Doença do Refluxo Gastroesofágico

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Mariana Alma (P5)
DOENÇA DO REFLUXO GASTROESOFÁGICO
Espasmos musculares difusos esofágicos → dor do esôfago que melhora com nitrato
(vasodilatador e relaxante da musculatura lisa)
Acalasia → relacionada com Chagas (megaesôfago e não relaxamento do esfíncter),
alimento se acumula na região do esôfago por não conseguir ultrapassar a TGE.
DEFINIÇÃO
● Refluxo gastresofágico (RGE): deslocamento, sem esforço, do conteúdo gástrico
do estômago para o esôfago. Ocorre em todas as pessoas várias vezes ao dia e,
desde que não haja sintomas ou sinais de lesão mucosa, pode ser considerado um
processo fisiológico.
X Vômito → regurgitação COM esforço
● Consenso internacional realizado em Montreal (2006)
- Doença do refluxo gastresofágico (DRGE): “condição na qual o refluxo do
conteúdo gástrico causa sintomas que afetam o bem-estar do paciente e/ou
complicações”.
(Recorrência, sintomatologia associada e a associação com lesões na
mucosa)
● Atualmente, a DRGE é considerada um problema de saúde pública em razão de
sua elevada prevalência, evolução crônica, recorrências frequentes e
comprometimento da qualidade de vida.
● Dados epidemiológicos baseados na presença de pirose como indicador da DRGE
revelam que 15 a 44% dos adultos norte-americanos têm este sintoma pelo menos
uma vez por mês, e 14 a 17,8%, diariamente.
● No Brasil → frequência de pirose, entrevistando quase 14.000 pessoas em 22
cidades, que conclui que 12% da população urbana tem a DRGE.
● A DRGE afeta todos os grupos etários, mas os idosos procuram tratamento mais
frequentemente
EPIDEMIOLOGIA
● A prevalência tem como base os sintomas típicos, pelo menos 1 episódio de pirose
ou regurgitação de ácido semanal.
● Importante lembrar que é sugerido que a DRGE seja mais comum do que estimado
anualmente, pois há uma crescente informação dos sintomas extraesofágicos
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- NORTE-AMERICANOS:
● A prevalência tende a ser maior do que na Europa
● 15- 44% dos adultos possuem a pirose pelo menos 1 vez ao mês
● 14 a 17, 8% possuem a pirose diariamente
● Cerca de 15% dos adultos são afetados pela DRGE
- BRASIL
● 12% da população urbana possui DRGE
● A prevalência é de 10%- 20% no ocidente e de 5% na Ásia
- FAIXA ETÁRIA
● Afeta todos os grupos etários
● Os idosos procuram tratamento mais frequentemente
Oriente → + incidência de CA de esôfago (associado à agressão térmica e NÃO ao DRGE
→ carcinoma espinocelular)
FATORES DE RISCO
● Obesidade, em especial a obesidade central
● Avanço da idade
● Componente genético também pode ter componente importante (A DRGE é mais
comum em paciente com histórico familiar positivo e em gêmeos monozigóticos do
que dizigóticos)
● Refeições volumosas antes de deitar
● Aumento da pressão intra-abdominal
● Fumo
OBS: Comida gordurosa → diminuição da pressão do esfíncter esofágico interno
OBS: Recomenda-se um intervalo de cerca de 2 horas entre o jantar e o deitar
- FATORES QUE TENDEM A AUMENTAR O REFLUXO
● Obesidade abdominal
● Gravidez
● Estados de hipersecreção gástrica
● Retardo do esvaziamento gástrico
● Supressão da peristalse esofágica
● Glutonaria
● Ingestão de alimentos gordurosos
● Ingestão de café, chá preto, chocolate, bebidas alcoólicas e líquidos gasosos
● Hérnia de hiato
➔ HERNIA DE HIATO
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● Hérnia de deslizamento → + relacionada
● Faz dissociação entre os esfíncteres e promove refluxo sobreposto.
● Além de ampliar a junção, diminui a pressão do esfíncter esofágico inferior.
● Leva a aumento da exposição do esôfago aos conteúdos gástricos e ácido.
➔ REFLUXO SOBREPOSTO
● Hérnia paraesofágica → até certo ponto, pode auxiliar na “manutenção” de uma
estrutura de esfíncter (porém, pode estreitar o esôfago, sendo por isso um fator de
risco TAMBÉM para o refluxo)
● Hérnia por deslizamento → MAIS relacionada com o refluxo
● O líquido retido dentro do saco herniário reflui de volta para o esôfago durante o
relaxamento
● Causam o refluxo no esôfago quando o esfíncter relaxa durante a deglutição
subsequente
● Fluxo retrógrado
● É o refluxo sobreposto ou coexistente
➔ AUMENTO DA GORDURA INTRA-ABDOMINAL + OBESIDADE
● Aumento da pressão intragástrica
● A pressão gastroesofágica e + a frequência de relaxamento transitórios do esfíncter
esofágico
● Aumenta a separação espacial do diafragma crural e esfíncter esofágico – Pessoas
obesas estão mais predispostas a hérnia de hiato
OBS: A síndrome metabólica também pode ter um efeito independente na promoção da
lesão esofágica na DRGE.
FISIOPATOLOGIA
● A etiologia da DRGE é multifatorial
● Tanto os sintomas quanto as lesões teciduais resultam do contato da mucosa com
o conteúdo gástrico refluxado, decorrentes de falha em uma ou mais das
seguintes defesas do esôfago:
- barreira antirrefluxo
- mecanismos de depuração intraluminal
- resistência intrínseca do epitélio
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- BARREIRA ANTIRREFLUXO
● Principal proteção contra o RGE
● Composta por: esfíncter interno (ou esfíncter inferior do esôfago – EIE –
propriamente dito) e esfíncter externo (formado pela porção crural do diafragma).
● O EIE mantém-se fechado em repouso e relaxa com a deglutição e com a distensão
gástrica.
● O relaxamento não relacionado com a deglutição é chamado relaxamento transitório
do EIE (RTEIE) → principal mecanismo fisiopatológico associado à DRGE (63 a
74% dos episódios de RGE)
● Em pacientes com formas graves de DRGE, a pressão de repouso do EIE está
diminuída.
