ICTERÍCIA NEONATAL

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A icterícia consiste na coloração amarelada da pele e/ou 
conjuntivas, causada pela elevação da bilirrubina. Quando 
decorrente da indireta causa tonalidade amarelo-brilhante ou 
alaranjada e na direta confere pele de cor amarelo-esverdeada. 
BT = BD + BI 
Classificação da hiperbilirrubinemia: 
Significante: BT sérica >15–17mg/dL 
Grave: BT >25mg/dL 
Extrema: BT >30mg/dL 
Primeiras 24h: eritroblastose fetal, hemorragia oculta, sepse ou 
infecções congênitas, incluindo sífilis, citomegalovírus, rubéola e 
toxoplasmose. 
No 3º a 5º dia: geralmente é fisiológica, mas também pode ser 
uma icterícia não hemolítica familiar (síndrome de Crigler-Najjar) 
e a icterícia do aleitamento materno precoce. 
Na 1ª semana: e sepse bacteriana ou infecção do trato urinário; 
e infecções, principalmente sífilis, toxoplasmose, citomegalovírus 
ou enterovírus. 
Após a 1ª semana: icterícia do leite materno, sepse, atresia 
congênita ou diminuição de ductos biliares, hepatite, 
galactosemia, hipotireoidismo, FC e crises de anemia hemolítica 
congênita. 
Icterícia persistente no 1º mês de vida: colestase, hepatite, 
doença de inclusão citomegálica, sífilis, toxoplasmose, icterícia 
não hemolítica familiar, atresia congênita dos ductos biliares, 
galactosemia ou síndrome da bile espessa pós-doença hemolítica 
do recém-nascido. 
DIAGNÓSTICO CLÍNICO 
 
 
HIPERBILIRRUBINEMIA INDIRETA 
FISIOLÓGICA 
A icterícia fisiológica é comum, benigna e autolimitada que 
ocorre nos RN após as primeiras 24h de vida e por poucas 
semanas. É decorrente do estado de hiperbilirrubinemia total ou 
indireta fisiológica. 
 
 FATORES DE RISCO 
- Idade materna; 
- Etnia (chineses, japoneses, coreanos e americanos nativos); 
- Diabetes materna; 
- Prematuridade; 
- Drogas (vitamina K3, novobiocina); 
- Altitude; 
- Policitemia; 
- Sexo masculino; 
- Trissomia do 21; 
- Contusões cutâneas e extravasamento de sangue (céfalo-
hematoma); 
- Indução pela ocitocina; 
- Aleitamento materno; 
- Perda de peso (desidratação ou privação calórica); 
- Retardo para evacuar e antecedentes familiares de irmão com 
icterícia fisiológica. 
 
 ETIOPATOGENIA 
Geralmente, o nível de bilirrubina indireta no soro do cordão 
umbilical é de 1-3 mg/Dl e na icterícia fisiológica ela tem uma taxa 
de elevação < 5 mg/dL/24 h; e por isso, a icterícia se torna visível 
apenas no 2º ou 3º dia e atinge seu máximo entre o 2º e o 4º dia, 
com 5-6 mg/dL, caindo para menos de 2 mg/dL entre o 5º e o 7º 
dia de vida. 
 
 Evolução da BI 
 
 
 
 
 
 
 
 
Essa icterícia fisiológica seria decorrente dos seguintes fatores: 
- Aumento do volume eritrócitos/kg; 
- Alto hematócrito fetal; 
- Menor tempo de sobrevida dos eritrócitos (90 dias); 
- Maior eritropoiese (produção 2 a 3x a mais); 
- Aumento da circulação enterohepática; 
- Menor captação da bilirrubina plasmática; 
- Menor conjugação da bilirrubina indireta (BI); 
- Redução na excreção hepática de bilirrubina; 
- Imaturidade do fígado neonatal. 
 
 DIAGNÓSTICO 
RN a termo: BT até 6-8 mg/dl no 3º dia com pico de até 12 mg/dl; 
RN pré-termo: BT até 10-12 mg/dl no 5º dia e um pico de até 15 
mg/dl. 
Como ocorre amadurecimento dos sistemas, essa icterícia se 
limita a 10 dias. O seu diagnóstico só pode ser concluído quando 
houver a exclusão das causas patológicas. 
 
PATOLÓGICA 
É considerada patológica a hiperbilirrubinemia indireta que 
ocorre nas primeiras 24h de vida, com associação de outros sinais 
clínicos, como anemia, plaquetopenia, letargia ou perda de peso. 
 
