Hemato Doenças Mieloproliferativas Crônicas

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Beatriz Cavalcanti Regis 
Aula Manoel + Manual do Residente de Clínica Médica 
CASO CLÍNICO 
• Há 1 mês, paciente com quadro de náuseas, dispneia 
progressiva e astenia, além de petéquias há 2 dias. 
• Leucócitos: 360.000 (VR: 5.000 – 10.000) / Hb: 6,6 / Ht: 
22,6. 
• Diagnóstico: leucemia aguda e sepse / Conduta de 
urgência para diminuir a morbimortalidade: hidratação 
e antibioticoterapia (não faria transfusão sanguínea 
ainda). 
• Imunofenotipagem (células vivas): identificar a 
linhagem da célula; aspira o sangue da medula ou 
periférico (no caso, há muitos blastos) → tubo com 
solução específica → joga anticorpos (CD) que 
reconhecem as proteínas da célula. 
• Imunohistoquímica (células mortas; tumores sólidos): 
micrótomos → cuba com material específico → 
anticorpos corados com prata e com receptores → olha 
na miscroscopia. 
INTRODUÇÃO 
• As síndromes mieloproliferativas crônicas, atualmente 
denominadas neoplasias mieloproliferativas (NMP) – 4ª 
edição (OMS), são doenças clonais de célula-tronco 
hematopoética, nas quais há a proliferação aumentada 
de uma ou mais séries mieloides (granulocítica, 
eritrocítica, megacariocítica ou mastocítica) com 
maturação eficaz. A progressão de toda é caracterizada 
por fibrose medular ou transformação leucêmica. 
ANORMALIDADES CROMOSSÔMICAS 
• Identificadas durante a avaliação do cariótipo. 
• Alteram a expressão de genes que codificam as 
moléculas críticas para o controle do crescimento 
celular ou da morte celular programada. 
• Mantem a capacidade, embora imperfeita, de 
diferenciação. 
CÉLULA PRECURSORA MUTANTE 
• Mantém a capacidade, embora imperfeita, de 
diferenciação e maturação, com consequente formação 
de eritrócitos, leucócitos e plaquetas. 
ASPECTOS COMUNS 
• Ocorrência da proliferação de mais de um tipo celular, 
por vezes, panmielose (produção das 3 séries em 
excesso). 
• Graus variáveis de esplenomegalia. 
• Transformação para a leucemia aguda ocorre com 
frequência variável nas diferentes doenças. 
CLASSIFICAÇÃO 
• Considera o tipo de proliferação celular principal. 
• Inclui: 
1. Leucemia mielóide crônica; 
2. Policitemia vera; 
3. Mielofibrose idiopática crônica/primária; 
4. Trombocitemia essencial; 
5. Leucemia neutrofílica crônica; 
6. Leucemia eosinofílica crônica não especificada; 
7. Mastocitose sistêmica; 
8. Neoplasia mieloproliferativa não classificável. 
 
LEUCEMIA MIELÓIDE CRÔNICA (LMC) 
• Doença originada de célula hematopoética pluripotente 
que sofreu mutação resultante no cromossomo 
Philadelphia (Ph). 
• 10% não tem o cromossomo Philadelphia → pior 
prognóstico. 
 
Cromossomo Philadelphia ou translocação Philadelphia é 
uma anormalidade cromossômica que está associada à LMC. 
Corresponde a uma translocação recíproca envolvendo 
braços longos dos cromossomos 9 e 22. O proto-oncogene 
ABL, situado no cromossomo 9, é transferido para o 
cromossomo 22, na região chamada BCR, onde se torna 
ativado por um promotor. Encontrado em mais de 90% dos 
casos de LMC. Entretanto, a presença de tal cromossomo 
não é suficientemente específica para diagnosticar a LMC, já 
que ele também é encontrado na LLA (25-30% em adultos e 
2-10% em casos pediátricos) e ocasionalmente na LMA. 
• Incidência: 1-2 casos:100.000 hab/ano. 
• Idade: 5ª e 6ª décadas. 
• Masculino/feminino: 1,4/1. 
• Etiologia: radiação ionizante e quimioterapia prévia com 
os inibidores da topoisomerase II. 
IDENTIFICAÇÃO DO GENE BCR-ABL 
• Se não tiver, é outra doença mieloproliferativa. 
 