● Muitas substâncias afetam a pressão do EIE:
- Colecistocinina (CCK): responsável pela diminuição da pressão de EIE
observada após a ingestão de gorduras → enzima para digestão
- Óxido nítrico (ON)
- Peptídio intestinal vasoativo (VIP)
● O comprimento total e o comprimento abdominal do EIE são outros parâmetros
usados para avaliar a função do EIE, e que são valorizados quando estão
diminuídos.
● Presença de hérnia hiatal contribui para o funcionamento inadequado da barreira
antirrefluxo através da dissociação entre o esfíncter externo e o interno e do refluxo
sobreposto (fluxo retrógrado do conteúdo refluxado preso no saco herniário para a
porção tubular do esôfago).
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● Distensão gástrica, principalmente após as refeições, contribui para o refluxo
gastresofágico.
● Retardo do esvaziamento gástrico, aumento da pressão intragástrica (ambos
presentes quando há obstrução ou semiobstrução antropilórica) e a alteração da
secreção gástrica (como a hipersecreção da síndrome de Zollinger-Ellison) são
fatores que podem estar presentes, mas são pouco frequentes.
- MECANISMOS DE DEPURAÇÃO INTRALUMINAL
● A depuração (ou “clareamento”) do material refluxado presente na luz do esôfago
decorre de uma combinação de mecanismos mecânicos (retirando a maior
quantidade do volume refluído, através do peristaltismo e da gravidade) e
químicos (neutralização do conteúdo residual pela saliva ou pela mucosa).
● A alteração do peristaltismo pode ser primária (distúrbios motores do esôfago,
como na motilidade esofágica ineficaz) ou secundária (doenças do tecido conjuntivo,
como esclerodermia, síndrome CREST ou doença mista do tecido conjuntivo).
● A diminuição do fluxo salivar pode ser secundária à síndrome de Sjögren ou ao
uso de diversos medicamentos (anticolinérgicos, opioides)
● A depuração do ácido pela saliva não é instantânea e, sob ótimas circunstâncias,
requer 3 a 5 min para restaurar o pH após um único episódio de refluxo.
● Cada 7 ml de saliva é capaz de neutralizar 1 ml de HCl 0,1 N
● Episódios de refluxo ocorridos durante a noite, na posição supina, são
duradouros e têm grande chance de causar lesão mucosa devido à diminuição do
fluxo de saliva, que ocorre normalmente à noite, associada à falta de ação da
gravidade.
- RESISTÊNCIA INTRÍNSECA DO EPITÉLIO
● É constituída pelos seguintes mecanismos de defesa, normalmente presentes no
epitélio esofágico:
1. Defesa pré-epitelial: composta por muco, bicarbonato e água no lúmen do
esôfago, formando uma barreira físico-química, que é pouco desenvolvida no
esôfago, quando comparada à mucosa gástrica e duodenal;2. Defesa epitelial: junções intercelulares firmes, características do epitélio
estratificado pavimentoso, o que dificulta a retrodifusão de íons, e
substâncias tamponadoras intersticiais, como proteínas, fosfato e
bicarbonato;
3. Defesa pós-epitelial: suprimento sanguíneo, responsável tanto pelo aporte
de oxigênio e nutrientes quanto pela remoção de metabólitos.
ESÔFAGO
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Metade superior → musculatura estriada
Metade inferior → musculatura lisa
Epitélio estratificado pavimentoso não queratinizado (boca e esôfago)
● O defeito mais comum da resistência epitelial é o aumento da permeabilidade
paracelular.
● A esofagite ocorre quando os fatores de defesa são sobrepujados pelos fatores
agressivos.
● Outro constituinte do material refluxado, que tem sido correlacionado com maior
agressividade para a mucosa do esôfago, é o conteúdo duodenal (bile e
secreções pancreáticas), que atinge o estômago, através do piloro e,
subsequentemente, chega ao esôfago.
● O refluxo duodeno-gastresofágico é um fenômeno fisiológico, de composição
variada, que lesa a mucosa esofágica pela ação das enzimas proteolíticas,
potencializando a lesão provocada pelo ácido.
● A variabilidade da composição do conteúdo refluxado é uma das possíveis
explicações para os diferentes graus de esofagite observadas em pacientes com a
mesma quantidade de refluxo ácido demonstrado por exames pHmétricos.
● O mecanismo responsável pelas manifestações extraesofágicas da DRGE, como
tosse e broncospasmo, nem sempre é a aspiração com lesão da mucosa de vias
respiratórias por contato direto → pode ser via reflexo vagal por acidificação da
mucosa esofágica distal.
● No caso de granulomas de cordas vocais e estenose subglótica, é necessário,
provavelmente, o contato direto com a mucosa das vias respiratórias.
SINTOMATOLOGIA
- SINTOMAS TÍPICOS
● Pirose (sensação de queimação retroesternal, ascendente em direção ao pescoço) e
regurgitação (retorno de conteúdo gástrico, ácido ou amargo, até a faringe)
● Os pacientes podem relatar alívio dos sintomas com uso de medicamentos
antiácidos
● São mais frequentes após as refeições ou quando o paciente está em decúbito
supino ou em decúbito lateral direito.
- SINTOMAS ATÍPICOS
● A causa mais comum da dor torácica de origem esofágica é a DRGE → pode
ser indistinguível da dor de origem cardíaca.
● O estímulo de quimiorreceptores da mucosa esofágica pelo refluxato desencadeia
essa dor, visto que a inervação do esôfago e do miocárdio é a mesma.
- SINTOMAS EXTRAESOFÁGICOS (OU ATÍPICOS)
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● Manifestações extraesofágicas pulmonares (tosse crônica, asma, bronquite, fibrose
pulmonar, aspiração recorrente), otorrinolaringológicas (rouquidão, globus, roncos,
pigarro, alterações das cordas vocais, laringite crônica, sinusite e erosões dentárias)
são associadas à DRGE, mas não são específicas.
● A maioria dos pacientes com sinais e/ou sintomas extraesofágicos não
apresenta sintomas típicos concomitantes → a DRGE pode ser apenas uma das
diversas causas destes sintomas.
