Avaliação Nutricional II - Exames laboratoriais Doenças endócrinas e hepáticas

Prévia do material em texto

Exames laboratoriais – Doenças endócrinas e hepáticas
Gabriela Pereira da Silva
Nutrição-UFGD
Doenças endócrinas
Diabetes:
· DM1;
· DM2;
· DM gestacional;
· Monogênicos (MODY);
· Diabetes neonatal;
· Secundário a endocrinopatias; doenças do pâncreas exócrino; infecções; medicamentos.
Distúrbios da tireoide:
· Hipotireoidismo;
· Hipertireoidismo;
· Tireoidite;
· Bócio;
· Nódulos de tireoide;
· Câncer de tireoide. 
Homeostase da glicose:
 
· Pâncreas endócrino: produção de hormônios, lançado na corrente sanguínea.
· Pâncreas exócrino: produzir suco pancreático, lançado no intestino;
Diabetes
Diabetes mellitus tipo 1
Doença autoimune, poligênica, decorrente de destruição das células beta pancreáticas, ocasionando deficiência completa na produção de insulina.
É mais frequentemente diagnosticado em crianças, adolescentes e, em alguns casos, em adultos jovens, afetando igualmente homens e mulheres.
Diabetes mellitus tipo 2
Corresponde a 90 a 95% de todos os casos de DM.
Possui etiologia complexa e multifatorial, envolvendo componentes genético e ambiental.
Geralmente, o DM2 acomete indivíduos a partir da quarta década de vida, embora se descreva, em alguns países, aumento na sua incidência em crianças e jovens.
Na maioria das vezes, a doença é assintomática ou oligossintomática por longo período, sendo o diagnóstico realizado por dosagens laboratoriais de rotina ou manifestações das complicações crônicas. Com menor frequência, indivíduos com DM2 apresentam sintomas clássicos de hiperglicemia.
Diabetes gestacional
Condição diabetogênica, uma vez que a placenta produz hormônios hiperglicemiantes e enzimas placentárias que degradam a insulina.
A intolerância a carboidratos de gravidade variável, que se inicia durante a gestação atual, sem ter previamente preenchido os critérios diagnósticos de DM.
Traz riscos tanto para a mãe quanto para o feto e o neonato.
Geralmente diagnosticado no 2° ou 3° trimestres da gestação.
Pode ser transitório ou persistir após o parto.
Exames laboratoriais
Diagnóstico DM1
Recomenda-se que os estágios de desenvolvimento de DM1 sejam considerados na prática clínica e na abordagem diagnóstica.
Diagnóstico DM2
Glicemia plasmática de jejum: coletada em sangue periférico após jejum calórico de no mínimo 8 horas.
Teste de tolerância oral à glicose (TOTG): previamente à ingestão de 75 g de glicose dissolvida em água, coleta-se uma amostra de sangue em jejum para determinação da glicemia; coleta-se outra, então, após 2 horas da sobrecarga oral.
· Importante reforçar que a dieta deve ser a habitual e sem restrição de carboidratos pelo menos nos 3 dias anteriores à realização do teste.
Hemoglobina glicada (A1 – HbA1c):
· Reflete os níveis glicêmicos dos últimos 3 a 4 meses;
· Sofre menor variabilidade dia a dia e independer do estado de jejum para sua determinação;
· Se trata de medida indireta da glicemia, que sofre interferência de algumas situações, como anemias, hemoglobinopatias e uremia, nas quais é preferível diagnosticar o estado de tolerância à glicose com base na dosagem glicêmica direta.
Diagnóstico
R1: no indivíduo assintomático, é recomendado utilizar como critério de diagnóstico de DM a glicemia plasmática de jejum maior ou igual a 126 mg/dL, a glicemia duas horas após uma sobrecarga de 75g de glicose igual ou superior a 200 mg/dL ou a HbA1c maior ou igual a 6,5%. É necessário que dois exames estejam alterados. Se somente um exame estiver alterado, este deverá ser repetido para confirmação.