 FATORES DE RISCO 
- Mãe de tipagem O e/ou Rh negativo; 
- Irmão prévio que necessitou de tratamento para icterícia 
neonatal; 
- Mãe diabética; 
- Peso de nascimento entre 2.000 e 2.500 g e/ou idade gestacional 
entre 35 e 38 semanas (maior risco entre 35 e 36 semanas); 
- Sexo masculino; 
- Baixo aporte de leite materno na 1ª semana de vida, com perda 
exagerada de peso pelo RN; 
- Alta precoce da maternidade (antes de completar 48 horas de 
vida). 
 
 ETIOLOGIAS 
São causas não fisiológicas do aumento da bilirrubina indireta: 
- Sobrecarga de bilirrubina ao hepatócito; 
- Doenças hemolíticas; 
- Incompatibilidade Rh e ABO; 
- Incompatibilidade por antígenos irregulares (c, E, Kell, etc.); 
- Deficiência de G6PD, doença genética associada ao cromossomo 
X que afeta igualmente indivíduos dos ambos os sexos. A maior 
incidência ocorre em pessoas com ancestrais provenientes do 
Mediterrâneo; 
- Esferocitose e eliptocitose; 
- Hemoglobinopatias (alfatalassemia); 
- Causas adquiridas; 
- Infecções, especialmente sepse; 
- Coleções sanguíneas extravasculares (céfalo-hematomas e 
outras hemorragias); 
- Policitemia; 
- NPO prolongado, baixo aporte de leite; 
- Anomalias gastrointestinais/com obstrução de trânsito; 
- Deficiência ou inibição da conjugação da bilirrubina; 
- Icterícia por leite materno; 
- Hipotireoidismo congênito; 
- Síndrome de Gilbert Síndrome de Crigler-Najjar tipos I e II. 
 
Outra causa comum é o jejum prolongado que favorece a 
absorção da bilirrubina no nível intestinal e seu maior aporte para 
a circulação sanguínea. 
 
A icterícia por leite materno se inicia entre 3 e 5 dias de vida, 
atingindo o pico após 2 semanas, quando começa a declina 
lentamente, desaparecendo entre 3 e 12 semanas após o 
nascimento. Ocorre em bebês saudáveis, com bom ganho de 
peso, sob aleitamento natural, e constitui diagnóstico de 
exclusão. Pode ser causada por um fator no leite materno que 
favoreça a absorção intestinal de bilirrubinas, por níveis 
elevados de beta-glucuronidase no leite ou por uma mutação 
polimórfica do gene UGT1A1. Não há necessidade de tratamento 
nem descontinuidade do aleitamento. 
 
 
Em casos de incompatibilidade Rh, a hemólise ocorre quando as 
hemácias do feto e RN, portadoras do antígeno D, são destruídas 
por anticorpos maternos IgG anti-D. A icterícia leve pode ser 
tratável no máximo por fototerapia e ter uma anemia, que pode 
perdurar entre 1 e 3 meses. Formas moderadas, tratadas com 
fototerapia por vários dias, às vezes com indicação de 
exsanguinotransfusão (EST) e pode ter anemia mais profunda e 
também encontrada até 1 a 3 meses. Formas graves, com 
hidropsia fetal e péssimo prognóstico. O Coombs direto é sempre 
positivo, e a contagem de reticulócitos, alta. 
Em casos de Incompatibilidade ABO a icterícia é caracterizada 
pela tipagem A ou B em RN de mãe O, (Rh positivo ou negativo). 
Aparece nas primeiras 24 ou 36 horas de vida, e a hemólise pode 
ocorrer por até 2 semanas. O nível de BT pode atingir 20 mg/ dL. 
É menos grave do que a incompatibilidade Rh. É tratada por 
fototerapia; em alguns casos, a EST é indicada. Prova de Coombs 
positiva pode ser evidenciada em 20% dos casos. 
 DIAGNÓSTICO 
Deve-se suspeitar de HBI patológica nos casos de: 
- Ocorrência nas primeiras 24-36 horas de vida; 
- Crescimento da bilirrubina sérica em velocidade > 5 mg/dL/24 
h; 
- Bilirrubina sérica > 12 mg/dL em RNs a termo ou 10-14 mg/dL 
em RNs pré-termo; 
- Icterícia persistente depois de 10-14 dias de vida; 
- Antecedentes familiares de doença hemolítica, palidez; 
- Hepatomegalia e esplenomegalia; 
- Falta de resposta à fototerapia; 
- Vômitos, letargia, recusa alimentar, perda de peso excessiva, 
apneia e bradicardia; 
- Sinais vitais anormais (inclusive hipotermia). 
 
