Insuficiência Cardíaca

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Insuficiência Cardíaca- Prof.ª Carol Torres 22/08/18
Essa é uma aula de revisão, agente vai revisar o tema, é uma aula mais pra falar sobre tratamento da insuficiência cardíaca, sobre o manejo, mas eu vou dar uma pincelada vou falar um pouco sobre o quadro clinico, o diagnostico, enfim, como agente chega no diagnóstico, e como agente classifica, porque não adianta agente falar direto em tratamento, primeiro agente tem que saber, identificar a doença, saber classificar para poder tratar, senão não adianta, não tem como tratar sem diagnosticar, então vou falar rapidamente dessa parte para entrar mais nas medicações, no que agente faz para tratar.
Epidemiologia
A insuficiência cardíaca é uma doença, que acomete geralmente a faixa etária dos 70 anos, então a média é entre 70 e 75 anos
Acomete tanto homens quanto mulheres, meio à meio não tem preferência de sexo
E é uma doença que geralmente, vem junto com outras doenças, muito raramente ela vai vir sozinha, então esses são polidoentes, que tem outras comorbidades, são doentes diabéticos, são doentes que tem insuficiência renal, são doentes que tem fibrilação atrial, então são doentes que tem outras comorbidades que vão se associar e agente tem que saber tratar o conjunto
Então só pra vocês verem aí 50% das insuficiências cardíacas tem frações de ejeção normal, 
O que significa isso, o paciente que tema clínica de insuficiência cardíaca, mas você vai fazer o eco, e o eco dá normal, ele tem uma boa função sistólica, tem uma boa fração de ejeção, mas ele tem sintomas de insuficiência cardíaca, então a metade desses doentes, tem fração de ejeção normal, isso é muito importante, muitos clínicos não tem essa ideia, então fazem o eco, olham que o eco tem uma boa função, descartam esse diagnostico, 
Ontem eu atendi um paciente numa clinica particular, que eu fui fazer um risco cirúrgico, e o paciente tinha internado a pouco tempo, com um quadro respiratório, o pessoal ficou investigando causas pulmonares, infecções, um monte de coisa, o eco dava normal, e aí depois de 3 consultas e outros exames, agente chegou à conclusão que ele tinha insuficiência cardíaca, então ele tinha um eco normal, mas insuficiência cardíaca, com fração de ejeção normal, isso é mais comum do que agente imagina
1/3 desses pacientes tem fibrilação atrial associada ou insuficiência renal
40% são diabéticos também
E menos de 3% deles tem uma pressão arterial sistólica abaixo de 90 mmHg
Ou seja, a minoria chega em choque cardiogênico, então a minoria chega com essa perfusão tão ruim, que esse é o doente mais difícil de tratar, a maioria é fácil de tratar
Diagnóstico Clínico
Pra fazer o diagnóstico:
O principal sintoma é a dispneia
Então todos eles têm que ter dispneia, impossível ter insuficiência cardíaca sem dispneia, eles podem ter palpitação, podem ter dor torácica, podem ter outros sintomas, mas a dispneia é o principal sintoma, e ai como você vai fazer a diferença de uma dispneia da insuficiência cardíaca, e uma dispneia de uma outra doença pulmonar? 
