Pancreatite Aguda

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Pancreatite Aguda
INTRODUÇÃO
· A pancreatite aguda é definida como uma condição inflamatória aguda do pâncreas, com acometimento variável das estruturas peripancreáticas e órgãos à distância, cuja gênese depende da autodigestão tecidual pelas próprias enzimas pancreáticas. 
· Nos casos mais graves, a pancreatite aguda se comporta como uma doença multissistêmica e leva à Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica (SIRS), com alta letalidade.
· A pancreatite aguda caracteristicamente não deixa sequelas pancreáticas – morfológicas ou funcionais – após a resolução do quadro. 
· Cerca de 80-90% dos casos de pancreatite aguda cursam apenas com edema do pâncreas, sem áreas extensas de necrose, sem complicações locais ou sistêmicas e de curso autolimitado em 3-7 dias. 
· Esta é a pancreatite aguda edematosa ou intersticial, ou ainda, pancreatite aguda “leve”. 
· Os 10-20% restantes cursam com extensa necrose parenquimatosa, hemorragia retroperitonial, um quadro sistêmico grave e uma evolução de 3-6 semanas. 
· Esta é a pancreatite aguda necrosante ou necro-hemorrágica, ou ainda, pancreatite aguda “grave”. 
· Enquanto a letalidade da pancreatite aguda edematosa aproxima-se a 1%, na pancreatite aguda necrosante ela chega a 30-60%.
PATOLOGIA, PATOGÊNESE E ETIOLOGIA
· Na pancreatite aguda, o patologista detecta uma reação inflamatória aguda difusa do pâncreas, associada a áreas de necrose gordurosa (marco da doença).
· Tanto ao longo do parênquima do órgão quanto nos tecidos peripancreáticos, incluindo o mesentério e o omento.
· Nos casos mais graves, formam-se extensas áreas de necrose glandular, com ruptura vascular e focos de hemorragia. 
· Os achados patológicos indicam um processo “autodigestivo” do pâncreas. 
· A tripsina é o “gatilho” para o restante do processo digestivo, pois é capaz de ativar todas as outras enzimas pancreáticas, incluindo o próprio tripsinogênio. 
· Nesse momento, forma-se uma grande quantidade de tripsina, quimotripsina, elastase e fosfolipase A (entre outras enzimas). 
O que acontece na pancreatite aguda? 
· Segundo a teoria mais aceita atualmente, um estímulo lesivo à célula acinar provoca a fusão dos grânulos contendo zimogênio com as vesículas lisossomais, que contêm a enzima catepsina B. 
· Esta hidrolase é capaz de converter o tripsinogênio em tripsina dentro da célula acinar, culminando na ativação de todos os zimogênios. 
· As vesículas de fusão, em vez de migrarem para a borda luminal da célula, migram para a borda intersticial, sendo liberadas no estado ativo no interstício pancreático, dando início ao processo autodigestivo. 
· Essa hipótese é denominada “teoria da colocalização lisossomal”. 
· Tal mecanismo é reproduzível no laboratório, em animais. 
· Um aumento na concentração intracelular de cálcio também parece capaz de promover a autoativação do tripsinogênio em tripsina, participando na gênese da pancreatite. 
· As enzimas fosfolipase A e lipase são as responsáveis pela autodigestão da gordura pancreática e peripancreática. 
· Os ácidos graxos liberados neste processo formam complexos com o cálcio (saponificação), contribuindo para a hipocalcemia da pancreatite. 
· A enzima elastase é a responsável pela lesão do tecido intersticial e pela ruptura da parede vascular. 
· Antigamente, acreditava-se que as enzimas pancreáticas eram as únicas responsáveis pela inflamação e necrose pancreáticas, assim como a disfunção sistêmica. 
· Hoje em dia, sabe-se que a lesão enzima-induzida é apenas o evento inicial de uma cascata de fatores.
· A tripsina converte a pré-calicreína em calicraína, ativando o sistema de cininas, e o fator XII (fator de Hageman) em fator XIIa, ativando o sistema da coagulação pela via intrínseca (responsável pela formação de microtrombos nos vasos pancreáticos, que podem contribuir para a necrose).
· Por ser interligado ao sistema de cininas e o fator XII, o sistema complemento também é ativado, atraindo para o local neutrófilos e macrófagos, que, por sua vez, produzem novos mediadores inflamatórios, como o PAF (Fator Ativador Plaquetário) e diversas citocinas, como IL-1, TNF-alfa, IL-6 e IL-8. 
· Um exagero neste processo leva à SIRS (Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica). 
· Dano à microcirculação
· A liberação de enzimas ativadas no interstício do pâncreas acaba lesando o endotélio vascular assim como as células acinares. 
· Alterações microcirculatórias, como microtrombose, vasoconstrição, estase capilar, redução da saturação de oxigênio e isquemia progressiva ocorrem. 
· Tais fenômenos produzem um aumento na permeabilidade capilar e edema da glândula. 
· A lesão vascular pode levar à insuficiência microcirculatória e amplificação do dano ao tecido pancreático. 
· Translocação bacteriana 
· A translocação bacteriana é fenômeno que ocorre na pancreatite aguda. 
· A quebra da barreira intestinal é ocasionada pela hipovolemia (e isquemia) e por shunts arteriovenosos induzidos pela pancreatite. 
· A principal via de translocação bacteriana é através do cólon transverso, uma vez que este segmento intestinal está próximo ao pâncreas e pode ser afetado pelo processo inflamatório peripancreático. 
