Resumo Espondiloartrite

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Espondiloartropatias
O termo “espondiloartrite” é usado para descrever um grupo imbricado de doenças que se caracterizam por inflamação das ar- ticulações sacroilíacas (sacroiliíte); da coluna vertebral (espondilite); das áreas de inserção dos tendões, das fáscias e dos ligamentos (entesite); e, em alguns casos, por oligoartrite, erupção cutânea ou doença ocular inflamatória (uveíte). Esse grupo de doenças também é conhecido como espondiloartrite soronegativa com base na negatividade do fator reumatoide. Essas doenças incluem espondilite anquilosante, artrite psoriática, artrite da doença intestinal inflamatória e artrite reativa.
Nos pacientes com espondiloartrite, as enteses são focos importantes de inflamação e doença subsequente. As enteses são áreas ósseas nas quais se inserem tendões, fáscias e ligamentos. As manifestações clínicas incluem dor no calcâneo com acometimento do tendão do calcâneo; dor no pé na área de inserção da aponeurose plantar; ou edema de todo o dedo (dactilite ou dedo de salsicha) em consequência da inflamação dos tendões flexores e extensores dos dedos das mãos ou dos pés.
Embora ocorra doença óssea erosiva, ao contrário do processo reumatoide, o processo inflamatório também se acompanha de neoformação óssea nas articulações preexistentes. A ossificação das estruturas articulares e ligamentares da coluna vertebral resulta na formação de sindesmófitos e pode causar a fusão final com anormalidades radiográficas típicas.
Os principais problemas clínicos que levam o paciente com espondiloartrite a procurar seu médico e requerem tratamento cuidadoso por muitos anos são dor axial, limitação dos movimentos e deformidade da coluna vertebral.
Critérios diagnostico: 
● Dor lombar inflamatória nos adultos jovens.
● Demonstração radiográfica de sacroiliíte.
●Reduções da mobilidade vertebral, principalmente flexão lombar.
● Está associada à uveíte anterior. 
● O genótipo HLA-B27 confere maior risco relativo. 
● História familiar positiva.
A patogenia da inflamação vertebral não está esclarecida; contudo, há um componente hereditário inequívoco refletido no único gene conhecido que aumenta a suscetibilidade, ou seja, HLA-B27. Esse marcador genético está diretamente associado à sacroileíte e à espondilite, independentemente da condição clínica do paciente.
Sinais e sintomas
1. Coluna axial – O sintoma inicial mais comum de espondilite anquilosante é dor lombar inflamatória. A dor e a rigidez localizam-se na região lombar baixa ou nas estruturas profundas das nádegas. A dor e a rigidez da doença inflamatória geralmente pioram com repouso e melhoram com atividade física. Os pacientes com sacroileíte podem ter exame físico absolutamente normal, apesar dos sintomas significativos de dor e rigidez na região lombar baixa.
	As anormalidades que finalmente se desenvolvem nos pacientes com doença progressiva estão relacionadas com a perda da amplitude dos movimentos e a deformidade das estruturas móveis. O paciente com acometimento da coluna lombar geralmente tem redução da lordose natural e há achatamento deste segmento da região lombar. O teste de Schober é uma medida objetiva da mobilidade lombar. A flexão lombar lateral pode ser avaliada pedindo-se ao paciente para inclinar-se lateralmente sem flexionar o corpo para frente ou dobrar os joelhos, com medidas efetuadas entre o dedo médio e o piso. Uma diferença > 10 cm entre as posições inicial e final é considerada normal.
O acometimento da coluna torácica é avaliado subjetiva- mente pela descrição de dor ou rigidez pelo próprio paciente nesta região e pela demonstração de hipersensibilidade ao longo da coluna vertebral e dos músculos paravertebrais. A avaliação objetiva para detectar fusão das articulações costovertebrais é realizada medindo-se a expansibilidade torácica. Uma fita métrica é colocada ao redor da parede torácica do paciente na linha dos mamilos ou no quarto espaço intercostal, e o médico mede a alteração da circunferência entre a expiração plena e a inspiração máxima. Valores menores que 2,5 cm são considerados anormais.
A cifose cervical em progressão deve ser avaliada pela medida occipto-parede. O paciente pressiona os dois calcanhares contra o rodapé da parede e tenta estender completamente o pescoço até tocar na parede com a parte posterior da cabeça. Quando o paciente consegue fazer isso facilmente, a amplitude da extensão é normal.
O exame da amplitude dos movimentos e da provocação de qualquer dor ao mobilizar os ombros e os quadris são indícios importantes. A espondiloartrite pode evidenciar-se como uma forma juvenil oligoarticular com acometimento assimétrico dos membros inferiores e entesite.
