Puerpério Fisiológico

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PUERPÉRIO FISIOLÓGICO
Definição
Puerpério é o período que sucede o parto, imediatamente após o parto e o dequitamento
placentário, sendo caracterizado, do ponto de vista fisiológico, como uma série de
processos involutivos e de recuperação do organismo materno dos efeitos da gestação.
Nesse período, diversos órgãos maternos retornam ao estado pré-gravídico,
independentemente da via de parto. Exceto as mamas, as quais terminam seu
desenvolvimento no período puerperal e não retornam imediatamente ao estado pré-
gravídico.
Esse período geralmente dura de 6 a 8 semanas a partir do parto.
Classificação
Segundo Rezende et al:
● Puerpério imediato: do 1º ao 10º dia pós- parto (sendo esse o período de maiores
complicações, principalmente nas primeiras 48h, demandando atenção especial);
● Puerpério tardio: do 10º ao 45º dia pós- parto;
● Puerpério remoto: além do 45º dia pós- parto.
Alterações anatômicas e fisiológicas do puerpério
As alterações que ocorrem no período puerperal, especialmente nas primeiras 2 semanas
pós- parto, envolvem todos os sistemas, e não apenas o aparelho reprodutor.
Útero e Endométrio
Após a dequitação, o útero começa seu processo de involução, contraindo e comprimindo
os vasos sanguíneos. Ocorrem também mecanismos hemostáticos para prevenção da
hemorragia pós- parto - contração dos vasos intramiometriais e obliteração/ trombose dos
vasos calibrosos.
Nos primeiros 3 dias do pós- parto ocorrem contrações uterinas que se intensificam com a
sucção do RN (pela liberação de ocitocina pela neurohipófise). Essas contrações ajudam na
regressão uterina e ocasionalmente podem causar desconforto na puérpera (dor de tortos).
O fundo do útero atinge a cicatriz umbilical 24hrs após o parto, diminuindo
aproximadamente 1 cm a cada dia (sendo mais rápida na lactente), por volta do 5º ao 7º dia
será palpado no meio do caminho entre a cicatriz umbilical e sínfise púbica. Ao final das 2
primeiras semanas encontra-se intrapélvico e ao final das 6 primeiras semanas tem
dimensões um pouco maiores que as pré- gestacionais. Em mulheres submetidas a
cesariana a involução uterina costuma ser um processo mais lento.
Após a dequitação a porção basal da decídua persiste e é dividida em camada superficial
que sofre descamação e camada profunda.
Diante do processo de regeneração da ferida placentária e da involução uterina, ocorre
eliminação via vaginal de quantidade variável de sangue, exsudatos e transudatos -
Loquiação.
Loquiação
O conteúdo uterino eliminado no puerpério é constituído, sobretudo, por decídua
remanescente, eritrócitos, células epiteliais e bactérias.
● Lochia rubra: nos primeiros 3-4 dias são avermelhados, por conterem basicamente
eritrócitos;
● Lochia fusca: após 3- 4 dias tornam-se serosos sanguíneos, acastanhados, em
razão da hemoglobina semi-degradada. Duram em média 2-3 semanas.
● Lochia flavia: após o 10º dia alcançam uma coloração amarelada pela diminuição de
seu volume e incorporação de leucócitos. Podendo permanecer de maneira variável
por 45 a 60 dias.
● Lochia alba: progressivamente, os lóquios vão clareando, apresentando uma
coloração esbranquiçada.
Colo uterino
Ao fim da dequitação, encontra-se amolecido, com lacerações no orifício externo que
continua dilatando.
A dilatação do colo regride de forma lenta, ficando 2-3 cm nos primeiros dias após o parto e
1 cm após 1 semana do parto.
*Ao final da primeira semana o colo é pérvio apenas 1 polpa digital.
O orifício externo não retorna à aparência pré- gestacional, sendo um pouco mais largo e
demonstrando a paridade da mulher.
Vagina
A vagina fica alargada e lisa logo após o parto, suas dimensões reduzem gradativamente,
mas raramente retornam completamente ao estado pré- gravídico.
No puerpério imediato, ocorre cicatrização de lacerações e eventuais suturas, de modo que
em 5 a 7 dias se tornam praticamente imperceptíveis.