Juntando as outras manifestações, principalmente o exame físico, é muito importante de você detectar se esse paciente tem congestão pulmonar ou não tem então muitas vezes a dispneia você tem que saber se ela acontece, no paciente em repouso, com que tipo de esforço, se começou com esforço e depois diminuiu o esforço, e ela sentiu dispneia, ou seja, se é uma dispneia progressiva aos esforços, e que chegou até em repouso, ou se já foi uma dispneia súbita em repouso, então isso tudo a anamnese é importantíssima, pra gente poder chegar nesse diagnostico, tem que juntar o máximo de informações pra você, chegar nisso
No exame físico muitas vezes você não vai ter nada, o paciente não tem grandes manifestações no exame físico, principalmente no que agente fala de insuficiência cardíaca aguda, o tema da aula é sobre insuficiência cardíaca aguda, mas agente engloba a insuficiência cardíaca crônica agudizada e a insuficiência cardíaca aguda de fato
Edema periférico, hepatomegalia, ascite
Então o paciente só vai ter edema de membros inferiores, só vai ter ascite, hepatomegalia, isso tudo se ele for ou uma insuficiência cardíaca crônica, e que não trata, 
Porque ele pode ter uma insuficiência cardíaca crônica, que ele toma as medicações e ele não vai ter edema, em lugar nenhum, então ele não vai reter liquido em local nenhum,
Então não esperem que esse paciente tenha chegue em anasarca, tenha edema de membros inferiores, tenha outras manifestações que muitas vezes agente não tem
Exame físico: congestão pulmonar e sistêmica e sinais de baixo débito cardíaco
Então do exame físico você pode ter congestão pulmonar, e pode ter congestão sistêmica, se for esse paciente que não trata que não usa medicação, aí sim você vai encontrar, mas na maioria das vezes não 
Aqui, por exemplo, na nossa região, agente esta numa região que os pacientes tem um nível sociocultural muito baixo, e as pessoas não procuram o medico, então é mais comum aqui nessa área chegar esse paciente dessa forma, mas em outros locais, não são pacientes que vão ao medico, tomam o remédio, então eles não vão chegar nesse nível
Presença de terceira bulha e turgência jugular
Não sei se você já ouviram falar dos critérios de framingham, tem aqueles monte de critérios lá que você define, juntando eles todos, pra tentar definir se a dispneia e de causa cardíaca, pulmonar ou metabólica, alguma outra causa, 
Então você tem a 3 bulha, a presença da 3 bulha quando você encontra ela, ela é uma manifestação muito típica da insuficiência cardíaca, porque? Por que é um paciente que esta aí hiperdinâmico, hipervolêmico, ele faz aquele ritmo de galope, e aí com isso você encontra a 3 bulha, 
Então se você encontra uma 3 bulha, com congestão pulmonar, uma expectoração bilateral, é um doente que você tem que estar ligado, na possibilidade de ser uma insuficiência cardíaca, e ai você vai juntar, a presença de turgência jugular, senão tiver turgência vai tentar fazer manobra pra ver se tem refluxo hepatojugular e ai juntando tudo isso você vai chegar nesse diagnostico
Então o edema periférico, edema de membros inferiores, hepatomegalia, e ascite só em alguns casos
Sinais de debito cardíaco: hipotensão arterial, alterações do nível de consciência, oligúria, pulso filiforme, e extremidades frias
E sinais de baixo débito, quais são os principais sinais de baixo debito cardíaco? Hipotensão, e aí junto com a hipotensão, vem o que? Enchimento capilar lentificado, tonteira,mãos e pés frios, extremidades frias, paciente pode chegar a sincopar, oligúria, paciente fica oligúrico, então esses sintomas, são sintomas, sinais de baixo debito cardíaco, se ele chega com esses sinais, ele também tem a possibilidade de ficar taquicárdico, geralmente sim, a maioria das vezes sim, a não ser que ele tenha algum bloqueio, mas a maioria das vezes ele fica taquicárdico sim
Avaliação Clínico-Hemodinâmica
Não sei se você já ouviram falar sobre avaliação clinica hemodinâmica, já vi que alguns sim, outros não, hoje agente discutiu um caso na sala amarela e o pessoal nunca tinha ouvido falar