● Sintomas extraesofágicos → necessária a confirmação da existência de DRGE,
através de exames complementares ou de resposta ao tratamento com
antissecretores potentes
● Globus → mais associado ao sexo feminino, sensação de globo na garganta,
relacionada
● Estimulação vagal recorrente decorrente do refluxo → soluços frequentes ou
mais duradouros
● Tosse crônica: 1°: rinite alérgica → gotejamento pós-nasal; 2° → refluxo; 3° →
Asma
● Os mecanismos potenciais das manifestações extraesofágicas da DRGE são
regurgitação com contato direto entre o material refluído e as estruturas
supraesofágicas, ou um reflexo vasovagal por meio do qual a ativação dos nervos
aferentes esofágicos pelo refluxo desencadeia reflexos vagais eferentes, inclusive
broncoespasmo, tosse e arritmias
- SINTOMAS DE ALARME
● Sugerem formas mais agressivas ou complicações da doença: odinofagia, disfagia,
sangramento, anemia e emagrecimento.
APRESENTAÇÃO CLÍNICA
● Os portadores de DRGE não constituem uma população homogênea
● As diferentes respostas ao refluxo gastresofágico ainda são pouco entendidas
● Determinantes imunológicos da resposta inflamatória do epitélio esofágico ao refluxo
gastroesofágico → diversidade da resposta inflamatória e do padrão de citocinas.
● Apesar das controvérsias existentes na literatura atual, estes grupos representariam
subpopulações com diferentes respostas ao mesmo fator comum, ou seja,
exposição do epitélio esofágico ao refluxo ácido.
- SINTOMAS TÍPICOS COM ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA (EDA) NORMAL
● Aproximadamente 60% dos pacientes com DRGE têm endoscopia normal.
● A maior parte dos pacientes com sintomas de refluxo não apresenta evidências
de esofagite ou de suas complicações à endoscopia, mas manifestam sintomas com
a mesma intensidade e o mesmo impacto na qualidade de vida do que os que têm
esofagite.
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● De acordo com o resultado da pHmetria, os portadores de DRGE com
endoscopia normal podem ser subdivididos em dois grupos: doença do refluxo
não erosiva e pirose funcional
- Doença do refluxo não erosiva: paciente apresenta sintomas típicos da
DRGE e o exame endoscópico não evidencia alterações da mucosa
esofágica.
Baseados na resposta terapêutica com IBP e pHmetria esofágica
prolongada, esses pacientes podem ser classificados em:
➢ Pacientes com exposição ácida anormal: resposta terapêutica
semelhante à dos pacientes com esofagite endoscópica;
➢ Pacientes com exposição ácida normal e com correlação positiva
entre sintomas e episódios de refluxo (estimado pelo índice de
sintomas, que é positivo) e resposta ao uso de inibidores da bomba
de prótons (IBP).
- Pirose funcional: pirose com todos os parâmetros pHmétricos normais e
ausência de resposta ao uso de inibidores da bomba de prótons (segundo os
critérios Roma III). Menos de 10% dos portadores de pirose.
➢ Sobreposição entre a pirose funcional e a dispepsia funcional →
íntima relação fisiológica e fisiopatológica entre o EIE e a porção
superior do estômago.
➢ A distensão do fundo gástrico é o mecanismo primário de indução dos
RTEIE. Alterações semelhantes da motilidade (ex.: esvaziamento
gástrico retardado) têm sido descritas na DRGE e na dispepsia
funcional.
➢ A alteração da acomodação do fundo gástrico é reconhecida como
uma importante característica da dispepsia funcional.
- Esofagite erosiva
● O grupo mais facilmente identificável e com alterações fisiopatológicas mais claras
● A visualização endoscópica de erosões esofágicas sela o diagnóstico de DRGE.
● Cabem diagnósticos diferenciais, como lesão esofágica induzida por comprimido
e esofagite eosinofílica.
- Estenose péptica
● A gravidade da DRGE não se associa com a tendência evolutiva para a estenose
esofágica.
● A DRGE é responsável por 70% das estenoses esofágicas
● Outras causas: ingestão de cáusticos, sequela de radioterapia ou esclerose de
varizes, epidermólise bolhosa, doença de Crohn, tumores, sífilis, tuberculose e
citomegalovírus.
● Sintoma mais frequente de apresentação da estenose péptica é a disfagia
esofágica.
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● Cerca de 30% dos pacientes não referem sintomas prévios de pirose e regurgitação
ácida.
● Propedêutica desses pacientes → estudo radiológico e endoscopia digestiva.
● A radiologia do esôfago tem alta sensibilidade na detecção das estenoses
esofágicas, muitas vezes não visualizadas pela endoscopia
DIAGNÓSTICO
- EXAME CLÍNICO
● A identificação dos sintomas cardinais da DRGE (pirose e regurgitação) permite
um diagnóstico presuntivo da DRGE sem a necessidade da realização de outros
exames complementares
● Sensibilidade dos sintomas pirose e regurgitação é de, respectivamente, 38 e 6%, e
a especificidade de 89 e 95%.
● Dessa forma, em um paciente com queixas de pirose e/ou regurgitação ácida, é
segura a instituição de tratamento clínico empírico.
- PHMETRIA ESOFÁGICA PROLONGADA
● O exame é realizado ambulatorialmente, utilizando equipamentos portáteis,
sensores miniaturizados de pH e análise de dados computadorizados.● Permite o diagnóstico da DRGE por demonstrar a presença de refluxo ácido
gastresofágico anormal.
● Não é considerada o padrão-ouro no diagnóstico da DRGE, pois é um método que
apresenta várias limitações.
● Cerca de 25% dos pacientes sabidamente portadores de esofagite apresentam
um estudo de pHmétrico normal.
● Reprodutibilidade de 85% → pHmetria prolongada mede apenas um aspecto
fisiopatológico da DRGE, que é uma doença multifatorial.
● Outros fatores além da exposição ácida vão determinar a presença ou ausência de
sintomas e de lesões epiteliais, como sensibilidade e resistência da mucosa, e
presença de outras substâncias no refluxado além do ácido
● Além do mais, os sintomas da DRGE podem variar de um momento para o outro, o
que torna uma única avaliação de exposição ácida passível de subestimar o refluxo
ácido gastresofágico.