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• A consequência da proteína de fusão BCR/ABL1 é o 
crescimento e transformação celular independentes de 
citocinas, perda da apoptose, alteração na adesão da 
célula hematopoética à matriz extracelular por aumento 
da atividade de integrina e instabilidade genômica. 
• Transcrição reversa e reação em cadeira de polimerase 
(RT-PCR). 
FASES DA DOENÇA E QUADRO CLÍNICO 
➔História natural, se não tratada, é bi ou trifásica: 
• Fase crônica (achado laboratorial): curso indolente; 
facilmente controlada com quimioterapia convencional; 
após 2-6 anos, evolui para fase acelerada; 
✓ Sintomas: fadiga, mal-estar geral, intolerância ao 
exercício, anorexia, desconforto abdominal, 
saciedade precoce (decorrente da esplenomegalia), 
perda de peso e sudorese intensa. 
✓ Sinais: palidez e esplenomegalia. 
• Fase acelerada: mais agressiva e sintomática; duração 
de 12-18 meses. 
✓ Perda do controle dos níveis eritrocitários, 
leucocitários (leucocitose), plaquetários, da 
esplenomegalia, e do número de blastos e 
basófilos. 
✓ Sintomas: fraqueza, emagrecimento, dor óssea, 
sudorese noturna. 
Obs.: esplenomegalia acentuada e leucocitose mais 
difíceis de serem controladas. 
• Crise blástica: quadro semelhante ao da leucemia aguda 
de novo (refratária ao tratamento e resulta em morte 
em 3-6 meses); 
✓ Sintomas: fraqueza, febre, sangramento cutâneo 
mucoso, perda de peso. 
✓ Citopenias. 
EXAMES COMPLEMENTARES 
• Hemograma completo; 
• Aspirado de medula óssea, biópsia de medula óssea e 
citogenética; 
• Pesquisa da proteína de fusão BCR-ABL por técnica de 
reação em cadeia da polimerase. 
DIAGNÓSTICO 
• Cada fase com suas característas, mas para o 
diagnóstico é necessária a presença do marcador clonal 
BCR-ABL. 
• Fase crônica: 
✓ Leucocitose (12.000-1.000.000/mm3), com média 
de 100.000/mm3, à custa de neutrófilos em 
diferentes estágios de maturação com picos em 
mielócitos e segmentados. 
✓ Mielograma hipercelular à custa da série 
granulocítica, sem displasia significativa. 
✓ Blastos: representam < 2% da série granulocítica no 
sangue periférico e < 5% das células nucleadas da 
medula óssea. 
✓ Monocitose absoluta (> 1.500/mm3 ) pode estar 
presente, mas a fração de monócitos usualmente é 
< 3%. 
✓ Basofilia é um achado comum, e a eosinofilia 
também pode estar presente. 
✓ Anemia normocrômica e normocítica discreta 
também são observadas. 
✓ A contagem plaquetária geralmente fica entre a 
faixa normal até > 1.000.000/mm3. 
✓ A biópsia de medula óssea evidencia 
hipercelularidade para a idade à custa da série 
granulocítica. 
• Fase acelerada (presença de 1 dos fatores): 
✓ Leucócitos > 100.000/mm3 , não responsivos à 
terapia (hidroxiureia ou imatinibe); 
✓ Trombocitopenia < 100.000/mm3, não 
relacionada à quimioterapia; 
✓ Trombocitose > 1.000.000/mm3 não 
controlada pelo tratamento; 
✓ Esplenomegalia progressiva, não responsiva à 
terapia; 
✓ Basófilos > 20% no sangue periférico; 
✓ Mieloblastos entre 10-19% no sangue 
periférico ou na medula óssea; 
✓ Anormalidade citogenética clonal adicional à 
presença do cromossomo Ph. 
• Crise blástica: 
✓ Blastos > 20% no sangue periférico ou na 
medula óssea; 
✓ Proliferações blásticas extramedulares. 
TRATAMENTO 
• Opções: 
1. Cura potencial com transplante de medula óssea 
alogênico; 
2. Controle da doença, sem cura, com inibidores de 
tirosinaquinase; 
3. Terapia paliativa com agentes citorredutores. 
PROGNÓSTICO 
• Antes da terapia efetiva, a média de sobrevida é de 2-3 
anos. 
• Atualmente, com a disponibilidade dos inibidores de 
tirosinaquinase, o maior preditor prognóstico passou a 
ser a resposta ao tratamento (níveis hematológico, 
citogenético e molecular). 
HEMOGRAMA DE PACIENTE COM LMC EM FASE 
CRÔNICA 
• Série vermelha: 
✓ Anemia discreta normocítica e normocrômica. 
✓ Reticulócitos normal ou diminuídos. 
 