Isso aí tem que saber, então antigamente agente chegava o diagnostico da insuficiência cardíaca e tratava todo mundo igual, todo mundo fazia diurético, todo mundo fazia dobutamina, todo mundo fazia betabloqueador, então uma coisa genérica, nos últimos anos foi se vendo que não, que agente tem que além de identificar insuficiência cardíaca, você tem que definir qual é o tipo de insuficiência cardíaca que ele tem, qual o perfil dele, ele é um perfil congesto, ou é um perfil seco, ele é frio, ou ele é quente, então agente tem que definir isso para poder tratar, pra saber se a droga principal vai ser o diurético, o digitálico, vai ser a dobuta o que vai ser, senão vai ser pior pro paciente muitas vezes
Então o que acontece, são 2 critérios que você precisa para definir isso aí, você precisa saber a perfusão do paciente, se a perfusão dele é adequada ou não, e a congestão pulmonar, se tem congestão, ounão tem congestão, então com isso aí você vai definir esses 4 perfis de insuficiência cardíaca
Perfil hemodinâmico dominante: congestão (80%)
O perfil dominante é de congestão, então 80% desses pacientes chega congesto, ainda bem porque é uma classe de insuficiência cardíaca mais fácil de tratar, e esses doentes melhoram muito rápido
Sinais de baixo débito: 20%
20% só deles chega com baixo débito, então a maioria chega com bom débito, e congesto
Hipovolemia: 7-10%
Hipovolemicos, você podem pensar, mas como que um paciente com insuficiência cardíaca esta hipovolêmico? Pode acontecer, é raro de 7 à 10%, mas pode acontecer, a maioria deles chega hipervolemicos mesmo, mas um caso ou outro você pega no momento dele hipovolêmico, geralmente depois de já ter tratado, já passou por uma upa, chegou numa upa, fizeram diurético em excesso, e agora trouxeram ele pra cá e ele já esta seco agora, esta hipovolêmico, isso pode acontecer, mas é mais difícil, menos comum
E ai a gente define nesses 4 critérios:
Você define como quente, e frio, então o quente é quando ele tem boa perfusão, como é que agente vai saber se ele tem boa perfusão? Eu quero um critério mais fácil de você definir na beira do leito?Pressão arterial, o que define a perfusão, é a avaliação hemodinâmica, é a pressão arterial, então se ele tem uma boa pressão arterial, com uma hipertensão, ou seja, esta normo com hipertenso ele é quente, se ele estiver hipotenso ele é frio.
Quais são os níveis que agente define? Acima de 90 de sistólica, e 60 de diastólica, então se ele esta acima de 90 x 60, ele é quente, se ele estiver abaixo ele é frio, 
Isso muda um pouco porque, tem pessoas que a pressão normal, tem muitas pessoas, mulheres principalmente que a pressão normal é 9 x6,eu atendi direto as vezes normal, trabalhando, fazendo tudo normal, sem queixas nenhuma, você vai medir a pressão dela, fisiológica é 9x 6, então tem que ter um pouco de cuidado com isso porque cada um tem a sua pressão fisiológica
E a congestão, é se tem congestão ou se não tem congestão, então se tem congestão pulmonar, ele é o que? Congesto, é úmido, se ele não tem congestão pulmonar, ele é seco
Então com isso você tem quente e congesto, frio e congesto, frio seco e quente seco
Quente/ Congesto: congestos sem baixo débito (49- 67%)
Frio/ Congesto: congestos com baixo débito (20-28%)
Frio/ Seco: sem sinais de congestão com baixo debito (3-5%)
Quente/ Seco: sem sinais de congestão ou baixo débito (27%)
Então ali vocês já vão ver que quente e congesto, é a maior parte até 67%, e ai quente e congesto como que agente vai tratar ele? Foi o caso que agente pegou lá na amarela, uma doente assim ela chegou com 16 x 9 de PA, com congestão pulmonar, 125 de frequência cardíaca, ela também tinha uma FA, e ai o que agente vai fazer de drogas? 
Diurético, betabloqueador, tem que olhar com cautela, mas você tem que fazer uma outra droga para reduzir os níveis de pressão arterial, um outro vasodilatador, um vasodilatador que você queira escolher, aí vai depender dos níveis de pressão
Então aí você define o que agente acabou de falar:
Tem congestão, é congesto, não tem é seco, 
Baixa perfusão sim é frio, e boa perfusão é quente
Os modelos de congestão na insuficiência cardíaca aguda
Então como eu já tinha falado antes, agente tem a crônica agudizada e a insuficiência cardíaca aguda de fato, que é a aguda nova, assim que chama
A crônica agudizada, você pode ter hipervolemia pulmonar e periférica
E na nova você não vai ter hipervolemia periférica, você não vai ter edema, aqueles edemas todos, você vai ter só congestão pulmonar
Objetivos terapêuticos
E aí quais são os objetivos terapêuticos da gente, a gente precisa fazer o que para melhorar esse paciente?