· A infecção de tecido pancreático e peripancreático ocorre em cerca de 30-40% dos casos de pancreatite aguda grave e traz uma letalidade altíssima, quando não tratada adequadamente. 
· As causas mais comuns de pancreatite aguda são a litíase biliar e o álcool, responsáveis por cerca de 75% dos casos. 
· Embora não se conheça exatamente o mecanismo pelo qual esses dois fatores desencadeiam pancreatite aguda, algumas hipóteses foram aventadas.
Pancreatite Aguda Biliar
· A pancreatite biliar é mais comum no sexo feminino (2:1), em obesos e na faixa etária entre 50-70 anos, dados próprios da doença litiásica biliar em geral. 
· Entretanto, pode ocorrer em qualquer idade e em qualquer tipo físico. 
· A pancreatite aguda complica 3-7% dos indivíduos com colelitíase.
· A passagem de cálculos biliares através da ampola de Vater parece ser a causa mais comum de pancreatite aguda. 
· Estes cálculos geralmente são pequenos (< 5 mm), sendo menores do que aqueles que causam coledocolitíase e colangite, embora estas complicações possam coexistir com a pancreatite. 
· Cerca de 25-50% dos pacientes com pancreatite aguda biliar apresentam coledocolitíase associada, na maioria das vezes assintomática. 
· A hipótese mais aceita atualmente é de que a obstrução transitória da ampola de Vater por um pequeno cálculo ou pelo edema gerado por sua passagem aumente subitamente a pressão intraductal e estimule a fusão lisossomal aos grânulos de zimogênio, ativando a tripsina. 
· Obstrução -> Aumento da pressão intraductal -> Fusão lisossomal	
· Outra hipótese aventada é que essa obstrução proporcionaria a ocorrência de refluxo biliar para o ducto pancreático, desencadeando o processo de ativação enzimática.
· Ao contrário da pancreatite alcoólica, a pancreatite biliar não se associa à pancreatite crônica. 
· A colecistectomia previne as frequentes recidivas de pancreatite aguda nesses pacientes. 
Pancreatite Aguda Alcóolica
· A pancreatite aguda é observada em 5-10% dos alcoólatras, competindo com a pancreatite biliar pelo primeiro lugar entre as causas de pancreatite aguda. 
· Em geral, o indivíduo já é etilista inveterado (> 25 g etanol/dia segundo estudos recentes e > 100 g/dia classicamente) há pelo menos uns cinco anos (média de 15 anos) e já existe um acometimento crônico do pâncreas, mesmo que subclínico.
· A pancreatite alcoólica crônica é marcada por vários episódios recorrentes de pancreatite aguda, em geral, desencadeados após libação alcoólica. 
· A patogênese da pancreatite aguda alcoólica é desconhecida, mas diversos fatores são implicados: 
· (1) estímulo direto à liberação de grandes quantidades de enzimas pancreáticas ativadas; 
· (2) contração transitória do esfíncter de Oddi; 
· (3) lesão tóxica acinar direta do etanol ou de um metabólito;
· (4) formação de cilindros proteináceos que obstruem os dúctulos
· Além da litíase biliar e do alcoolismo, existem diversasoutras causas de pancreatite aguda, responsáveis pelos 25% restantes. 
Hipertrigliceridemia 
· A hipertrigliceridemia é responsável por < 4% das pancreatites agudas. 
· A maioria dos casos ocorre em pacientes diabéticos mal controlados e/ou com hipertrigliceridemia familiar e em alcoolistas. 
· Acredita-se que a lipase pancreática metabolize os triglicérides em ácidos graxos livres que, por sua vez, seriam diretamente nocivos ao tecido pancreático. 
· Outras causas de hipertrigliceridemia são:
· Uso de estrogênio
· Nutrição parenteral
· Uso de propofol
· Hipotireoidismo
· Síndrome nefrótica
· Os níveis exatos de triglicérides necessários para induzir PA não são conhecidos. 
· Geralmente níveis maiores que 1.000 mg/dl são necessários, mas há relatos de pancreatite com 500-1.000 mg/dl. 
· OBS.: A hipertrigliceridemia acentuada pode falsear o resultado da amilase sérica, pois uma substância inibidora da atividade da amilase se eleva junto com os triglicerídeos. 
· A diluição da amostra pode revelar a hiperamilasemia nesses casos. 
Hipercalcemia 
· O hiperparatireoidismo primário é causa rara de pancreatite (menos que 0,5%). 
· Cerca de 2% dos pacientes com esta síndrome endócrina podem evoluir com tal complicação. 
· Outras causas de hipercalcemia podem determinar pancreatite, até mesmo a infusão excessiva de gluconato de cálcio. 
Pós-Operatório 
· A pancreatite aguda pode ocorrer no pós-operatório de cirurgias abdominais e cirurgias cardíacas (pelo efeito da CEC). 
· A incidência depende do tempo de cirurgia e do grau de proximidade entre o pâncreas e o local operado. 
· Nas cirurgias abdominais, o mecanismo é o trauma direto, sendo o prognóstico muito ruim quando comparado com outras causas de pancreatite. 
· O diagnóstico é difícil, pois a dor abdominal é comum no pós-operatório.
Induzida por Fármacos 
· A pancreatite causada por medicamentos é um evento incomum. 