● A correlação entre o sintoma e o refluxo ácido é útil por determinar quando os
sintomas referidos pelo paciente foram provocados pelo refluxo ácido.
● Uma das correlações mais utilizadas é o índice de sintomas, definido pelo número
de refluxos associados a sintoma dividido pelo número total de sintomas e expresso
em porcentagem → apresenta limitações, pois não considera o número total de
episódios de refluxo.
● Um método mais recente, e talvez o melhor disponível, considera a probabilidade
de associação de sintomas e utiliza o método exato de Fisher para analisar quatro
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possíveis associações temporais entre sintoma e refluxo: refluxo e sintoma, refluxo
sem sintoma, sintoma sem refluxo, e ausência de sintoma e de refluxo.
● Apesar de existirem diversos métodos para estudo do pH intragástrico, o
monitoramento prolongado do pH parece ser o mais confiável e utilizado
→ importante indicação: avaliação de drogas inibidoras da secreção ácida (avaliar
a magnitude do bloqueio da secreção ácida, início e a duração da ação de
determinada droga)
- IMPEDÂNCIA/PHMETRIA
● Identificação do refluxo gastresofágico independente de seu pH e de seu estado
● Avaliação qualitativa do tipo de refluxo (ácido ou fracamente ácido), seu alcance
proximal, sua composição (líquido, gasoso ou misto), tempo de depuração (ou
clareamento) esofágico.
● Principal indicação: avaliação de pacientes com sintomas típicos ou
extraesofágicos atribuídos à DRGE, que não responderam de forma completa ao
tratamento com inibidores de bomba protônica.
● Possível identificar a associação dos sintomas com refluxo fracamente ácido ou
ácido residual.
● Como a impedância/pHmetria fornece todas as informações obtidas pela pHmetria, a
tendência é que esse método substitua o exame convencional.
- ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA
● Exame de escolha para avaliação das alterações da mucosa esofágica secundárias
à DRGE, permitindo, além de sua visualização direta, a coleta de fragmentos
esofágicos através de biópsias.
● Principais indicações em pacientes com suspeita de DRGE:
1) Excluir outras doenças ou complicações da DRGE, principalmente em
pacientes com sintomas de alarme, como disfagia, emagrecimento,
hemorragia digestiva
2) Pesquisar a presença do esôfago de Barrett em pacientes com sintomas de
longa duração
3) Avaliar a gravidade da esofagite
4) Orientar o tratamento e fornecer informações sobre a tendência de
cronicidade do processo.
5) Sintomas refratários
6) Idade > 45 anos
7) Histórico familiar de CA gastrointestinal
● As classificações endoscópicas das esofagites não contemplam as alterações
mínimas da mucosa esofágica (friabilidade, edema e hiperemia)
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● Apesar de aumentar a sensibilidade do exame no diagnóstico da esofagite,
apresenta baixa especificidade.
● A resposta histológica da mucosa esofágica ao refluxo gastresofágico crônico
mostra principalmente mudanças reacionais (alongamento das papilas na lâmina
própria e hiperplasia da camada de células basais) e alterações inflamatórias
(presença de neutrófilos e eosinófilos intraepiteliais).
● Podem existir também células com abundante citoplasma pálido, chamadas células
“em balão” → aumento da permeabilidade.
● Alongamento das papilas e a hiperplasia de células basais → evidenciam
descamação acelerada do epitélio.
● A proximidade das papilas à superfície epitelial poderia explicar a pirose pelo contato
do refluxado com a lâmina própria, estimulando quimiorreceptores e fibras nervosas
desmielinizadas.
● EDA SERVE PARA VER CONSEQUÊNCIAS DE REFLUXO, NÃO DIAGNOSTICAR
DRGE
PRINCIPAL TIPO DE CÂNCER DE ESÔFAGO → ESPINOCELULAR (NA PARTE
PROXIMAL → agressão térmica, mais relacionada com tabagismo)
PRINCIPAL TIPO DE CÂNCER DE ESÔFAGO RELACIONADO A DRGE →
ADENOCARCINOMA
● A realização de biopsias esofágicas é importante para o diagnóstico diferencial
com a esofagite eosinofílica.
● A lesão mais precocemente detectada na DRGE é a dilatação dos espaços
intercelulares à microscopia eletrônica → baixa especificidade
- EXAMES RADIOLÓGICOS
● Cintigrafia e o esofagograma com bário são habitualmente utilizados na avaliação da
DRGE e suas complicações.
● Os estudos baritados são úteis em pacientes com disfagia, visto que apresentam
boa sensibilidade na detecção de hérnias hiatais, estenoses e anéis esofágicos.
● O diagnóstico de esofagite só é evidente radiologicamente em casos mais graves.
➔ pHmetria é um método muito mais sensível que a radiologia no
diagnóstico da DRGE.
● Cintigrafia para estudo da DRGE utiliza alimento marcado com tecnécio99.
● Trata-se de método de baixa sensibilidade quando comparado com a pHmetria
prolongada.
● Como permite avaliar o refluxo gastresofágico do material isotopicamente marcado,
independente de sua acidez, pode ser útil em estudo de pacientes
gastrectomizados, portadores de anemia perniciosa, ou em vigência de tratamento
com drogas inibidoras da secreção ácida gástrica.
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Esclerodermia → esôfago em cano de chumbo (perde contratilidade)
- TESTES PROVOCATIVOS
● Teste de Bernstein-Baker → comprovar que o sintoma do paciente decorre do
refluxo ácido gastresofágico.
● Infusão de ácido clorídrico a 0,1 N na luz esofágica, na tentativa de reproduzir o
sintoma típico do paciente, e a infusão de solução salina como placebo.
● Positivo → apresentou sintomas típicos apenas durante a infusão de ácido
clorídrico.
● Alta especificidade ao atribuir a origem do sintoma ao refluxo ácido.
● Situações em que não se dispõe de pHmetria prolongada, ou para pacientes que
apresentam sintomas infrequentes, e que não ocorreram durante o monitoramento
esofágico do pH.
- MANOMETRIA ESOFÁGICA
● Principal indicação: pré-operatório
● Indicação limitada na avaliação inicial da DRGE e não deve ser realizada para
diagnóstico dessa doença.