Entesite – A entesite inflamatória crônica da coluna vertebral é a primeira etapa do processo que culmina na fusão vertebral e na anquilose. A entesite das articulações costoesternais causa dor na parede torácica, que pode ser semelhante às síndromes de dor pleurítica, pericárdica ou anginosa. Cerca de 10% dos pacientes com espondilite anquilosante têm dor nos calcanhares. 
Oculares – Cerca de 30% dos pacientes com espondilite an- quilosante têm uveíte anterior aguda, que não necessariamente corresponde à evolução da doença articular. A uveíte pode ser o sintoma que leva ao diagnóstico. Em geral, o início é súbito e a inflamação é unilateral, sendo que os principais sinais e sintomas são dor intensa, eritema e fotofobia.
Cardíacas – Menos de 5% dos pacientes com espondilite anquilosante têm anormalidades cardíacas. A anormalidade mais comum – bloqueio atrioventricular de primeiro grau – pode ser detectada apenas no eletrocardiograma.
Achados laboratoriais
1. Exames rotineiros – Isoladamente, nenhum exame laboratorial confirma o diagnóstico de espondilite anquilosante. Em geral, os exames hematológicos são normais. Nos pacientes com doença grave, pode haver discreta anemia normocrômica e normocítica, que reflete a anemia de doença crônica. A HBV e o nível de proteína C reativa estão elevados em cerca de 50% dos casos e tendem a estar mais relacionados com a atividade da doença articular periférica.
Teste para HLA-B27: O HLA-B27 está diretamente relacio- nado com a espondilite anquilosante e ocorre em mais de 85% dos pacientes. A maioria dos indivíduos com HLA-B27 (90%) não desenvolve espondiloartrite. O teste para HLA-B27 raramente é necessário para estabelecer o diagnóstico de espondiloartrite. Existem situações incomuns nas quais o paciente refere história familiar inequívoca de doença lombar inflamatória, mas as radiografias ainda não mostram evidências diagnósticas de sacroileíte. Nesses casos, a fenotipagem HLA pode ser útil mas mesmo assim não confirma diagnostico se vier positivo porem houver ausência de alterações radiológicas. Nesses casos, a RM é utilizada mais comumente para determinar se há alguma evidência de inflamação sacroilíaca.
Exames de imagem
1. Articulações sacroilíacas – O exame radiográfico das articulações sacroilíacas é o teste mais simples e específico para essa doença. Embora o diagnóstico de espondiloartrite possa ser considerado com base na anamnese e no exame físico, a sua confirmação definitiva não pode ser realizada sem exames radiológicos. Em geral, a primeira anormalidade radiográfica é esclero- se óssea das faces ilíacas das bordas articulares. A partir daí, as erosões ósseas avançam. Em seguida, o “pseudoalargamento” da articulação pode tornar-se evidente. Por fim, há fusão do espaço da articulação sacroilíaca com desaparecimento subsequente das alterações escleróticas iniciais. O acometimento simétrico bilateral é típico da espondilite anquilosante e da artrite enteropática.
Coluna vertebral – Nas radiografias da coluna lombar em perfil, os primeiros achados radiográficos são as lesões de Romanus, ou “cantos brilhantes”,que são erosões ósseas dos ângulos anterossuperior e anteroinferior dos corpos vertebrais. Tais lesões estão associadas à reabsorção óssea e à esclerose reativa. O processo das erosões inflamatórias e a neoformação periosteal subsequente faz que os corpos vertebrais pareçam “quadrados”. As lesões de Romanus também podem ser detectadas nas regiões torácica e cervical. A calcificação e a ossificação das estruturas ligamentares entre os corpos vertebrais resultam na formação dos sindesmófitos típicos (coluna de bambu). As articulações apofisárias da coluna são fundidas e o resultado é imobilidade.
Anti-inflamatórios não esteroides
Os anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) são usados como primeira opção de tratamento clínico para aliviar a dor e a rigidez causadas pela doença e ampliar a capacidade de o paciente realizar exercícios físicos, que são muito importantes à manutenção da postura adequada.
Agentes inibidores do fator de necrose tumoral
O uso dos inibidores do fator de necrose tumoral (TNF) tem produzido melhora clínica impressionante. Entretanto, nem to- dos os pacientes precisam utilizar esses fármacos. Um consenso internacional elaborou recomendações para facilitar o uso criterioso desse tratamento, isto inclui usar agentes anti-TNF para tratar pacientes com espondilite anquilosante confirmada e doença em atividade (avaliada por parâmetros validados) e que não melhorem com um ciclo de tratamento com dois AINEs. Hoje, os agentes anti-TNF aprovados são etanercepte, infliximabe, adalimumabe e golimumabe. Estudos realizados com esses fármacos demonstraram eficácia comprovada para atenuar os sintomas e também reduzir os marcadores inflamatórios (p. ex., HBV e proteína C-reativa).
Artrite psoriatica 195