· A patogenia pode estar relacionada à hipersensibilidade ou a um efeito tóxico direto. 
· O diagnóstico depende de alto grau de suspeição e anamnese detalhada. 
· A classe de drogas mais associada com a pancreatite aguda são os imunossupressores
· Azatioprina
· 6-mercaptopurina
· Ciclosporina 
· Tacrolimus
· Nos pacientes HIV positivos, a principal causa de pancreatite é a induzida por medicamentos, principalmente a didanosina (DDI) e a pentamidina. 
· Outras drogas envolvidas são: 
· Antibióticos (metronidazol, SMZ-TMP, tetraciclina), 
· Diuréticos (tiazídicos, furosemida), 
· Drogas usadas nas doenças inflamatórias intestinais (sulfasalazina, 5-ASA), 
· Anticonvulsivantes (ácido valproico), 
· Anti-inflamatórios (sulindac), 
· Anti-hipertensivos (metildopa, IECA, clonidina), 
· Cálcio, estrógenos e tamoxifeno.
Outras Causas 
1- Trauma Abdominal: principal causa de pancreatite aguda em pacientes pediátricos. 
2- Pancreatite Aguda Hereditária. 
3- Fibrose Cística. 
4- Colangiopancreatografia Endoscópica Retrógrada (CPER). 
5- Viroses: caxumba, coxsackie, hepatite B, citomegalovírus, varicela-zóster, herpes simples. 
6- Bacterianas (micoplasma, legionela, leptospira, salmonela, tuberculose, brucelose, etc.) e Fúngicas (Aspergillus sp., Candida sp.) 
7- Infestações Parasitárias: o destaque em nosso meio é o Ascaris lumbricoides, que pode obstruir transitoriamente a ampola de Vater, causando pancreatite aguda. Outros parasitas implicados são: T. gondii, Cryptosporidium. 
8- Obstrução Ductal Crônica (cisto de colédoco, divertículo, pancreatite crônica, Ca pâncreas, adenoma viloso, doença de Crohn e outros). 
9- Vasculite (PAN, LES), outras causas de isquemia pancreática. 
10- Pancreas Divisum, Pâncreas Anular. 
11- Envenenamento por escorpião (Titius sp., o “escorpião brasileiro”).
“Pancreatite Aguda Idiopática” 
· Cerca de 20% dos pacientes com pancreatite aguda encontram-se neste grupo. Hoje em dia, são descritas duas entidades que parecem ser responsáveis por grande parte das pancreatites agudas neste grupo: 
· (1) Microlitíase Biliar – 2/3 dos casos; 
· (2) Disfunção do Esfíncter de Oddi – 1/3 dos casos. 
· Microlitíase biliar (“Lama Biliar”): 
· “lama biliar” é uma suspensão viscosa na vesícula biliar que pode conter cálculos microscópicos. 
· Na USG, parece como um agrupamento de ecos de baixa amplitude, sem sombra acústica, “repousando” no fundo da vesícula e mudando de local conforme a posição do paciente. 
· Alguns estudos sugeriram que até 75% dos casos de pancreatite aguda “idiopática” podem ser ocasionados, na realidade, pela lama biliar.
· O uso de ácido ursodesoxicólico reduz a recorrência desses episódios. 
· Outras opções são a papilotomia endoscópica e a colecistectomia. 
· Disfunção do Esfíncter de Oddi: 
· Pode ser diagnosticada pela mensuração da pressão intraesfincteriana, através da canulização da Papila de Vater (guiada pela endoscopia). 
· A pressão do esfíncter, que normalmente fica em torno de 15 mmHg, costuma ser flagrada em níveis próximos a 40 mmHg. 
· O tratamento preconizado é a papilotomia endoscópica ou a esfincteroplastia cirúrgica, com resultados razoáveis.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
· Os principais sintomas da pancreatite aguda são a DOR ABDOMINAL, as NÁUSEAS e os VÔMITOS. 
Dor
· Dor abdominal aguda e contínua em andar superior de abdome. 
· Mesogástrio, quadrante superior direito, ser difusa ou, raramente, à esquerda. 
· Disposição em barra e a irradiação para o dorso (50%)
· Normalmente precisa de analgésicos opiáceos para o seu controle. 
· Ao contrário da dor biliar que permanece, no máximo, de 6 a 8 horas, a dor pancreática se mantém por dias. 
· A progressão da dor é rápida (mas não tão abrupta quanto aquela da perfuração visceral), atingindo intensidade máxima dentro de 10 a 20 minutos. 
· OBS: Pancreatite aguda com ausência de dor não é comum (5-10%), mas pode ser complicada e fatal. 
· Um aspecto interessante é o fato de os sintomas na pancreatite aguda relacionada ao álcool frequentemente aparecerem após um ou três dias de uma libação alcoólica intensa. 
· A dor abdominal é tipicamente acompanhada (cerca de 90%) de náuseas e vômitos que podem persistir por várias horas. 
Vômitos
· Os vômitos podem ser incoercíveis e, em geral, não aliviam a dor; podem estar relacionados à dor intensa ou a alterações inflamatórias envolvendo a parede posterior do estômago. 
· Inquietação, agitação e alívio da dor em posição de flexão anterior do tórax (genupeitoral) são outros sintomas notados. 
· Pacientes com ataque fulminante podem apresentar-se em estado de choque ou coma. 
Exame Físico
· Achados sistêmicos incluem febre, sinais de desidratação, taquicardia e, em casos mais graves, choque e coma. 