No puerpério tardio, ocorre adelgaçamento da mucosa vaginal em virtude do
hipoestrogenismo, sendo comum o encontro de vaginite subatrófica, especialmente durante
a amamentação.
Parede abdominal
Pela distensão gravídica a musculatura da parede abdominal está afrouxada e seu tônus vai
retornando com o passar das semanas. Algumas mulheres persistem com diástase do
músculo reto abdominal.
Sistema endócrino e atividade ovariana
Mulheres lactentes apresentam atraso na ovulação, pois a prolactina inibe a liberação
pulsátil do GnRH pelo hipotálamo (o que não garante a não ovulação). Apesar de se
caracterizar por um período de baixa fertilidade, pode ocorrer ovulação ainda durante a
lactação.
A hCG atinge valores normais 2-4 semanas após o parto.
Na ausência de lactação, nas primeiras semanas, tanto o LH quanto o FSH se mantém
baixos e elevam-se lentamente.
No início do puerpério o estrogênio se mantém baixo e a progesterona não é detectável,
suas recuperações dependem da lactação.
O retorno da menstruação nas não lactentes costuma ocorrer 4-6 semanas pós- parto (+- 45
dias).
Perda ponderal
*O ganho ponderal médio durante a gestação é de aproximadamente 12,5Kg. Desses, o feto, a placenta, o
aumento uterino e as mamas, correspondem a +- 9Kg e o resto corresponde a tecido gorduroso da mãe.
Metade do peso adquirido é perdido durante as primeiras 6 semanas do puerpério e o
restante é perdido entre 6 semanas e 6 meses após.
Alterações ósseas
Há diminuição generalizada da densidade óssea durante a gestação, a qual é recuperada
dentro de 12 a 18 meses pós- parto (não sendo recomendada nenhuma intervenção -
autolimitada).
Alterações hematológicas
Ao longo do parto e durante o puerpério imediato é comum ocorrer uma leucocitose,
chegando a níveis de 25000/Ul ou mais às custas de granulócitos neutrófilos. Esse
parâmetro costuma se normalizar 5-6 dias depois do parto.
Os níveis de hemoglobina e hematócrito costumam flutuar nos primeiros dias. Quedas
acentuadas chamam atenção para possível hemorragia. Os valores costumam se
normalizar em aproximadamente 6 semanas após o parto.
Ocorre geralmente queda das plaquetas, com elevação secundária nos primeiros dias do
pós- parto.
O fibrinogênio diminui no momento do parto e se normaliza entre o 3º e 5º dia pós- parto.
Existe um aumento da tendência a fenômenos trombóticos em virtude das alterações dos
fatores de coagulação que se iniciam durante a gestação e permanecem nas primeiras
semanas do puerpério (especialmente nas primeiras 6 semanas), determinando uma
condição de hipercoagulabilidade.
Sistema digestivo
O esvaziamento gástrico melhora (menos compressão e menor influência da progesterona
na diminuição da motilidade intestinal), sobretudo quando estimulada a deambulação
precoce.
Nas mulheres após a cesária pode ocorrer ílio paralítico (devido a manipulação abdominal e
uso de opióides).
Mamas
Após o deslocamento da placenta e a expulsão do feto, a concentração dos hormônios
esteroides que estavam bloqueando a prolactina diminui (puérperas relatam aumento
importante da mama e da secreção láctea).
A descida do leite pode ocorrer entre o 1º ao 3º dia após o parto (denominada apojada). No
1º dia sai apenas colostro. Durante a fase de apojadura, as mamas se apresentam túrgidas
e dolorosas, podendo ocorrer aumento da temperatura corporal e dificuldades de pega e
amamentação.
Sistema cardiovascular
A frequência e débito cardíaco se mantém elevado por 24-48 hrs após o parto e por isso
pode- se identificar o aparecimento de um sopro sistólico de hiperfluxo. Há retorno ao
estado pré- gravídico no 10º dia após o parto.
Esse aumento de cerca de 10% do débito cardíaco somado ao aumento do volume
plasmático ocasionam discreto aumento da pressão arterial e da frequência cardíaca ao
longo da primeira semana.
A resistência vascular permanece diminuída nas primeiras 48hrs e a partir daí retorna aos
níveis normais gradativamente.