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• Série branca: 
✓ Leucocitose moderada a acentuada (50 a 500 x 10 à 
nona/L). 
✓ Desvio à esquerda até mieloblatos. 
✓ Predomínio de elementos maduros. 
✓ Basofilia e eosinofilia → encaminhar para o 
hematologista. 
• Série plaquetária: 
✓ Plaquetas normais ou plaquetose. 
 
 
ESFREGAÇO DE SANGUE PERIFÉRICO LMC EM FASE 
CRÔNICA 
 
HEMOGRAMADE PACIENTE COM LMC EM FASE 
BLÁSTICA 
 
 
LUC: blastos; transformou-se em leucemia mieloide aguda. 
 
ESFREGAÇO DE SANGUE PERIFÉRICO EM LCM NA 
FASE BLÁSTICA 
 
MIELOGRAMA 
• Fase crônica: 
✓ Medula óssea acentuadamente hipercelular. 
✓ Hipercelularidade da série granulocítica com 
predomínio de elementos maduros, basofilia e 
eosinofilia. 
✓ Hipercelularidade da série megacarioblástica com 
megacariócitos de pequeno tamanho e 
hipolobulados. 
• Fase acelerada e blástica: 
✓ Hipocelularidade das séries eritroblástica e 
megacarioblástica. 
✓ Aumento de blastos, basófilos e eosinófilos e 
diminuição dos elementos maduros da série 
granulocítica. 
BIÓPSIA DE MEDULA ÓSSEA 
• Tipo Gran: 60% dos casos 
✓ Proliferação de granulócitos. 
✓ Megacariócitos em nº normal com distribuição 
difusa. 
• Tipo Gran/Meg: 40% dos casos 
✓ Proliferação de granulócitos. 
 
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✓ Focos formas imaturas em região não 
paratrabecular. 
✓ Proliferação de megacariócitos isolados ou 
agrupados. 
✓ Fibrose reticulínica. 
POLICITEMIA VERA 
• Caracterizada pelo aumento da produção de glóbulos 
vermelhos independentemente dos mecanismos que 
normalmente regulam a eritropoese. 
• Causa desconhecida, mas observa-se predisposição 
genética em algumas famílias e acredita-se que radiação 
ionizante e exposição ocupacional a toxinas são 
possíveis fatores de risco em alguns pacientes. 
• Leve predominância no sexo masculino (1-2:1). 
• Média de idade do diagnóstico é de 60 anos, e é rara em 
< 20 anos. 
QUADRO CLÍNICO 
• Os maiores sintomas são associados a hipertensão e 
anormalidades vasculares. 
• Queixas principais: cefaleia, tontura, vertigem, 
zumbido, distúrbios visuais, parestesias, prurido (após 
banho/aquagênico), eritromelalgia (dor em queimação 
nas mãos ou pés + eritema, palidez e/ou cianose), 
hiperuricemia, nefropatia por ácido úrico e gota e úlcera 
péptica (aumento dos mediadores inflamatórios). 
• Achados: pletora e esplenomegalia palpável (70% dos 
pacientes) e hepatomegalia (40% dos pacientes). 
• Complicações comuns: trombose venosa ou arterial 
(podem ser o 1º sintoma da doença), hemorragia (afeta 
25% dos pacientes). 
• Complicações raras: evolução para mielofibrose, 
leucemia mieloide aguda ou síndrome mielodisplásica. 
EXAMES COMPLEMENTARES 
• Hemograma completo; 
• Biópsia de medula óssea e citogenética (cariótipo 
constitucional); 
• Nível sérico de eritropoetina; 
• Pesquisa da mutação JAK2V617F, presente em 95% dos 
pacientes; 
• Gasometria arterial ou saturação de oxigênio; 
• Eletroforese de Hb; 
• USG de abdome e dos rins; 
• Prova de função pulmonar. 
Obs.: Policitemia vera x DPOC → dosagem de eritropoetina 
sérica (aumentada na DPOC e diminuída na policitemia 
vera), saturação (baixa na DPOC e normal na policitemia 
vera) e hemograma (poliglobulia – aumento das 3 séries). 
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS 
• O diagnóstico é feito com 2 critérios maiores + 1 menor 
ou 1 critério maior + 2 menores. 
 