· Na pancreatite necrosante, o paciente pode se apresentar em: 
· Mau estado geral
· Toxêmico
· Pálido
· Hipotenso
· Taquicárdico (100-150 bpm)
· Taquipneico (pela dor ou pelo acometimento pulmonar)
· Febril (38,5-39ºc) 
· Sensório deprimido (confusão mental, torpor ou coma). 
· Existe um espectro de gravidade na pancreatite aguda, e os sinais acima podem estar presentes em maior ou menor grau. 
· O derrame pleural à esquerda é comum (pela extensão da inflamação para a hemicúpula diafragmática esquerda) e pode contribuir para a dispneia.
· O abdome na pancreatite aguda geralmente mostra achados inferiores aos esperados pelo quadro álgico do paciente. 
· O exame físico revela desde dor leve à palpação até sinais de irritação peritoneal com descompressão dolorosa (Blumberg) nos casos mais graves. 
· Distensão abdominal, devido ao “íleo paralítico” em consequência à inflamação intra-abdominal, é um achado comum, especialmente nos casos mais graves. 
· Obstrução do ducto biliar principal em razão de coledocolitíase ou edema da cabeça do pâncreas pode ocasionar icterícia (geralmente leve). 
· A icterícia ocorre em cerca de 10% dos casos e não necessariamente indica, como vimos, pancreatite aguda biliar. 
· Alguns sinais cutâneos podem acontecer na pancreatite aguda, de forma incomum:
· Equimose em flancos – Sinal de Grey-Turner (FIGURA 3); 
· Equimose periumbilical – Sinal de Cullen; 
· Necrose gordurosa subcutânea – Paniculite(FIGURA 4); 
· Equimose na base do pênis – Sinal de Fox.
· Os primeiros dois sinais ocorrem em 1% dos casos. 
· São característicos, mas não patognomônicos. 
· São causados pela extensão do exsudato hemorrágico pancreático retroperitonial através do tecido subcutâneo e estão associados com mau prognóstico. 
· Já a necrose gordurosa subcutânea (paniculite) é um evento raro, se caracterizando pela presença de nódulos subcutâneos dolorosos de 0,5-2 cm e eritema na pele adjacente (semelhantes ao eritema nodoso).
· Geralmente, se localizam nas extremidades, podendo ser justarticulares, mas podem ocorrer em outros locais, como nádegas, tronco e escalpo. 
· Podem preceder, ou não, os sintomas da pancreatite e tendem a melhorar junto com o quadro clínico. 
· A retinopatia de Purtscher é uma rara complicação da pancreatite aguda.
· Manifesta-se como escotomas e perda súbita da visão. 
· A fundoscopia demonstra exsudatos algodonosos e hemorragias confinadas à mácula e à papila óptica. 
· O comprometimento respiratório pode piorar após os primeiros dias, se instalando: 
· Derrame pleural (com preferência pelo lado esquerdo) 
· Atelectasia (pela dor ou obesidade)
· Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo (SDRA) – se caracteriza pela hipoxemia refratária à administração de altos fluxos de O2, associado a infiltrado pulmonar bilateral, em geral assimétrico. 
· O principal diagnóstico diferencial da SDRA é o edema pulmonar cardiogênico. 
· O paciente pode chegar “chocado” ou evoluir para o choque após os primeiros dias – o choque na maioria dos casos tem dois componentes:
· Hipovolêmico – estima-se a perda de 6-10 litros para o retroperitônio ou para o peritônio nos pacientes com pancreatite grave; 
· Vasodilatação sistêmica (choque distributivo) – exatamente a mesma fisiopatologia do choque séptico, porém, sem haver infecção. 
· Podemos chamar de “choque sirético”. 
· Neste choque, temos uma queda acentuada da resistência vascular periférica (causando grave hipotensão arterial), venodilatação e um aumento do débito cardíaco (estimulado pela baixíssima pós-carga).
· A insuficiência renal é comum na pancreatite grave, manifestando-se como azotemia no exame laboratorial (aumento de ureia e creatinina). 
· A causa na maioria das vezes é pré-renal, devido à hipovolemia (perda para o 3º espaço), portanto, é reversível com a reposição volêmica agressiva. 
· No entanto, em alguns casos, os rins são lesados pela reação inflamatória sistêmica (enzimas ativadas e mediadores liberados por leucócitos) ou pela isquemia prolongada, evoluindo para um quadro de necrose tubular aguda
· Neste caso, a azotemia não reverte com a reposição volêmica e pode vir a ser grave a ponto de causar síndrome urêmica e distúrbios hidroeletrolíticos e acidobásicos indicativos de diálise.
LABORATÓRIO INESPECÍFICO
· A leucocitose é comum, principalmente nos casos graves, onde pode chegar até 30.000/mm3 refletindo o grau de inflamação sistêmica (por isso é um importante critério prognóstico). 
· O aumento de proteína C reativa é outro marco laboratorial de gravidade, já que mede a intensidade da resposta inflamatória. 
· A hiperglicemia é uma alteração comum, e no início do quadro é devida à SIRS mas, posteriormente, pode ser secundária a uma destruição maciça das ilhotas de Langerhans, na pancreatite necrosante extensa.
· Hipocalcemia também é achado frequente, e decorre da saponificação do cálcio circulante pela gordura peripancreática necrosada 
· Por este motivo também possui relação direta com a gravidade do quadro (quanto mais necrose, mais hipocalcemia). 