A pressão venosa nos membros inferiores diminui após o parto e, assim, ocorre diminuição
de edemas e da congestão em varizes porventura existentes.
Apesar do sangramento do parto, a gestante possui grande reserva de volemia no terceiro
espaço e após 10-14dias a volemia já atinge o equilíbrio.
Sistema urinário
A retenção urinária pode ser definida como a ausência de micção após 6 horas do parto ou
após a retirada da sonda vesical após a cesariana (decorre de lesão ao nervo pudendo).
Esse evento costuma se resolver na primeira semana pós- parto.
No puerpério imediato, a mucosa vesical está edemaciada devido ao parto e ao trabalho de
parto. O uso de analgésicos e anestesia associados a distensão vesical predispõe a
retenção urinária e esvaziamento incompleto ao urinar, causando urina residual e
aumentando o risco de infecção urinária.
A dilatação fisiológica dos ureteres e da pelve renal observada durante a gestação, costuma
permanecer por cerca de 2 a 6 semanas.
Pele e Fâneros
As estrias nas mamas e abdome deixam de ser violáceas e tornam-se nacaradas,
irreversíveis.
O cloasma gravídico regride durante o puerpério.
Há também uma queda de cabelo comum e autolimitada entre 1 e 5 meses pós- parto.
Alterações psicológicas
Nos primeiros dias do puerpério, observa-se uma labilidade do humor, fragilidade,
hiperemotividade e sentimentos de incapacidade com tendência à depressão (blues
puerperal). Trata- se de um estado transitório, tendo o blues puerperal uma duração média
de 2 semanas. As puérperas adolescentes são mais vulneráveis.
Em alguns casos pode evoluir para estados depressivos graves ou mesmo surto psicótico
(psicose puerperal) em pacientes que apresentam fatores de risco.
ASSISTÊNCIA AO PUERPÉRIO
Pós- parto imediato
Na primeira hora pós- parto a paciente deve permanecer sob observação, devendo a PA e o
pulso serem reavaliados em intervalos de tempo de 15 minutos, com o objetivo de
diagnosticar e tratar precocemente fenômenos hemorrágicos que são mais comuns nesse
período.
Além da avaliação do volume de sangramento, deve-se palpar o corpo do útero a fim de
observar o seu tamanho e consistência, pois eventualmente o sangramento pode ocorrer
sem que haja exteriorização imediata.
A temperatura corporal deve ser registrada em intervalos regulares nas primeiras 24 horas,
e a ocorrência de diurese espontânea é esperada nas primeiras 6 horas após o parto.
Evolução diária
O objetivo é diagnosticar complicações clínicas e obstétricas que podem ocorrer no
puerpério.
Realizam- se anamnese sucinta, abordando questões subjetivas, hábitos intestinais e
urinários, além de eventuais queixas relacionadas a amamentação. Também pode ser
investigado sobre o estado emocional da paciente.
O RN permanece em alojamento conjunto desde o nascimento, excetuando- se os casos
em que apresente necessidade de assistência neonatal intensiva.
No exame clínico os seguintes aspectos devem ser observados:
● Avaliação do estado geral e aferição dos sinais vitais;
● Ausculta cardiorrespiratória;
● Exame das mamas: flácidas ou túrgidas, característica das papilas (protusas,
invertidas ou planas), presença ou não de fissuras, intensidade da descarga papilar;
● Palpação e ausculta do abdome;
● Palpação uterina: observar consistência e altura do fundo do útero, bem como a
presença ou não de dor à mobilização;
● Inspeção da incisão cirúrgica (cesariana);
● Inspeção do períneo e de eventuais lacerações e suturas (parto vaginal);
● Características e qualidades dos lóquios (aspecto, coloração e odor);
● Exame dos membros inferiores: avaliar edema e pesquisa de sinais de trombose
venosa profunda (palpar panturrilhas e sinal de Homans).
Prescrição de rotina sugerida no CAM - IMIP
Pós- parto vaginal sem intercorrências
● Liberar dieta 2 horas após o parto;
● Estimular deambulação precoce (inicialmente sob supervisão para evitar quedas);
● Prescrever ocitocina. IM, 10UI, dose única, caso ainda não tenha sido administrada
logo após o parto como parte de medidas do manejo ativo do 3º período;
● Prescrever analgésicos para uso, se necessário: Dipiroma (500mg, 02cp, VO, 6/6h)
ou Paracetamol (500mg, 01cp, VO, 6/6h).
