SEMIOLOGIA GASTRO PED

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Ana Júlia Melo 
PAPM 	PEDIATRIA. 
Semiologia do abdome: 
Inspeção: 
· Alterações de forma e volume.
· Abaulamentos e depressões. 
· Aspectos da pele e alterações cutâneas. 
· Circulação colateral
· Movimentos respiratórios (na criança são abdominais) 
· Ondas peristálticas.
· Umbigo.
Forma Em adultos e crianças maiores o abdome é do mesmo nível do tórax, porem em crianças mais novas o abdome costuma ser mais protuso. As vísceras, principalmente fígado e baço são proporcionalmente maiores nas crianças , alem delas terem uma certa hipotonia do reto do abdome. 
· Síndrome de Prune-Belly: Essas crianças possuem uma agenesia do reto abdominal, a parede abdominal assume um aspecto preguiado- “barriga em ameixa”. Geralmente essa má formação vem acompanhada de outras más formações, principalmente do trato urinário –mega bexiga, dilatação de pelve renal. Fazem infecção urinária ,podem ter uropatia obstrutiva. 
· Distensão e abaulamentos: A distensão pode ser generalizada ou localizada – essa deve-se principalmente a uma diástase do reto abdominal, é como se fosse um ponto de maior fragilidade no reto do abdome ocorrendo abaulamento das vísceras por entre essa musculatura.
Caso seja uma obstrução intestinal a causadora da distensão, quanto mais baixa for essa obstrução maior vai ser o grau de distensão abdominal .
Quando for generalizada-> pode ser por uma massa sólida (tumorações...) ou líquido – a ascite, ocorre retificação da cicatriz umbilical 
Na imagem: distensão generalizada e localizada.
Toda vez que o abdome estiver distendido, na complementação do exame físico devemos distinguir se trata de uma distensão por solido, liquido ou gasoso. 
· Desnutrição: Dependendo da forma clinica da desnutrição ela apresenta alterações diferentes do exame abdominal. Observar o grau de consume, de atrofia muscular, diminuição do tecido subcutâneo. 
Observar que nas imagens as duas crianças têm padrão abdominal diferente, pode ser a mesma doença se comportando de forma diferente, de acordo com a forma clinica da doença. 
A criança sentada além da distensão abdominal, ela apresenta edema de membros inferiores esta forma é caracterizada como forma úmida, Kwashiokor , a distensão nesse caso é por acumulo de líquido. 
A criança deitada possui um aspecto mais envelhecido, forma clinica chamada de marasmo – faz um aspecto senil, com depressão do abdome. 
· Circulação colateral: 
 Veia cava inferior: parte inferolateral do abdome;
 Veia cava superior: parte superior do tórax
 Veia porta: parte superior do abdome. 
 
