2-LOMBALGIA

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Wellington Rocha p5 
TUTORIA 2- MÓDULO 1 
Lombalgia 
Objetivo 01: 
Definir dor crônica. 
(Porto/ Dor: Princípios e práticas/ Current/ DOR) 
É definida de acordo com a distribuição temporal. A dor aguda que desempenha o papel de alerta, acompanha-se de 
manifestações neurovegetativas e desaparece com a remoção do fator causal e resolução do processo patológico. A dor crônica 
é a que persiste por um período superior ao necessário para a cura de um processo mórbido ou que está relacionada a doenças 
crônicas ou que decorre de lesão do sistema nervoso. Não tem função de alerta e determina acentuado estresse, sofrimento e 
perda da qualidade de vida. 
A dor pode ser aguda (duração inferior a 30 dias) ou crônica (duração superior a 30 dias), sendo classificada segundo seu 
mecanismo fisiopatológico em três tipos: a) dor de predomínio nociceptivo, b) dor de predomínio neuropático e c) dor mista. 
A dor crônica caracteriza um estado patológico bem definido= Disfunção do sistema somatossensorial que persiste além da 
solução do processo etiológico da dor. 
A cronicidade da dor pode ser definida pela sua duração, que com um ente perdura por um período superior a seis semanas, 
sendo o marco temporal divisório entre o fenômeno agudo e o crônico, considerado com o a persistência da sintomatologia além 
de três meses. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
A dor aguda associa-se a uma lesão tissular imediata e é de duração limitada. A dor dá início a uma resposta de aviso, para 
que a pessoa evite lesões adicionais, ativando o sistema nervoso simpático. A dor aguda geralmente responde ao tratamento. O 
tratamento ideal é a imediata e suficiente administração de medicamentos analgésicos, em conjunto com tranquilização e apoio. 
A dor crônica ou persistente geralmente se perpetua por longo tempo depois de a lesão tissular já se ter resolvido ou curado, 
de modo que não há razão óbvia para a dor. 
Em pacientes com dor crônica, a adaptação fisiológica ao estímulo doloroso persistente pode acompanhar-se dos seguintes 
sinais e sintomas: sintomas depressivos, retraimento, anorexia, fadiga, hipersonolência ou insônia, irritabilidade ou labilidade 
emocional, falta de iniciativa e inatividade. 
 A dor crônica nociceptiva é resultado da estimulação dos nociceptores por longo período, como ocorre nos casos de tumores 
que comprimem os receptores sensoriais. A recepção e a transmissão central da informação nociceptiva ocorre de forma 
adequada a dor é prolongada porque o estímulo é contínuo. 
A dor crônica neuropática decorre de atividade neural patológica é diferente da dor crônica nociceptiva em dferentes níveis do 
sistema nervoso: periférico, SNC ou sistema nervoso autônomo. 
A dor aguda relaciona-se diretamente a um dano tecidual efetivo ou, pelo menos, a um risco eminente de dano. A dor crônica, 
porém, além de um dano tecidual contínuo, pode ser deflagrada por sensibilização de neurônios das vias nociceptivas, 
disfunção dos sistemas endógenos de controle da dor ou por fatores ambientais (condicionamento operante). 
Existem locais responsáveis pela transformação de dor aguda em crônica: 
1) Locais periféricos geradores de hiperexcitabilidade neuronal: 
-Elevação da excitabilidade de nervos periféricos reflete aumento na expressão e na atividade dos complexos 
receptor/canal iônico ao longo dos terminais nervosos. 
-Ou pode ocorrer pela geração espontâneas de descargas de potencial de ação em receptores e fibras nociceptivas. 
2) Locais periféricos geradores de neuroplastia: 
-Aumento da influência excitatória e diminuição da inibitóriaSensibilização nociceptiva. 
-Essência do processamento e transmissão do sinal nociceptivo em caráter crônico inclui: 
a) Aferência nociceptiva por meio de fibras de grande diâmetro (Abeta mudam de lugar na medula e estimulam produção 
de neurormônios excitatórios) 
 
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b) Alteração da transcrição genética de neurônios medulares (Ativação de receptores NK1 e NMDA estimulam liberação 
de substância P e glutamatoAtivação anormal de fatores de transcriçãoAltera-se a expressão genética do complexo 
receptor-canal iônico na via somatossensorial) 
c) Perda de tônus medular descendente inibitório. 
d) Ativação de micróglia e astrócitos. (Estimulam liberação de fatores que mantém o estado de sensibilização medular) 
e) Aumento do tônus medular descendente facilitatório. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Objetivo 02: 
Elucidar epidemiologia, fatores de risco, fisiopatologia, quadro clínico, diagnóstico e tratamento da lombociatalgia. 
(Artigos/ Dor: Princípios e práticas/ PDFs ortopedia/ Cecil) 
Ciática ou ciatalgia é a dor ao longo do trajeto do nervo ciático (L4 a S3), geralmente resultado do comprometimento da raiz 
nervosa na coluna, mas também pode ser por compressão ou inflamação do próprio nervo. Quando além da dor no trajeto do 
nervo o paciente apresentar dor lombar, usa-se o termo “lombociatalgia”. 
[Lombalgia pode ser definida como a dor localizada no espaço entre a última costela e a prega glútea. Frequentemente, a dor 
lombar se irradia para a região das nádegas e face posterior das coxas. Quando a dor segue um trajeto radicular característico, 
acometendo o membro inferior até abaixo dos joelhos, é chamada de lombociatalgia. Popularmente, chama-se de ciática qualquer 
 
