Esquizofrenia: Sintomas e Etiologia

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Joëlle Moreira - Medicina UFPE
Psiquiatria
ESQUIZOFRENIA
Início antes dos 25 anos, persiste durante toda a vida e afeta pessoas de todas as classes. H:M, porém é mais precoce em homens (pico 10-25 anos). 50% do sexo masculino, e apenas 1/3 do sexo feminino (pico 25-35 anos, meia idade), têm a 1a internação em hospital psiquiátrico antes dos 25 anos. 90% em tratamento têm 15-55 anos. Antes dos 10 ou após os 60 anos é raro. Após 45 anos esquizofrenia de início tardio. Homens têm maior probabilidade de sofrer sintomas negativos. Mulheres têm melhor funcionamento social antes do início da doença. O resultado para os pacientes do sexo feminino é melhor.
	Etiologia
	Fatores bioquímicos 
Hipótese da dopamina: excesso de atividade dopaminérgica ⤍ tratos mesocortical e mesolímbico 
Serotonina: excesso como uma das causas de sintomas positivos e negativos. 
Norepinefrina: degeneração neuronal seletiva no sistema neural de recompensa da norepinefrina poderia explicar esse aspecto da sintomatologia do transtorno. Dados inconclusivos. 
GABA: alguns pacientes têm uma perda de neurônios GABAérgicos inibidores no hipocampo ⤍ hiperatividade dos neurônios dopaminérgicos. 
Neuropeptídeos: substância P e a neurotensina, estão localizados com os neurotransmissores de catecolamina e indolamina e influenciam a ação destes. A alteração nos mecanismos de neuropetídeo poderia facilitar, inibir ou, de outro modo, alterar o padrão de disparo desses sistemas neuronais. 
Glutamato: foi implicado porque a ingestão de fenciclidina, um antagonista do glutamato, produz uma síndrome aguda semelhante à esquizofrenia. 
Acetilcolina e nicotina: em necropsias viu-se aumento dos receptores muscarínicos e nicotínicos no caudado-putâmen, no hipocampo e em regiões selecionadas do córtex pré frontal. 
	Neuropatologia
Perda de volume cerebral. 
Ventrículos cerebrais: alargamento dos ventrículos laterais e do 3o ventrículo e alguma redução no volume cortical. 
Simetria reduzida: lobos temporal, frontal e occipital
Sistema límbico: ⇣região ⤍ amígdala, hipocampo (⇣tamanho, funcionamento anormal, distúrbio na transmissão do glutamato) e giro para-hipocampal. 
Córtex pré-frontal: anormalidades anatômicas no córtex pré-frontal.
Tálamo: ⇣ volume ou perda neuronal, em subnúcleos específicos. O número total de neurônios, oligodendrócitos e astrócitos é reduzido em 30 a 45% em pacientes com o transtorno. 
Gânglios da base e cerebelo: movimentos bizarros. Relatos variáveis e inconclusivos a respeito da perda celular e da redução do volume do globo pálido e da substância negra. Estudos também mostraram aumento no número de receptores D2 no núcleo caudado, putamen e no nucleus accumbens. 
QUADRO CLÍNICO GERAL: .
SINTOMAS NEGATIVOS - Síndrome negativa ou deficitária
· Distanciamento e aplainamento afetivo (afeto embotado) - perda da capacidade de se sintonizar afetivamente com as pessoas
· Dificuldade de ou incapacidade de estabelecer contato social, inacessibilidade ao mundo interno do paciente, atitudes e comportamentos rígidos e pensamento bizarro ou idiossincrático
· Retração social ou associalidade - alterações nas esferas afetivas (apatia) e volitivas (abulia) - restrições de interesse
· Alogia ou empobrecimento da linguagem e do pensamento - ⇣fluência verbal e discurso empobrecido.
· Diminuição da vontade (avolição) - ⇣ iniciativa e hipopragmatismo.