Na imagem: criança com icterícia, presença de circulação colateral na parte superior do abdome, falando a favor de uma patologia hepática. 
Umbigo observar se há herniações, em casos de hérnias em crianças até 4/5 anos a conduta é expectante , não intervém cirurgicamente de forma precoce. 
Em casos de recém nascidos podem haver defeitos de fechamento da parede abdominal.
Onfalocele saída de vísceras, recobertas por peritônio, o coto umbilical sai do meio das vísceras.
Gastroquirse saída das vísceras NÃO recobertas por peritônio.O coto umbilical mao sai do meio, sai paralelo as vísceras. 
Onfalite inflamação do coto umbilical, o normal é que o coto mumifique e caia por volta em 7 a 14 dias, nesses casos de onfalite observa-se uma hiperemia ao redor do coto, secreção... A inflamação pode ocorrer por substâncias que foram usadas no coto. Os vasos do coto podem levar a infecção para o sistema porta e distribuila pelo corpo, causando uma infecção sistêmica. 
Na imagem: foto de onfalite com queimadura associada, devido ao uso de óleo de cobaíba, observar que na base do coto há um edema.
Palpação: 
· Mãos aquecidas
· Posicionamento: espalmar as mãos, não devendo posicioná-las verticalmente. A exploração deve ser feita com as polpas digitais.
· A criança deve estar confortável e de preferência sem travesseiros no leito.
· Não começar nos pontos dolorosos.
· Tentar sempre desviar a atenção da criança e observar a fisionomia durante o exame. 
· Nunca utilizar perguntas do tipo: “DÓI AQUI?
· Pode ser feita com as mãos ou só com os dedos depende da idade da criança.
Palpação superficial: O objetivo é ver sensibilidade, parede, turgor, não é analisar vísceras. 
-Sensibilidade: 
Sensibilidade: hiperestesia= irritação peritoneal.
-Espessura da parede.
-Observar se na palpação superficial a criança demonstra algum incomodo. 
-Tumefações anormais (hérnias umbilicais)
- Solução de continuidade: São pontos de maior fragilidade, ex: hérnia umbilical, diástase de reto. No caso da diástase do reto para sentir um afastamento entre a musculatura.
-Avaliar a tensão do abdome: tensão é a resistência oferecida pelo abdome à mão apoiado sobre o mesmo. Encontramos aumento de tensão em ascite, pneumoperitônio, meteorismo (acúmulo excessivo de gases nas alças intestinais), massas inflamatórias, apendicite. 
-Piparote: Quando tem grande quantidade de líquido, sensação da ondulação líquida.Se for uma ascite de pequeno volume não da para perceber. 
Palpação profunda: 
-Vísceras
-Consistência
-Massas.
-Tumores. 
Quais são os achados da palpação superficial e profunda? 
Parede abdominal elástica, depressível e indolor;
Espessura e turgor pinçamento dos dedos polegar e indicador.
Contratura ou espasmos permanente apendicite ou peritonite. A contratura pode ser de algum músculo que esteja próximo a áreas inflamadas.
Dor à descompressão brusca processo inflamatório subjacente. 
Defesa muscular músculo correspondente à área inflamada.
Em pacientes chorando, na fase inspiratória,a tensão abdominal diminui, conseguindo assim realizar a palpação. 
Palpação do fígado: 
-Bordo superior corresponde à 5ª ou 6ª costela.
-Bordo inferior corresponde no lactente a 2-3 cm da margem costal e em pré escolares à 1-2 cm. 
-O fígado pode estar rebaixado por um aumento de tamanho, ou aumento da pressão intra torácica e ele foi empurrado para baixo. 
Tipos de palpação: 
-Bimanual.
-Simples.
-Em garra. 
* avaliar superfície, consistência, borda inferior e sensibilidade. 
* avaliação da vesícula biliar, sinal de Murphy, depende da cooperação do paciente, pois necessita que ele inspire na hora que o examinador pedir. 
Palpação do Baco: 
-Posição: decúbito dorsal ou posição de Schuster. 
-Tipos de palpação: simples ou bimanual.
-Considerado normal: quando não consegue palpar.Baço palpável a criança precisa de acompanhamento. 
Depende da colaboração do paciente também, portanto o que é mais comum é a mesma manobra da palpação do fígado, palpação bimanual- mão esquerda por baixo do paciente, tentando “levantar” o baço, mão direita tenta palpar. 
Percussão: 
· Som timpânico
· Aumento do timpanimso:
-Obstrução intestinal.
-Aerofagia ( acontece em bebes que choram muito deglutem muito ar) com meteorismo.
-pneumoperitônio. 
· Objetivo é procurar por massas, vísceras ocas repleta de liquido ou de materiais sólidos, vísceras sólidas.
· Espaço de traube: espaço entre a 6ª e 10ª costelas. Som timpânico, caso tenha macicez pode ser por aumento do tamanho do baço ou massas. 
· Macicez: vísceras sólidas ou vísceras ocas repletas de líquidos, pode ocorrer também em intestino repleto de fezes ou em casos de contratura da musculatura.
Ausculta: 
· Na ausculta do abdome da criança tem uma particularidade , borborismo ou borborigmo= leves ruídos pela passagem de gases e líquidos através das dobras intestinais. Como a disseminação desse som é ampla, não necessariamente precisa fazer a ausculta em mais de um quadrante, pode concentrar a ausculta abdominal no QUADRANTE INFERIOR DIREITO., como o abdome é pequeno, a parede é fina pode tentar detectar se tem alguma interação nos ruídos intestinais.
· Obstrução intestinal:peristaltismo de luta.
· Na fase inicial da diarréia e da peritonite pode-se auscultar o aumento da peristalse. 
· Na fase posterior de peritonite,no ileo paralitico e na fase final de obstrução intestinal pode-se auscultar a diminuição da peristalse ( diminuição dos ruídos intestinais).
Casos clínicos:Para a idade o tamanho do fígado estava normal, ou seja NÃO estava abaixo do rebordo.
Percussão: Estava timpânico central, estava deitado e a medida que percutia para baixo estava maciço, ou seja tem a ver com a ascite, provavelmente o liquido estava acumulado em baixo. 
 (
Síndrome Nefrótica
) (
Síndrome edemigênica
)
Síndrome edemigênica: Edema. 
Síndrome nefrótica: comum edema periorbitária, paciente diminui a pressão oncótica, paciente nefrótico não tem necessariamente redução do debito urinário ( o que causaria isso seria uma redução da taxa de filtração glomerular), eles fazem edema porque perdem liquido de dentro do vaso ( terceiro espaço) por conta da hipoalbuminemia.
Observar que não há nada na descrição do exame que possa sugerir um quadro de obstrução, de inflamação. 
Plastrão reação do organismo para tentar frear algum processo inflamatório. 
Ponto de Mac bourney Quando o apêndice está inflamado (apendicite), pode ser percebida uma sensibilidade no quadrante inferior direito, no ponto de McBurney
Percussão: macicez localizada na fossa ilíaca direita. 
 (
Apendicite 
) (
Síndrome de irritação peritoneal
)
	
Levar em conta o tempo ( caso agudo), o padrão da dor, a presença de dor no ponto de Mc Burney.
Em um processo inflamatório normalmente no inicio dele a peristalse aumenta e depois ela diminui. 
Lembrar que: quanto maior o abaulamento, quanto mais difuso, mais baixo deve ser o problema. 
O abdome estava pouco doloroso se fosse um abdome inflamado seria muito doloroso.
O aumento da peristalse pode ser no intuito de tentar vencer uma resistência. 
Observar que há uma distensão de alça importante (na parte preta),pobreza de gás nas partes inferiores. O sinal de “miolo de pão” significa resíduo no cólon – pode ser corpo estranho, fezes... porém no contexto indica verminose.
 (
Suboclusão intestinal por áscaris.
) (
Síndrome obstrutiva 
)
	
ATENÇÃO: Observar a clinica do paciente , vômitos e para de eliminar gases e fezes , é como se tivesse “fechado” , abdome tem abaulamento generalizado, peristalse de luta , macicez localizada, direcionando para um quadro de abdome obstrutivo.