Hipopituitarismo - A vida não presta

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APG 04 – ‘’ A vida não presta”
REVISAR A ANATOMIA E FISIOLOGIA DA HIPÓFISE.
ANATOMIA
A hipófise (ou pituitária) é formada por dois componentes morfológica e funcionalmente distintos: o lobo anterior (adenoipófise) e o lobo posterior (neuroipófise). A adenoipófise constitui cerca de 80% da glândula. 
A produção da maioria dos hormônios hipofisários é controlada, em grande parte, por fatores estimulantes positivos e negativos secretados pelo hipotálamo, os quais são carreados para a adenoipófise por um sistema vascular portal. 
O lobo anterior da hipófise está conectado ao hipotálamo por meio do sistema porta hipotalâmico-hipofisário. Dessa maneira, o sangue proveniente do hipotálamo, com altas concentrações de hormônios hipotalâmicos, passa diretamente para a adeno-hipófise. 
Em seguida, os hormônios hipotalâmicos (p. ex., hormônio de liberação do hormônio do crescimento [GHRH]) estimulam ou inibem a liberação de hormônios adeno-hipofisários (p. ex., hormônio do crescimento).
O lobo posterior da hipófise deriva do tecido neural. Os hormônios da neuro-hipófise são sintetizados nos corpos das células nervosas do hipotálamo, acondicionados em grânulos secretores e transportados ao longo dos axônios até a neuro-hipófise, onde são armazenados para sua posterior liberação na circulação. 
FISIOLOGIA
ADENO HIPÓFISE
Existem seis tipos de células com diferenciação terminal na adenoipófise, incluindo:
· Somatotróficos, produtores do hormônio do crescimento (GH).
· Mamossomatotróficos, produtores de GH e prolactina (PRL).
· Lactotróficos, produtores de PRL.
· Corticotróficos, produtores do hormônio adrenocorticotrófico (ACTH) e pró-opiomelanocortina (POMC), hormônio estimulante de melanócitos (MSH).
· Tireotróficos, produtores de hormônio estimulante da tireoide (TSH); e
· Gonadotróficos, produtores do hormônio folículo estimulante (FSH) e do hormônio luteinizante (LH).
HORMÔNIO DO CRESCIMENTO (SOMATOTROPINA)
Trata-se do hormônio mais importante para o crescimento normal até o tamanho do adulto. O hormônio do crescimento é liberado de forma pulsátil
A secreção é aumentada por sono, estresse, hormônios relacionados com a puberdade, inanição, exercício físico e hipoglicemia. O GHRH do hipotálamo estimula a síntese e a secreção do hormônio do crescimento
A secreção é diminuída por somatostatina, somatomedinas, obesidade, hiperglicemia e gravidez.
Controle por feedback negativo por meio das somatomedinas. As somatomedinas são produzidas quando o hormônio do crescimento atua nos tecidos-alvo. Elas inibem a secreção de hormônio do crescimento, atuando diretamente sobre a adeno-hipófise e estimulando a secreção de somatostatina do hipotálamo. A somatostatina inibe a secreção de hormônio do crescimento ao bloquear a resposta da adeno-hipófise ao GHRH.
Controle por feedback negativo por meio do GHRH e do hormônio do crescimento. O GHRH inibe sua própria secreção pelo hipotálamo. 
Ações diretas do hormônio do crescimento
· ↓ captação de glicose pelas células (diabetogênica)
· ↑ lipólise
· ↑ síntese de proteína nos músculos e ↑ massa corporal não adiposa
· ↑ produção de IGF
Ações do hormônio do crescimento por meio do IGF
· ↑ síntese de proteína nos condrócitos e ↑ crescimento linear (estirão de
· crescimento da puberdade)
· ↑ síntese de proteína nos músculos e ↑ massa corporal magra
· ↑ síntese de proteína na maioria dos órgãos e ↑ tamanho dos órgãos
PROLACTINA
Trata-se do hormônio responsável pela lactogênese. Participa, juntamente com o estrogênio, no desenvolvimento das mamas
A secreção de prolactina é tonicamente inibida pela dopamina (fator de inibição da prolactina [FIP]) secretada pelo hipotálamo. Assim, a interrupção do trato hipotalâmico-hipofisário provoca aumento da secreção de prolactina e manutenção da lactação
O TRH aumenta a secreção de prolactina.
Controle por feedback negativo: A prolactina inibe sua própria secreção ao estimular a liberação hipotalâmica de dopamina. Ela estimula a produção de leite nas mamas (caseína, lactoalbumina) e estimula o desenvolvimento das mamas (desempenhando um papel de suporte com o estrogênio.
NEURO HIPÓFISE
A neuroipófise consiste em células gliais modificadas (chamadas de pituicitos) e processos axonais que se estendem desde o hipotálamo, passando pela haste hipofisária, até o lobo posterior (terminais axonais). 