· Anedonia, ⇣capacidade de experimentar e sentir prazer.
	⇒ Primários (intrínseca da própria esquizofrenia) ou secundários (decorrentes de efeitos colaterais dos medicamentos antipsicóticos, depressão ou de privação e isolamento social).
⇒ Podem devido à ação inibitória de sintomas positivos
⇒ Em decorrência desses sintomas, há descuido e desinteresse com higiene pobre, roupas mal cuidadas, descuido da aparência e/ou dos cuidados com a saúde, cabelos sujos, dentes apodrecidos, entre outros aspectos.
⇒ São refratários ao tratamento farmacológico e representam componente de agravamento do curso da doença, além de empobrecer a vida social, laboral e afetiva.
SINTOMAS POSITIVOS - Síndrome positiva ou de sintomas produtivos
· Alucinações: são experiências psicossensoriais que se assemelham à percepção “normal” sem estímulo externo
· Auditivas (mais frequentes), alucinações/ilusões visuais, táteis, gustativas (gosto de veneno nos alimentos) e/ou olfativas (auto-ósmicas, sentir cheiro de pus ou de algo apodrecido dentro do abdome, sentir cheiro de podre).
· Delírio: é uma alteração do juízo de realidade. Podemos considerar um delírio como simples, quando gira em torno de apenas um tema, e complexo quando envolve vários temas. 
· O paciente tem certeza absoluta que sua crença é real, não tendo dúvida da veracidade
· O delírio é irremovível e irrefutável
· Na maioria das vezes o delírio é um juízo falso, ou seja, o que o paciente acredita não tem veracidade
· Não é compartilhado por outra pessoa ou por ciclo social
· O paciente vivencia seu delírio como algo evidente, crendo que a situação é óbvia, ainda que implausível e impossível.
· É essencial que se verifique a condição cognitiva e até mesmo sociocultural do paciente, pois algumas crenças podem decorrer do de déficits cognitivos ou do meio social que o cerca, não necessariamente constituindo uma patologia.
· Seu conteúdo pode incluir uma variedade de temas:
· Delírios persecutórios: crença que o indivíduo irá ser prejudicado, assediado, e assim por diante, por outra pessoa, organização ou grupo. São os mais comuns. 
· Delírios de referência: crença de que alguns gestos, comentários, estímulos ambientais são direcionados à pessoa. Também comuns. 
· Delírios de grandeza: quando uma pessoa crê que tem habilidades excepcionais, riqueza ou fama; 
· Delírios erotomaníacos: quando o indivíduo crê falsamente que outra pessoa está apaixonada por ele; 
· Delírios niilistas: envolvem a convicção de que ocorrerá uma grande catástrofe; 
· Delírios somáticos: concentram-se em preocupações referentes à saúde e às funções dos órgãos.
· Distorção da realidade: presença de ideias muito deturpadas, marcadamente bizarras, sobre a realidade, sobre os fatos do mundo, sobre a história do paciente, embora não sejam necessariamente delírios
	⇒ Os delírios e as alucinações com conteúdos implausíveis, bizarros (eventos ou fatos praticamente impossíveis de ocorrer), assim como não congruentes com o humor basal do paciente, são indicadores robustos de esquizofrenia.
	Sintomas de primeira ordem
- Sintomas que têm grande peso para o diagnóstico
· Percepção delirante: Uma percepção normal recebe instantaneamente uma significação delirante.
· Alucinações auditivas características - transmitem ordens ao paciente ou fazem comentários sobre seus atos
· Eco do pensamento ou sonorização do pensamento - escuta seus pensamento ao pensá-los
· Difusão, divulgação ou publicação do pensamento - acha que seus pensamentos são ouvidos ou percebidos
· Roubo do pensamento
· Distúrbios da vivência do eu
· Vivência de influência sobre o corpo - força ou um ser externo age sobre seu organismo
· Vivências de "fabricado" ou do "feito" por outros impostas ao indivíduo nos campos da sensação, do sentimento, das tendências, do impulso, da vontade ou do pensamento
SINTOMAS DE DESORGANIZAÇÃO - Síndrome de desorganização
· Pensamento progressivamente desorganizado, leve afrouxamento das associações, descarrilamento do pensamento até a total desagregação e produção de um pensamento totalmente incompreensível e incoerente.
