
● Quando a doença é de origem biliar, o tratamento clínico inicial é eficaz em 90%
dos casos.
● A sintomatologia regride em 3 a 5 dias.
● A colecistectomia, preferencialmente por via laparoscópica, deve ser efetuada
durante a mesma internação.
● Na PA biliar grave, ou que não melhora nas primeiras 48 h de tratamento clínico
intensivo, a colangiografia endoscópica retrógrada, com papilotomia e remoção de
cálculo(s) do colédoco, é a melhor opção terapêutica.
● Para a coledocolitíase e colangite, a papilotomia endoscópica sempre será a
melhor opção.
● A colecistite aguda associada à PA pode representar indicação para
colecistectomia acelerada.
● A icterícia obstrutiva, resultante de compressão do colédoco retropancreático pela
cabeça do pâncreas edemaciada, em geral regride naturalmente.
● Entretanto, a icterícia como manifestação de colangite exige papilotomia
endoscópica imediata.
● PA grave evolui em duas fases, sendo os primeiros 14 dias caracterizados pela
SIRS devido à liberação de mediadores inflamatórios.
● Nesses casos, é comum a evolução para a insuficiência respiratória e geralmente
não há infecção na região pancreática.
● Quando não responde a rigoroso tratamento intensivo, a operação não modifica a
evolução fatal da doença.
● Nessa eventualidade, alguns preconizam a tentativa, quase sempre malsucedida, de
lavagem peritoneal.
● Na segunda fase de evolução da PA, após a segunda semana, o que domina é a
infecção, geralmente implantada sobre a necrose pancreática, mas complicações
sistêmicas também ocorrem, com insuficiência de múltiplos órgãos, podendo
ocasionar o óbito.
● Há poucas indicações para cirurgia precoce na necrose asséptica: perfuração
intestinal e síndrome compartimental.
● Após várias semanas, quando a resposta inflamatória peripancreática cede,
transforma-se em uma necrose encapsulada (walled-off necrosis), contendo líquido
e tecidos desvitalizados, o paciente sintomático poderá ser tratado por uma
variedade de métodos, tais como cirurgia, inclusive laparoscópica, endoscópica e,
por vezes, percutânea e endoscópica.
● Por outro lado, a necrose infectada exige tratamento cirúrgico, embora casos desse
tipo tenham sido manuseados, com sucesso, por drenagem percutânea e
desbridamento endoscópico transgástrico e antibioticoterapia.
● Os melhores resultados são obtidos com a retirada de tecidos necróticos e da
limpeza do exsudato retroperitoneal e do material purulento colecionado.
● Depois dessa exploração, três técnicas básicas podem ser utilizadas:
1) deixar a cavidade peritoneal aberta e realizar lavagens periódicas (menos
utilizada presentemente)
2) fechamento completo com relaparotomias programadas
3) fechamento parcial com drenagem ampla das áreas necrosadas e infectadas
4) limpeza e drenagem ampla por múltiplos drenos de permanência variável.
● Abscesso pancreático → complicação tardia da PA, menos grave que a necrose
infectada, deve ser tratado por laparotomia ou, menos frequentemente, por
drenagem percutânea, guiada por ultrassom ou TC, e antibioticoterapia.
● A vantagem para o paciente é que o abscesso é uma loja, portanto limitada por
parede, mais fácil de drenar que a necrose infectada.
● Pseudocisto → geralmente diagnosticado a partir da segunda semana de evolução
da PA, regride naturalmente em grande número de casos.
● A persistência dessa anormalidade por mais de 12 semanas ou a ocorrência de
complicações – infecção, hemorragia ou perfuração em cavidade peritoneal com
sinais de peritonite – representam indicação para tratamento intervencionista
● Ascite pancreática → em geral resultando de cisto rompido, deve ser tratada, a
princípio, clinicamente, a operação ficando reservada para o insucesso da
terapêutica conservadora.
● Tratamento intervencionista pode ser também aconselhável para aliviar
compressões de veias do sistema porta, ou compressões sobre o tubo digestivo,
causando obstrução.
● Infartos intestinais constituem outra indicação cirúrgica
- CPER NA PA
● CPER e da papilotomia de urgência na PA está bem consolidado, com diversos
estudos demonstrando o seu real benefício em portadores de PA de origem biliar
que evoluem gravemente.
● Se há sepse biliar, a indicação da CPER é indiscutível.
● Deve se suspeitar da infecção biliar quando há sinais clínicos de colangite,
deterioração progressiva das provas da função hepática, leucocitose, dilatação dos
ductos biliares ao ultrassom, bacteriemia documentada e suspeita de cálculo biliar
impactado na papila.
● Outra indicação bem aceita da papilotomia endoscópica é para os pacientes
portadores de PA biliar que apresentam um mau risco cirúrgico.
● Uma outra indicação inconteste da CPER é o traumatismo pancreático, com
ruptura do canal de Wirsung, pois é essencial ao cirurgião saber onde se deu a
secção.
● É possível colocar uma prótese em ponte entre as duas extremidades do canal
lesado e, assim, tratar a ruptura.
COMPLICAÇÕES DA PA
Necrose
Infecção
Pseudocisto
Abscesso
Diagnosticando complicações
- Enzimas não normalizam
- Paciente não melhora, não responde ao trat
- Marcadores inflamatórios e enzimáticos continuam positivos
- Paciente estava melhorando e recrudesce
● Insuficiência renal
● Insuficiência respiratória -- SARA
● Pseudocisto -- abscessos
● Infecção (abscesso pancreático, necrose infectada e peritonite)
● Hemorragia (hipertensão portal segmentar, ulcerações agudas superficiais do
estômago e duodeno, sangramento intraperitoneal ou intrapleural, wirsungorrafia e
pseudoaneurisma)
● Obstrução alta do tubo digestivo (quase sempre por pseudocisto)
● Icterícia
● Colecistite
● Hepatite necrótica
● Perfuração de víscera oca e fístula.
● Pode ocorrer trombose de veias mesentéricas e lienais e, mais raramente, da veia
porta. Ocasionalmente, tais tromboses são verificadas no sistema arterial.
● Raramente, surge a retinopatia angiopática de Purtscher, caracterizada por cegueira
súbita.
●O mecanismo dessa alteração é especulativo: leucoagregação por ativação do
complemento, êmbolos gordurosos? O quadro clínico sugere vasculite retiniana,
que, em geral, se cura espontaneamente em 1 a 3 meses.
● Outra complicação rara é a paniculite nodular liquefativa, representada por nódulos
avermelhados, com secreção oleosa, parecendo eritema nodoso.
● Como regra geral, nas fases iniciais, primeiros 7 dias, predominam as
complicações metabólicas; nas fases mais avançadas, 14 dias para a frente,
predominam a sepse e complicações locais
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
- Úlcera perfurada ou penetrada
- Obstrução intestinal
- Colecistite aguda
- Trombose mesentérica
- Apendicite aguda
- Infarto do miocárdio
- Aneurisma de aorta
- Obstrução da alça aferente após gastrojejunostomia.