● Pode ser útil na avaliação da gravidade da DRGE, podendo prever sua gravidade ao
demonstrar um EIE defectivo ou disfunção peristáltica.
● Melhor indicação da manometria na DRGE: avaliação de diagnósticos diferenciais
de afecções que podem provocar sintomas semelhantes aos da DRGE, como
regurgitação e disfagia, frequentemente observadas em portadores de
esclerodermia e acalasia.
BILITEC
● O refluxo duodenogastresofágico tem sido associado à patogênese de formas
esofágicas mais graves da DRGE, como esôfago de Barrett e estenose péptica.
● Detecção dessas substâncias que possuem um alto pH e, portanto, não são
detectadas pela pHmetria prolongada.
● Esse sistema percebe a presença de bilirrubina através de espectrofotometria.
● Limitações → incapacidade de diferenciar substâncias com coloração semelhante
à da bilirrubina, exigência de dieta líquida (pouco fisiológica) durante o exame,
TRATAMENTO
- MEDIDAS HIGIENODIETÉTICAS
● Recomendável educar os pacientes a respeito dos fatores que podem precipitar
episódios de refluxo, mas o emprego isolado destas recomendações não é
suficiente para controlar de modo eficaz seus sintomas.
● Refeições pouco volumosas, com alto conteúdo de proteínas e baixo conteúdo de
gorduras, podem evitar a distensão gástrica e contribuir para manter a pressão do
EIE.
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● A ingestão de alimentosnas três horas precedentes ao horário de deitar contribuiria
para reduzir a frequência dos episódios pós-prandiais de refluxo, especialmente na
posição de decúbito.
● Foi demonstrado que, imediatamente após a ingestão de chocolate, a pressão do
EIE diminui.
● O suco de laranja teria efeito irritativo direto na mucosa esofágica independente do
pH → elevada osmolaridade dos sucos concentrados, também presente em comidas
apimentadas que geralmente são preparadas com muito sal.
● A hiperosmolaridade dos alimentos pode também ser responsável pela pirose
● Estudos conflitantes sobre o café → café descafeinado diminui em 85% a
exposição á́cida observada à pHmetria quando comparado com o café tradicional.
● Queixa de pirose após ingestão de bebida alcoólica frequente em pacientes com
DRGE → não totalmente esclarecidos, os mecanismos responsáveis seriam o
efeito direto do álcool sobre a mucosa, redução da pressão do EIE e prolongamento
da exposição ácida noturna, sugerindo efeito deletério nas defesas contra o refluxo
patológico.
● Obesidade → fator de risco para DRGE, principalmente a gordura intra-abdominal;
a perda de peso deve ser estimulada nos pacientes obesos, sendo comumente
observada melhora subjetiva dos sintomas.
● Tabagismo tem influência negativa na DRGE devido a: diminuição da pressão do
EIE, diminuição do volume e da secreção de bicarbonato salivar, e aumento do risco
de desenvolvimento de adenocarcinoma do esôfago distal e cárdia.
● Elevação da cabeceira da cama é questionável, pois a maioria dos pacientes
apresenta episódios de refluxo durante o dia, e esta medida beneficiaria apenas um
reduzido grupo de pacientes com sintomas noturnos que tem, por exemplo, intensa
regurgitação.
● Evidências de que o decúbito lateral esquerdo deve ser recomendado para
pacientes com DRGE pela observação de redução do ácido no esôfago, uma vez
que o volume alcançado pelo suco gástrico não chega a atingir a JEG.
TRATAMENTO MEDICAMENTOSO
Antissecretores > inbp e antagonistas de h2
- INIBIDORES DA BOMBA DE PRÓTONS
● A terapia com antissecretores potentes é capaz de aliviar os sintomas mais
rapidamente e cicatrizar as lesões
● Capazes de tratar a esofagite e aliviar sintomas em 80 a 90% dos casos em 8
semanas.
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● A resposta inicial ao uso dos IBP é fator preditivo do sucesso do tratamento a longo
prazo.
● Estes medicamentos devem ser sempre tomados antes das refeições
● Omeprazol, 20 mg; lansoprazol, 30 mg; pantoprazol, 40 mg; rabeprazol, 20 mg; e
esomeprazol, 40 mg
● Adoção inicial da terapia mais potente, seguida de redução da dose suficiente para
obter controle sintomático (“step-down”) → melhor resolutividade (Consenso de
Genval)
● Os IBP são eficazes e seguros quando usados na terapia de manutenção, que deve
ser individualizada de acordo com a gravidade e resposta ao tratamento.
● Paciente apresenta sintomas pouco frequentes → uso do medicamento pode ser
feito de acordo com demanda própria.
● Pacientes com esofagite grave (classificação de Los Angeles C e D) → iniciar
com a dose-padrão e mantê-la.
● Caso os sintomas ou as lesões endoscópicas persistam, acrescenta-se uma
segunda dose à noite → estes pacientes frequentemente desenvolvem
complicações da doença.
● O controle dos sintomas atípicos é mais difícil do que o controle da pirose,
necessitando frequentemente do uso de dose dupla de IBP.
● Pacientes refratários → necessitam usar IBP mais que 2 vezes/dia, sem controle
dos sintomas associados ao refluxo e/ou com alterações mucosas significativas
após 12 semanas ou mais de tratamento.
● A recorrência dos sintomas após interrupção do IBP não é considerada
refratariedade, pois a DRGE é condição crônica ou recidivante.
● Principais preocupações sobre as consequências da inibição da secreção
gástrica:
1) Hipergastrinemia: reversível com a interrupção do tratamento e não
relacionada com desenvolvimento de carcinoides ou displasia.
2) Progressão da gastrite do corpo gástrico induzida pela infecção pelo H.
pylori: nos pacientes que necessitam de uso continuado de IBP, é
recomendável a pesquisa e erradicação do microrganismo.
Quanto à controversa relação entre DRGE e H. pylori, se aceita atualmente
que a erradicação do microrganismo não exacerba a DRGE e que, na
maioria dos indivíduos, a erradicação não está associada ao
desenvolvimento de DRGE.