Nesses RN deve-se realizar a dosagem rotineira da bilirrubina 
sérica ou transcutânea, realizada no esterno. Outros exames: 
- Investigação laboratorial da hiperbilirrubinemia indireta; 
- Bilirrubina total e frações; 
- Hemoglobina, hematócrito, contagem de reticulócitos; 
- Tipagem da mãe e RN, sistemas ABO e Rh (antígeno D); 
- Prova de Coombs direta (sangue de cordão ou amostra do RN) 
 
 CLASSIFICAÇÃO DE RISCO 
 
 
 COMPLICAÇÕES 
A principal complicação é a encefalopatia bilirrubínica. Se 
desenvolve quando a BI atinge 20mg/dl. 
Quando o nível sérico de bilirrubina se eleva de maneira 
significativa (hemólise maciça, eritroblastose), sua capacidade de 
ligação à albumina e a outrasproteínas plasmáticas fica excedida, 
resultando em uma maior fração livre lipossolúvel. Esta tem a 
capacidade de se difundir e impregnar as células nervosas do 
encéfalo. 
Fase aguda: primeiros dias e perdura por semanas. Caracterizada 
por letargia, hipotonia e sucção débil. Pode aparecer hipertonia 
(com retroarqueamento do pescoço e do tronco, progredindo 
com apneia, coma, convulsões e morte) com hipertermia e choro 
agudo de alta intensidade. 
Fase crônica: (Kernicterus) crianças sobreviventes. Apresentam 
tétrade paralisia cerebral atetoide grave, neuropatia auditiva, 
paresia vertical do olhar, displasia dentária e, ocasionalmente, 
deficiência mental. 
 
 TRATAMENTO 
Os tratamentos utilizados são: a fototerapia, a EST, e, em alguns 
casos, a imunoglobulina standard endovenosa. 
 
 
 
A fototerapia consiste na exposição do RN a uma fonte de luz azul 
que converte a bilirrubina indireta impregnada na pele e nas 
mucosas, em outra substância (lumirrubina) que é incolor, 
atóxica, hidrossolúvel e não se acumula no cérebro. A dose de 
irradiância deve ultrapassar 5microW/cm2/nm a 425 a 475 nM. 
O RN deverá permanecer despido e com proteção ocular. A 
distância entra a fonte iluminadora e o paciente deve ser de 30 
cm. 
Em casos de colestase não se faz a fototerapia pela possibilidade 
do desenvolvimento do Síndrome do Bebê Bronzeado, que ficam 
com um tom escuro, cinza-acastanhado da pele, soro e urina. 
A exsanguineotransfusão é indicada principalmente em casos de 
doença hemolítica grave por incompatibilidade Rh podendo ser 
indicada logo após o nascimento, quando BI for superior a 4mg/dL 
e/ou hemoglobina inferior a 12g/dL no sangue de cordão. A 
técnica mais utilizada é a do puxa-empurra, por meio da veia 
umbilical, utilizando um sangue de um doador. 
 
 
HIPERBILIRRUBINEMIA DIRETA 
A elevação do nível da bilirrubina direta é sempre patológica. 
Nessa icterícia, a pele torna-se em um tom esverdeado ou 
amarelo-acastanhado opaco. As principais causas são: 
- Obstrução; 
- Sepse; 
- Doença do trato biliar; 
- Toxinas; 
- Inflamação; 
- ITU; 
- Infecções congênitas; 
- Doenças metabólicas ou genéticas. 
 
Apesar de não ser neurotóxica, possui potencial de gravidade da 
atresia biliar. Além disso, a icterícia pode ser o primeiro sinal de 
disfunção hepática. 
 
 
 
 MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
Podem estar presentes: como urina de cor escura, fezes acólicas 
(descorada) e hepatomegalia. Muitas vezes no início do quadro 
aparentam bom estado geral e adequado ganho de peso. 
 
 
 DIAGNÓSTICO 
Na investigação inicial deve-se analisar: hemograma completo, 
contagem de plaqueta, bilirrubina total e direta, ALT, AST, 
fosfatase alcalina, glicose, tempo de protrombina, albumina α-1 
antitripsina, substâncias redutoras da urina e ecografia abdominal 
Entre os critérios que indicam hiperbilirrubinemia grave, está o 
aumento da bilirrubina direta > 1 mg/ dL, se BT < 5 mg/ dL, ou 
quando bilirrubina conjugada > 20% da bilirrubina total se BT > 5 
mg/dL.1