Clínicos
Diminuir sinais e sintomas
A primeira coisa é diminuir os sintomas, fazer ele melhorar essa dispneia, e os sinais e sintomas dele, importantíssimo
Diminuir peso corporal
Diminuir o peso corporal, naqueles casos que o paciente fica hipervolemico, que ganha muito, retém muito líquido, então esse é o paciente importante de você reduzir o peso corporal, 
Adequar a oxigenação
Adequar a oxigenação porque esse paciente muitas vezes chega pra gente já com a saturação baixa, precisando de oxigênio, e muitos precisam ser até entubados, e colocados na ventilação mecânica, hoje agente pegou uma lá que chegou melhor, e uma que já fez edema agudo e foi entubada, e veio pra gente entubada, então você pode chegar lá ou não
Melhorar perfusão orgânica
Manter uma diurese adequada 
Por quê? Há o manejo do líquido ali muito importante, é saber quanto você vai dar de liquido, e quanto você vai dar de diurético, então isso no dia-a-dia você tem que eu estar tateando, porque quanto mais diurético você faz, mais lesão renal você faz, então esse paciente começa a evoluir com insuficiência renal, então você tem que fazer a quantidade de diurético que ele precisa, mas sem lesão tanto o rim, então é um pouco difícil isso, mas agente tenta
Objetivos Laboratoriais
Normalização eletrolítica
Uma coisa importante é, normalizar os eletrólitos, esse paciente sempre chega pra gente com distúrbio eletrolítico, aquele que já chega no limite, já chega muito grave, geralmente quais são os eletrólitos que agente tem mais mudanças? Sódio e Potássio, porque o sódio você acaba tendo uma queda ou um excesso dependendo da quantidade de liquido que você tem retido ou não, e o potássio é a mesma coisa, você sempre tem distúrbio eletrolítico
Diminuição de ureia e creatinina
Diminuir ureia e creatinina, esse paciente geralmente por conta da retenção de liquido, ele também pode chegar pra gente com uma escore aumentada, com ureia e creatinina elevadas
Diminuição do BNP
Que é um marcador importante que agente dosa quando esse paciente chega, e depois acompanha isso, claro quando agente consegue dosar o BNP, é um marcador de melhora terapêutica, você acompanha pela quantidade de BNP que você tem, é um peptídeo natriurético, que você tem aumentado, quando o paciente tem insuficiência cardíaca, só que outras doenças também aumentam o BNP, então você tem que ter cuidado, mas é um marcador importante pra você dosar quando ele chega, e depois você acompanhar pra avaliar, é um medidor para avaliar resposta terapêutica, isso ai se faz nos hospitais particular, na verdade agente acompanha a melhora do paciente com melhora dos sintomas, diurese adequada, a normalização dos eletrólitos e da função renal, é assim que agente avalia
Hemodinâmicos
Reduzir pressão de enchimento
Otimizar o débito
E com tudo isso pra finalizar
Desfechos
Redução do tempo de internação
Prevenção da re-hospitalização
Diminuição da mortalidade
Esse paciente interna com muita facilidade e ele interna varias e varias vezes, ele volta quanto mais tempo você deixar ele internado, maior a mortalidade dele, eu vejo isso no ambulatório que eu vejo aqui há 15 anos, e esses cardiopatas eles reinternam demais, fazem muita infecção e quanto mais tempo ficarem no hospital, maior chance deles acabarem evoluindo pro óbito
Geralmente quais são as principais causas de descompensação de uma insuficiência cardíaca?
Alimentação
Ingesta hídrica
Quanto mais liquido o paciente ingerir, mais rápido pode descompensar esse coração
Excesso de sódio também
Quando ingere muito sódio e muito liquido eles descompensam com mais facilidade, mas não é qualquer insuficiência cardíaca que descompensa assim não, tem que ser uma insuficiência cardíaca grave, 
Infecção 
É uma coisa que descompensa muito, paciente faz infecção urinaria, pneumonia ele descompensa o quadro da insuficiência cardíaca principalmente em velhinhos, idosos
Paciente que evoluiu com insuficiência renal
Crise hipertensiva
Sim pico hipertensivo, mas ai é por conta de alguma coisa, alguma coisa fez a pressão dele subir, se ele vinha tomando os remédios diretinho, a pressão dele subiu por quê? Descontrole da medicação, ou ele falhou na hora de tomar a medicação, ou ele ingeriu mais sódio, mais liquido, e aí sim, aumentaa pressão e descompensa tudo, 
Então aí são as principais fatores de compensação 
É a falta da medicação
É a interrupção esses pacientes eles são polimedicados, eles tomam muita medicação, então em algum momento ele sisma de não tomar um, isso acontece todo dia eu vejo, ele chega e fala não doutora essa espirolactona aqui eu parei de tomar, porque não serve pra nada, esse aqui também eu parei de tomar porque eu acho que ele não é bom pra min, então ele tira 1, 2 e fica descompensado, às vezes acontece, e a infecção e a alimentação
Diuréticos
O que eles fazem?