Dois hormônios peptídicos são secretados pela neuroipófise, ocitocina e hormônio antidiurético (ADH, vasopressina). Esses são, na verdade, sintetizados no hipotálamo e armazenados dentro dos terminais axônicos encontrados na neuroipófise. 
PAN-HIPOPITUITARISMO
O hipopituitarismo se refere à secreção diminuída de hormônios hipofisários, que pode resultar de doenças do hipotálamo ou da hipófise. A hipofunção da adenoipófise ocorre quando aproximadamente 75% do parênquima são perdidos ou estão ausentes. 
ETIOLOGIA
A hipofunção da adenoipófise ocorre quando aproximadamente 75% do parênquima são perdidos ou estão ausentes. Isso pode ser congênito ou resultar de uma variedade de anomalias adquiridas que são intrínsecas à hipófise. 
O hipopituitarismo acompanhado por evidências de disfunção da neuroipófise na forma de diabetes insípida é quase sempre de origem hipotalâmica.
A maioria dos casos de hipopituitarismo surge de processos destrutivos envolvendo diretamente a adenoipófise.
AS CAUSAS INCLUEM:
Tumores e outras lesões de massa: Adenomas hipofisários, outros tumores benignos que surgem da sela, malignidades primárias e metastáticas e cistos podem causar hipopituitarismo. Qualquer lesão de massa na sela pode causar dano, por exercer pressão nas células hipofisárias adjacentes.
Lesões cerebrais traumáticas e hemorragia subaracnoide estão entre as causas mais comuns de hipofunção hipofisária.
Cirurgia da hipófise ou radiação: A excisão cirúrgica de um adenoma hipofisário pode, inadvertidamente, estender-se para a hipófise não adenomatosa. Radioterapia da hipófise, utilizada para prevenir novo crescimento de tumor residual após a cirurgia, pode danificar a hipófise não adenomatosa.
Apoplexia da hipófise: trata-se de uma hemorragia súbita na hipófise, ocorrendo, com mais frequência, no adenoma hipofisário. Nas apresentações mais dramáticas, a apoplexia causa início súbito de uma dor de cabeça martirizante, diplopia decorrente da pressão nos nervos oculomotores e hipopituitarismo. Nos casos graves, pode causar colapso cardiovascular, perda de consciência e até mesmo morte súbita. 
Necrose isquêmica da hipófise e síndrome de Sheehan: A síndrome de Sheehan, mais conhecida como necrose pós-parto da adenoipófise, é a forma mais comum de necrose isquêmica clinicamente significativa da adenoipófise. Durante a gravidez, a adenoipófise aumenta para quase dobrar seu tamanho normal. Essa expansão fisiológica da glândula não é acompanhada por aumento no suprimento de sangue do sistema venoso de baixa pressão, razão pela qual há anoxia relativa. A redução adicional no suprimento de sangue causada pela hemorragia obstétrica ou pelo choque pode precipitar o infarto do lobo anterior. Devido ao fato de a neuroipófise receber sangue diretamente dos ramos arteriais, é muito menos suscetível a uma lesão isquêmica e, portanto, geralmente não é afetada. A necrose hipofisária também pode ser encontrada em outras condições, como coagulação intravascular disseminada e (mais raramente) anemia falciforme, pressão intracraniana elevada, lesão traumática e choque de qualquer origem. Qualquer que seja a patogenia, a área isquêmica é reabsorvida e substituída por uma pequena formação de tecido fibroso aderido à parede de uma sela vazia.
Cisto da fenda de Rathke: Esses cistos, revestidos por um epitélio cuboide ciliado com células caliciformes ocasionais e células hipofisárias anteriores, podem acumular fluido proteináceo e expandir-se, comprometendo a glândula normal.
Síndrome da sela vazia: Qualquer condição que destrua parte da hipófise ou toda ela, como, por exemplo, uma ablação da hipófise por cirurgia ou radiação, pode resultar em uma sela vazia e na síndrome da sela vazia. Existemdois tipos: (1) Em uma sela vazia primária, há um defeito no diafragma da sela que permite que a aracnoide e o líquido cefalorraquidiano herniem para dentro da sela, expandindo a sela e comprimindo a hipófise. Classicamente, isso ocorre em mulheres obesas com história de múltiplas gestações. Com frequência, os indivíduos afetados apresentam defeitos do campo visual e, ocasionalmente, anormalidades endócrinas, como a hiperprolactinemia, resultado da interrupção dos efeitos hipotalâmicos inibitórios. Às vezes, eventual perda de parênquima funcionante é suficiente para produzir hipopituitarismo; (2) Em uma sela vazia secundária, uma massa, como, por exemplo, um adenoma hipofisário, expande a sela e, então, é cirurgicamente removido ou sofre necrose espontânea, levando à perda da função hipofisária.