● Não utilizar anti-inflamatórios ou antibióticos de rotina;
● Prescrever sulfato ferroso 40mg, VO, 30 min antes do almoço, 24/24h;
● Estimular amamentação;
● Aferição e registro dos sinais vitais a cada 6 horas (PA, pulso, temperatura e FR).
Pós- operatório imediato (cesariana)
● Dieta zero por 6 horas e, a seguir, dieta livre conforme aceitação;
● Repouso por 6 horas e posterior deambulação. Outra alternativa, é permitir
deambulação assim que a paciente sentir as pernas suficientemente firmes;
● Hidratação venosa:
○ SF 0,9% ou Ringer Lactato (1000 a 1500mL) e soro glicosado 5% (1000mL) -
60 gotas/min.
○ Individualizar hidratação e velocidade de infusão.
● Medicação antiemética:
○ Metoclopramida (10mg/2mL: diluir com ampola de água destilada para uso
EV a cada 8h), e caso de náuseas ou vômitos OU
○ Cloridrato de Ondansetrona (8mg/2mL: diluir com ampola de água destilada
para uso EV a cada 8h), em caso de náuseas e/ou vômitos.
● Medicação analgésica:
○ Dipirona (1g/2mL): diluir com ampola de água destilada para uso EV de
6/6h. Após liberação de dieta, utilizar Dipirona por via oral (500mg, 02cp,
6/6h).
○ Em pacientes com menor limiar de dor ou alérgicos a Dipirona, pode ser
utilizado o Tramadol (50 a 100 mg diluídos em 100ml de soro glicosado 5%).
● Profilaxia de TVP deverá ser realizada dependendo do caso;
● Crioterapia em FO durante 4 horas;
● Retirar curativo da FO ao deambular (após 6h) e manter ferida descoberta e limpa;
● Observar rigorosamente sangramento genital;
● Aferir e registrar os sinais vitais a cada 6h (PA, pulso, temperatura e FR) ou a
intervalos menores dependendo da condição clínica da paciente;
● Cuidados gerais.
Pós- operatório tardio
● Dieta livre;
● Estimular deambulação;
● Medicação analgésica:
○ Dipirona 500mg, 02cp, VO, 6/6h.
○ Paracetamol (500mg) + Codeína (30mg): 01 cp, VO, 8/8h - em casos de
pacientes alérgicos a Dipirona.
● Dimeticona (40mg): 02cp, VO, 8/8h - em caso de excesso de gases;
● Sulfato ferroso 40mg, 01cp, VO, 30 min antes do almoço, 24/24h;
● Manter FO descoberta e limpa;
● Aferir e registrar os sinais vitais a cada 6h (PA, pulso, temperatura e FR);
● Cuidados gerais.
Alta hospitalar
Em condições de normalidade a paciente irá receber alta 24hrs após o parto vaginal e 48hrs
após a cirurgia cesariana.
Orientações na alta hospitalar:
● Instruções claras sobre higiene corporal e perineal, alimentação e reinício de
atividades laborais e sinais de alerta para retorno a à unidade de saúde (febre,
aumento de sangramento, lóquios com odor fétido dor em membros inferiores, falta
de ar, etc);
● Marcação de retorno ao ambulatório de pós- natal;
● Orientações sobre contracepção e oferecimento prescrição de métodos
contraceptivos (mini- pílula, injetável e DIU);
● Instruções sobre cuidados com as mamas e orientações de retorno ao banco de leite
caso apresente dificuldades relacionadas com a amamentação;
● Uso regular de suplemento de ferro por período mínimo de 3 meses ou enquanto
durar a amamentação.
Pós- parto tardio
Realização de consulta em ambulatório de pós- natal.
Imunizações
A imunoglobulina anti- D deve ser administrada idealmente nas primeiras 72 horas pós-
parto a todas as puérperas Rh- negativas que apresentem Du negativo com Coombs
indireto negativo e RN Rh- positivo ou naquelas puérperas em que não foi possível o
resgate da classificação sanguínea do RN (feto morto, abortamento, gravidez ectópica).
FONTE:
Obstetrícia: Diagnóstico e Tratamento, IMIP
Apostila SANAR Residência Médica