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dor lombar com irradiação para a perna. É preferível, no entanto, guardar o termo lombociatalgia para os casos de irradiação da 
dor que respeita um trajeto característico do acometimento de uma raiz nervosa lombar] 
A dor irradiada para o membro inferior pode ser de origem radicular ou referida. Os trajetos de irradiação para o membro 
inferior de raízes lombares e de pontos-gatilhos miofasciais podem ser muito parecidos, como a raiz L5 e ponto-gatilho do glúteo 
mínimo. 
EPIDEMIOLOGIA: 
-A prevalência anual da dor lombar atinge mais de 50% dos adultos e os casos crônicos chegam a atingir entre 4,2 e 14,7% da 
população brasileira. Além disso, é o principal motivo de absenteísmo no trabalho. 
-A lombalgia é definida como dor e desconforto localizados entre a margem costal e a prega glútea inferior, com ou sem dor na 
perna. 
-Em 60% dos casos pode haver dor irradiada para o membro inferior, e esse quadro é chamado de lombociatalgia, que pode ser 
de origem radicular (exemplo: compressão por hérnia de disco) ou referida (exemplo: dor miofascial). 
-A dor neuropática (DN) está presente em 37 a 55% dos pacientes com dor irradiada para o membro inferior. 
FATORES DE RISCO: 
-Epidemiologicamente, encontrou-se fatores que influenciam a incidência de ciática na população, dentre eles, a altura, idade 
acima de 50 anos, hereditariedade, atividades recreacionais (caminhadas e corridas), posições laborais inadequadas ou 
incômodas, trabalho físico, tabagismo, prática de dirigir,psicossocial. 
ETIOLOGIA: 
1) Protrusão discal: Cerca de 90% dos casos de ciatalgia lombar estão relacionados a um processo inflamatório sobre a raiz 
nervosa causada pela reação inflamatória consequente a aumento de pressão intradiscal e protrusão do disco 
intervertebral no interior do canal vertebral. 
2) Hérnia de disco: Condição em que além do processo inflamatório sobre a raiz nervosa há uma compressão mecânica 
dessa raiz pelo disco intervertebral, com prevalência de 5%. 
3) Estenose de canal vertebral: Por espessamento ósseo, ligamentar, articular, ossificação do ligamento longitudinal 
posterior ou hiperlordose há uma compressão nervosa mecânica e também a insuficiência vascular e isquemia relativa. 
4) Síndrome pós-laminectomia 
5) Síndrome do piriforme: 6% dos casos relacionados. Tal condição está relacionada à compressão do nervo ciático pelo 
músculo piriforme ou mesmo pelo tendão desse músculo no assoalho pélvico. Isso ocorre quando há hipertrofia, 
inflamação ou variação anatômica do músculo. 
6) Neoplasias, abscessos, pseudoaneurismas e até mesmo osteófitos que também podem comprimir raízes neurais. 
7) Lombalgia: Degenerativa/De origem mecânica/ Dor miofascial [hipersensibilização e plasticidade neuronal]/ 
Espondilolistese/ Hérnia discal/ Estenose do canal medular/ Anomalia da transição lombossacral/ Espinha bífida/ 
Estenose do canal medular/ Grávidas [hormônios]/ Atletas/ Trauma, tumor, viscera, infecção, psicogênicas, abcessos, 
malformação vascular, cistos medulares, tumores. 
FISIOPATOLOGIA: 
-O disco intervertebral é uma estrutura avascular formada (1) pelo núcleo pulposo, rico em proteoglicanos, substâncias capazes 
de reter água e assim aumentar a capacidade de absorção de carga e distribuição de força de forma homogênea (a degeneração 
tem início neste componente, em consequência da redução da quantidade de proteoglicanos) e (2) pelo ânulo fibroso, estrutura 
radial, com grande concentração de colágeno, que confere resistência ao conjunto. 
-Os discos intervertebrais não são sensíveis a dor, mas a dor pode ser originada dos ligamentos que conectam as vértebras, facetas 
articulares, periósteo vertebral, camada externa do ânulo fibroso, raízes dos nervos espinhais e músculos paraespinhais. 
-DDD [Causa mais comum de dor aguda e crônica na coluna]: O disco intervertebral recebe nutrição por transporte passivo do 
tipo difusão, sendo a placa terminal com suas terminações vasculares o sítio deste processo, sobretudo de secreção de 
proteoglicanos para o núcleo pulposo. Com o processo degenerativo iniciado, a concentração de proteoglicanos na região central 
da placa terminal é reduzida, acarretando, portanto, menor hidratação devido à diminuição da entrada de solutos no disco. 
-O primeiro estágio, de disfunção, é normalmente encontrado em pacientes de 15 a 45 anos de idade e se caracteriza por 
lacerações circunferenciais no disco e um estado de sinovite e hipermobilidade nas articulações interapofisárias. No estágio 
seguinte, encontrado em pacientes entre 35 a 70 anos, desenvolvem-se alterações estruturais que levam à instabilidade: 
lacerações radiais e ruptura interna do disco proporcionam o aparecimento de herniação e reabsorção discal; frouxidão capsular 
e subluxação facetária levam ao movimento anormal do segmento e erosão articular. O estágio três ocorre em pacientes acima 
dos 60 anos, e a formação óssea excessiva tanto articular quanto osteofitária somática leva à diminuição do movimento, 
enrijecimento segmentar ou anquilose. 
-Os indivíduos assintomáticos, portadores de alterações radiológicas e tomográficas na coluna lombar, possuem canais 
raquidianos mais largos que os sintomáticos, sejam estes agudos ou crônicos. 
-Essa reserva anatomofuncional é um espaço livre, preenchido de tecido gorduroso areolar, existente entre a porção mais externa 
do saco dural e a parte mais interna do canal ósseo que, quanto mais amplo, explicaria a razão de alguns indivíduos não 
apresentarem dor lombar. 
QUADRO CLÍNICO: 
-A dor pode ser nociceptiva, neuropática ou mista. 
 