R2: na presença de sintomas inequívocos de hiperglicemia, É RECOMENDADO que o diagnóstico seja realizado por meio de glicemia ao acaso ≥ 200 mg/dL.
R3: DEVE SER CONSIDERADO estabelecer o diagnóstico de DM na presença de glicemia de jejum ≥ 126mg/dL e HbA1c ≥ 6,5% em uma mesma amostra de sangue.
R4: É RECOMENDADO sempre considerar fatores clínicos e interferentes laboratoriais na interpretação dos resultados dos exames solicitados para diagnóstico de DM e pré-diabetes.
Diagnóstico DMG
Diretriz 2019 – 2020 – Recomendação 2021 ainda não disponíveis.
Monitoramento DM
Em pacientes com diabetes, o controle glicêmico deve ser individualizado de acordo com a situação clínica.
Os parâmetros de avaliação indicados são:
· Hemoglobina glicada A1c (HbA1c);
· Glicemias capilares (ou plasmáticas) determinadas em jejum, nos períodos pré-prandiais, 2h após as refeições e ao deitar.
Mais recentemente, com o advento da monitorização contínua de glicose (CGM), foram incorporados novos parâmetros, como o tempo no alvo (TIR – Time in Range), o tempo em hipoglicemia, o coeficiente de variação e a glicemia média estimada.
 
Índice HOMA
Modelo matemático de avaliação da homeostase para resistência à insulina.
Homeostasis Model Assessment – HOMA – IR.
Expressa a resistência à insulina hepática e pressupõe que a resistência à insulina hepática e a periférica são equivalentes.
O seu cálculo requer a mensuração da glicemia e da insulinemia obtidas em uma mesma amostra de sangue, após jejum de 8 a 12 horas, a partir das fórmulas:
Distúrbios da tireoide
Principal função da tireoide secreção dos hormônios tireoidianos:
· Tiroxina (T4);
· 3,5,3’-tri-iodotironina (T3).
Hipotireoidismo
TSH ↑
T4 livre: ↓ ou normal (assintomático).
Manifestações clínicas:
· Cansaço; letargia; intolerância ao frio;
· Ganho de peso;
· Ressecamento e espessamento da pele e do cabelo;
· Rouquidão, anemia, demência, constipação, dores musculares;
· Aumento do colesterol no sangue.
Hipertireoidismo
TSH ↓;
T4 livre: ↑
Manifestações clínicas:
· Nervosismo; labilidade emocional;
· Agitação e tremor;
· Sudorese excessiva;
· Perda de peso com bom apetite;
· Cabelos finos, aumento de volume da tireoide, pele quente e intolerância ao calor, diarreia e alterações menstruais.
Avaliação laboratorial da função tireoidiana
A dosagem do TSH é o melhor método para triagem de disfunções tireoidianas e para monitoramento dos pacientes em tratamento do hipotireoidismo, sendo bom indicador da dose de reposição de levotiroxina.
O T4L é utilizado de rotina na avaliação da função tireoidiana e no seguimento do tratamento do hiper e do hipotireoidismo.
A dosagem do T3 sérico, interpretada em conjunto com T4l, é útil na avaliação de quadros de hipertireoidismo.
Valores de referência para os hormônios da tireoide:
Doenças Hepáticas
Úteis como indicativo da existência e extensão da lesão hepática:
· Transaminases (ALT e AST);
· Gama-glutamil transferase (GGT);
· Bilirrubinas total, direta e indireta;
· Fosfatase alcalina (FA).
Alanina aminotrasnferase (alt) ou transaminase pirúvica (tgp)
Enzima presente quase que exclusivamente no citoplasma dos hepatócitos, mas presente também em pequenas quantidades nos rins, coração e músculo esquelético.
Mais sensível para detecção de lesão hepática.
Valor de referência até 41 UI/L.