Eles melhoram a hipervolemia e a congestão pulmonar
Então agente tem esses 3 tipos de diuréticos
Alça: inicio de ação rápido, meia vida curta (1,5h) e duração do efeito de 6 horas
O que agente mais usa é o diurético de alça, que é a furosemida, ela tem um inicio de ação mais rápido, tem uma meia vida supercurta, e a duração do efeito é de 6 horas, então é uma droga de efeito superápido, agente faz em doses altas pra tirar o paciente da crise da insuficiência cardíaca, então é o paciente que agente vê assim na beira do leito melhorar muito rápido, ele chega supercongesto em edema agudo de pulmão, e muitas vezes você evita a entubação, a coloção da prótese ventilatória só com o diurético
Quando eu digo edema agudo de pulmão vocês tem o conceito na cabeça? Vocês sabem definir o que é edema agudo de pulmão?
Edema agudo de pulmão é quando agente tem estertoração bilateral, e não dos hemitórax, até em ápice, então você tem a franca insuficiência cardíaca, edema agudo de pulmão, é igual à insuficiência cardíaca, 
Com a diferença que insuficiência cardíaca você pode ter estertoração só nas bases, você pode ter em vários níveis de insuficiência cardíaca, 
O edema agudo de pulmão significa estertoração em ambos hemitórax até em ápice, então é aquele paciente que estertora do àpice à base, dos dois lados, esse é o edema agudo de pulmão
É aquele paciente que esta com esforço respiratório absurdo, taquidispneico, usando musculatura acessória, precisando respirar de qualquer maneira, e é um paciente que melhora muito rápido se você souber identificar e tratar, se der tempo de tratar, tem uns que você não consegue, não dá tempo e você precisa acabar entubando, e depois você consegue tirar ele mais rápido até do respirador, 
Então esse é o edema agudo, estou falando isso porque muita gente confunde um pouco
Tiazídico: inicio de ação mais tardio (2h), meia-vida mais longa e duração do efeito de 12 horas
O tiazídico você só vai usar, se você esta usando o diurético de alça numa dose alta e ele não esta resolvendo muito, ele não esta tendo uma boa diurese, ai você associa o tiazidico junto com o diurético de alça pra tentar melhorar a diurese desse paciente
Poupador de potássio: baixo poder diurético, inicio de ação tardio e duração de ação mais prolongada
O poupador de potássio, nesse caso agente vai usar por outros motivos na insuficiência cardíaca, não como efeito diurético, ele tem um poder diurético muito baixo, ele não faz tanta diurese, na insuficiência cardíaca, ele tem outra função
É a espironolactona, qual é o efeito principal da espironolactona na IC? Evita a perda de potássio, mas por quê?O efeito final não é esse, a espironolactona ela falou que diminui a morbimortalidade, diminui a mortalidade, melhora a sobrevida, tem a questão de poupar o potássio, mas tem outro efeito, ele evita o remodelamento, ele diminui o remodelamento assim como o ieca e o bra,
A espironolactona também faz isso, então ela é usada a longo prazo, para evitar remodelamento, na fase aguda não, não tem grande benefício
Vasodilatadores Venosos
O que eles fazem geralmente?
Eles aliviam a congestão pulmonar
Melhoram o debito cardíaco
Aumenta a diurese
E você só pode fazer se você tiver uma pressão arterial sistólica acima de 85
Esses vasodilatadores venosos, que agente está falando, podem ser a nitroglicerina, e o nitropruciato de sódio, são essas 2 drogas que você faz em drip, em infusão continua pra reduzir pressão arterial, melhorar a congestão pulmonar, e melhorar a diurese, então você só faz nos pacientes hipertensos, desses só nos que tem crise hipertensiva
Nitroglicerina
Então falando da nitroglicerina,o que ela preferencialmente faz? 