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-A DN é espontânea e pode ter algumas características clínicas 
específicas, como: 
 Hiperalgesia: dor exagerada (desproporcional) a um estímulo 
habitualmente doloroso; 
 Hiperpatia: reação exagerada aos estímulos álgicos intensos ou 
repetitivos aplicados em regiões hipoestésicas; 
 Alodínea: dor devido a um estímulo que normalmente não 
provoca dor. 
DIAGNÓSTICO: 
-Anamnese[Intensidade, horário de aparecimento e outras características 
da dorRelação entre dor x atividade x repouso, associação da dor com 
queixas sistêmicas, irradiação para parte anterior como a crural ou 
posterior como a ciática, origem raquidiana ou extra que aparece mesmo 
em repouso, dor psicossomática], exame físco com manobras 
provocativas [Flexão e extensão da coluna/ Vasalva/ Laségue com 
positividade a 60º comprova lombociatalgia/ Romberg com movimento compensatório/ Sinal das pontas com compressão em S1/ 
Sinal do arco de corda/ Sinal do arco de corda com dor diminuída a flexao/ Sinais não-orgânicos de lombalgias psicossomáticas/ 
Sinais de alerta] 
-Exames complementares: 
*A tomografia computadorizada e a ressonância magnética têm indicação naquelas lombalgias e ciatalgias agudas que tenham 
evolução atípica e nas de evolução insatisfatória, cuja causa não foi determinada após seis semanas de tratamento clínico. 
*A tomografia computadorizada é um método planar, segmentar, que permite boa avaliação dos desarranjos discais, das 
alterações degenerativas das faces intervertebrais (platôs vertebrais) e articulações zigapofisárias. Também avalia o canal 
vertebral, recessos laterais e forames intervertebrais. 
*A ressonância magnética é método multi planar que não utiliza radiação ionizante e com amplo campo de visão. Permite boa 
avaliação dos desarranjos discais e das alterações degenerativas. É particularmente útil na análise do conteúdo do canal vertebral, 
incluindo cone medular, raízes da cauda eqüina e medula óssea. 
*A eletroneuromiografia não está indicada nas lombalgias agudas e crônicas e nas lombociatalgias agudas. É o único método 
que produz informações sobre a fisiologia da raiz nervosa envolvida, ajudando a compor a relevância clínica, sendo, entretanto, 
fundamental no diagnóstico diferencial das outras doenças do sistema nervoso periférico que possam mimetizar um quadro 
radicular. 
*A densitometria óssea não está indicada nas lombalgias mecânicas ou não, agudas ou não , como método de investigação 
inicial, podendo ser útil naqueles casos em que o RX simples mostra a presença de deformidade vertebral, do tipo colapso, ou 
osteopenia radiológica. 
*A eletroneuromiografia fornece informações sobre o estado funcional da unidade motora, permitindo a avaliação do 
comprometimento do sistema nervoso periférico, da junção mioneural, do axônio, da bainha de mielina ou do próprio músculo. 
Analisa a disfunção aguda ou crônica da raiz nervosa. Detecta, também, a lesão e o grau de disfunção nervosa. Esse exame fornece 
dados para o diagnóstico e o prognóstico da lesão. Associando-se ao exame clínico e aos estudos de imagem, a 
eletroneuromiografia auxilia na identificação do nível da anormalidade anatômica e funcional. A vantagem é a detecção precoce 
da anormalidade quando outros exames ainda se mostram normais, principalmente nas radiculopatias periféricas. 
 
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1. Protrusão discal e hérnia 
de disco: A tomografia 
computadorizada (TC) pode 
demonstrar a protrusão do 
disco intervertebral ao 
interior do canal vertebral, 
porém o padrão-ouro é a 
ressonância nuclear 
magnética (RNM) que 
demonstra o processo 
degenerativo do disco 
intervertebral, além de 
rupturas do ânulo fibroso e 
fragmentos do núcleo 
pulposo migrados. 
2. Estenose do canal 
vertebral: A radiografia de 
coluna vertebral e a TC 
demonstram a hipertrofia 
óssea. Ela também 
demonstra o estreitamento 
do canal vertebral. Já a 
RNM adiciona informações 
relativas as partes moles 
como hipertrofia 
ligamentar. 
3. Síndrome pós-laminectomia: A radiografia, TC e RNM pós-operatórias podem não demonstrar anormalidades. Anormalidades 
possíveis: são descompressão insuficiente, hematomas, infecção, instabilidade vertebral, posicionamento inadequado de órteses 
e fraturas vertebrais. 
4. Síndrome do piriforme: RNM da pelve demonstra o músculo piriforme e sua relação com o nervo ciático. 
TRATAMENTO: 
-O repouso é eficaz tanto nas lombalgias, como nas lombociatalgias e ciáticas, mas ele não pode ser prolongado, pois a 
inatividade tem ação deletéria sobre o aparelho locomotor. [Máx 10 dias de repouso] 
CONSERVADOR: 
-Recomenda-se a analgesia da lombociatalgia aguda com Paracetamol, na dose de 500mg a 1g de 4 a 6 vezes ao dia, podendo-se 
associar antiinflamatórios não hormonais (AINHs) e também relaxantes musculares a curto prazo. 
-Outros cuidados podem ser adicionados ao tratamento como aplicação de calor local e reeducação de postura e vícios de posição, 
mas se ainda assim a lombalgia persistir por mais de 12 semanas e condições sérias forem excluídas, o foco deveser o controle 
da dor e não mais a resolução da mesma. 
-O tratamento da dor crônica deve ser multidisciplinar, envolvendo a combinação do cuidado pessoal, analgesia, fisioterapia e, 
em alguns casos, injeções de glicocorticoides e procedimentos cirúrgicos (alguns estudos também indicam massagem, acupuntura, 
hidroginástica e yoga, porém ainda faltam evidências do benefício de tais terapias). 
 