· Discurso com tangencialidade e circunstancialidade em níveis não totalmente desorganizados da linguagem/pensamento - neologismos
· Comportamentos desorganizados - sociais e sexuais bizarros e inadequados
· Afetos inadequado, ambivalente, incongruente e em descompasso entre esferas afetivas, ideativas e volitivas. 
SINTOMAS PSICOMOTORES/CATATONIA - Síndrome psicomotora)
· Lentificação e empobrecimento psicomotor
· Estereotipias de movimento, maneirismos e posturas bizarras
· Síndromes catatônicas - estupor (⇣marcante ou ausênciade atividade psicomotora, retenção da consciência, mutismo e negativismo), flexibilidade cerácea (catalepsia), ecolalia e/ou ecopraxia 
SINTOMAS/PREJUÍZOS COGNITIVOS
· Alterações dos domínios da cognição: atenção, memória episódica, memória de trabalho, velocidade de processamento e funções executivas frontais (inclusive fluência verbal).
· Dificuldades na percepção e no gerenciamento de emoções (perceber e compreender as emoções a partir de pistas faciais, tom de voz, gestos) e déficit na percepção social (compreender o contexto social, decodificar e identificar dicas sociais de acordo com o ambiente).
SINTOMAS DE HUMOR
· Paradoxo emocional da esquizofrenia: combinação de redução da expressão emocional com maior reatividade emocional.
· S​​intomas ansiosos e depressivos, bem como depressão clínica. Esses sintomas podem decorrer da esquizofrenia ou dos efeitos colaterais dos antipsicóticos.
· Falta de insight - às vezes, reconhecem a presença dos sintomas, mas atribuem-nos a outras causas ou fatores. Há graus de insight e áreas dele mais prejudicadas ou não.
· Sintomas neurológicos inespecíficos: prejuízo na função olfativa, hipoalgesia e alterações da motilidade dos olhos. 
	Sinais e sintomas pré-mórbidos 
Antes da fase prodrômica da doença: personalidade esquizoide ou esquizotípica, caracterizados como quietos, passivos e introvertidos; na infância, tinham poucos amigos. Adolescentes pré-esquizofrênicos podem não ter amigos próximos, nem interesses românticos, e também evitar esportes de equipe. Podem ter sintomas compulsivos. Os sinais podem ter iniciado com queixas de sintomas somáticos, tais como dores de cabeça, dores nas costas, dores musculares, fraqueza e problemas digestivos, e o diagnóstico inicial pode ser simulação, síndrome da fadiga crônica ou transtorno de somatização. A família e os amigos podem, por fim, perceber que a pessoa mudou e não está mais funcionando bem em atividades ocupacionais, sociais e pessoais. Durante esse estágio, um indivíduo pode começar a desenvolver um interesse por ideias abstratas, filosofia e por questões ocultas ou religiosas. 
EXAME DO ESTADO MENTAL: .
Apresentação: A aparência pode variar de uma pessoa desleixada, aos gritos e agitada até alguém obsessivamente arrumado, silencioso e imóvel. Podem ser falantes ou exibir posturas bizarras. Podem ser agitados ou violentos sem motivo aparente, mas isso costuma ocorrer em resposta a alucinações.
Humor, sentimentos e afeto: Responsividade emocional reduzida, às vezes grave o bastante para justificar o rótulo de anedonia, e emoções exageradamente ativas e impróprias, tais como extremos de raiva, felicidade e ansiedade.
