Caso 2 - Dor abdominal aguda na infância

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5º SEMESTRE 2021.2 – UNIFTC TUTORIA 
JULIANA OLIVEIRA 
 CASO 2 
DOR ABDOMINAL AGUDA NA INFÂNCIA 
➔ Definição: 
É uma dor de início súbito e que pode apresentar 
características diversas quanto à localização, intensidade 
e aos demais sintomas associados. 
Inúmeras doenças podem cursar com dor abdominal súbita 
e são, em sua maioria, benignas e autolimitadas, mas 
algumas necessitam de intervenção cirúrgica. 
O diagnóstico e a conduta terapêutica imediata, cirúrgica 
ou não, são importantes para minimizar a morbidade 
desses pacientes, principalmente quando recebidos na 
emergência. Na pediatria o desafio dessa dor é ainda maior, 
devido a reduzida capacidade de cooperação dos 
pacientes e a variedade de etiologias que acabam 
dificultando o diagnóstico. 
 
➔ Epidemiologia: 
Os dados sobre a prevalência da dor abdominal aguda são 
escassos. Estudos mostram resultados conflitantes entre a 
prevalência das principais etiologias, de forma geral, 
correlacionam a dor a doenças respiratórias, gastroenterite 
aguda e constipação intestinal, das patologias cirúrgicas a 
apendicite aguda apresenta maior frequência. 
 
➔ Etiologia: 
A dor abdominal pode ser sintoma de uma infinidade de 
diagnósticos na infância, as diversas etiologias incluem 
patologias clínicas e cirúrgicas. 
As patologias clínicas podem ser divididas entre causas 
intra e extra abdominais ou ainda entre causas 
gastrointestinais e outras causas. 
 
 
 
 
➔ Principais causas por faixa etária: 
 
 
➔ Fisiopatologia: 
A dor abdominal pode ser classificada em três grupos: Dor 
visceral, dor parietal e dor referida. Os receptores 
viscerais podem ser estimulados por isquemia, distensão, 
congestão, inflamação e tensão nas fibras nervosas viscerais, 
e estão localizados na superfície serosa, no mesentério, 
dentro das fibras musculares e na mucosa dos órgãos ocos. 
 
Dor visceral: Geralmente é mal localizada e percebida na 
linha media ou periumbilical, pois as fibras nervosas não são 
mielinizadas e adentram a medula espinal bilateralmente em 
múltiplos níveis. As afecções no ID → dor periumbilical. 
Dores no baixo ventre → reflexo do intestino grosso. 
 
Dor parietal: Tem seus receptores localizados na parede do 
peritônio, nos músculos e na pele. É decorrente de 
estímulo doloroso no peritônio parietal e pode ser 
secundária à isquemia, inflamação ou distensão. O estímulo 
é transmitido pelas fibras aferentes mielinizadas ao gânglio 
dorsal. Caracteristicamente a dor é em pontada, intensa, 
localizada e pode ser agravada com movimento ou 
tosse. 
 
Dor referida: Características semelhantes à parietal, mas a 
sensação de dor ocorre em uma área distante ao órgão 
afetado, porém, geralmente no mesmo dermátomo (área 
da pele, em que todos os nervos sensoriais vêm de uma 
única raiz nervosa.) P.ex. pneumonia → se apresenta com 
dor abdominal, pois a distribuição do dermátomo T9 é a 
mesma no pulmão e abdome. 
 
➔ Abordagem diagnóstica: 
Na fase inicial do quadro, é frequente encontrar uma certa 
dificuldade para definir sua causa precisa, mas nessas 
situações a faixa etária do paciente pode auxiliar no 
estabelecimento diagnóstico, pois, a prevalência de cada 
etiologia pode variar de acordo com a faixa etária. 
 
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 Além disso, a sistematização da abordagem do paciente 
também pode facilitar o diagnóstico, assim: 
1. Primeiro passo: Afastar emergências cirúrgicas. 
Logo, é importante enfatizar o padrão de dor, o que 
desencadeia essa dor, se ela é gradual, onde se localiza, 
o que melhora e piora e quais são os sintomas 
associados. 
Durante o exame físico é preciso ser bem detalhista, 
observando se há alteração dos sinais vitais, fácies de 
dor associada a palidez, sudorese, prostração, 
hipotermia, náuseas e vômitos. 
A dor visceral provoca inquietude e o paciente muda 
de posição a todo momento, sentindo muita dor. 
 