· Outros marcos que indicam gravidade são o aumento das escórias nitrogenadas e as alterações nas provas de coagulação (ex.: alargamento do TAP e PTTa). 
· As provas hepáticas também podem estar alteradas, revelando aumento das aminotransferases, fosfatase alcalina e bilirrubina. 
· O aumento das aminotransferases, além de ter valor prognóstico, pode sugerir o diagnóstico etiológico da pancreatite.
· Uma TGP (ALT) > 150 U/L tem especificidade de 96% para pancreatite biliar!
· Porém, a TGP (ALT) < 150 U/L não afasta pancreatite biliar, já que a sensibilidade é baixa (48%).
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
· Doença péptica / Úlcera perfurada; 
· Colelitíase, Coledocolitíase, Colecistite aguda; 
· Isquemia mesentérica; 
· Obstrução intestinal aguda; 
· IAM inferior / Dissecção aórtica abdominal; 
· Gravidez ectópica. 
· Na colelitíase e na doença péptica a dor costuma ter menor duração. 
· A dor da colecistite aguda pode ser muito semelhante à dor da pancreatite. 
· A isquemia mesentérica aguda pode ser facilmente confundida com pancreatite aguda – um histórico de fibrilação atrial, pós-IAM, a ausência de vômitos incoercíveis, a presença de diarreia ou sangue no toque retal e uma acidose metabólica proeminente, são dados que sugerem o diagnóstico de isquemia mesentérica. 
· Na úlcera perfurada, o exame abdominal em geral mostra irritação peritoneal proeminente (às vezes, “abdome em tábua”), achados não esperados na pancreatite aguda, que é uma causa de inflamação predominantemente retroperitonial.
CONFIRMAÇÃO DIAGNÓSTICA
· O diagnóstico de pancreatite aguda pode ser facilmente estabelecido diante de um caso clínico típico com o auxílio da dosagem sérica de amilase e lipase (que estarão > 3x o LSN). 
· Métodos de imagem, como a Tomografia Computadorizada de Abdome, são úteis nos casos duvidosos, podendo confirmar o diagnóstico de pancreatite ao demonstrarem a presença de edema/necrose do parênquima pancreático. 
· Cumpre ressaltar, no entanto, que os exames de imagem não são obrigatórios para o diagnóstico em todos os casos, existindo indicações específicas para sua realização.
Amilase Sérica 
· Esta enzima pancreática costuma se elevar já no primeiro dia do quadro clínico (2-12h após o início dos sintomas), mantendo-se alta por 3-5 dias. 
· Sua sensibilidade é de 85-90% entre 2-5 dias. 
· Sua especificidade é de 70-75%. 
· O normal da amilase sérica geralmente é abaixo de 160 U/L. 
· A especificidade aumenta muito quando considerados níveis acima de 500 U/L e principalmente 1.000 U/L! 
· A amilase pode estar normal nos casos de pancreatite crônica avançada agudizada (como na pancreatite alcoólica), pois o parênquima pancreático já está destruído, exaurido de suas enzimas. 
· Como já citado anteriormente, os níveis de amilase podem estar falsamente reduzidos na hipertrigliceridemia (quando os triglicerídeos aumentam, aumenta também um fator solúvel que inibe a amilase...). 
· Uma amilase colhida após o quinto dia dos sintomas frequentemente é negativa. 
· A especificidade da amilase é comprometida por 4 fatos: 
· (1) Amilase Salivar: a maior parte da amilase existente no organismo não é pancreática, mas sim salivar (55-60% da amilase). 
· (2) Absorção Intestinal: existe amilase pancreática na luz intestinal, podendo haver absorção luminal pelo intestino inflamado ou obstruído. 
· (3) Macroamilasemia: uma entidade caracterizada pela ligação de uma proteína sérica à amilase plasmática, impedindo que ela seja normalmente filtrada pelos rins. 
· (4) Insuficiência Renal: uma parte da amilase é eliminada pelos rins, logo, a insuficiência renal grave cursa com hiperamilasemia. 
· Doenças da glândula salivar e outras doenças intra-abdominais agudas podem cursar com aumento da amilase... 
· Ex.: colecistite aguda, coledocolitíase, perfuração de qualquer víscera oca (ex.: úlcera perfurada), isquemia mesentérica, obstrução intestinal aguda, apendicite aguda, salpingite aguda, gravidez ectópica. 
· Entretanto, apesar de existirem diversas causas de hiperamilasemia, raramente elas elevam a amilase acima de 3-5 vezes o limite da normalidade (> 500 UI/L). 
· Elevações dessa magnitude possuem ESPECIFICIDADE para pancreatite!!! 
· A determinação da isoforma pancreática da amilase não é específica da pancreatite, visto também estar aumentada nas lesões intestinais e na insuficiência renal. 
Lipase Sérica 
· Esta outra enzima pancreática se eleva junto com a amilase na pancreatite aguda, porém, permanece alta por umperíodo mais prolongado (7-10 dias). 
· Possui sensibilidade igual à da amilase (85%), sendo mais específica (80%). 
· A lipase também existe dentro do lúmen intestinal e as mesmas condições abdominais que fazem aumentar a amilase também podem fazer aumentar a lipase
· Em geral, essas condições também não aumentam mais que 3 vezes o limite da normalidade (normal: até 140 U/L; 3x o normal: > 450 U/L, variando conforme o método laboratorial usado). 