Lesões hipotalâmicas: lesões hipotalâmicas também podem afetar a hipófise através da interferência na entrega de fatores que liberam os hormônios hipofisários. Ao contrário das doenças que envolvem a hipófise diretamente, as anormalidades hipotalâmicas também podem diminuir a secreção de ADH, resultando no diabetes insípido. As lesões hipotalâmicas que causam hipopituitarismo incluem tumores, que podem ser benignos (p. ex., craniofaringiomas), ou malignos; a maioria desses últimos são metástases de tumores, como os de mama e de pulmão. Insuficiência do hipotálamo também pode surgir após a irradiação de tumores cerebrais ou nasofaríngeos.
Distúrbios inflamatórios e infecções, como as sarcoidoses ou a meningite tuberculosa, podem envolver o hipotálamo e causar deficiência dos hormônios da adenoipófise e diabetes insípido.
Defeitos genéticos: A deficiência congênita dos fatores de transcrição requeridos para o funcionamento normal da hipófise é uma causa rara de hipopituitarismo. Por exemplo, a mutação do gene específico da hipófise PIT-1 resulta em deficiência combinada de hormônios hipofisários, caracterizada pelas deficiências de GH, prolactina e TSH.
FISIOPATOLOGIA
MANIFESTAÇÕES CLINICAS
Tipicamente, 70 a 90% da adenohipófise precisam ser destruídos antes que o paciente tenha manifestações clínicas de hipopituitarismo. 
Em geral, essas manifestações clínicas ocorrem gradativamente, mas também podem ser evidenciadas com um distúrbio agudo potencialmente fatal. Os pacientes geralmente se queixam de estar persistentemente abatidos com fraqueza, fadiga, perda do apetite, problemas de função sexual e intolerância ao frio. As manifestações clínicas do hipofuncionamento da adenoipófise podem ser muito variáveis, dependendo dos hormônios específicos que estão faltando.
A perda dos hormônios da adenohipófise tende a seguir uma sequência característica, especialmente com a perda progressiva da reserva hipofisária em consequência de tumores ou radioterapia pregressa da hipófise. A sequência de perda dos hormônios hipofisários pode ser memorizada pelo acróstico “GLFTA”:
· GH (nos casos típicos, a secreção de GH é a primeira a ser interrompida)
· LH (causa deficiência dos hormônios sexuais)
· FSH (causa infertilidade)
· TSH (causa hipotireoidismo secundário)
· ACTH (em geral, é a última deficiência a ocorrer e causa insuficiência suprarrenal secundária).
As crianças podem desenvolver falha no crescimento (nanismo hipofisário) devido a uma deficiência do hormônio do crescimento.
A deficiência de gonadotrofina (LH e FSH) leva à amenorreia e à infertilidade em mulheres e diminuição da libido, impotência e perda de pelos pubianos e axilares nos homens.
Deficiências de TSH e de ACTH resultam em sintomas de hipotireoidismo e hipoadrenalismo, respectivamente.
Deficiência de prolactina resulta em falha da lactação pós-parto.
A adenoipófise também é uma rica fonte de MSH, sintetizado a partir da mesma molécula precursora que produz o ACTH; portanto, uma das manifestações do hipopituitarismo inclui palidez decorrente da perda dos efeitos estimulatórios do MSH nos melanócitos.
ARTIGO: GESTAÇÃO ESPONTÂNEA EM PACIENTE COM SUSPEITA DE SÍNDROME DE SHEEHAN: RELATO DE CASO
O caso é de uma mulher de 36 anos de idade que descobriu a gestação espontânea durante o período de investigação de uma suspeita da síndrome de Sheehan.
A Síndrome de Sheehan (SS) é uma das causas mais comuns de hipopituitarismo nos países em desenvolvimento, onde os cuidados obstétricos são mais precários. Decorre da necrose pituitária devido à hemorragia uterina maciça no parto com hipotensão e choque, decorrente do infarto da glândula hipofisária, principalmente do lobo anterior, em virtude de baixo fluxo sanguíneo, que pode ser secundário a vasoespasmo, trombose ou compressão vascular. O aumento da hipófise no período gestacional, geralmente não acompanhado do aumento suprimento sanguíneo, juntamente com a hemorragia uterina maciça no parto
Sua frequência vem caindo em todo o mundo, principalmente em países e regiões mais desenvolvidas em razão da melhora nos cuidados obstétricos, contudo, ainda é freqüente em países em desenvolvimento onde os cuidados obstétricos são mais precários. No entanto, ela permanece sendo causa comum de deficiência de hormônio de crescimento em muitos pacientes e ainda é frequente em regiões pobres ao redor do mundo onde os cuidados periparto são mais precários. Seu diagnóstico pode ser ignorado por anos, o que agrava a morbimortalidade entre as pacientes, devendo o clínico estar atento aos sinais de deficiência pituitária após o parto, principalmente em mulheres com história de hemorragia ou parto complicado.
 
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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KUMAR, V. et al. Robbins patologia básica. 9ª Edição. Rio de Janeiro: Elsevier, 2013
COSTANZO, Linda S.. Fisiologia. 6. ed. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2018
Sanarflix – Pan-hipopituitarismo
Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia. Hipopituitarismo: Diagnóstico. Projeto diretriz. 2006