RESUMAO HEMATOLOGIA - Serie Branca

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LMA (LEUCEMIA MIELÓIDE AGUDA)
	LLA (LEUCEMIA LINFOIDE AGUDA)
	Mais comum (45% dos casos);
Incidência: a partir dos 15 anos e aumenta com idade;
Predominância: sexo masculino;
Blastos maiores e presença de grânulos azurófilos no seu citoplasma;
Achado patognomônico: Bastonetes de Auer;
Citoquímica: MPO ou Sudan Black B positiva;
Marcadores específicos mielóides: CD13, CD14, CD33, CD34;
Origem: translocações, perdas e deleções cromossomiais;
Fatores de risco: exposição a benzeno, agentes alquilantes, inibidores da topoisomerase II, distúrbios hereditários, anomalias citogenéticas congênitas: síndrome de Down, de Patau;
Manifestação clínica: astenia, hemorragia e febre (tríade sintomática);
Mais manifestações: petéquias, equimoses, sangramento gengival, epistaxe, hemorragia digestiva, metrorragia;
Hepatoesplenomegalia ajuda a diferenciar da anemia aplásica;
Achados laboratoriais: 
· Anemia + plaquetopenia;
· Anemia normocítica normocrômica;
· Leucocitose;
· Hiperuricemia;
Diagnóstico diferencial: Mielograma;
Tratamento: Medidas de suporte: hidratação oral, transfusões de hemácias ou plaquetas, evitar a ingestão de frutas e verduras cruas, evitar a Hiperuricemia; e
Tratamento específico: quimioterapia com alto poder mielotóxico, para que possa destruir completamente os clones mieloblásticos; transplante alogênico de células hematopoiéticas.
	Ocorre em 15% dos casos;
Mais frequente em crianças (90% dos casos);
Mais comum na raça branca;
Predominância: sexo masculino;
Na criança responde em 70-85% dos casos muito bem á quimioterapia;
Quando ocorre no adulto apresenta pior prognóstico na maioria dos casos;
Manifestações clínicas: são semelhantes ao da LMC, porém destaca-se: dor óssea muito frequente, adenomegalia cervical ou generalizada, massas mediastinais, acometimento do SNC e dos testículos, febre neoplásica.
Hiperplasia gengival NÃO faz parte do quadro clínico; Linfodenopatia;
Diagnóstico diferencial: Mielograma;
Achados laboratoriais: Ausência de grânulos azurófilos e bastonetes de Auer no citoplasma;
Citoquímica: positiva para PAS e presença de TdT citoplasmático e negativa para MPO ou Sudan Black B;
Marcadores específicos: CD5, CD10. CD19, CD20;
Tratamento: é a mesma que é feita para a LMA com a diferença na menor mielotoxicidade do esquema indutor de remissão do LLA infantil;
Necessidade de profilaxia com sulfametoxazol-trimetoprim contra pneumocistose; 
RESUMÃO PARA A 2ª PROVA DE HEMATOLOGIA – DIA 09/03/17
LEUCEMIAS AGUDAS: MIELÓIDE E LINFÓIDE
		
LEUCEMIAS CRÔNICAS: MIELÓIDE E LINFÓIDE
	LMC (LEUCEMIA MIELÓIDE CRÔNICA)
Corresponde a 15% do total das leucemias;
Incidência: fase adulta entre 45-55 anos, porém pode ocorrer em crianças;
Predominância: sexo masculino;
Anomalia citogenética: cromossomo Philadelphia (Ph); (translocação do braço longo do cromossomo 9 t(9;22);
Diagnóstico laboratorial:
Leucocitose neutrofílica acentuada com DE não escalonado + Esplenomegalia de grande monta
A LMC é uma das causas de Basofilia proeminente e persistente;
Anemia: tipo normocítica normocrômica;
Quanto ás plaquetas apresenta trombocitose;
Assim, a apresentação clínica na LMC:
Anemia + Hiperleucocitose + Trombocitose
Obs.: Apesar da contagem de plaquetas alta, os pacientes estão propensos ao sangramento, devido à disfunção plaquetária;
Outros achados laboratoriais: hiperuricemia (associada à crise de gota), aumento dos níveis séricos da vitamina B12, aumento do LDH;
Diagnóstico diferencial: fosfatase alcalina encontra-se baixa, o que ajuda a diferenciar a LMC das reações leucemóides, Mielograma e biópsia da Medula Óssea;
A confirmação diagnóstica é feita pelo achado do cromossomo Philadelphia na avaliação citogenética das células do aspirado. 