- Sinais de peritonite: Rigidez da parede abdominal, 
movimentos de defesa involuntários causados pela dor, 
hiperestesia cutânea, descompressão brusca do 
abdome dolorosa e ausência dos RHA. 
 
- Apendicite aguda: A dor se inicia de forma súbita na 
região epigástrica ou periumbilical, seguida de vômitos 
e febre. A dor pode se manter na fossa ilíaca direita e 
está frequentemente associada à náuseas, vômitos, 
febre e parada da eliminação de gases. O sinal de 
Blumberg e Rovising geralmente são positivos. 
 
Exames complementares: 
Nesse caso, tem-se alguns exames complementares 
que poderiam auxiliar como p.ex. 
- Hemograma completo: Auxilia na suspeita de 
quadros hemorrágicos. 
- Coagulograma: Deve ser solicitado mediante a 
necessidade de preparo para intervenção cirúrgica. 
- RX de abdome. 
- USG de abdome total. 
- TC de abdome: Necessária para afastar 
enfermidades cirúrgicas, principalmente quando os 
demais exames de imagem forem inconclusivos. 
 
2. Segundo passo: Descartar causas obstrutivas. 
É importante descartar obstrução intestinal aguda pois, não 
há relato de febre, a dor visceral se apresenta em surtos 
(cólica) e a presença de vômitos biliosos sugere obstrução 
alta. 
No exame físico observa-se peristaltismo visível, ausência 
de RHA. 
Nesse momento os exames de imagem são 
extremamente úteis. 
A radiografia simples de abdome evidencia alças de 
intestino delgado dilatadas com níveis líquidos e diminuição 
ou ausência de gás no colo. 
 
O principal diagnóstico diferencial das obstruções 
intestinais é o íleo paralítico, onde o paciente pode 
apresentar distensão abdominal, dor abdominal leve, 
náuseas, aumento da eliminação de gases e fezes, os 
vômitos são raros. À radiografia são visualizados vários 
níveis hidroaéreos, sem evolução radiológica de piora do 
quadro. 
A TC evidencia distenção gasosa e líquida de alças de 
intestino delglado e colo. 
 
3. Terceiro passo: Avaliar a a possibilidade de afecções 
infecciosas. 
É importante ressaltar que qualquer síndrome viral com 
sintomas variados p.ex. febre, náuseas, vômitos, diarreia 
podem estar associados a cólicas e dor abdominal difusa, 
geralmente autolimitada, que pode se intensificar durante 
ou logo após a alimentação e ser referida em região 
epigástrica ou periumbilical. 
Nesses casos ao exame físico o abdome está flácido ou 
normotenso, com RHA aumentados, pouco doloroso à 
palpação, mas sem sinais localizatórios ou de peritonite. 
 
Em casos de intoxicação alimentar, além da dor difusa e de 
vômitos frequentes, a diarreia é caracteristicamente aquosa 
e profusa. 
 
Exames complementares: 
- Hemograma completo: Auxilia na avaliação infecciosa. 
- Sumário de urina: Avalia a possibilidade de litíase. 
- RX de tórax: Pode evidenciar quadros pulmonares e 
pleurite diafragmática que podem mimetizar a dor do 
abdome agudo. 
- USG do abdome; 
 
4. Quarto passo: Investigar doenças hepatobiliares. 
Caso a dor seja referida na região epigástrica ou em 
hipocôndrio direito, é importante descartar doenças 
hepatobiliares e pancreatite aguda. Logo, deve-se 
questionar sobre acolia, colúria, história de icterícia e 
antecedentes pessoal e familiar de doenças hepáticas. 
 
Exames complementares: 
- Hemograma: 
Solicitar amilase, lipase, TGO, TGP, Gama-GT, fosfatasealcalina e bilirrubinas. 
- USG de abdome total: Fornece informações sobre fígado, 
vias biliares e pâncreas. 
 