Distúrbios perceptuais: 
Alucinações. 
Alucinações cenestésicas: são sensações infundadas de estados alterados em órgãos do corpo. Os exemplos incluem sensação de queimação no cérebro, sensação de pressão nos vasos sanguíneos e sensação cortante na medula óssea. 
 Ilusões
· Pensamento: 
· Conteúdo do pensamento: Os delírios podem assumir formas persecutórias, grandiosas, religiosas ou somáticas. Podem acreditar em entidade externa que controla seus pensamentos ou comportamentos, ou, de maneira inversa, que eles controlam eventos externos de forma extraordinária. Podem ser interessados em ideias esotéricas, abstratas, simbólicas, psicológicas ou filosóficas. Podem se preocupar com condições somáticas supostamente fatais, porém bizarras e implausíveis. 
· Forma do pensamento: incluem frouxidão de associações, descarrilamento, incoerência, tangencialidade, neologismos, ecolalia, verbigeração, circunstancialidade, salada de palavras e mutismo. Preocupação com forças invisíveis, radiação, bruxaria, religião, filosofia e psicologia e tendência ao esotérico, abstrato e ao simbólico. 
· Processo de pensamento: fuga de ideias, bloqueio do pensamento, comprometimento da atenção, pobreza de conteúdo do pensamento, baixa capacidade de abstração, perseveração, associações idiossincrásicas (ex., predicados idênticos, associações por sons), inclusão excessiva e circunstancialidade. 
· Impulsividade, violência, suicídio e homicídio: 
· Violência: O comportamento violento (excluindo o homicídio) é comum entre indivíduos com esquizofrenia não tratados. 
· Suicídio: é a principal causa de morte prematura entre pessoas com esquizofrenia. Tentativas de suicídio em 20 a 50% dos pct, com sucesso em 10-13%.
· Sensório e cognição:
· Orientação: orientados em relação a pessoa, tempo e lugar. Podem dar respostas incorretas ou bizarras a perguntas sobre orientação. 
· Memória: costuma estar intacta, mas pode haver deficiências cognitivas menores. 
· Comprometimento cognitivo: em pacientes ambulatoriais, esse comprometimento é melhor preditor do nível de funcionamento do que a gravidade dos sintomas psicóticos. 
· Julgamento e insight: insight pobre sobre a natureza e a gravidade de seu transtorno. 
· Confiabilidade: não é menos confiável.
· Comorbidade somática 
· Achados neurológicos: disdiadococinesia, estereognosia, reflexos primitivos e destreza diminuída; tiques, estereotipias, caretas, habilidades motoras finas comprometidas, tônus motor anormal e movimentos anormais. 
· Exame ocular: taxa elevada de pestanejo, que se acredita ser reflexo de atividade hiperdopaminérgica. 
· Fala: incapacidade dos pacientes afetados de perceber a prosódia da fala ou de dar inflexão a sua própria fala pode ser vista como um sintoma neurológico de um transtorno do lobo parietal não dominante. 
· Outros sintomas incluem a incapacidade de realizar tarefas (i.e., apraxia), desorientação direita-esquerda e falta de preocupação com a doença.
Outras comorbidades: Obesidade, DM, Doenças cardiovasculares, HIV, DPOC, Artrite reumatoide.
DIAGNÓSTICO: .
	Critérios diagnósticos do DSM-5 para esquizofrenia 
	A. Dois (ou mais) dos itens a seguir, cada um presente por uma quantidade significativa de tempo durante um período de 1 mês (ou menos, se tratados com sucesso). Pelo menos um deles deve ser (1), (2) ou (3): 
1. Delírios. 2. Alucinações. 3. Discurso desorganizado. 4. Comportamento grosseiramente desorganizado ou catatônico. 5. Sintomas negativos (i.e., expressão emocional diminuída ou avolia).