ABORDAGEM DIAGNÓSTICA 
 
CLASSIFICAÇÃO 
• Conforme o risco de trombose. 
✓ Baixo: idade < 60 anos + ausência de trombose 
prévia. 
✓ Alto: idade ≥ 60 anos e/ou trombose prévia. 
HEMOGRAMA NA FASE PROLIFERATIVA 
• Série vermelha: 
✓ Eritrócitos, hemoglobina e hematócrito: 
aumentados. 
✓ Reticulócitos: normal ou aumentados. 
• Série branca: 
✓ Leucocitose discreta, neutrofilia e basofilia. 
✓ Ocasionais metamielócitos e mielócitos. 
• Sérica plaquetária: 
 
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✓ Plaquetose moderada ou acentuada. 
• Fosfatase alcalina aumentada. 
HEMOGRAMA NA FASE DE FALÊNCIA MEDULAR 
• Pancitopenia. 
• Dacriócitos e eritroblastos. 
OUTROS EXAMES 
• Concentração de vitamina B12: aumentada. 
• Saturação de oxigênio no sangue arterial: normal. 
• Concentração da eritropoetina sérica: diminuída. 
MIELOGRAMA 
• Fase proliferativa: 
✓ MO intracelular; 
✓ Hipercelularidade das séries eritroblástica, 
granulocítica e megacariocítica; 
✓ Sem anormalidades morfológicas ou apenas com 
megacariócitos gigantes. 
• Fase falência medular: punção “sêca”. 
BIÓPSIA DE MEDULA ÓSSEA 
• Fase proliferativa: 
✓ Hipercelularidade trilinear; 
✓ Distribuição difusa ou agrupada de megacariócitos 
pleomórficos; 
✓ Sinusóides proliferados e ectasioados; 
✓ Fibrose reticulínica: 30% dos casos. 
• Fase de falência medular: 
✓ Hipocelularidade das séries eritroblástica e 
granulocítica; 
✓ Agrupamentos de megacariócitos; 
✓ Fibrose reticulínica e colágena. 
ANORMDALIDADES DO CARIÓTIPO 
• 25% dos pacientes ao diagnóstico: 
✓ Trissomias dos cromossomos 8 e 9; 
✓ Del (20q). 
• 85% dos pacientes com transformação para leucemia 
aguda: 
✓ Monossomia do cromossomo 7; 
✓ Del (5q). 
ESFREGAÇO DE SANGUE PERIFÉRICO EM 
POLICITEMA VERA EM FASE DE FALÊCIA MEDULAR 
 
Célula em forma de lágrima: dacriócitos. 
 