Aspartato aminotransferase (AST) ou Transaminase oxaloacética (TGO)
Enzima presente no citoplasma e nas mitocôndrias do fígado, músculos esquelético e cardíaco, rins, pâncreas e eritrócitos.
Lesão hepatocelular: sua elevação geralmente indica comprometimento celular mais grave. 
Valor de referência até 35 UI/L
ALT e AST
Alterações significativas são consideradas a partir de duas vezes os valores normais.
Valores acima de 1000 UI/L são vistos na hepatite viral aguda, hepatite isquêmica e no dano hepático agudo induzido por drogas ou toxinas.
Gama-glutamil transferase (Gma-GT-GGT)
Derivada do fígado, rins, pâncreas, intestino, baço, coração, pulmão, cérebro e próstata.
Marcador sensível da doença hepática, estando alterada na maioria dos portadores de doença hepatobiliar (colestase intra-hepática, obstrução biliar extra-hepática, processos infiltrativos).
Porém, apresenta baixa especificidade, pois sua elevação tem sido associada a diversas condições clínicas.
Valores de referência:
· Homens: 15 a 85 UI/L;
· Mulheres: 5 a 55 UI/L.
Fostase alcalina (FA)
Família de isoenzimas, presente em quase todos os tecidos, especialmente nos tecidos hepáticos e ósseo.
FA de origem hepática pode estar moderadamente elevada (até 2 vezes o valor normal)em lesões hepáticas como: hepatite e cirrose.
Elevações mais graves (1º vezes o valor normal) são encontradas nas obstruções extra-hepáticas das veias biliares, colestase intra-hepática e na cirrose biliar.
Valor de referência: 40 a 130 UI/L.
Bilirrubina
Produto final da destruição da porção heme da hemoglobina e outras hemoproteínas.
Principal componente dos pigmentos biliares.
Subdivida em bilirrubina indireta (não conjugada) e bilirrubina direta (conjugada).
A dosagem das bilirrubinas é um exame que pode avaliar ao mesmo: lesão hepatocelular, fluxo biliar e função de síntese do fígado.
Bilirrubina total
A elevação deve-se de uma superprodução ou absorção (captação), conjugação e/ou excreção prejudicada pelo fígado.
O primeiro passo ao se avaliar um indivíduo com bilirrubina total elevada é realizar o fracionamento da bilirrubina total determinar se a hiperbilirrubina é predominantemente direta ou indireta.
Albumina Indireta:
· Encontra-se elevada em uma série de distúrbios relacionados à superprodução de bilirrubina, como a hemólise e a eritropoese deficiente; ou distúrbios associados à redução na absorção ou conjugação hepática, como nas lesões intensas dos hepatócitos.
· Valor de referência até 0,8 mg/dL.
Albumina Conjugada
· Encontra-se elevada na disfunção do parênquima hepático e dos ductos biliares e na obstrução do fluxo da bile com refluxo para o sangue. 
· Valor de referência até 0,4 mg/dL.
Referências
Bricarello L. et al. Interpretação de exames laboratoriais: importância na avaliação nutricional. In: Rossi L, Caruso L, Galante AP. Avaliação nutricional: novas perspectivas. São Paulo: Roca/ Centro Universitário São Camilo, 2008.
Jesus RP, et al. Doença hepática crônica. In: Calixto-Lima L, Reis NT. Interpretação de exames laboratoriais aplicados à Nutrição Clínica. Rio de Janeiro: Rubio, 2016. 
Pereira AS, et al. Doenças da tireoide: hiper – e hipotireoidismo. In: Calixto-Lima L, Reis NT. Interpretação de exames laboratoriais aplicados à Nutrição Clínica. Rio de Janeiro: Rubio, 2016. 
SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES (SBD). Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes (2019-2020). São Paulo: Editora Clannad. 
SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES (SBD). Versão prelimiar Diretrizes 2021. https://diretriz.diabetes.org.br/