Ela faz vasodilatação das coronárias, por isso que agente usa muito ela nos pacientes com síndrome coronariana, na síndrome coronariana ele é usado para aumentar a vasodilatação das coronárias, e diminuir a dor, diminuir o sintoma, 
Reduz a congestão pulmonar e aumenta o fluxo coronariano
Na insuficiência cardíaca é por outro motivo, vasodilata coronária, reduz pressão arterial, melhora a congestão pulmonar, e melhora o débito cardíaco, mas você só faz nos pacientes que também estão hipertensos, não adianta você querer colocar nitroglicerina num paciente que tem 10x 6 de PA, que aí você vai chocar, então sempre os paciente hipertensos, 
Em doses baixas tem efeito venodilatador predominante
Em doses maiores tem efeito vasodilatador arterial
Em doses baixas ele tem um efeito venodilatador, e em doses maiores vasodilatador
Pode promover taquicardia reflexa, cefaléia, e hipotensão
Ele faz taquicardia reflexa, cefaléia e hipotensão, então tem pacientes que não toleram a nitroglicerina, tem pacientes que você começa a infundir e o paciente tem muita cefaleia, faz hipotensão rápido, e você tem que desligar, mas a maioria dos pacientes suporta bem, e sempre nos hipertensos, sempre lembrar disso,
Preferencial quando etiologia isquêmica
Se você sabe que ele é coronariopata, ele tem uma insuficiência cardíaca, mas ele também tem doença coronariana, você vai preferir ele por conta da questão das coronárias, porque ele vasodilata então no paciente isquêmico ele é melhor, se você não tem doença coronariana definida você pode usar ele ou não, mas se ele for coronariopata você vai preferir ele do que o nipride
Uso contínuo não é recomendado devido à taquifilaxia
A nitroglicerina porque ela faz taquifilaxia, ela em 72 horas ela já se liga a todos os receptores e não faz mais efeito nenhum, então não adianta ele ficar lá igual água e não esta adiantando mais nada, você tem que desmamar
Nitroprussiato
Potente vasodilatador arterial e venoso
Ele é mais potente, ele é um outro vasodilatador arterial e venoso, bem mais potentes, então os níveis de pressão arterial, tem que ser mais elevados ainda pra usar o nitroprussiato, isso aí é pra pressões de 200, 220, 250 sistólica, são doentes muito hipertensos
Os doentes que estão levemente hipertensos, você pode preferir a nitroglicerina o tridil, os que estão mais hipertensos o nipride
Indicado no caso de hipertensão arterial, regurgitação mitral ou aórtica pela diminuição da pós-carga
Indicado então quando tem hipertensão arterial, regurgitação mitral ou aórtica, ele diminui muito a pós-carga
Efeito vasodilatador arterial pulmonar reduzindo a pó-carga do VD
Tem um efeito vasodilatador arterial pulmonar, reduzindo a pós-carga do VD
Rapidamente metabolizado em cianeto (tiocianato)
E ele tem, na verdade os 2 tem a questão do tempo, você não deve deixar muito tempo nenhum dos 2, cada um por um motivo, 
A nitroglicerina porque ela faz taquifilaxia, ela em 72 horas ela já se liga a todos os receptores e não faz mais efeito nenhum, então não adianta ele ficar lá igual água e não esta adiantando mais nada, você tem que desmamar
E o nipride, que é o nitropruciato, ele faz intoxicação por cianeto, então o ideal é você tirar em até 72 horas, depois de 72 horas o risco de intoxicação é muito alto, então você já quando instala o drip, você já tem que começar outras drogas orais, pra você já ir abaixando a pressão e você ir desmamando ele
NIPRIDE é o nitropruciato
E a nitroglicerina é o TRIDIL
Nesiritide
Outro vasodilatador venoso é o nesiritide, que é uma droga mais cara. 