3) Possível interferência na absorção de nutrientes: devido à hipocloridria
resultante do uso prolongado de IBP.
Mariana Alma (P5)
● A terapia antiácida com IBP é capaz de diminuir drasticamente o refluxo
duodeno-gastresofágico → diminuição do ácido e do volume da secreção gástrica +
eliminação do sinergismo negativo entre o ácido, a pepsina e a bile.
● É recomendável usar a menor dose do IBP para obtenção do efeito terapêutico
desejável.
➔ Esôfago de Barret
● Objetivos do tratamento → controle dos sintomas da DRGE, a cicatrização de lesões
associadas e a prevenção da progressão para neoplasia do epitélio metaplásico
e/ou displásico.
● A exposição ácida persistente no esôfago de Barrett associa-se com a precipitação
de todos os estágios de progressão molecular do desenvolvimento do
adenocarcinoma → controle rigoroso do refluxo gastresofágico em portadores de
esôfago de Barrett, (clínico ou cirúrgico)
● Utilização de inibidores de bomba protônica em doses definidas por monitoramento
por pH esofagogástrico, visando a abolir a secreção ácida gástrica e, dessa forma, a
impedir o refluxo gastresofágico.
● Uso de drogas anti-inflamatórias parece ter um papel profilático no desenvolvimento
do adenocarcinoma esofágico, e sua utilização rotineira em portadores de esôfago
de Barrett tem sido defendida por alguns autores. (??????)
- ANTAGONISTAS H2 (HISTAMINA)
● Cimetidina, ranitidina, famotidina, nizatidina
● Drogas seguras e bem toleradas, mas têm curta duração de ação (entre 4 e 8 h) e
resultam em inibição incompleta da secreção ácida.
● Consequentemente, para o tratamento da DRGE, são necessárias doses múltiplas.
● Observa-se declínio da inibição da secreção ácida quando usada por mais que duas
semanas (taquifilaxia ou tolerância), que limita a eficácia terapêutica
● Melhores resultados foram obtidos em pacientes com esofagite leve a moderada,
tratados com doses elevadas.
● A ranitidina foi menos eficaz em manter a remissão na DRGE (45%) do que o
omeprazol em diferentes doses (62 a 72%) em pacientes com esofagite erosiva ou
ulcerada.
● A eficácia limitada dos AH2 pode ser explicada pelo efeito insuficiente na inibição
ácida após refeições → porém, têm eficácia comprovada na inibição da secreção
noturna.
- PROCINÉTICOS
● As alterações fisiopatológicas responsáveis pela DRGE poderiam ser corrigidas por
drogas que aumentassem a pressão do EIE, melhorassem o peristaltismo do
esôfago e o esvaziamento gástrico.
● Os medicamentos procinéticos atualmente disponíveis no mercado não corrigem
estas alterações, e são eficientes apenas quando usados em pacientes com
Mariana Alma (P5)
sintomas dispépticos associados.
● Metoclopramida não é considerada boa escolha no tratamento da DRGE, pois atua
no sistema nervoso central, causando efeitos colaterais como sonolência,
irritabilidade, tremores e discinesia.
● Domperidona, antagonista da dopamina apenas em nível periférico, é útil, mas
observa-se hiperprolactinemia em 10 a 15% dos seus usuários crônicos.
● Cisaprida, foi retirado do comércio por induzir arritmias cardíacas.
● Plasil → efeitos extrapiramidais
Citoprotetor, antiácidos → sucralfato e algenato de sódio > pode ser usado em
grávidas
- NOVAS DROGAS
● Resultados promissores têm sido obtidos com o baclofeno, agonista dos receptores
B do ácido gama-aminobutírico (GABA).
● Seu uso em pacientes com DRGE mostrou redução do número de episódios de
refluxo e o percentual de tempo de exposição ácida após uma única dose de 40 mg.
● Seu mecanismo parece ser a supressão dos RTEIE.
TRATAMENTO CIRÚRGICO
● Consiste no reposicionamento do esôfago na cavidade abdominal associado à
hiatoplastia e fundoplicatura.
● Consideradaalternativa segura e eficaz no tratamento de portadores de DRGE.
● Diretrizes do American College of Gastroenterology (2005): cirurgia como uma
opção para o tratamento de manutenção para os pacientes com DRGE bem
documentada;
● Consenso de Genval considera o tratamento cirúrgico apropriado em todos os
pacientes que, devidamente informados, optem pela cirurgia.
● O tratamento cirúrgico no esôfago de Barrett não complicado consiste na
fundoplicatura, atualmente realizada por via videolaparoscópica (a realização de
uma pHmetria pós-operatória seria ideal para se confirmar a ausência de refluxo
ácido no esôfago)
● A falta de resposta ao tratamento clínico não é atualmente considerada como
indicação de tratamento cirúrgico, pois a falha terapêutica pode ser devida à
incorreção do diagnóstico. Neste caso, deve-se sempre reconsiderar o diagnóstico e
reavaliar a terapia.
● II Consenso Brasileiro da Doença do Refluxo Gastroesofágico, o tratamento
cirúrgico da DRGE não complicada deve ser considerado quando:
Mariana Alma (P5)
1) Razões que impossibilitem a continuidade do tratamento clínico (de ordem
pessoal, econômica ou intolerância) ;
2) Casos em que for exigido tratamento contínuo de manutenção com IBP,
especialmente naqueles com menos de 40 anos de idade, que optem pelo
tratamento cirúrgico;
3) Formas complicadas da DRGE (estenose e/ou úlcera) e quando houver
adenocarcinoma.
Refratariedade e uso prolongado de IBP → indicações para cirurgia
Estenose e/ou ulcera
Adenocarcinoma
Barret avançado
● Pacientes que se submetem à cirurgia antirrefluxo não podem ter a expectativa de
não usar novamente medicamentos antissecretores
● Fatores preditivos de boa resposta: idade inferior a 50 anos, sintomas típicos com
resolução completa com tratamento medicamentoso.
● Os sintomas típicos respondem mais provavelmente após a cirurgia do que os
sintomas atípicos extraesofágicos.
★ Atualmente, em alguns estudos observacionais, a resposta favorável ao tratamento
cirúrgico foi observada apenas em pacientes rigorosamente selecionados,
portadores de tosse crônica e de asma, associadas à DRGE.