	B. Por período significativo de tempo desde o aparecimento da perturbação, o nível de funcionamento em uma ou mais áreas importantes do funcionamento, como trabalho, relações interpessoais ou autocuidado, está acentuadamente abaixo do nível alcançado antes do início (ou, quando o início se dá na infância ou na adolescência, incapacidade de atingir o nível esperado de funcionamento interpessoal, acadêmico ou profissional). 
	C. Sinais contínuos de perturbação persistem durante, pelo menos, seis meses. Esse período de seis meses deve incluir no mínimo um mês de sintomas (ou menos, se tratados com sucesso) que precisam satisfazer ao Critério A (i.e., sintomas da fase ativa) e pode incluir períodos de sintomas prodrômicos ou residuais. Durante esses períodos prodrômicos ou residuais, os sinais da perturbação podem ser manifestados apenas por sintomas negativos ou por dois ou mais sintomas listados no Critério A presentes em uma forma atenuada (p. ex., crenças esquisitas, experiências perceptivas incomuns). 
	D. Transtorno esquizoafetivo e transtorno depressivo ou transtorno bipolar com características psicóticas são descartados porque 1) não ocorreram episódios depressivos maiores ou maníacos concomitantemente com os sintomas da fase ativa, ou 2) se episódios de humor ocorreram durante os sintomas da fase ativa, sua duração total foi breve em relação aos períodos ativo e residual da doença. 
	E. A perturbação não pode ser atribuída aos efeitos fisiológicos de uma substância (p. ex., droga de abuso, medicamento) ou a outra condição médica.
	F. Se há história de transtorno do espectro autista ou de um transtorno da comunicação iniciado na infância, o diagnóstico adicional de esquizofrenia é realizado somente se delírios ou alucinaçõesproeminentes, além dos demais sintomas exigidos de esquizofrenia, estão também presentes por pelo menos um mês ou menos, se tratados com sucesso
SUBTIPOS: .
TIPO PARANÓIDE: 
Preocupação com um ou mais delírios ou alucinações auditivas frequentes. Presença de delírios de perseguição ou grandeza. Primeiro episódio com idade mais avançada do que tipos catatônico ou desorganizado. No fim da 2-3a décadas. Menos regressão de suas faculdades mentais, de respostas emocionais e de comportamento. Tensos, desconfiados, cautelosos, reservados e, às vezes, hostis ou agressivos, mas podem se comportar de forma adequada. 
TIPO DESORGANIZADO: 
Regressão acentuada para um comportamento primitivo, desinibido e desordenado e pela ausência de sintomas que satisfaçam os critérios para o tipo catatônico. Início precoce, antes dos 25. Ativos, mas não construtivos, sem objetivo. Transtorno do pensamento pronunciado, e o contato com a realidade é pobre. Aparência pessoal é desleixada, e o comportamento social e as respostas emocionais são inadequadas, com frequência explodindo em risos sem nenhuma razão aparente. 
TIPO CATATÔNICO: 
Distúrbio acentuado da função motora, que pode envolver estupor, negativismo, rigidez, excitação ou posturas bizarras. Pode exibir alternância rápida entre extremos de excitação e estupor. Estereotipias, maneirismos, flexibilidade cérea, mutismo. Durante a excitação necessitam de supervisão constante para impedir que machuquem a si mesmos ou outras pessoas. Pode ser necessário atendimento médico devido a desnutrição, exaustão, hiperpirexia ou autolesões. 
TIPO INDIFERENCIADO: 
Não podem ser enquadrados em um subtipo com tanta facilidade. 
TIPO RESIDUAL: 
Ausência de um conjunto completo de sintomas ativos ou de sintomas suficientes para satisfazer o diagnóstico de outro tipo de esquizofrenia. Embotamento emocional, retraimento social, comportamento excêntrico, pensamento ilógico e frouxidão leve das associações são comuns.
TRATAMENTO: .