Amilase + Lipase Séricas 
· NÃO TEM VALOR PROGNÓSTICO!!!!!!!!!!!!
· Tanto a amilase quanto a lipase, se acima de 3 vezes o limite superior da normalidade, são altamente específicas para pancreatite aguda – logo, na prática devemos dosá-las em conjunto para confirmar o diagnóstico de pancreatite!
· Se as duas estiverem aumentadas, a especificidade é de 95%. 
· A sensibilidade das duas juntas é de 95%, ou seja, em apenas 5% dos casos de pancreatite aguda as duas enzimas são normais (provavelmente casos de “pancreatite crônica agudizada”). 
Outras Dosagens 
· Diversos fatores vêm sendo estudados como substitutos da amilase e lipase para o diagnóstico de pancreatite aguda, por exemplo:
· Peptídeo ativador do tripsinogênio
· Tripsinogênio 2
· Tripsinogênio urinário. 
· Tais exames, no entanto, ainda precisam ser consagrados com grandes estudos para ganharem real aplicação prática.
Tomografia Computadorizada Contrastada 
· A Tomografia Computadorizada (TC) com contraste venoso é o melhor método de imagem para avaliar a presença de complicações locorregionais num quadro de pancreatite aguda, sendo indicada nos casos classificados como “graves” por critérios que serão explicados adiante. 
· Como a TC pode ser normal em 15-30% dos casos de pancreatite “leve”, sua realização não se justifica nestes pacientes, até porque a probabilidade de complicações é baixa em tal contexto.
· A TC pode mostrar: 
· Aumento focal ou difuso do pâncreas
· Borramento da gordura peripancreática e perirrenal
· Coleções líquidas peripancreáticas
· Pseudocistos
· Áreas não captantes de contraste indicativas de necrose – figura 5.
· Possui elevada sensibilidade e especificidade, e pode, como vimos, esclarecer os casos de dúvida diagnóstica (aqueles em que a clínica é sugestiva mas a dosagem de amilase e lipase não é confirmatória). 
· Como já dissemos, nem todos os pacientes necessitam de TC.
· Vale relembrar: na pancreatite “leve” (edematosa), a TC não é necessária!!! 
· O exame ideal é a TC helicoidal, que é capaz de revelar imagens com maior definição da captação do contraste endovenoso. 
· O melhor momento para a realização de TC na pancreatite aguda grave é após o terceiro dia do início do quadro (isto é, após as primeiras 72h, que é quando as complicações como a necrose costumam estar bem estabelecidas, sendo mais fácil observá-las). 
· Deve-se evitar a TC contrastada em pacientes que evoluem com injúria renal aguda pela pancreatite grave (evitar um componente de “nefropatia induzida por contraste”). 
· Nestes casos, a RNM torna-se preferencial.
Ultrassonografia 
· O pâncreas pode ser visualizado, mostrando sinais ecogênicos clássicos de pancreatite aguda. 
· Contudo, a frequente interposição de alças intestinais repletas de gás torna a ultrassonografia de abdome um exame de baixa sensibilidade tanto para o diagnóstico de PA quanto para a detecção de necrose pancreática. 
· Por outro lado, a USG abdominal é o método de escolha para o diagnóstico da litíase biliar, a causa mais comum de pancreatite aguda, podendo assim orientar a conduta posterior. 
· Por isso, está sempre indicada. 
Radiografia Simples 
· É um importante exame a ser pedido nos pacientes com quadro de “abdome agudo”, principalmente na dúvida entre um abdome cirúrgico ou não. 
· O RX de tórax pode revelar derrame pleural à esquerda ou atelectasia em bases pulmonares; em casos mais graves pode haver um infiltrado bilateral compatível com SDRA. 
· A pancreatite aguda pode determinar várias alterações no RX de abdome, assim como outras causas de abdome agudo inflamatório – são elas: 
· 1- Alça sentinela (íleo localizado). 
· 2- Sinal do cólon amputado: paucidade de ar no cólon distal à flexura esplênica, devido a um espasmo do cólon descendente. 
· 3- Dilatação das alças (íleo paralítico inflamatório). 
· 4- Aumento da curvatura duodenal (aumento da cabeça do pâncreas). 
· 5- Irregularidades nas haustrações do transverso, devido ao espasmo difuso. 
· As alterações intestinais da pancreatite aguda são decorrentes da extensão do exsudato inflamatório pancreático para o mesentério, mesocólon transverso e peritônio. 
Ressonância Nuclear Magnética 
· A RNM é provavelmente equivalente à TC em termos de acurácia para o diagnóstico de pancreatite aguda, porém, possui duas importantes vantagens: 
· (1) na suspeita de pancreatite biliar, a colangiorressonância pode identificar mais de 90% dos cálculos na via biliar; 
· (2) no paciente que evolui com IRA no contexto da PA “grave”, a RNM evita a exposição ao contraste iodado endovenoso. 
· Suas limitações continuam sendo o elevado custo e a menor disponibilidade. 
· A RNM é superior à TC na análise de coleções líquidas, com maior poder de diferenciação entre pseudocistos, abscessos, necrose.
PROGNÓSTICO
· Na abordagem da pancreatite aguda, é fundamental realizarmos o quanto antes uma avaliação formal do prognóstico. 
· Assim, poderemos guiar melhor nossa conduta terapêutica... 