5. Quinto passo: Identificar possíveis doenças funcionais. 
Algumas doenças funcionais podem apresentar episódio de 
dor intensa a ponto de motivar a ida ao médico. 
Entre elas tem-se: 
- Constipação intestinal que pode se iniciar de forma súbita, 
em decorrência de alterações da motilidade e dieta 
obstipante. A dor se localiza na fossa ilíada direita ou 
suprapúbica associada a diminuição da frequência 
evacuatória. Ao exame pode-se encontrar um fecaloma 
palpável. 
Para o sucesso da avaliação do paciente com dor abdominal 
aguda a história clínica detalhada + exame físico minucioso 
são fundamentais. 
 
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 Atenção! 
Nas adolescentes a história ginecológica deve ser abordada 
na anamnese, pois, nessa faixa etária a dor aguda pode se 
tratar de dismenorreia com localização clássica em baixo-
ventre e caracteristicamente em cólicas. 
 
➔ Tratamento: 
Como se tem muitas etiologias para dor abdominal aguda, o 
tratamento tem que ser avaliado caso a caso. O seguimento 
clínico desses pacientes é muito importante para evitar 
complicações. 
A frequência de pacientes com dor abdominal aguda que 
necessitam de intervenção cirúrgica é baixa. No entanto, 
deve ser feita uma avaliação cuidadosa que busca sinais e 
sintomas do paciente que são fundamentais para prevenir 
significativamente a morbimortalidade desses pacientes. 
ABDOME AGUDO 
➔ Conceito: 
É uma condição clínica em que o paciente apresenta afecção 
abdominal caracterizada por dor aguda e súbita, que o leva 
a procurar imediatamente um serviço de emergência, 
requerendo um tratamento clínico ou cirúrgico de urgência 
ou emergência. 
A precisão e a rapidez do diagnóstico são imprescindíveis, 
pois, o quadro traduz de forma geral uma situação grave e 
muitas vezes com risco de morte, exigindo tratamento 
imediato, o qual será mais efetivo quanto mais cedo for 
instituído. 
 
➔ Etiologia: 
▪ Inflamatório: Apendicite aguda, colecistite, diverticulite, 
pancreatite. 
▪ Perfurativo: Úlcera perfurada, diverticulite perfurada e 
outras perfurações. 
▪ Vascular: Obstrução arterial e venosa de artérias 
mesentéricas superior ou inferior. 
▪ Hemorrágico: Gravidez ectópica rota, traumas 
hepáticos, esplênico e intestinal. 
▪ Obstrutivo: Obstrução intestinal sec a tumores 
benignos e malignos, aderências intestinais. 
 
➔ Principais causas na infância (por faixa etária): 
A idade deve orientar os diagnósticos diferenciais p.ex. 
Lactentes: Há um predomínio de condições clínicas como 
gastroenterite aguda e infeçcão urinária. 
Nos quadros cirúrgicos dessa idade a apresentação clínica é 
de irritabilidade, letargia, recusa alimentar, distensão 
abdominal, êmese biliosa e contínua e fezes com sangue. 
A USG abdominal pode confirmar a suspeita sendo ou uma 
intrussuscepção intestinal ou má rotação intestinal com 
volvo, os quais são diagnósticos cirúrgicos comuns nessa 
faixa etária. 
 
Adolescentes: Os diagnósticos mais comuns são apendicite 
e as doenças da pelve. Nessa faixa etária, a anamnese em 
meninas deve incluir o padrão de ciclos menstruais e 
atividade sexual. A USG tem papel diagnóstico fundamental, 
embora a indicação cirúrgica seja imediata na presença de 
dor localizada e sinais evidentes de irritação peritoneal. 
 