Realizado principalmente com o uso dos neuropléticos, também chamados de antipsicóticos de primeira ou segunda geração (atípicos) e as intervenções psicossociais; 
A hospitalização é indicada para fins de diagnóstico; estabilização da medicação; segurança do paciente devido a ideação suicida ou homicida; e comportamento flagrantemente desorganizado ou inadequado, incluindo a incapacidade de cuidar das necessidades básicas, como alimentação, vestuário e abrigo. É indicada quando há falta de suporte familiar e risco para o próprio paciente e os familiares.
A classe medicamentosa mais utilizada atualmente são os antipsicóticos. A princípio damos prioridade ao uso dos antipsicóticos de 2a geração (clozapina, risperidona, quetiapina) devido a melhores resultados no controle dos sinais positivos e menores efeitos adversos. Caso não haja sucesso, fazemos uso de antipsicótico de primeira geração (clorpromazina, haloperidol, levomepromazina, tioridazina).
O uso de antipsicóticos tem algumas limitações: 1. Não são tão efetivos no controle dos sinais negativos. 2. Até 30% dos pacientes são refratários ao tratamento. 3. Uma gama de efeitos colaterais que podem reduzir a adesão ao medicamento ou até a sobrevida do paciente.
No Brasil: clorpromazina, haloperidol e risperidona.
TRATAMENTO DA PSICOSE AGUDA: Os sintomas psicóticos agudos requerem atenção imediata; 
- O tratamento durante a fase aguda concentra-se em aliviar os sintomas psicóticos mais graves; 
- Essa fase em geral dura de 4 a 8 semanas. A esquizofrenia aguda normalmente está associada com agitação grave, que pode resultar de sintomas como delírios assustadores, alucinações ou desconfiança ou de outras causas (incluindo abuso de estimulantes); 
- Os antipsicóticos e os benzodiazepínicos podem acalmar os pacientes com bastante rapidez; 
- Aqueles muito agitados, a administração IM de antipsicóticos produz um efeito mais rápido. Uma vantagem dos antipsicóticos é que uma única injeção IM de haloperidol, flufenazina, olanzapina ou ziprasidona, muitas vezes, resultará em efeito calmante sem sedação excessiva; 
TRATAMENTO DURANTE AS FASES DE ESTABILIZAÇÃO E MANUTENÇÃO: Na fase estável ou de manutenção, a doença está em um estágio relativo de remissão, com sintomas psicóticos mínimos. Os objetivos durante essa fase são prevenir recaída psicótica e ajudar os pacientes a melhorar seu nível de funcionamento. 
- Pacientes estáveis que são mantidos com um antipsicótico têm uma taxa de recaída muito mais baixa do que aqueles que têm seus medicamentos descontinuados.
- Pelo menos 5 anos de tratamento são recomendados após o episódio psicótico inicial, em razão do alto risco de recaída e da possibilidade de deterioração social causada por novas recaídas.
FALHA NA ADESÃO: A falta de adesão de longo prazo é muito alta. Estima-se que 40-50% dos pacientes deixem de usar seu medicamento em 1 ou 2 anos. Flufenazina e haloperidol têm forma de ação prolongada injetáveis. Formulações de longa ação de risperidona, paliperidona, aripiprazol e olanzapina também estão disponíveis. 
Outras terapias biológicas: Eletroconvulsoterapia (ECT) é tão eficaz quanto medicamentos antipsicóticos e mais eficaz do que psicoterapia
CURSO E PROGNÓSTICO: .
O curso clássico é de exacerbações e remissões. Após o primeiro episódio psicótico, o paciente se recupera de forma gradual e funciona de modo relativamente normal por um longo tempo. As recaídas são comuns, e o padrão da doença durante os primeiros cinco anos após o diagnóstico em geral indica o curso do paciente. Os sintomas positivos tendem a tornar-se menos graves com o tempo, mas a gravidade dos sintomas negativos ou deficitários socialmente debilitantes, pode piorar.