Intubação em pediatria

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Título Intubação
Objetivo do aprendizado 
Aprender a intubar corretamente a traqueia do paciente pediátrico, verificando posicionamento pós intubação
Indicação da técnica
Insuficiência respiratória, choque, traumatismo cervical, coma
Contraindicação da técnica
Paciente com fratura na base do crânio com extravasamento de liquor por risco de infecção, antecipação de via aérea difícil
Quais parâmetros clínicos foram utilizados pelo plantonista para indicar a intubação? Alguma informação da história SAMPLE gostaria de saber a mais? Quais medicações você escolheria na sequência rápida de intubação desse paciente?
SAMPLE: alergias da criança para uma possível infusão de medicação, perguntar sobre uso de medicamentos e última hora que ingeriu líquidos e alimentos.
Medicações: atropina 0,02mg/kg 1 a 2 min antes da intubação (prevenir bradicardia reflexa), fentanil 2mcg/kg EV lento (analgesia), midazolan 0,2mg/kg EV (sedativo de início ação rápida e ação breve).
Material necessário
EPI, Máscaras faciais para ventilação manual, Acesso venoso o Monitorização de ECG, pressão e oximetria, Cânula de Guedel do tamanho adequado para o paciente, Tubo endotraqueal do tamanho adequado para o paciente, Guia para tubo o Laringoscópio do tamanho adequado para o paciente, Material para fixação de tubo (cadarço e esparadrapo), Estetoscópio, Seringas de3mL,5mle 10mL Ventilador mecânico o Fonte de O2 funcionante com sistema para umidificação, Sonda de aspiração conectado ao aspirador e Coxim para a cabeça do paciente.
Descrição da técnica
1. Anamnese breve e exame físico: aplicar a sequência mnemônica SAMPLE: sinais e sintomas, alergias, me-dicações, passado médico, líquidos e última refeição, eventos que levaram à necessidade de intubação. 
2. Avaliar a via aérea: determinar presença de alterações anatômicas que possam comprometer o sucesso da intubação ou impossibilitar a realização de ventilação com bolsa-máscara após sedação e bloqueio neuromuscular (avaliar a cabeça, rosto, olhos, nariz, garganta, dentes, pescoço e coluna cervical). a. Lembrar de considerar todo paciente com estômago cheio, ou seja, tomar todos os cuidados para não haver aspiração gástrica 
3. Preparar o material: certificar-se de que todo o material necessário está próximo e organizado, pois a técnica deve ser realizada de forma rápida e eficiente. a. Escolher o tamanho adequado para a lâmina (lâmina 1 para esse paciente = lactente) b. Escolher o tubo adequado (3mm com balonete para menor que 1 ano)
4. Pré-oxigenação a. Dar oxigênio a 100% através de máscara, com o paciente respirando normalmente, por no mínimo 3 minutos e no máximo 5 minutos = objetivo de denitrogenar o paciente, pro-piciando mais tempo sem dessaturação para que o médico realize o procedimento sem risco de hipóxia. 
5. Pré-medicação: devem ser escolhidos de acordo com a história do paciente. a. Adjuvante: recomendação do uso de atropina como pré-medicação sempre para menores de um ano (0,02 mg/kg, lembrando-se sempre da dose mínima de 0,1 mg, bem como da dose máxima de 0,5 mg.) b. Analgésico: fentanil ou morfina c. Sedativo: benzodiazepínicos (midazolan), tiopoental, etomidato, propofol ou cetamina d. Bloqueador neuromuscular: succinilcolina é a mais utilizada.
6. Intubação por laringoscopia direta a. Posicionar adequadamente o paciente (alinhar eixo oral, faringe e traqueal: posição olfativa: < 2 anos: coxim sob os ombros / > 2 anos: coxim sob a cabeça) b. Segurar o laringoscópio com a mão esquerda, como se fosse uma caneta, com o terceiro e quarto dedos segurando o queixo do RN e estabilizando sua cabeça c. Abrir a cavidade oral d. Aspirar a orofaringe para limpar secreções, se necessário e. Introduzir a lâmina do laringoscópio pelo lado direito da boca e deslocar a língua para a esquerda, avançando a lâmina em direção a linha média da hipofaringe f. Eleva-se a mandíbula e observa-se a laringe com as cordas vocais g. Introduzir o tubo entre as cordas vocais, se necessário utilizar o fio-guia h. Faça ventilação manual e confirme o posicionamento; i. Insuflar o balonete se houver j. Fixar a cânula com a mão direita, no nível do lábio superior contra o palato atéa fixação do tubo k. Ventilar com balão auto-inflável e máscara a 100% de FiO2; l. Fixar o tubo ao rosto do paciente (colocar micropore para não machucar) m. Reduzir espaço morto sempre que o tamanho excedente do tubo passar de 4cm n. Conectar ao ventilador mecânico o. Colocar data e hora do procedimento no prontuário, bem como o tamanho do tubo utilizado e a marca em que foi fixado e os parâmetros de ventilação mecânica iniciados, anotando também se houve intercorrência ou dificuldade na realização. 
7. Confirmar a intubação: a. Visualizar a expansibilidade torácica b. Ausculta negativa na região epigástrica; c. Visualizara coluna de ar no TOT; d. Checar oximetria e frequência cardíaca (devem estar adequadas) e. Capnografia se disponível (método mais acurado) ou realizar o Raio-X de tórax (visualizara extremidade da cânula 1 a 2 cm acima da carina) f. Qualquer dúvida no posicionamento do tubo retirá-lo e repetir o processo.
Relato de experiência vivenciada na realização da técnica
Tivemos duas aulas para poder aprender melhor essa técnica tão importante que apesar de complexa pude fixar bem os passos necessários. Senti que aprendi corretamente os passos, mas que preciso de mais treinamento para visualizar melhor o locar onde devo inserir o tubo endotraqueal. Achei extremamente necessário aprender a técnica correta para saber se o tubo endotraqueal está no local correto, sendo a que eu mais utilizei foi a observação da expansibilidade torácica.
Referências
AMANTEA, Sérgio L. et al.Acesso rápido à via aérea. J. Pediatr. (Rio J.)[online]. 2003, vol.79, suppl.2 [citado 2020-03-18], pp.S127-S138.
MATSUMOTO, T. CARVALHO, W. Intubação traqueal . J. Pediatr. (Rio J.) vol.83 no.2 suppl.0 Porto Alegre May 2007