➔ Principais etiologias: 
▪ Apendicite aguda: 
É a causa mais comum de dor abdominal de origem 
cirúrgica em crianças e adolescentes. A clássica 
apresentação clínica da apendicite aguda com dor 
periumbilical que migra para o quadrante inferior direito do 
abdome, associada a vômitos e febre, é bem menos comum 
em crianças que em adultos. 
Nos pacientes menores de 4 anos, costuma apresentar-se 
com sintomas de gastroenterite aguda, com predomínio de 
vômitos e dor abdominal difusa. 
Pela dificuldade diagnóstica, as taxas de perfuração são altas 
nessa faixa etária, alcançando até 80%. 
Os exames laboratoriais podem auxiliar o diagnóstico, 
mas nenhum tem alta sensibilidade e especificidade. 
Leucograma, PCR e urina podem mostrar-se alterados ou 
normais sem excluir ou confirmar o diagnóstico. 
Os principais achados radiológicos são: Alça sentinela, 
presença de níveis hidroaéreos e de massa em quadrante 
inferior direito, apagamento do músculo psoas à direita e 
fecálito. 
A USG de abdome vem sendo usada mais comumente 
para confirmação do diagnóstico da doença. 
 
▪ Estenose hipertrófica de piloro: 
Condição em que há espessamento anormal da musculatura 
pilórica, tem causa desconhecida e predomina em lactentes 
jovens (<12 semanas de vida). 
Êmese volumosa, não biliosa, pós alimentar, com 
manutenção do apetite e boa sucção são as principais 
características clínicas. 
Na evolução pode ocorrer desidratação e alcalose 
metabólica hipoclorêmica. O diagnóstico diferencial 
principal é DRGE e a atresia duodenal. 
USG de abdome superior é o exame indicado para a 
confirmação diagnóstica com elevada sensibilidade e 
especificidade. 
Hidratação e correção dos distúrbios eletrolíticos devem 
preceder o tratamento cirúrgico definitivo 
(piloromiotomia). 
 
▪ Má rotação intestinal com volvo: 
Ocorre quando o intestino tem uma orientação anormal 
dentro da cavidade peritoneal durante o desenvolvimento 
embrionário. 
Os sintomas de má rotação podem se apresentar em 
qualquer idade, sendo a constipação intestinal crônica uma 
de suas manifestações na faixa etária dos escolares. Quando 
associada a volvo é uma situação de urgência mais comum 
nos lactentes (1º ano de vida). A indicação de cirurgia é 
imediata. 
 
▪ Intussuscepção intestinal: 
 
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 É a principal causa de obstrução intestinal na faixa etária de 
3 meses a 6 anos. Consiste em uma invaginação de porção 
proximal do intestino em um segmento adjacente distal, 
através da válvula ileocecal. Pode ser idiopática ou associada 
a alguma lesão anatômica. 
Sua apresentação clínica se caracteriza por cólica 
intermitente/contínua, vômitos persistentes, letargia e 
evacuações com sangue. 
A cirurgia está indicada nos casos de insucesso na redução 
por enema, presença de sinais de perfuração intertinal, 
peritonite e choque. 
 
▪ Divertículo de Meckel: 
Mais comum malformação congênita no TGI, é causado por 
involução incompleta do ducto onfalomesentérico, presente 
no íleo terminal. 
A principal manifestação é o sangramento indolor causado 
por mucosa gástrica ectópica. O tratamento é ressecção 
cirúrgica. 
 
▪ Torção de ovário: 
Os distúrbios ovários, como ruptura de cisto ou torção 
devem ser considerados na avaliação de meninas com dor 
abdominal súbita, mesmo naquelas em fase pré-puberal. 
O padrão da dor pode ser intermitente e recorrente, quase 
sempre acompanhada de náuseas e vômitos. 
A USG é o exame com maior sensibilidade diagnóstica. A 
associação com doppler é importante pois fornece 
informações sobre o fluxo sanguíneo, podendo auxiliar no 
diagnóstico. 
 
▪ Hérnia encarcerada: 
É uma emergência. O risco de encarceramento é maior nos 
primeiros 6 meses de vida, e raramente ocorreapós 8 anos 
de idade. A apresentação clínica é de inchaço na região 
inguinal com eritema e dor à manipulação. Pode estar 
associada a sinais de obstrução intestinal como vômito e 
distensão. 
Diagnóstico é clínico e em alguns casos ultrassonográficos. 
 