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-Os exercícios aeróbicos e de 
fortalecimento da musculatura 
paravertebral são 
comprovadamente eficazes. 
-O tratamento farmacológico 
continua sendo a opção 
terapêutica mais importante 
para o tratamento da dor 
neuropática crônica. 
-Fármacos de primeira linha: 
Anticonvulsivantes 
moduladores das subunidades 
α 2δ dos canais de cálcio 
voltagem-dependentes: 
gabapentina e pregabalina/ 
Antidepressivos tricíclicos 
(ADT): amitriptilina, 
imipramina, clomipramina e 
nortriptilina/ Inibidores 
seletivos da receptação de 
serotonina e de noradrenalina 
(ISRSN): duloxetina e 
venlafaxina. 
-Fármacos de segunda linha: 
Emplastros de lidocaína a 5% 
em função da sua ação 
localizada/ Opioides [Risco de 
adicção/ Distúrbios cognitivos 
em uso de longo prazo] 
-A associações de fármacos com farmacocinética e farmacodinâmica de potência sinérgica podem beneficiar a QV do paciente. 
-A infiltração epidural com glicocorticóides, anestésicos e analgésicos opioides é uma opção no manejo da dor radicular aguda 
após falha com o tratamento conservador. 
CIRÚRGICO: 
-Deve ser indicado quando existir limitação ou baixa eficácia no tratamento conservador multimodal. 
-O tratamento é primariamente conservador, sendo a avaliação cirúrgica de urgência recomendada para os pacientes com 
fraqueza motora progressiva ou severa ou pacientes com evidências de síndrome da cauda equina. 
-Tratamento cirúrgico pode ser indicado na fase aguda, até 12 semanas dos sintomas e na radiculopatia lombar crônica. 
-O tratamento cirúrgico da hérnia discal está indicado nos casos com déficit neurológico grave agudo (menos de 3 semanas), com 
ou sem dor; na lombociatalgia hiperálgica e, nas outras de menor intensidade, apenas para os pacientes que não melhoram após 
90 dias de adequado tratamento clínico. Na síndrome da cauda equina (alteração de esfíncter, potência sexual e paresia dos 
membros inferiores) a cirurgia está indicada em caráter emergencial, como também, nas lombalgias infecciosas (espondiodiscites) 
com evolução desfavorável. 
*Discectomia/ Técnicas percutâneas/ Artrodese lombar/ Estabilização dinâmica/ Artroplastia do disco intervertebral. 
Objetivo 03: 
Entender as principais complicações da hérnia de disco. 
(Tratado Clínica Médica/ Tratado Neuro/ Artigo/ PDF neuro/ Clínica Médica) 
 
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A hérnia discal pode ser definida como um processo contínuo de degeneração discal que leva à migração do núcleo pulposo, 
além dos limites fisiológicos do ânulo fibroso. Trata-se de uma situação relativamente frequente, que acomete cerca de 0,5 a 1% 
da população, principalmente entre 20 e 60 anos de idade, com discreta predominância do sexo masculino. 
O sofrimento da raiz nervosa não é apenas uma consequência da compressão pelo material nuclear. O edema e a congestão da 
raiz também têm um papel preponderante no desenvolvimento dos sintomas. 
Forças de compressão, principalmente o torque axial, desencadeiam a degeneração e a desidratação do núcleo pulposo. 
Quando essa degeneração é acompanhada pela erosão do anel fibroso, ocorre a denominada rotura interna do disco, que permite 
a ocorrência de um prolapso discal. Essa situação pode ser assintomática, pois, estando o ligamento longitudinal posterior íntegro, 
esse prolapso é contido. Se houver ruptura desse ligamento e o núcleo pulposo migrar posteriormente em direção ao canal 
vertebral e/ou ao forame, ocorrerá a hérnia de disco extrusa, geralmente acompanhada de radiculopatia secundária à compressão 
e/ou processo inflamatório adjacente. 
A lombalgia piora com a flexão do tronco e com manobra de Valsalva. Apesar de ser bastante intensa no início do quadro, a dor 
mantém um caráter mecânico devido conflito discorradicular. 
Inicialmente, nessa condição, parece ocorrer diminuição no conteúdo dos proteoglicanos no disco intervertebral. Os 
proteoglicanos são os principais responsáveis pela hidratação do núcleo pulposo, estabelecendo as propriedades de gel do 
mesmo, que, assim, distribui as pressões no anel de forma uniforme. 
A hérnia de disco é uma frequente desordem 
músculo esquelética, responsável pela 
lombociatalgia. A expressão hérnia de disco é usada 
como termo coletivo para descrever um processo em 
que ocorre ruptura do anel fibroso, com subsequente 
deslocamento da massa central do disco nos espaços 
intervertebrais, comuns ao aspecto dorsal ou dorso-
lateral do disco. 
Típicamente, espasmos agudos de dolor se suman 
a un dolor sordo de base. El dolor puede producir 
espasmos musculares con una reducción del 
movimiento em la columna o una perdida total de 
movimiento asociada con un tortícolis. El 
compromiso de la raíz motora da como resultado 
debilidad muscular y disminución o ausencia de 
reflejos en los brazos. 
La compresión de la arteria vertebral puede 
llevar, particularmente en el paciente, a isquemia 
de tronco cerebral y a la producción de vértigo, 
tinnitus, alteraciones visuales, dificultad para 
hablar y deglutir, ataxia y otros signos de disfunción cerebral. 
As complicações cirúrgicas incluem lesões vasculares, lesão radicular e infecção do espaço discal (discite), que devem ser 
prontamente identificadas para reduzir a possibilidade de insucesso cirúrgico. 
 
 
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Objetivo 04: 
Descrever rotina semiológica da lombociatalgia e exames complementares da região lombossacra. 
(Tratado de Clínica Médica / Dor: Princípios e práticas/ Porto/ Artigo/ PDF) 
SEMIOLOGIA SÍNDROMES LOMBARES: 
 Anamnese: 
- Além de dados de história clínica, é importante poder avaliar a intensidade da dor, a perda de função, a invalidez e a repercussão 
geral na qualidade de vida resultante da doença. 
-Tempo de evolução dos sintomas, fatores precipitantes, localização, característica, severidade, irradiação e fatores de alívio e de 
piora da dor. 
-A lombalgia e lombociatalgia mecânica é aliviada ao deitar-se e não apresenta piora à noite, entretanto relatos de piora à noite 
estão muito mais relacionados à neoplasias ou infecção. 
-A ciatalgia se irradia para os membros inferiores e pode estar associada a parestesias, perda sensitiva, fraqueza motora ou 
diminuição dos reflexos. Outros sintomas que frequentemente ajudam no diagnóstico da dor lombar é a piora da dor com tosse, 
espirro ou manobra de Valsalva, o que sugere herniação discal na maioria dos casos. 
 