HIPERCELULARIDADE GLOBAL AO MIELOGRAMA 
DE PACIENTE COM POLICITEMIA VERA EM FASE 
PROLIFERATIVA 
 
 
BIÓPSIA DE MEDULA ÓSSEA COM POLICITEMIA 
VERA EM FASE DE FALÊNCIA MEDULAR 
(IMPREGNAÇÃO PELA PRATA) 
 
TRATAMENTO 
• Objetivo: evitar ocorrência e/ou recorrência de 
trombose e complicações hemorrágicas, minimizar o 
risco de transformação para leucemia mieloide aguda 
ou mielofibrose pós-policitemia vera, combater 
sintomas sistêmicos, tratar complicações e atuar em 
situações de risco (p. ex., gravidez, cirurgia). 
• Controle do Ht: manter níveis < 45% em homens e < 42% 
em mulheres. 
• Pacientes de baixo risco: flebotomia (7 mL/kg, máximo 
de 550 mL, até 2 vezes/semana) – induzir um estado de 
deficiência de ferro, gerando queda do Ht. 
• Pacientes de alto risco: flebotomia e uso de hidroxiureia 
(15-20 mg/ kg/dia). 
✓ Em casos de gestação, prurido incontrolável e 
refratariedade à hidroxiureia: alfainterferona 
(iniciar com 3.000.000 UI, SC, 3 vezes/semana, até 
5 MUI/m2/dia). 
✓ Fármaco aprovado no Brasil recentemente: 
ruxolitinibe (bloqueia o complexo enzimático Janus 
Kinase/KAK, reduzindo a população anormal de 
células); opção para pacientes intolerantes ou 
refratários a hidroxiureia. 
• Pacientes sem contraindicação, intolerância ou história 
de sangramento maior: ácido acetilsalicílico 100 mg/dia. 
• Tratamento de suporte: 
 
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✓ Controle do prurido: 
- Não farmacológico: tomar banho de morno a frio, 
enxugar a pele suavemente sem friccionar, hidratar 
bem a pele; 
- Farmacológico: anti-histamínicos, bloqueadores 
de receptores-H2, inibidores da recaptação da 
serotonina, alfainterferona; 
✓ Hiperuricemia e gota: alopurinol. 
✓ Eritromelalgia: ácido acetilsalicílico. 
✓ Sangramento: suspender AAS e anticoagulação; 
avaliar possibilidade de doença de von Willebrand 
adquirida. 
✓ Tromboses: tratar conforme protocolo de rotina. 
PROGNÓSTICO 
• Sobrevida média dos casos não tratados é de 6-18 
meses após diagnóstico, e dos tratados é > 10 anos. 
• Taxa de mortalidade naqueles tratados é de 1,6-1,7x 
maior que na população normal de mesmo sexo e faixa 
etária. 
MIELOFIBROSE PRIMÁRIA 
• Caracterizada pela proliferação predominantemente de 
megacariócitos e granulócitos associada a fibrose 
medular reativa e hematopoese extramedular. 
• Causa desconhecida. 
• Há relatos de exposição à radiação e benzeno como 
fatores de risco, bem como casos raros de fibrose 
medular familiar, sugerindo predisposição genética. 
• Incidência: 0,5-1,5 casos:100.00 hab/ano. 
• Atinge ambos os sexos de maneira igual. 
• Idade: 6ª e 7ª décadas (raramente afeta crianças). 
• Sobrevida média: 3-5 anos. 
 
QUADRO CLÍNICO 
• Mais de 30% dos pacientes são assintomáticos ao 
diagnóstico, e a doença é descoberta pelo achado de 
esplenomegalia em exame físico de rotina ou por 
alterações de hemograma. 
• Fase inicial (pré-fibrótica): o únicoachado pode ser 
trombocitose, simulando uma trombocitemia essencial. 
• Quando há sintomas: 
✓ Hipermetabolismo: anorexia, emagrecimento e 
gota. 
✓ Esplenomegalia: massa abdominal e peso 
abdominal. 
✓ Falência medular: fraqueza e sangramento cutâneo 
mucoso. 
✓ Outros sintomas constitucionais: fadiga, dispneia, 
sudorese noturna, febre, hiperuricemia (artrite 
gotosa e cálculos renais). 
• Exame físico: 
✓ Hepatomegalia: 50% dos casos. 
✓ Esplenomegalia: 90% dos casos. 
Obs.: hematopoese extramedular → medula entra em 
falência (fibrose) e baço começa a produzir células. 
EXAMES COMPLEMENTARES 
• Hemograma completo e avaliação da lâmina de sangue 
periférico; 
• DHL; 
• Biópsia de medula óssea e citogenética; 
• Pesquisa de BCR-ABL para excluir leucemia mieloide 
crônica; 
• Pesquisa da mutação no JAK2V617F, presente em 50% 
dos pacientes; 
• USG de abdome. 
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS 
• O diagnóstico é feito com 3 critérios maiores + 2 
menores. 
 