· Esta avaliação deve ser feita através de critérios clínicos e laboratoriais validados, classificando a pancreatite como “leve”, “moderada” ou “grave”. 
· No caso da pancreatite “grave” é mandatório realizar uma TC abdominal com contraste endovenoso após as primeiras 72h do início do quadro, a fim de detectar a presença ou não de necrose (pancreatite necrosante) bem como outras complicações locorregionais. 
· O fato é que diferentes escores foram validados com o intuito de estratificar o prognóstico da pancreatite aguda... A seguir, apresentaremos os principais. 
Critérios de Ranson 
· Apesar de serem muito antigos e cada vez menos utilizados na prática, os critérios de Ranson são os mais cobrados nas provas de residência. 
· São 11 os critérios estudados por Ranson, em 1974. 
· Destes, cinco são avaliados na admissão do paciente e refletem a gravidade e a extensão do processo inflamatório, assim como a idade. 
· Os outros seis critérios são avaliados ao longo das 48 horas iniciais e refletem o desenvolvimento das complicações sistêmicas e o grau de perda volêmica para o “terceiro espaço”. 
· Devemos saber que a maioria dos pacientes com pancreatite aguda tem a forma leve da doença, e o número médio de critérios de Ranson positivos é de 1,6. 
· A minoria com a forma grave tem uma média não muito alta (2,4). 
· A média nos casos fatais é de 5,6. 
· Deve-se salientar que os 11 critérios devem ser buscados, pois caso contrário reduz-se a sensibilidade do escore – tais critérios predizem 60-85% e omitem 15-30% das pancreatites graves.
Escore APACHE-II 
· O APACHE II é outro escore validado para estimativa do prognóstico. 
· Foi criado para a avaliação de pacientes graves em geral e, portanto, pode muito bem ser utilizado na pancreatite (considera-se como “grave” a pancreatite que soma 8 ou mais pontos). 
· O APACHE-II consta de 14 parâmetros (sendo 12 variáveis fisiológicas), que levam em conta diversas funções orgânicas (circulatória, pulmonar, renal, cerebral, hematológica etc.) e sua interpretação não é simples. 
· Para torná-lo prático, o cálculo pode ser feito online ou com programas de computador. 
· O APACHE II possui a vantagem de poder ser calculado já nas primeiras 24 horas da admissão, diferentemente do Ranson, que requer 48h para ser concluído...
TRATAMENTO
· Forma Leve:
· Ranson < 3 e APACHE II < 8; 
· Ausência de complicações orgânicas sistêmicas. 
· Forma Grave:
· Escore de Ranson ≥ 3; 
· APACHE ≥ 8; 
· Presença de complicações orgânicas sistêmicas; 
· Presença de complicações locais como necrose, abscesso e pseudocisto. 
Como abordar inicialmente um quadro de pancreatite aguda? 
1. Reposiçãovolêmica, analgesia e dieta zero. 
2. Definir se é a forma leve ou a forma grave de doença (só é possível após 48 horas). 
3. Na forma grave, orientar a conduta posterior pelo resultado da TC contrastada (observar se existe necrose > 30% do pâncreas). 
4. Observar o surgimento de complicações tardias. 
5. Recomeçar a dieta enteral no momento adequado.
1- Tratamento da Forma Leve 
· A forma leve não indica internação em serviço de Terapia Intensiva
· O paciente pode ser internado em uma unidade intermediária, permanecer em dieta zero até a melhora do quadro clínico (principalmente a dor) e até que haja peristalse audível. 
· A realimentação oral em geral é possível com 3-5 dias de evolução na forma leve. 
· Os melhores critérios para iniciarmos dieta são: 
· A melhora da dor abdominal
· O retorno da peristalse
· A ausência de vômitos
· O paciente manifestar desejo de alimentar-se. 
· O tratamento de suporte nesses casos se resume a: 
· (1) Analgesia – meperidina ou outros opiáceos. 
· Algumas referências mais antigas recomendam evitar o uso de morfina pelo fato desta medicação poder aumentar o tônus do esfíncter de Oddi.
· No entanto, apesar de tal efeito realmente poder ocorrer, até hoje nunca foi confirmado que o controle álgico com morfina exerce impacto efetivamente negativo na evolução da pancreatite aguda. 
· Logo, se necessário, PODEMOS usar morfina no paciente! 
· (2) Hidratação venosa para reposição volêmica (perdas para o terceiro espaço e pelos vômitos). 
· (3) Controle eletrolítico e ácido-básico (ex.: hipocalemia e alcalose metabólica devido aos vômitos, hipocalcemia, hipomagnesemia, esta última comum na pancreatite alcoólica...). 
· A forma leve geralmente é a manifestação da pancreatite intersticial (edematosa) e nesses casos a TC não é necessária (exceto se houver alguma complicação tardia).
2- Tratamento Clínico da Forma Grave 
· Os casos graves podem evoluir com complicações orgânicas sistêmicas importantes, como choque misto, insuficiência renal, queda do sensório, insuficiência cardíaca congestiva e SDRA. 
· Estas devem ser agressivamente tratadas. 
· Às vezes, é necessária intubação traqueal com ventilação mecânica e a monitorização hemodinâmica completa (cateter de PAM e cateter de Swan-Ganz). 
Analgesia
· Analgesia Deve ser feita com opiáceos, pois a dor em geral é de forte intensidade. 