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-O aparecimento de distúrbios da função vesical e dos intestinos acompanhados de lesão do neurônio motor superior sugere 
compressão da medula espinhal, enquanto a ausência de lesões do neurônio motor superior sugere lesão no nível da cauda 
equina. 
 
 IS: 
Busca de sinais que indiquem infecções/ neoplasiasfebre, emagrecimento, adinamia e indisposição geral. 
 Antecedentes pessoais e familiares: 
Crianças com síndrome de Down apresentam alteração no colágeno, que causa hipermobilidade nas articulações/ A 
artrite reumatoide está associada a alterações da coluna cervical que conduzem à instabilidade/ Cirurgias prévias como 
a realização de instrumentação e artrodese posterior estendendo-se até a coluna lombar são importantes na gênese da 
dor lombar/ Doenças psiquiátricas. 
 Hábitos de vida: 
Tabagismo, posição de dormir, tipo de colchão e travesseiro, principais posições de trabalho e estudo, lazer, atividades 
esportivas e satisfação pessoal e no trabalho. 
 Exame Físico: 
1) Inspeção: A visão posterior possibilita a identificação dos desvios no plano sagital, assimetriadas cristas ilíacas, pregas 
glúteas e joelhos. A visão lateral torna possível observar a presença de hiperlordose ou de retificação da lordose. Sinais 
inflamatórios na pele. 
2) Mobilização e marcha: A mobilização da coluna lombar inclui flexão anterior, extensão e flexão lateral. O exame da 
marcha possibilita a observação de atitudes viciosas, bem como alterações das demais estruturas do membro inferior. 
Nesses momentos, alguns testes motores podem ser realizados para identificar a presença de lesões radiculares. Uma 
lesão da raiz S1 dificulta a marcha na ponta dos pés. Já a lesão da raiz L5 dificulta a marcha nos calcanhares. A lesão L5 
 
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também pode ser investigada pelo teste de Trendelenburg [Apoio sobre um pé e queda da bacia pro lado oposto da 
lesão]. 
3) Palpação: Pesquisa de pontos dolorosos e alterações ósseas. 
4) Exame osteoarticular: Exame do quadril e das articulações sacroilíacas. 
5) Exame neurológico: 
• Sinal de Lasègue: com o paciente em decúbito dorsal, eleva-se o membro, mantendo o joelho estendido. O teste é 
positivo quando houver dor entre 30 e 70° de extensão indicando compressão radicular L5 ou S1 
• Teste do estiramento femoral: com o paciente em decúbito ventral e o joelho fletido, a coxa é elevada acima do leito. 
A presença de dor na região anterior da coxa sugere compressão radicular L2 ou L3 e a dor na face medial da perna sugere 
envolvimento da raiz L4 
•Teste de Patrick é realizado também com o paciente em decúbito dorsal e com um membro inferior fletido, abduzido e 
em rotação externa. Com uma das mãos o examinador exerce uma pressão para baixo sobre o joelho ipsilateral e com a 
outra exerce uma força contra a espinha ilíaca ântero-superior da pelve, no lado contralateral. É muito importante e 
geralmente positivo se existe alguma doença do quadril ou da articulação sacro-ilíaca, o que é muitas vezes confundido 
com a compressão do nervo ciático. 
• Teste de Babinski: é essencial, ainda, a diferenciação de compressão radicular, que ocorre, principalmente, nas hérnias 
discais, de quadros de neuropatia periférica ou de compressões tronculares. O examinador deve também ficar atento à 
presença dos sinais da síndrome da cauda equina com Lasègue bilateral, hipoestesia em sela e hipotonia de esfíncteres. 
 Testes especiais para cervical e lombossacra: 
-São realizados com o objetivo de reproduzir os sintomas relacionados com o nervo ciático e o nervo femoral; detectar 
doenças da articulação do quadril ou da articulação sacroilíaca que possam simular dor na coluna lombar e detectar a 
simulação de patologia não orgânica pelo paciente. 
1) Teste de disfunção neurológica/ Limitação dos movimentos: deslocamento das raízes nervosas, que ocorre durante os 
movimentos da coluna vertebral, e também na sensibilidade desses tecidos à aplicação de forças mecânicas, como o 
estiramento ou a compressão. 
2) Compressão cervical: aplicação de pressão axial sobre a cabeça do paciente. O paciente apresenta dor no nível da coluna 
cervical com irradiação de padrão radicular para o membro superior, nas situações de compressão da raiz nervosa no nível 
do forame ou nas hérnias de disco. 
3) Distração cervical: Por meio da aplicação gradual de distração sobre a cabeça do paciente, ocorre alargamento do forame 
e descompressão da raiz nervosa, de modo que o paciente apresenta alívio dos sintomas relacionados à compressão 
radicular. 
4) Rigidez na nuca: Flexão da cabeça. [Meningite e hemorragia subaracnóidea] 
5) Teste de Spurling: Compressão da cabeça do paciente, com a coluna cervical na posição de extensão e rotação para o 
lado dos sintomas da compressão radicular. 
6) Sinal de Lhermite: dor que irradia pelo membro superior ou inferior como “choque”, desencadeada pela realização de 
flexão e compressão axial passiva da coluna cervical. 
7) Teste de elevação do MMII/ Laségue: Tensão entre 35 e 70º. 
8) Teste de estiramento do nervo femoral: Flexão passiva do joelho até que o calcanhar toque a nádega. 
9) Teste de Brundzinski: Flexão ativa da coluna cervical com mão do examinador apoiada no tórax. [Positiva com flexão de 
MMII] 
10) Teste de Kernig: Flexão da coxa e faz extensão do joelho. 
11) Teste de Nafziger: Pressão nas jugulares em posição supina por 10 segundos e tossir faz doer a lombar indica aumento 
de pressão intratectal. 
12) Vasalva: Aumento de pressão intratectal. 
13) Teste para articulação do quadril e sacroilíaca: Teste de Patrick [Apoia quadril com uma mão e faz pressão sobre joelho 
fletido com outra] e teste de Gaelsen [Flexão de ambos os joelhos na direção anterior do tórax]. 
 Exames complementares: 
-RAIO-X: face com incidência posterior centrada sobre o disco L4-L5, face centrada em L5-S1 e uma incidência de perfil são, 
geralmente, suficientes. Quando existe suspeita de instabilidade, indicam-se radiografias dinâmicas em flexão e extensão. 
-TC: É o melhor método para visualização da arquitetura óssea. Os limites do canal medular são bem visualizados com o corpo 
vertebral e disco anteriormente, o arco posterior, as articulações facetárias e o ligamento amarelo, posteriormente. 
-RNM: Possibilita a visualização de partes moles e ósseas, não havendo necessidade de contraste intratecal para observar a 
presença de conflito discorradicular. É extremamente útil na demonstração de patologia intramedular, vertebral ou de tecidos 
moles paravertebrais, além de ter alta sensibilidade e especificidade para a detecção de infecções, neoplasias e de hérnias discais. 
-Mielografia: Suas principais indicações são para o estudo topográfico pré-operatório de conflitos discorradiculares, casos de 
síndrome da cauda equina e no diagnóstico etiológico de radiculalgias atípicas. 
-Mapeamento ósseo com radioisótopos: útil na detecção precoce de metástases ósseas da maioria dos processos neoplásicos, 
com exceção do mieloma múltiplo e de outras lesões puramente líticas. 
-Eletroneuromiografia: Indicada para pacientes com exame físico e história de radiculalgia duvidosos ou para documentar a 
presença de miopatias e neuropatias. 
 