É um peptídeo natriurético do tipo B-recombinante, também vasodilatador arterial e venoso
Tem uma pequena ação diurética
Indicado também quando você não tem hipotensão
Então também é parapaciente hipertenso, vocês estão vendo que o paciente que chega hipertenso é fácil de tratar, o que chega mais hipertenso você pode fazer tridil, nipride, diurético, pode encher de diurético que ele vai melhorar, agora o problema são os hipotensos
Indicação de vasodilatadores venosos na IC aguda
Então aqui é o resumão:
Então nitroglicerina para tratamento da IC aguda em pacientes sem hipotensão
Nitroprussiato para o tratamento da IC aguda associada à emergência hipertensiva sem evidencia de isquemia miocárdica
Então se tem evidencia de isquemia, é nitroglicerina
Nitroprussiato em pacientes em uso de monitorização hemodinâmica invasiva 
Ou seja, pacientes que tem uma PAM, uma linha arterial, paciente que tem um cateter arterial você esta monitorizando online, no monitor o tempo todo, a pressão arterial dele, esse é o ideal
E resistência vascular periférica aumentada, associado ou não à ionotrópicos
Então você pode fazer, por exemplo, dobuta e o nipride, usar as 2 drogas, cada uma esta fazendo uma ação
Nesiritide para o tratamento da IC aguda em paciente sem hipotensão
Inotrópicos
Você sabem o que são os inotrópicos
Indicados para pacientes com baixo débito cardíaco com ou sem congestão
São drogas que aumentam o débito cardíaco, melhora a contratilidade miocárdica, mas tem alguns quais são?Dobutamina, noradrenalina, dopamina, quase não se usa mais, digitálicos, a digoxina, cedilanid que é digital venoso, também são ionotrópicos
Então os ionotrópicos eles são usados em que casos na insuficiência cardíaca?
Em qual perfil? Nos frios, o seco é outro critério, é congesto, seco, aí é diurético vasodilatador, mas o frio, quente aí que você vai entrar com ionotropico
(aluno) Mas o digitalico ele dá bastante intoxicação, sim tem que ter cuidado, tudo tem um pró e um contra, você tem que evitar
Então os ionotrópicos você usa em que casos?
Pacientes com baixo débito cardíaco, com ou sem cogestão, mas é baixo debito, ou seja, baixa pressão arterial, pacientes hipotensos
Melhoram a perfusão tecidual preservando a função de órgãos vitais
Eles melhoram a perfusão tecidual, preservando a função dos órgãos vitais
Tem sido associados a aumento de isquemia e predisposição à arritmias
Geralmente eles são associados a aumento de isquemia, como nem tudo é perfeito agente tem um lado bom e um lado ruim, quando eu tava começando a falar dos digitálicos , que tem a questão da intoxicação,
Eles quando você usa ele em doses altas e continuadamente, você pode ter risco de isquemia, isquemia coronariana, e isquemia de membro, por isso que muitos deles tem que ser usado em acessos venosos profundos, porque usar em uma veia periférica você pode fazer isquemia, de músculo mesmo, de tecido, já vi muito, hoje em dia quase não acontece porque agente tem mais cuidado, 
Tem predisposição a arritmias, então a dobutamina faz muita arritmia, ela faz muita taquicardia, predispõe muito a arritmias de alta resposta, taquicardias ventriculares é muito comum, então tem que ter muito cuidado com ela também, e no choque cardiogênico
Choque cardiogênico
A definição de choque cardiogênico, qual o critério que você usa? Esse paciente está em choque cardiogênico, ele é qual perfil? Frio, pode ser seco, ou congesto, mas ele é qualquer frio, seco ou congesto? Como é que agente vai definir que é um choque ou é só um frio seco?
O choque é definido quando a pressão é mais baixa ainda, o frio é quando ele é abaixo de 9 na sistólica, e 6 de diastólica ele já é frio, mas o considerado choque ele tem que ter níveis de pressão mais baixas ainda que isso, é quando ele chega à 7, à 6, ou então você não consegue nem medir a pressão, 
O paciente que está chocado, ou seja, você não consegue medir a pressão arterial dele, esse é o paciente com choque cardiogênico, e é um paciente que precisa de noradrenalina, é o paciente que precisa de alguma medicação pra levantar a pressão dele.
Dobutamina
O que ela faz?