Na ausência dessa alteração, deve-se tentar identificar o gene bcr/abl por PCR ou pela técnica de FISH;
Manifestações clínicas: febre, perda ponderal, astenia, sudorese noturna, desconforto abdominal no hipocôndrio esquerdo, saciedade precoce, palpitação, dispnéia, equimoses, nos casos mais graves há priapismos;
As infecções NÃO são freqüentes, pois o clone neoplásico é capaz de se diferenciar até o neutrófilo maduro (segmentado), havendo uma função normal ou diminuída;
Ao exame físico observa-se uma esplenomegalia (> 5 cm RCE);
FASES: 
- Crônica: SP – 25.000 / 400.000 leucócitos; plaquetose / blastos e promielócitos < 10%;
- Acelerada: leucocitose > 100.000 NÃO responsiva a Hidroxiureia; trombocitopenia < 100.000 – nº baixo de plaquetas por conta de o baço estar aumentado;
- Blástica: ou de agudização – a soma de mieloblastos e promielócitos deve ser superior a 20%;
Tratamento: inibidor da tirosino kinase: mesilato de imatinibe e transplante alogênico de células tronco.
	LLC (LEUCEMIA LINFÓIDE CRÔNICA)
É a segunda leucemia mais comum (30% de todas as leucemias); 
Incidência: população mais idosa (> 60 anos);
Predominância: sexo masculino;
NÃO é vista em pessoas com menos de 30-40 anos de idade e NÃO acomete crianças;
É uma neoplasia hematológica de curso indolente, cujo clone neoplásico é um Linfócito B; É uma doença cumulativa, ao invés de proliferativa;
Diagnóstico laboratorial: Linfocitose acentuada + adenomegalia;
Obs.: A mononucleose infecciosa e a linfocitose infecciosa também pode levar a uma linfocitose acentuada, porém é em pessoas jovens;
Manifestações clínicas: febre, sudorese noturna, astenia, fadiga, perda ponderal e queda do estado geral;
Ao exame físico, além da adenomegalia, pode revelar esplenomegalia, hepatomegalia, derrame pleural e ascite;
Anemia: normocítica normocrômica;
Plaquetas: plaquetopenia;
Diagnóstico: confirmado por:
- Linfocitose persistente > 10.000 + aspirado de MO com > 30% linfócitos;
- Linfocitose persistente > 5.000 + aspirado de MO com > 30% linfócitos + imunofenotipagem revelando o marcador CD5;
Tratamento: tem o objetivo na melhora dos sintomas, já que dificilmente há uma chance de cura; Terapia medicamentosa: clorambucil + corticoides; ciclofosfamida, fludarabina, anticorpos monoclonais.
Nos pacientes acima de 60 anos é recomendável usar o Imatinibe, nos mais jovens (+- 40 anos) é mais recomendável o transplante de células tronco para garantir uma melhor sobrevida.
DOENÇAS MIELOPROLIFERATIVAS CRÔNICAS
	POLICETEMIA VERA (PV)
Alteração citogenética: Janus-quinase (JAK2), porém não é exclusiva dessa doença;
Síndrome mieloproliferativa mais comum;
Incidência: idosos entre 50-80 anos de idade;
Predomínio: sexo masculino;
Manifestações clínicas: geralmente o paciente é assintomático; 
Sinais e sintomas mais freqüentes: hiperviscosidade, complicações neurológicas, gota e úlceras gástricas, tromboses e hemorragias, pletora facial, prurido (principalmente após banho quente); esplenomegalia e hepatomegalia;
Achado laboratorial: SP - poliglobulia, diminuição da eritropoetina, aumento da vitamina B12; MO - hiperplasia eritróide, ferro ausente, alterações citogenéticas (JAK2);
Outros achados: leucocitose, aumento da fosfatase alcalina leucocitária e presença de eritrocitose, hiperuricemia, trombocitose;
Diagnóstico diferencial: Mielograma, mutação JAK2, eritropoetina, aumento de hematócrito;
Obs.: A PV é a única neoplasia hematológica que se apresenta com Pancitose (aumento de hemácias, leucócitos e plaquetas);
Complicações: eventos trombóticos;
Tratamento: flebotomia, drogas mielosupressoras devem ser administradas nos pacientes com alto risco de trombose, Hidroxiureia;
Apesar do aumento da sobrevida, a terapia específica da PV não cura o paciente.