Wellington Rocha p5 
-Pesquisas laboratoriais: Pacientes acima dos 50 anos de idade devem ser investigados para a presença de uma síndrome 
inflamatória por meio das provas de atividade inflamatória e contagem hematológica. 
 
SEMIOLOGIA SÍNDROMES CERVICAIS: 
 Anamnese 
 Exame Físico: 
1) Geral: Perda de peso, anemia, adenomegalia. Segue-se avaliação de postura, de movimentos e, finalmente, exame 
dos ombros, dos membros superiores e do sistema nervoso periférico. 
2) Local: O exame da região cervical inclui uma avaliação detalhada da pele, procurando identificar marcas, 
hipopigmentação ou edema, seguida pela palpação de estruturas anteriores e posteriores do pescoço, incluindo 
processos espinosos, musculatura paravertebral e tecidos moles. As artérias carótidas, temporais e occipitais devem 
ser analisadas quanto a dolorimento, pulsação e presença de sopros. Por último, a palpação de gânglios e de 
glândulas salivares, que podem sugerir doenças específicas. 
3) Movimentos: flexão/extensão, rotação direita e esquerda e inclinação lateral direita e esquerda. 
4) Neurológico: Achados físicos de atrofias musculares, hipoestesias, diminuição da força muscular localizada ou 
alterações reflexas podem dar indícios de compressões neurológicas cervicais. 
 Exames complementares: 
-Laboratoriais: hemograma, velocidade de hemossedimentação (VHS) e fosfatase alcalina, indicadas na suspeita de 
doença inflamatória, infecciosa ou neoplásica. 
-RAIO-X: AP [costela cervical ou de lesões líticas decorrentes de neoplasia ou infecção], perfil, lateral [rocesso odontoide, 
o corpo do áxis e de cada vértebra e o espaço discal podem ser vistos], transoral [massa lateral do áxis, o qual pode estar 
erodido na artrite reumatoide grave, levando a uma descida do crânio e atlas no áxis], oblíquas [forames intervertebrais] 
ou dinâmicas [instabilidade]. 
-TC: Tamanho e forma do canal vertebral. 
-RNM:Tecidos moles. 
-Cintigrafia: casos suspeitos de malignidade ou de doenças infecciosas. 
-Testes neurofisiológicos [ENMG]: Servem para determinar a gravidade e a extensão do dano neurológico. Porém, sua 
principal função seria no diagnóstico diferencial com doenças neurológicas, principalmente neuropatias periféricas. 
Objetivo 05: 
Conhecer o tratamento medicamentoso e não medicamentoso da dor crônica e da hérnia discal. 
(Medicina Interna/ Artigo MS/ Artigo Scielo/ Clínica médica/ Neurocirurgia) 
TRATAMENDO DA DOR CRÔNICA: 
-Uma vez concluído o processo de avaliação e identificados os prováveis fatores etiológicos e agravantes, deve-se elaborar um 
plano terapêutico explícito. Uma parte importante desse processo é identificar objetivos funcionais específicos e realistas para o 
tratamento, como obter uma boa noite de sono, ser capaz de sair para fazer compras ou voltar a trabalhar. Pode ser necessária 
uma abordagem multidisciplinar que utilize medicamentos, orientação psicológica, fisioterapia, bloqueio nervoso e mesmo 
cirurgia para melhorar a qualidade de vida do paciente. 
-Também há alguns procedimentos recentes e relativamente invasivos que podem ser úteis para alguns pacientes com dor 
refratária. Entre esses estão intervenções guiadas por imagem, como injeção epidural de glicocorticoide para dor radicular aguda 
e tratamento com radiofrequência nas facetas articulares para lombalgia e cervicalgia crônicas relacionadas com as facetas 
articulares. Para os pacientes com dor intensa e persistente que não tenham respondido a tratamento conservador, a aplicação 
de eletrodos no canal medular sobrejacente às colunas dorsais da medula espinal (estimulação medular) ou o implante de sistemas 
para administração intratecal de medicamentos se mostraram significativamente benéficos. 
 