▪ Trauma abdominal: 
É a 3ª causa de morte traumática na infância e a principal 
causa de não reconhecimento de lesão no politraumatismo. 
No exame físico, sinais de resistência à palpação abdominal, 
equimoses e escoriações na parede do abdome, hematúria 
e baixa pressão sistólica são sinais preditores de lesão intra- 
abdominal. Os sinais clínicos localizados podem estar 
ausentes nas situações de agitação, choque, distensão 
abdominal e alterações de sensório. A pressão arterial pode 
apresentar-se normal na fase inicial, mesmo com a presença 
de sangramento em evolução. 
Deve-se promover a descompressão gástrica, realizar toque 
retal e repetir o exame físico em pequenos intervalos no 
paciente em observação clínica. 
 
É importante solicitar exames laboratoriais sendo os mais 
indicados o hematológico global, coagulograma, amilase, 
lipase, aminotransferase e sumário de urina. 
➔ Abordagem terapêutica: 
 
GASTROENTERITE AGUDA 
➔ Ag etiológico: 
A gastroenterite aguda é causada pela presença de 
agentes infeccioso que podem ser vírus, protozoários, 
fungos ou bactérias no TGI. Possui transmissão fecal oral e 
por vezes através de secreções respiratórias, provocando 
alteração na função intestinal e causando lesão através de 
diversos mecanismos. 
Os vírus são os agentes etiológicos mais comuns da 
gastroenterite aguda. 
 
➔ Fisiopatologia: 
Os vírus agem ao infectar o enterócito no epitélio do 
intestino delgado, promovendo aumento da liberação de 
sais e água na luz do intestino, sendo os principais 
rotavírus, coronavírus, adenovírus, norovírus e 
astrovírus. 
 
O norovírus é o principal causador de gastroenterite em 
todas as faixas etárias, atingindo prioritariamente lactentes 
entre 6 e 18 meses. 
 
As gastroenterites bacterianas são menos comuns que as 
virais, elas podem provocar liberação de enterotoxinas que 
se fixam à mucosa sem invasão e bloqueiam as trocas de 
sódio e potássio, proporcionando secreção ativa de Cl, 
sódio e água na luz intestinal. 
 
Algumas bactérias como Shigella, Salmonella e 
Campylovacter jejuni podem invadir a mucosa intestinal e 
promover a formação de úlceras microscópicas, que levam 
a diarreia com a presença de leucócitos e eritrócitos. 
A gastroenterite por fungos é menos comum e ocorre 
quando o paciente apresenta algum grau de 
comprometimento do sistema imunológico, sendo a 
cândida albicans o principal agente. 
 
 
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 ➔ Quadro clínico: 
As principais manifestações clínicas da gastroenterite aguda 
é a presença de diarreia aquosa de início súbito, 
geralmente com anorexia e cólicas abdominais. 
Comum a ocorrência de vômitos que são precedidos por 
náusea. Pode haver mialgia, mal estar inespecífico, 
prostração, febre e presença de sangue nas fezes. 
 
Ao fazer o exame físico, pode-se observar abdome 
distendido por gases, doloroso difusamente à palpação. À 
ausculta percebe-se RHA aumentados. 
 
Uma das possíveis complicações é a desnutrição, porém, na 
maioria dos casos, as funções digesto-absortivas 
encontram-se pouco alteradas nos pacientes. Assim, 
garantindo um aporte calórico suficiente para idade 
minimiza-se a chance de desnutrição. 
 
Episódios repetidos de gastroenterite aguda contribuem 
para desnutrição por atrapalhar a absorção completa de 
nutrientes, por diminui a ingesta calórica devido aos 
vômitos e pelo aumento do catabolismo pela infecção. 
 
➔ Exames complementares: 
Exames laboratoriais e coprocultura não são indicados 
para a investigação de etiologia da gastroenterite aguda. 
Esses exames devem ser realizados em casos específicos, 
em pacientes graves, imunocomprometidos. 
 
Nos casos rotineiros, a determinação do agente causador 
da infecção não auxilia na decisão terapêutica para a 
criança. Em casos complexos, quando o paciente evolui 
com desidratação grave ou necessitam de hidratação 
endovenosa, alguns exames estão indicados para avaliar o 
grau de desidratação p.ex. hemograma, eletrólitos, ureia, 
creatinina e bicarbonato sérico. 
 