CLASSIFICAÇÃO 
• O international prognostic scoring system utiliza 5 
fatores de risco para estimar a sobrevida ao diagnóstico: 
1. Idade > 65 anos; 
2. Hb < 10 g/dL; 
3. Leucócitos > 25.000/mm3; 
4. Blastos em sangue periférico > 1%; 
5. Presença de sintomas constitucionais. 
• Baixo risco: nenhum dos fatores de risco. 
• Risco intermediário 1: apresenta 1 fator de risco. 
• Risco intermediário 2: apresenta 2 fatores de risco. 
• Alto risco: apresentam ≥ 3 fatores de risco. 
FASES DA DOENÇA 
• Pré-fibrótica ou celular: 
✓ Semelhante a LMC. 
• Fibrótica: 
✓ Falência da medula óssea. 
 
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✓ Transformação para leucemia aguda: 5-30% dos 
casos. 
HEMOGRAMA EM FASE PRÉ-FIBRÓTICA 
• Série vermelha: 
✓ Anemia discreta ou moderada normocítica 
normocrômica. 
✓ Nº de reticulócitos normal ou diminuído. 
✓ Dacriócitos e eritroblastos. 
• Série branca: 
✓ Leucocitose discreta ou moderada. 
✓ Desvio à esquerda até mieloblastos. 
✓ Predomínio de elementos maduros. 
• Série plaquetária: 
✓ Plaquetose com plaquetas gigantes. 
 
HEMOGRAMA EM FASE FIBRÓTICA 
 
 
 
 
 
ESFREGAÇO DE SANGUE PERIFÉRICO EM FASE 
FIBRÓTICA 
 
MIELOGRAMA 
• Fase pré-fibrótica: hipercelular às custas da série 
granulocítica com predomínio de elementos maduros e 
da série megacarioblástica com megacariócitos 
pleomórficos. 
• Fase fibrótica: punção “sêca”. 
BIÓPSIA DE MEDULA ÓSSEA 
• Fase pré-fibrótica: 
✓ Hiperplasia das séries eritroblástica, granulocítica e 
megacarioblástica. 
✓ Arranjo em “paliaçada” das células. 
✓ Megacariócitos pleomórficos agrupados ou 
distribuídos em faixa. 
✓ Ectasia de sinusóides. 
• Fase fibrótica: 
✓ Predomínio de fibrose reticulínica e colágena. 
 
BIÓPSIA DE MEDULA ÓSSEA EM FASE FIBRÓTICA 
(IMPREGNAÇÃO PELA PRATA) 
 