 
Wellington Rocha p5 
 
 
 
 
 
 
 
 
Tratamento adjuvante: Anti-depressivos/ 
Relaxantes musculares [Os fármacos relaxantes 
musculares podem ser utilizados apenas por curto 
período em casos de dor crônica agudizada]. 
Tratamento não-medicamentoso: Exercício 
físico, terapia cognitivo-comportamental, 
massagem, reabilitação e calor local são 
alternativas eficazes no tratamento de dores 
musculares ou nociceptivas. 
-Dor muscular crônica e osteoartrite se beneficiam 
da acupuntura. 
-Criorterapia/ Calor/ Estimulação elétrica/ 
Biofeedbac [qualquer técnica que aumente a capacidade de um indivíduo de controlar voluntariamente as atividades fisiológicas 
por meio da recepção de informações relativas a essas atividades]/ Terapia de relaxamento/ Meditação/ Hipnose/ Ioga/ Tai Chi 
Chwan/ Método de Feldenkrais [percepção pelo movimento e integração funcional]/ Hidroterapia. 
Tratamento medicamentoso: 
-Enquanto o tratamento da dor aguda enfatiza a analgesia e o controle da inflamação, nos distúrbios dolorosos crônicos o 
tratamento farmacológico pode requerer uma abordagem mais abrangente que inclua as anormalidades afetivas associadas 
(depressão, ansiedade e raiva) e as alterações do sono. 
 
 - A base do tratamento da dor neuropática envolve o uso de medicamentos antidepressivos tricíclicos e antiepilépticos na maioria 
dos casos, sendo os opioides reservados somente a pacientes com dor a eles refratária. 
- A dipirona é um analgésico eficaz no tratamento de dores miofasciais e viscerais agudas, tais como dor pósoperatória, cólica 
renal e dor de cabeça. 
- Todos os AINES são igualmente eficazes no alívio da dor lombar crônica, sendo em geral superiores ao paracetamol no 
tratamento da dor devida a osteoartrose. 
- O uso de opioides, independentemente da potência, por tempo prolongado não é recomendado para pacientes com dor 
nociceptiva (osteoartrose, artrite reumatoide e lombalgia entre outros), pois, além dos efeitos adversos limitantes, tais como 
retenção urinária, constipação e sonolência, não existem evidências convincentes de seus benefícios nessa população. 
 Medicamentos anti-depressivos: 
-Os antidepressivos tricíclicos (ADTs), particularmente amitriptilina, imipramina, nortriptilina e desipramina são úteis no 
tratamento dos pacientes com dor crônica. Há evidências de que os antidepressivos tricíclicos potencializam a analgesia dos 
opioides, por isso podem ser úteis como adjuvantes no tratamento da dor intensa e persistente, como a que ocorre na presença 
de tumores malignos. 
 
Wellington Rocha p5 
[Os antidepressivos tricíclicos ajudam a aumentar os níveis de serotonina e norepinefrina do encéfalo e podem produzir efeitos 
antidepressivos e analgésicos. Os fármacos mais específicos, como os inibidores seletivos da recaptação da serotonina (ISRS), 
podem ter perfis de efeitos colaterais mais favoráveis, mas comprovou-se que causam efeitos analgésicos menos promissores.] 
-Os ADTs que demonstraram efeito de alívio de dor apresentam efeitos colaterais significativos: hipotensão ortostática, 
sonolência, retardo da condução cardíaca, perda de memória, constipação intestinal e retenção urinária. 
- Os inibidores seletivos da recaptação de serotonina, como a fluoxetina, apresentam efeitos colaterais menos numerosos e menos 
graves que os ADTs; todavia, são muito menos eficazes no alívio da dor. 
 Anticonvulsivantes e antiarrítmicos: 
-A fenitoína e a carbamazepina foram os primeiros a produzir alívio da dor na neuralgia do trigêmeo. Esta dor tem as características 
de um choque elétrico breve e agudo. De fato, os anticonvulsivantes parecem ser particularmente úteis para o alívio das dores 
que possuem esse caráter lancinante. Os anticonvulsivantes mais recentes, como a gabapentina e a pregabalina, mostraram-se 
efetivos no tratamento de uma ampla variedade de dores neuropáticas. Além disso, em razão do perfil favorável de efeitos 
colaterais, esses novos anticonvulsivantes têm sido usados com frequência como primeira linha de tratamento. 
 Medicação opioide crônica: 
-Embora a dependência seja rara nos pacientes que utilizam opioides pela primeira vez para alívio de dor, é provável que ocorra 
algum grau de tolerância e dependência física com o uso prolongado. 
-Para o uso ambulatorial prolongado de opioides administrados por via oral, é desejável prescrever compostos de ação 
prolongada, como o levorfanol, a metadona, a morfina de liberação sustentada ou fentanil transdérmico. 
- Não obstante os opioides de ação prolongada proporcionarem alívio superior da dor em pacientes com perfil de dor contínua, 
outros sofrem com dor episódica intensa e intermitente e evoluem com melhor controle da dor e menos efeitos colaterais com o 
uso periódico de analgésicos opioides de ação breve. 
-Uma evolução recente favorável aos pacientes foi o desenvolvimento de antagonistas opioides de ação periférica capazes de 
reverter a constipação associada ao uso de opioide sem interferir com a analgesia. 
TRATAMENDO DA HÉRNIA DISCAL: 
-A imensa maioria das hérnias discais evolui para a cura em 8 a 12 semanas sem qualquer relação com melhora radiológica. O 
tratamento inicial é conservador, exceto nas raras situações de síndrome da cauda equina ou na presença de um déficit motor 
maior, consideradas emergências cirúrgicas. 
-Quando não há déficit neurológico, deve-se insistir no tratamento conservador, contanto que o paciente continue a melhorar 
com analgésicos e repouso recomendados (nos casos de doença dos discos lombares) e imobilização do pescoço com um colar 
cervical (nos casos de doença dos discos cervicais). 
-No início, indica-se repouso, que, no entanto, não deve ser aconselhado ao extremo. A própria dor obriga o paciente a um repouso 
relativo que não deve exceder 7 a 10 dias. Em seguida, o paciente deve ser encorajado a voltar às suas atividades lentamente, 
exceto no contexto profissional e esportivo em que atividades físicas sejam mais intensas, particularmente aquelas que envolvam 
levantamento de peso e flexão da coluna; estas devem ser evitadas por um período mais prolongado (30 a 45 dias). 
-O tratamento medicamentoso inclui analgésicos, anti-inflamatóriose miorrelaxantes. É importante que se consiga uma analgesia 
eficiente logo no início do tratamento. Da mesma maneira, os conhecimentos atuais da fisiopatologia da hérnia discal sugerem a 
necessidade de um tratamento anti-inflamatório potente logo de início e pode-se incluir corticosteroides em doses regressivas 
por curto período. 
-Alguns médicos aplicam injeções epidurais de corticosteroides, que diminuem a inflamação e o edema e, deste modo, aliviam a 
pressão sobre a raiz neural afetada. 
-Os pacientes do grupo conservador, os autores prescreveram fisioterapia e imobilização com um colar cervical rígido. Os 
pacientes com sinais clínicos de mielopatia ou evidência radiológica de compressão medular foram excluídos. 
-Na fase inicial da doença, deve-se evitar qualquer tipo de manipulação e o papel da fisioterapia limita-se a medidas analgésicas 
e de relaxamento muscular. Com a melhora dos sintomas, deve-se indicar, progressivamente, a reabilitação, com o objetivo de 
evitar novas crises por meio de orientações ergonômicas, exercícios de alongamento e fortalecimento muscular. 
-O uso de coletes abdominais deve ser restringido aos primeiros dias da doença, caso o paciente se sinta mais confortável ou 
seguro, porém seu uso deve ser limitado aos períodos de movimento e não deve ultrapassar apenas alguns dias. 
-O efeito da terapia não parece ser devido à reversão da debilidade física, mas sim a algum efeito central, envolvendo 
provavelmente um ajustamento de percepção em relação à dor e incapacidade 
-Todavia a auto-tração, método em que o paciente executa por si mesmo a tração, tem conferido respostas mais eficazes em 
comparação ao uso de coletes e repouso. 
-A crioterapia parece, por sua vez, ter algum efeito sobre o espasmo muscular, dado que a vasoconstrição provocada pelo gelo 
reduz a hiperemia, promovendo ao mesmo tempo, a vasodilatação periférica compensatória reflexa. O calor também é uma 
medida física auxiliar no tratamento da dor e pode ser superficial, efetuado por meio do uso de bolsa térmica, ou profundo com 
o emprego de ondas curtas e ultrassom. 
-Os relaxantes musculares são usados, sendo úteis em pacientes com severo espasmo muscular para- vertebral, porém devem ser 
empregados por curto período. 
-A morfina e outras drogas que induzem dependência devem ser evitadas, embora possam ser indicadas em casos extremos. No 
lugar delas, podem ser administradas drogas psicoativas, indicadas nos casos de pacientes com dor crônica complicada por um 
componente de ansiedade e depressão, bem como o uso de anestésicos que têm demonstrado boa resposta. 
 