➔ Tratamento: 
O tratamento da gastroenterite visa principalmente tratar 
ou evitar a desidratação. Além da terapia de reidratação, 
algumas drogas podem ser utilizadas com o objetivo de 
diminuir o tempo de diarreia. 
O zinco tem esse papel, ele diminui a probabilidade da 
diarreia durar mais que 7 dias e evita o surgimento de novo 
episódio de gastroenterite aguda por 3 meses. 
É indicado para menores de 5 anos por um período de 10 a 
14 dias, com dose de 10 mg/dia para menores de 6 meses e 
20mg/dia para maiores de 6 meses. 
 
O uso de antieméticos está contraindicado pela OMS e 
pelo ministério da saúde, porém a SBP orienta o uso de 
ondansetrona em pacientes que apresentem vômitos, por 
diminuir a necessidade de hidratação parenteral. A dose 
oferecida deve ser de 0,1 mg/kg até a dose máxima de 4mg 
por via oral ou endovenosa. 
 
Apesar de não haver comprovação de que probióticos 
diminuem as perdas por diarreia, estudos comprovam que 
algumas cepas são capazes de diminuir em 24h a duração da 
diarreia. Logo, alguns probióticos podem ser utilizados 
como coadjuvantes no tratamento da gastroenterite aguda. 
As cepas que possuem recomendação são lactobacillus 
GG com posologia de > 1010 CFU/dia, Saccharomyces 
boulardii 250 – 750 mg/dia e lactobacillus reuteri > 108 
todos por 5 a 7 dias. 
 
A vitamina A não deve ser receitada para todos, apenas 
para os pacientes inseridos em populações que apresentam 
deficiência dessa vitamina. 
 
O uso de atb não é necessário na maioria dos casos, pois, a 
diarreia costuma ter etiologia viral, mesmo quando a 
infecção é de origem bacteriana, costuma ter um curso 
autolimitado e benigno. 
A sua prescrição é restrita para pacientes que apresentem 
quadro de disenteria, pctes imunossuprimidos, nesses 
casos, opta-se por antibioticoterapia com ciprofloxacino na 
dose de 15mg/kg, 2x ao dia por 3 dias consecutivos. 
ÊMESE 
➔ Fisiologia: 
O vômito, ou êmese, a expulsão forçada de conteúdo 
gástrico e duodenal pela boca, é um reflexo protetor que 
remove materiais tóxicos do trato GI antes que eles 
possam ser absorvidos. Contudo, o vômito excessivo ou 
prolongado com perda de ácido gástrico pode causar 
alcalose metabólica. 
O reflexo do vômito é coordenado por um centro do 
vômito no bulbo. O reflexo inicia com a estimulação de 
receptores sensoriais e é muitas vezes (mas não sempre) 
acompanhado por náusea. 
Uma variedade de estímulos de todo o corpo pode 
desencadear o vômito. Eles incluem substâncias químicas no 
sangue, como citocinas e certos fármacos, dor, equilíbrio 
perturbado, como o que ocorre em um carro em 
movimento ou em um barco balançando, e estresse 
emocional. A estimulação da parede posterior da faringe 
também pode induzir o vômito. Os sinais eferentes do 
centro do vômito iniciam uma onda peristáltica retrógrada 
que inicia no intestino delgado e se move para cima. Essa 
onda é ajudada pela contração abdominal que aumenta a 
pressão intra-abdominal. O estômago relaxa de modo que a 
 
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JULIANA OLIVEIRApressão aumentada force o conteúdo gástrico e intestinal 
de volta para o esôfago e para fora da boca. Durante o 
vômito, a respiração é inibida. A epiglote e o palato 
mole fecham a traqueia e a nasofaringe para prevenir que o 
vômito seja inalado (aspirado). Se o ácido ou as partículas 
pequenas de alimento entram nas vias aéreas, podem lesar 
o sistema respiratório e causar pneumonia de aspiração. 
 
➔ Farmacologia dos antieméticos: EM ANEXO.