BIÓPSIA DE MEDULA ÓSSEA EM FASE FIBRÓTICA 
COM OSTEOMIELOFIBROSE 
 
 
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TRATAMENTO 
• Único tratamento potencialmente curativo: transplante 
de medula óssea alogênico (porém, não está indicado na 
maioria dos casos, em razão da idade avançada dos 
pacientes e da indisponibilidade de doador compatível). 
• Tratamento medicamentoso: controle dos sintomas e 
melhora da qualidade de vida, no entanto, sem 
aumento de sobrevida. 
• Baixo risco ou intermediário 1: não costuma ser 
necessário tratamento específico. 
• Risco intermediário 2 ou alto risco: terapia 
convencional, esplenectomia, radioterapia ou 
transplante de medula óssea alogênico, ou com drogas 
experimentais. 
✓ Terapia convencional: estimuladores de 
eritropoese nos pacientes com anemia sintomática 
e sem esplenomegalia importante. 
✓ Nos pacientes com anemia sintomática não 
candidatos ao uso de estimuladores de eritropoese, 
podem ser usados corticosteroides, talidomida, 
andrógenos e lenalidomida. 
• Medicação de 1ª escolha para tratamento da 
esplenomegalia sintomática: hidroxiureia. 
✓ Se refratariedade: inibidores de JAK2 (ruxolitinibe, 
talidomida, lenalidomida ou cladribina). 
• Esplenectomia: pacientes com esplenomegalia maciça 
não responsiva a tratamento medicamentoso e que leva 
a desconforto importante ou dor, com alta necessidade 
de transfusão, plaquetopenia grave, hipertensão portal 
sintomática ou caquexia. 
• Radioterapia: controle da hematopoese extramedular 
não hepatoesplênica, hipertensão pulmonar ou dor em 
extremidades superiores e inferiores, pacientes com 
hepatoesplenomegalia não responsiva a outros 
tratamentos. 
PROGNÓSTICO 
• A sobrevida depende do estágio no qual a doença foi 
diagnosticada. 
✓ Se na fase fibrótica: 3-7 anos. 
✓ Se na fase pré-fibrótica: 10-15 anos. 
• Maiores causas de morbimortalidade são: falência 
medular com infecção ou hemorragia, eventos 
tromboembólicos, hipertensão portal, insuficiência 
cardíaca e evolução para leucemia mieloide aguda. 
TROMBOCITEMIA ESSENCIAL 
• Envolve principalmente a linhagem megacariocítica. 
• Caracterizada por trombocitose sustentada no sangue 
periférico, aumento de megacariócitos grandes e 
maduros na medula óssea e, clinicamente, tromboses 
e/ou hemorragia. 
• Causa desconhecida. 
• Incidência: 0,6-2,5/100.000 hab/ano. 
• Não há predominância entre os sexos. 
• Média de idade ao diagnóstico: 50-60 anos. 
QUADRO CLÍNICO 
• A maioria dos pacientes é assintomática, e a doença 
costuma ser descoberta por meio de exames de rotina. 
• Quando há sintomas: 
✓ Anormalidades da função plaquetária: hemorragia 
(ex.: mucosas como a do TGI e em vias aéreas 
superiores) e tromboses. 
✓ Cefaleia, escotomas, síncopes, dor precordial 
atípica, livedo reticular, eritromelalgia e distúrbios 
visuais. 
✓ Oclusões microvasculares → ataques isquêmicos 
transitórios, isquemia digital com parestesia e 
gangrena. 
✓ Alguns pacientes podem abrir o quadro com 
tromboses em sítios atípicos, como síndrome de 
Budd-Chiari ou trombose venosa cerebral. 
• Exames físico: 
✓ Hepatomegalia discreta: 15-20% dos casos. 
✓ Esplenomegalia discreta: 50% dos casos. 
EXAMES COMPLEMENTARES 
• Hemograma completo; 
• Biópsia de medula óssea e citogenética; 
• Pesquisa da mutação no JAK2V617F, presente em 50% 
dos pacientes; 
• Pesquisa da proteína de fusão BCR-ABL para afastar 
leucemia mieloide crônica; 
• Perfil de ferro e provas inflamatórias (PCR e VHS); 
• Se plaquetose > 1.000.000 células/mm3 → solicitar 
coagulograma completo, tempo de sangramento e 
atividade do cofator de ristocitina (fator de von 
Willebrand:ristocitina – FvW:RCo), para excluir doença 
de von Willebrand adquirida. 
DIAGNÓSTICO 
• Causas de trombocitose: anemia por deficiência de 
ferro; hipoesplenismo; pós-esplenectomia; neoplasia 
maligna; doença vascular do colágeno; doenças 
inflamatórias intestinais; infecção; hemólise; 
hemorragia; policitemia vera; mielofibrose idiopática; 
trombocitemia essencial; leucemia mieloide crônica; 
anemia sideroblástica idiopática; mielodisplasia; pós-
cirurgia; rebote: interrupção da ingestão de etanol, após 
correção da deficiência de vitamina B12 ou ácido fólico; 
linfomas. 
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS 
São necessários todos os 4 critérios a seguir: 
1. Contagem plaquetária > 450.000/mm3 sustentada; 
2. Biópsia de medula óssea mostrando proliferação da 
linhagem megacariótica, com aumento de megariócitos 
 