Wellington Rocha p5 
-A acupuntura tem apresentado bons resultados, uma vez que seu efeito parece estar relacionado à liberação de vários 
neurotransmissores que, por sua vez inibem ou excitam as sinapses. 
-A má resposta ao tratamento adequado após cerca de 8 semanas também é um fator de indicação cirúrgica. Finalmente, alguns 
casos evoluem de maneira hiperálgica persistente que podem ter uma indicação cirúrgica mais precoce. 
-Tratamento cirúrgico: Artrodese/ Prótese de núcleo/ Laminectomia/ Prótese discal/ Discectomia. 
-DISCECTOMIA LOMBAR: Indicada aos pacientes com evidência de compressão das raízes neurais nos exames de neuroimagem e 
dor radicular correspondente refratária ao tratamento conservador, ou fraqueza aguda/progressiva correspondente. 
-DISCECTOMIA CERVICAL: Indicada em pacientes com dor radicular persistente, apesar do tratamento conservador por 6 semanas 
no mínimo, ou fraqueza motora aguda/progressiva. Outra indicação da discectomia cervical é evidência clínica de mielopatia com 
indícios radiológicos de compressão medular por uma hérnia de disco. 
Objetivo 06: 
Conhecer o mecanismo de ação e efeitos adversos dos corticóides. 
(Range e Dale) 
Os glicocorticoides são liberados de forma pulsátil e produzidos por influência do ACTH secretado pela adeno-hipófise que são 
regulados pela CRF produzida no hipotálamo. [Eixo HPA] 
Os peptídeos opióides exercem controle inibitório tônico na secreção de CRF e fatores psicológicos podem afetar a liberação 
de vasopressina e CRF, tal como calor, frio, infecções, lesões. 
MECANISMO DE AÇÃO: 
-O fármaco interage com receptores intracelulares específicos, pertencentes à superfamília dos receptores nucleares. 
-Além do controle da transcrição gênica, o próprio ligante do 
receptor pode ativar eventos transducionais importantes, 
enquanto ainda estão no compartimento citosólico. 
-Um dos efeitos citolósicos, relacionado com a ação anti-
inflamatória desses fármacos, é a liberação seguida de 
fosforilação, da proteína anexina-1, que possui efeitos inibitórios 
potentes sobre a movimentação de leucócitos. 
 
Wellington Rocha p5 
-Reduzem absorção de Ca no trato GI e aumenta eliminação nos rinsOsteoporose. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
EFEITOS ADVERSOS: 
 
Wellington Rocha p5 
-Supressão da resposta a lesões ou infecções e cicatrização de lesões: Sapinhos geralmente ocorrem por conta da supressão de 
mecanismos antiinflamatórios. 
-Síndrome de Cushing. 
-Osteoporose devido alteração no metabolismo do Ca, Po e 
efeito na degradação de colágeno, redução da ação dos 
osteoblastos e aumento dos osteoclastos. 
-Hiperglicemia. 
-Desgaste e fraqueza muscular. 
-Inibição do crescimento em crianças. 
-Efeitos sob SNC: Euforia, depressão e psicose. 
-Outros: Glaucoma, aumento da pressão intracraniana e 
catarata. 
-Retirada abrupta desses fármacos pode resultar em 
insuficiência aguda da suprarrenal [recuperação da função de 2 
a 18 meses].