	TROMBOCITOPENIA ESSENCIAL (TE)
É uma síndrome mieloproliferativa rara;
Incidência: idosos entre 50-60 anos de idade;
Predomínio: sexo feminino;
De todas as desordens mieloproliferativas é a que tem melhor prognóstico;
Característica da doença: aumento da produção de plaquetas;
Alteração citogenética: Janus-quinase (JAK2);
Manifestações clínicas: pacientes são assintomáticos, o diagnóstico sendo suspeitado por uma trombocitose persistente no hemograma (> 600.000/mm³);
Sinais e sintomas: eventos trombóticos e hemorrágicos, eritromelalgia (queimação das mãos e pés – nestes casos,o uso do AAS trás boa resposta), esplenomegalia ou atrofia do baço;
Diagnóstico laboratorial: hemograma (apresenta uma anemia discreta e DE com plaquetose; Mielograma: observa-se aumento de megacariócitos, testes de coagulação, mutação JAK2 em 50% dos casos;
Diagnóstico de exclusão: PV, MF, LMC, SMD; trombocitoses reacionais;
Tratamento: com agentes mielosupressores: hidroxiureia e anagrelida, anticoagulantes e terapia com AAS.
 
DOENÇAS MIELOPROLIFERATIVAS CRÔNICAS
	MIELOFIBROSE IDIOPÁTICA CRÔNICA (MID)
Características: mielofibrose precoce e hematopoese extramedular (metaplasia mielóide);
Terceira desordem mieloproliferativa em freqüência; Marco da doença: esplenomegalia;
Incidência: adultos acima dos 60 anos de idade;
Sem preferência por sexo;
Patogênese: proliferação clonal de megacariócitos, fibrose da MO, aumento de precursores granulocíticos; metaplasia mielóide (fígado, baço);
Alteração citogenética: Janus-quinase (JAK2) e uma mutação envolvendo o gene do receptor de trombopoeitina (MPL);
Manifestações clínicas: fadiga, astenia, perda ponderal, sudorese noturna, desconforto abdominal no hipocôndrio esquerdo, esplenomegalia ao exame físico, hepatomegalia em 50% dos casos;
Outros achados importantes: petéquias, equimoses, adenopatia, ascite;
Diagnóstico laboratorial: anemia (60% dos casos), trombocitose, leucopenia com neutropenia, plaquetopenia, leucoeritroblastose, poiquilocitose com dacriócitos ou hemácias em lágrima, hiperuricemia, aumento da fosfatase alcalina leucocitária e sérica, aumento da LDH, níveis de vitamina B12 e hipoalbuminemia;
Diagnóstico diferencial: através da tríade: leucoeritroblastose, múltiplas hemácias em lágrima, mielofibrose;
Aspirado da MO quase sempre é seco, por isso deve ser realizada a biópsia da MO;
Tratamento: visa reduzir os sintomas, porém não aumenta a sobrevida da doença, a qual não tem cura; uso de corticoides, transplante alogênico.
	SÍNDROMES MIELODISPLÁSICAS (SMD)
Freqüência: pessoas adultas, mas pode se manifestar em jovens e crianças;
É um distúrbio clonal adquirido das células tronco hematopoiéticas com instalação progressiva da MO;
Anomalia qualitativa e quantitativa no SP;
Diminuição de uma ou mais séries hematológicas;
Hematopoese ineficiente;
Células com aspecto displásico;
Manifestações clínicas: indolente – muito agressiva;
Surgimento: após tratamento quimioterápico / radioterápico;
Idiopática (em idosos);
Evolução: para LMA;
Sinais e sintomas: palidez, fadiga, dispneia, infecção de repetição, sangramentos, perda de peso e febre;
Tratamento: transplante alogênico, azacitidina (prolonga o tempo de conversão para LMA), Lanalidomida (diminui as transfusões) del5q, eritropoetina, medidas de suporte: transfusões, uso de antibióticos; 
LINFOMAS E DISPLASIAS PLASMOCITÁRIAS
	LINFOMA NÃO – HODGKIN (LNH)
Origem: tecido linfóide (nascem no tecido linfóide e se infiltram na MO e outros tecidos);
Características: proliferações clonais de células B (os mais freqüentes), T ou de células mais jovens chamadas histiócitos;
Incidência: pacientes idosos (50-65 anos de idade), mas, pode aparecer em qualquer faixa etária, inclusive em crianças;
Predomínio: sexo masculino e raça branca;
Causas: fatores do meio ambiente (exposição a herbicidas, radiação ionizante, solventes orgânicos e resinas de cabelo), vírus Epstein Barr, infecção pelo vírus HIV, transplante de órgãos sólidos, deficiências imune congênitas, doenças autoimunes, doença celíaca;
Manifestações clínicas: Linfadenomegalia periférica não dolorosa, fadiga, mal-estar, prurido, comprometimento do baço;
Diagnóstico laboratorial: anemia, leucocitose ou leucopenia e plaquetopenia, LDH e β2-microglogulina aumentados;
Diagnóstico diferencial: Mielograma pode ser normal, mas com freqüência há infiltração linfomatosa, o que já define doença disseminada; reações de MPO e Sudan Black são negativas nas células linfomatosas; a citometria de fluxo torna mais fácil a verificação de células linfomatosas no sangue, MO e em material ganglionar;
Tratamento: radioterapia, quimioterapia, transplante de MO, antitoxinas e monoclonais conjugados.