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Beatriz Cavalcanti Regis 
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grandes e maduros; não deve haver aumento 
significativo da linhagem eritroide ou granulocítica; 
3. Ausência de critérios para: 
- Policitemia vera: baseia-se nos níveis de Hb e Ht; é 
necessária reposição de ferro em casos de ferropenia; 
- Mielofibrose primária: requer a ausência de 
reticulogênese e fibrose aumentada, 
leucoeritroblastose em sangue periférico e biópsia de 
medula óssea hipercelular com atipia da série 
megacariocítica; 
- Leucemia mieloide crônica: requer aausência de BCR-
ABL; 
- Síndrome mielodisplásica: requer ausência de displasia 
(diseritropoese ou disgranulopoese). 
4. Demonstração de JAK2 ou outro marcado clonal, ou, na 
ausência deles, não ter evidência de trombocitose reativa. 
CLASSIFICAÇÃO 
• Conforme o risco de trombose. 
✓ Baixo: pacientes sem as características de alto risco 
e com idade < 40 anos. 
✓ Intermediário: pacientes sem as características de 
alto risco e 40-60 anos de idade. 
✓ Alto: aqueles com trombose prévia ou plaquetas > 
1.500.000 células/mm3 e idade ≥ 60 anos. 
TRATAMENTO 
• De acordo com a estratificação de risco, que leva em 
conta a ocorrência de trombose e sangramento. 
• Recomenda-se cessar o tabagismo e controlar a 
obesidade e outros fatores de riscos cardiovasculares 
para todos os pacientes: 
✓ Baixo risco: observação e uso de AAS 100mg/dia. 
- Naqueles que apresentam > 1.000.000 
plaquetas/mm3 , deve-se pesquisar a presença de 
doença de von Willebrand adquirida antes de iniciar 
o AAS. Se FvW:RCo > 30%, o AAS pode ser utilizado; 
se < 30%, deve-se iniciar citorredução por conta do 
alto risco de sangramento. 
✓ Alto risco: agente citorredutor e AAS 100 mg/dia. 
- Escolha do agente citorredutor: 
 
PROGNÓSTICO 
• Evolução para mielofibrose é incomum. 
• Transformação para leucemia mieloide aguda ocorre 
em < 5% dos pacientes e está associada à terapêutica. 
• Sobrevida média: 10-15 anos. 
HEMOGRAMA 
• Série vermelha: normal. 
• Série branca: leucocitose discreta com neutrofilia. 
• Série plaquetária: plaquetose (> 600.000 x 10 elevado à 
nona/L); megaplaquetas. 
 
HEMORRAGIA SUBCUTÂNEA APÓS PEQUENO 
VOLUME 
 
OBSTRUÇÃO ARTERIAL COM GANGRENA EM 
TROMBOCITEMIA ESSENCIAL 
 
ESFREGAÇO DE SANGUE PERIFÉRICO 
 
 
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MIELOGRAMA 
• Medula óssea: 
✓ Hipercelular discreta às custas da hiperplasia 
discreta da série granulocítica e acentuada da série 
megacarioblástica. 
✓ Megacariócitos de grande tamanho e 
hiperlobulados. 
BIÓPSIA DE MEDULA ÓSSEA 
• Aumento acentuado de megacariócitos de grande 
tamanho, hipo ou hiperlobulados, isolados ou 
agrupados. 
• Fibrose constitui evento raro. 
 
 
ANORMALIDADES DO CARIÓTIPO 
• 5 a 10% dos pacientes: 
✓ Del (13q) 
✓ Trissomia do cromossomo 8 
✓ Trissomia do cromossomo 9 
✓ Del (5q) 
✓ T (3;3) (q21q26) 
✓ Inv (3) (q21q26) 
 
Obs.: Leucemia mielóide aguda: células jovens / leucemia 
mielóide crônica: células maduras.