· Se for possível o controle com a Meperidina, essa deve ser o opiáceo de escolha, devido a uma vantagem teórica sobre a morfina 
· Caso ainda assim a dor seja de forte intensidade, já vimos que é possível o uso de morfina.
· O grande problema da Meperidina é que pode haver acúmulo de metabólitos tóxicos, com irritação neuromuscular e, raramente, convulsões. 
Ressuscitação Volêmica (A medida mais importante!!!) 
· Deve ser feita uma reposição volêmica vigorosa, com os objetivos principais de normalizar a diurese, a pressão arterial, a frequência cardíaca e a pressão venosa central. 
· Estes pacientes perdem uma grande quantidade de líquido para o retroperitônio. 
· Na pancreatite grave, pelo menos 6 litros de cristaloide devem ser repostos nas primeiras 24h. 
· O fluido de escolha pode ser o Ringer lactato ou o soro fisiológico, com alguns autores preferindo o primeiro, devido ao fato de conter cálcio. 
· Coloides sintéticos devem ser evitados, pois podem aumentar o risco de SDRA na PA grave.
· A estimativa da perda volêmica é feita pelo: 
· Exame clínico
· Pelo hematócrito inicial (na admissão pode estar aumentado pela hemoconcentração)
· Pela queda do hematócrito após 48h de reposição volêmica (uma queda maior que 10% indica uma grande hemoconcentração prévia)
· Pelo balanço hídrico (quando muito positivo nas primeiras 48h, significa que o organismo precisou de mais líquido para repor as perdas)
· Nos casos graves ou refratários ou nos pacientes com problema cardíaco prévio devemos guiar a nossa reposição volêmica pela PCP (Pressão Capilar Pulmonar), estimada pelo cateter de Swan-Ganz. 
· Devemos mantê-la em torno de 18 mmHg. 
Suporte Nutricional 
· Estes pacientes ficarão em dieta oral zero por períodos prolongados, tornando necessário outro tipo de suporte nutricional, que deve ser iniciado de preferência nas primeiras 48h, devido ao estado hipercatabólico da pancreatite grave. 
· A nutrição enteral é a mais indicada atualmente. (cateter nasogástrico)
· A dieta deve ser rica em proteínas e pobre em lipídeos. 
· A Nutrição Parenteral Total (NPT) é indicada nos poucos pacientes que não toleram a dieta enteral ou naqueles em que as necessidades calóricas não são atingidas após o segundo ao quarto dia de dieta. 
· Esta dieta possui risco de sepse pelo cateter venoso profundo, além de ser mais cara e menos efetiva que a enteral.
Aminas Vasopressoras 
· A noradrenalina (associada ou não à dobutamina), em veia profunda, deve ser utilizada nos casos de choque refratário à reposição volêmica vigorosa. 
· Quando necessária, isso indica que o paciente tem forte componente de choque “sirético” ou mesmo séptico. 
· Seu uso deve ser guiado pelos parâmetros da monitorização hemodinâmica. 
Antibiótico Profilático 
· Até pouco tempo atrás, recomendava-se antibioticoprofilaxia para portadores de pancreatite aguda grave com > 30% de necrose do pâncreas... 
· No entanto, estudos recentes sugeriram NÃO haver qualquer benefício com essa conduta, pelo contrário: ela parece aumentar a incidência de superinfecções fúngicas (candidíase sistêmica)!!! 
· Importantes livros de referência (ex.: Harrison e Cecil) afirmam que NÃO HÁ LUGAR para a antibioticoprofilaxia em pancreatite aguda, seja ela grave (necro-hemorrágica) ou não... 
· Em vista das recomendações das principais referências de prova, sugerimos acatar suas orientações claramente expressas e NÃO INDICAR ATB PROFILÁTICO EM CASOS DE NECROSE PANCREÁTICA ESTÉRIL (isto é, só se deve fazer ATB se a necrose estiver comprovadamente infectada).
COMPLICAÇÕES
· Obstrução gastroduodenal: pela compressão extrínseca do estômago ou do duodeno, os pseudocistos grandes podem obstruí-los, provocando vômitos recorrentes. - Obstrução biliar: o pseudocisto pode comprimir o colédoco, causando icterícia obstrutiva (colestática). 
· Hemorragia e Pseudoaneurisma: complicação mais temível. Uma artéria adjacente ao pseudocisto (ex.: a. esplânica, aa. pancreatoduodenais) pode ser invadida e ter a sua parede corroída, provocando a formação de um pseudo-aneurisma. Ao sangrar para o interior do pseudocisto, o transforma num pseudocisto hemorrágico (Hemosuccus Pancreaticus). Este, por sua vez, pode ser a causa de hemorragia digestiva alta (o sangue sai pela papila de Vater), de ascite hemorrágica e de choque hemorrágico, com elevado êxito letal! - Rotura aguda para a cavidade peritoneal: o paciente apresenta um quadro súbito de peritonite generalizada e instabilidade hemodinâmica, com alta letalidade. 
· Fístula pancreática: Ascite pancreática e Derrame pleural pancreático (crônico): um lento vazamento do pseudocisto comunicante (com o ducto) para o peritônio ou para a pleura, pode causar ascite e derrame pleural à esquerda, respectivamente. A punção do líquido revela um material com dosagem muito elevada de amilase (> 1.000 U/L). O uso de NPT e do análogo da somatostatina octreotide 50 mcg SC 8/8h contribui para o fechamento da fístula. 
· Infecção do pseudocisto: ver abscesso pancreático adiante.