	LINFOMA DE HODGKIN (LH)
É um linfoma B
Achado patognomônico: presença da célula neoplásica Reed-Sternberg com os marcadores CD15 e CD30;
Dois picos de maior incidência: entre 20-30 anos e entre 50-60 anos;
Predomínio: sexo masculino;
Manifestações clínicas: adenomegalia, quadro febril crônico, suores noturnos e emagrecimento progressivo;
Possíveis causas da doença: infecção pelo vírus EB; perturbação da imunidade celular, fatores hereditários e ambientais;
Diagnóstico laboratorial: anemia; pode haver leucopenia ou leucocitose, neutrofilia associada á linfopenia absoluta, eosinofilia;
Diagnóstico diferencial: Mielograma costuma ser normal, mas ás vezes mostra hipercelularidade; punção-biópsia de gânglio linfático, o encontro das células R-S, faz o diagnóstico do LH;
Tratamento: radioterapia, esquema de quimioterapia MOPP (mostarda nitrogenada + vincristina + procarbazina + prednisona), transplante de MO para os casos que não respondem a QT e RXT. 
 
MIELOMA MÚLTIPLO
	MIELOMA MÚLTIPLO (MM)
É uma neoplasia plasmocitária, ou seja, um clone plasmocitário se acumula na MO;
Incidência: atinge a população acima dos 50 anos de idade;
Predomínio: sexo masculino e de raça negra;
As células do mieloma se proliferam na MO,ocupando o espaço das células hematopoiéticas;
Interleucina 6 (IL-6) é uma citoquina fundamental para a proliferação das células mielomatosas;
Anomalias cromossomais: monossomia do 13, trissomia do 9 e as translocações t(11;14) e t(1;16);
Tipos: Gamapatia monoclonal; Plasmocitoma solitário; Mieloma de cadeia leve ou Doença de Bence Jones, Doença de cadeias pesadas, Mieloma osteoesclerótico;
Manifestações clínicas: aparecem de forma lenta e progressiva, acometendo o sistema hematológico (anemia), os ossos e a função renal;
Diagnóstico laboratorial: anemia normocítica normocrômica, fenômeno de rouleaux no SP, VHS aumentado, hipercalcemia, albumina baixa, creatinina e beta2-microglobulina elevadas;
Critério diagnóstico: plasmocitose medular > 10% ou presença de plasmocitoma e mais pelo menos um dos seguintes: Componente M no soro ou na urina e presença de lesão de órgão alvo (regra mnemônica CARO: Cálcio (hipercalcemia), Anemia, Rim (insuficiência renal), Osso (lesões ósseas líticas);
Diagnóstico diferencial: gamopatia monoclonal de significado indeterminado, mieloma smoldering (ou assintomático), plasmocitose solitário, teste de Coombs positivo;
Tratamento: não visa à cura, mas sim, o aumento da sobrevida e da melhora da qualidade de vida do paciente, assim a terapia de primeira linha inclui quimioterapia convencional (Vincristina, adriamicina, dexametasona, Melfalan, predinisona, Ciclofosfomida, etoposide), interferon, transplante de MO. 
 Referências:
LORENZI, T.F. Manual de Hematologia: Propedêutica e Clínica. Rio de Janeiro: MEDSI, 1992