● Outra vantagem do tratamento cirúrgico é o controle do refluxo não ácido
(componente biliar e pancreático) e seu controverso impacto nas alterações
metaplásicas e displásicas do epitélio esofágico.
- ESTENOSE ESOFÁGICA
● O tratamento consiste no controle da DRGE e nas dilatações esofágicas.
● Apesar de a dilatação esofágica ser a base do tratamento da estenose péptica do
esôfago, o uso de antissecretores tem mudado o curso natural dessa afecção.
● Esses medicamentos diminuem o edema da mucosa, aumentando o diâmetro da
luz do esôfago, além de evitar a persistência da agressão ácida sobre o órgão.
● Esses efeitos determinam uma melhora do quadro esofágico a longo prazo.
● Os inibidores da bomba protônica em altas doses são as drogas de escolha para o
tratamento desses pacientes, oferecendo resultados muito superiores àqueles
obtidos com o uso de antagonistas dos receptores H2.
● A cirurgia antirrefluxo (fundoplicatura) é também uma boa opção para evitar o refluxo
gastresofágico, diminuindo a probabilidade de recidiva da estenose péptica do
esôfago.
● Principal tratamento da estenose esofágica: dilatação da área estenosada.
● Com esse objetivo, podem-se utilizar três tipos de sistemas de dilatação esofágica:
os dilatadores de borracha preenchidos por mercúrio (dilatadores de Hurst e
Mariana Alma (P5)
Maloney), os termoplásticos (polivinil) (dilatadores de Savary-Gilliard e Bard) e
aqueles com balão hidrostático e/ou pneumáticos.
● Complicações das dilatações esofágicas incluem: perfuração, hemorragia
(raramente de grande monta) e bacteriemia transitória, que infrequentemente pode
determinar quadro de meningite, endocardite ou abscesso cerebral.
● Cerca de 50% dos pacientes submetidos a dilatação devido a estenose péptica do
esôfago apresentarão recorrência do quadro.
● Um paciente que apresentou duas recorrências da estenose esofágica necessitando
de dilatação tem 94% de possibilidade de recidivar o quadro.
● Outros fatores preditivos da necessidade de dilatações repetidas são a perda de
peso e a ausência da sensação de pirose.
- ESÔFAGO DE BARRET (Vigilância epidemiológica)
● Como, até o momento, nenhum estudo confirmou que qualquer tratamento
antirrefluxo, seja clínico ou cirúrgico, possa diminuir o risco de câncer no esôfago de
Barrett, preconiza-se a vigilância endoscópica para diagnóstico precoce de um
eventual tumor no epitélio metaplásico.
● Recomenda-se a realização de endoscopia digestiva em portadores de esôfago de
Barrett a cada 2 ou 3 anos.
● Caso seja detectada displasia de baixo grau → intervalo deve ser reduzido a 6
meses.
● Caso haja regressão dessa displasia após 1 ano → manter a vigilância
endoscópica a cada ano.
● Nos casos de displasia de alto grau, muitos autores recomendam a esofagectomia.
● Outros acreditam que esses pacientes possam ser acompanhados com endoscopia
a cada 3 meses, optando-se pela ressecção cirúrgica apenas quando se estabelecer
o diagnóstico de tumor invasivo.
● Um terceiro grupo advoga a ideia de ressecção endoscópica do epitélio com
displasia, através de técnicas ablativas ou mucosectomia
COMPLICAÇÕES
As principais complicações são:
- Estenose
- Esôfago de Barret
- Esofagite
- Adenocarcinoma
● Há uma incidência crescente do adenocarcinoma de esôfago.
Mariana Alma (P5)
● A esofagite e as estenoses pépticas tornaram-se mais raras após a introdução dos
antiácidos
● A consequência histológica mais grave é a metaplasia de Barret, devido a risco
aumentado de adenocarcinomas esofágicos. A incidência dessas lesões tem
aumentado
● A DRGE apresenta complicações que podem requerer tratamento cirúrgico.
● A primeira complicação é representada pelo esôfago de Barrett, afecção
potencialmente maligna, mais comum em homens e presente em cerca de 20% dos
casos.
● Quando apresentar displasia epitelial de alto grau, requer esofagectomia devido à
alta prevalência de adenocarcinoma (43%).
● A segunda é o sangramento que, caso não responda à reposição volêmica, obriga
uma intervenção cirúrgica baseada na evolução do paciente.
● A terceira é a perfuração esofágica livre, que compromete o mediastino ou região
subdiafragmática, exigindo cirurgia de urgência.
● A última é a complicação crônica e estenosante, caracterizada por obstáculo
orgânico à transição esofagogástrica, estando presente em, aproximadamente, 10%
dos pacientes com DRGE e requer, na grande maioria dos pacientes, uma
intervenção dilatadora, endoscópica, videolaparoscópica ou mesmo a céu aberto.
- ESOFAGITE
● Subgrupo mais bem definido de pacientes com DRGE → + facilmente identificáveis
e com alterações fisiopatológicas mais claras
● MAS representam a minoria dos casos.
● Ocorre quando o ácido gástrico e a pepsina refluidos causam necrose da mucosa
esofágica → leva a erosões e úlceras
● Visualização endoscópica de erosões esofágicas
● Diferenciar de lesões esofágicas induzidas por comprimidos, esofagite eosinofílica,
entre outras.
- ESTENOSE PÉPTICA
● As estenoses esofágicas são uma complicação bem reconhecida da DRGE,
principalmente em pacientes mais velhos com sintomas de refluxo de longa data →
sugere-se que a incidência de estenoses novas e recorrentes está diminuindo.
● As estenoses pépticas são consideradas uma consequência de inflamação grave,
que causa fibrose, cicatrizes, encurtamento esofágico e perda de conformidade do
lúmen.
Quadro Clínico
● Os sintomas usualmente são de disfagia para sólidos com ou sem sintomas
antecedentes de pirose e regurgitação ácida.
Mariana Alma (P5)
● As estenoses podem ser diagnosticadas com radiografia com bário ou endoscopia
superior, mas os esofagramas com bário apresentam maior sensibilidade para
detectar lesões sutis, principalmente se realizados com um meio sólido, como a
pílula impregnada com bário.
● Contudo, as estenoses pépticas devem ser diferenciadas de uma ampla variedade
de causas de estreitamento luminal, incluindo pílulas, entubação nasogástricaprévia, neoplasia, infecção, radiação, anastomose cirúrgica, algumas doenças
sistêmicas, substâncias cáusticas e compressão extrínseca.
● Como resultado, a biópsia endoscópica e a citologia são críticas para a
diferenciação de causas malignas e benignas das estenoses.
Tratamento
● A dilatação endoscópica, que permanece a base do tratamento, deve ser feita
gradualmente para atingir o diâmetro luminal suficientemente grande para aliviar os
sintomas → normalmente um diâmetro de 13 mm ou maior.
● Após a dilatação, os pacientes devem receber tratamento com IBP crônica
● Para as estenoses pépticas recidivantes, a injeção de triancinolona na estenose é
superior à injeção sham em pacientes com dilatação por balão e IBP
pós-procedimento.A4
Prognóstico
● A dilatação endoscópica geralmente alivia os sintomas, mas a dilatação repetitiva é
necessária em uma minoria significativa de pacientes
● Incidência caiu
● Principalmente em pacientes mais velhos e com refluxo de longas datas
● Consequência de: Inflamação grave → Fibrose, cicatriz → Encurtamento
esofágico e perda da conformidade do lúmen
● A DRGE é responsável por 70% das estenoses
● Outras causas: Ingestão de cáustica, tuberculose, sífilis, citomegalovírus, doença
de Crohn, esclerose de varizes, sequelas de radioterapia…
● Sintoma: disfagia para sólidos, com ou sem sintomas antecedentes de regurgitação
ou pirose (30% dos pacientes não referem tais sintomas prévios)
Diagnóstico
● Rx contrastado + EDA
● RX: Alta sensibilidade na detecção das lesões, muitas vezes não visualizadas pela
endoscopia
● EDA: Visualização da estenose e permite a coleta de biópsias
● BIÓPSIAS ENDOSCÓPICAS E CITOLOGIA → diferenciar causar malignas e
benignas da estenose
- ESÔFAGO DE BARRET
● Condição em que um epitélio colunar associado à metaplasia intestinal substitui o
epitélio escamoso normal que recobre o esôfago distal.
● Trata-se, na grande maioria das vezes, de uma sequela da DRGE de longa
evolução.
Mariana Alma (P5)
● O exame histopatológico do epitélio de Barrett geralmente evidencia uma forma
incompleta de metaplasia intestinal.
● A grande preocupação causada pelo esôfago de Barrett é a predisposição de
suas células sofrerem alterações genéticas associadas ao adenocarcinoma.
● Diagnosticada principalmente em homens brancos, na sexta década de vida, sendo
pouco frequente em mulheres, negros e asiáticos.
● Sua real prevalência é desconhecida, mas dados americanos sugerem que ela
está presente, em sua forma clássica, em 6 a 12% dos pacientes submetidos à
endoscopia digestiva devido a sintomas de DRGE
- DRGE em pacientes com esôfago de Barrett
● Pacientes com a forma clássica do esôfago de Barrett parecem apresentar
anormalidades fisiológicas que contribuem para a gravidade da DRGE.
● A função motora esofágica está frequentemente comprometida nesses indivíduos,
traduzindo-se por baixa amplitude das ondas peristálticas associada a uma maior
frequência de contrações anormais.
● Essas anormalidades comprometem o clareamento esofágico do material refluído,
aumentando o tempo de contato do refluxato com epitélio esofágico.
● Em mais de 90% dos pacientes, observam-se alterações do esfíncter esofágico
inferior, como hipotonia e pequeno comprimento intra-abdominal, além de uma alta
incidência de hérnia hiatal → favorecem o refluxo gastresofágico, inclusive durante
o período noturno
● Estudos utilizando pHmetria esofágica prolongada mostram que, em portadores
de esôfago de Barrett, o refluxo ácido gastresofágico é mais intenso e duradouro
que em portadores de DRGE não complicada.
● Além disso, o refluxo de secreções duodenais (bile e suco pancreático) parece
desempenhar um importante papel na patogênese do esôfago de Barrett
Quadro clínico
● Sintomas de longa duração que incluem pirose, regurgitação e disfagia esofágica.
● Existe também uma maior associação do esôfago de Barrett com outras
complicações da DRGE, como estenose, ulcerações e sangramentos.
● Quando ocorre o desenvolvimento da doença, a maioria desses pacientes apresenta
uma grande melhora dos seus sintomas, tornando-se mesmo oligossintomáticos →
maior resistência do epitélio de Barrett à agressão ácida
Diagnóstico
- Segmento longo do esôfago de Barrett: metaplasia intestinal ≥ 3 cm
- Segmento curto do esôfago de Barrett: metaplasia intestinal < 3 cm
- Tecido cárdico com metaplasia intestinal
Mariana Alma (P5)
● O risco de degeneração maligna somente está bem estabelecido no segmento longo
do esôfago de Barrett.
● A presença de metaplasia intestinal em tecido cárdico não se relaciona à DRGE e
sim à infecção pelo Helicobacter pylori e, dessa forma, não se associa
patogeneticamente com o adenocarcinoma de esôfago.
● Cromoscopia → técnica que consiste na utilização de corantes sobre a mucosa do
esôfago, com o objetivo de facilitar a visualização do epitélio displásico ou
metaplásico. São utilizados vários corantes, como o azul de metileno, que cora a
metaplasia intestinal de azul; o lugol, que cora o epitélio esofágico de marrom;
o azul de toluidina, que facilita a visualização do epitélio
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
- Esofagites (Infecciosa, farmaogênica ou eosinofílica)
- Doença ulcerosa péptica
- Dispepsia
- Cólica biliar
- Doença arterial coronariana
- Distúrbios da motilidade esofágica
★ IMPORTANTE: De primeira, excluir doença arterial coronariana
● Em geral, a diferenciação das causas de esofagite é conseguida facilmente por
endoscopia com biópsias da mucosa, que são necessárias para detectar infecção ou
inflamação eosinofílica.