Estimula os receptores adrenérgicos beta 1 e beta 2
Faz uma melhora hemodinâmica com aumento do débito cardíaco dose-dependente
Então dependendo da dose que você dá, você levanta o débito, você aumenta tanto que dependendo da situação, ela faz muita taquicardia quando você começa a acelerar, acelerar, e você pode fazer arritmia, então é uma faca de 2 gumes
Deve ser reservada para pacientes com IC agudamente descompensada, com hipotensão, ou choque cardiogênico
Ou seja, você só usa dobutamina no paciente frio, não tem a possibilidade de fazer dobuta no paciente quente, isso é o que mudou totalmente na definição da insuficiência cardíaca, 
Até quando eu tava fazendo residência agente dava dobuta pra todo mundo que tinha insuficiência cardíaca, e com o tempo mudou, à pouco tempo, à 15 anos atrás, agente definia o paciente como insuficiência cardíaca, turg^wncia, dispneia, extertor bilateral, esta vendo que o paciente esta em insuficiência cardiaca da dobuta pra todo mundo, dobuta com diurético, dobuta com nipride, dobuta era a droga, hoje não, 
Hoje você só faz a dobuta se for frio, e ai você diminui a chance de fazer esses efeitos deletérios todos, porque ela faz muita arritmia, na pratica agente vê isso, e colocar dobuta daqui a pouco o paciente já esta batendo 150, ai você faz o que? Você tem que tratar o que a droga fez de efeito, não é compatível betabloq com dobuta, se você faz dobutam você não pode fazer betabloq, é difícil de manejar, 
Pode ser associada à dopamina ou noradrenalina após reestabelecimento da volemia e ajuste de terapia inotrópica
Ou seja, se a pressão esta muito baixa, se o paciente esta chocado, ou seja você não consegue medir a pressão dele, você tentou medir o aparelinho fica lá você não escuta nada, a pressão esta inaudível, não adianta colocar dobuta de cara, primeiro você tem que fazer nora, que a nora vai levantar a pressão, e ai quando chegar a 90 você associa dobuta, e ai você consegue melhorar o debito, 
(aluno) Continua com a nora? Sim porque você vai precisa dela, se você desligar ela vai cair de novo, a pressão até chegar 130, você vai manter até segurar a pressão, provavelmente você só vai conseguir manter uma pressão boa com ela com as duas, e ai é manejar a dose, e aí faz o desmame depois 
Efeitos adversos: aumento da FC, aumento do consumo miocárdico de O2, e aumento de TVS 
Efeitos adversos todos que eu já falei aumento da frequência cardíaca, aumento do consumo miocárdico de oxigênio, e aumenta o risco de taquicardias ventriculares
Milrinone
É uma droga excelente, mas é cara
É o inibidor da fosfodiesterase 3
Tem propriedades inotrópicas e vasodilatadoras
Então ela faz, o que a dobuta faz de bom, sem os efeitos ruins, 
Então ela melhora o debito, melhora o consumo miocárdico sem fazer taquicardia, sem fazer arritmia, então é uma droga melhor que tem, melhora muito
Levosimendan
É uma outra droga que já foi usada, mas hoje em dia usa-se menos, mas também que:
Aumenta a sensibilidade da troponina C ao cálcio
Melhora a hemodinâmica e contratilidade miocárdica
Tem uma ação vasodilatadora também importante
Você faz ela em infusão continua, 24 horas ela dá uma melhorada na contratilidade, mas quando você deixa de infundir volta a ficar ruim, então não tenho experiência muito boa com levosimedan, isso aí são drogas só pra vocês conhecerem
Reposição Volêmica
Tem alguns casos que você tem que repor volume, é raro, é um caso ou outro, mas tem casos que acontecem, geralmente quando alguém já mexeu no paciente, ou seja, paciente que chegou num posto de saúde, numa upa, que fizeram excesso de diuréticos e já chegou pra você mais hipovolêmicos, então nesse caso:
O objetivo é aumentar a pré-carga e o débito cardíaco
O aumento da pré-carga melhora a interação actina-miosina, e aumenta força contrátil e volume sistólico.
Por isso você vai melhorar o débito, então muitas vezes você tem que ter alguns critérios ali na beira do leito pra você ter ideia se dá pra fazer volume ou não, tem que ter muito cuidado com isso, tem que ter um pouco de experiência, porque é difícilVocê tem algumas formas de avaliar ali a questão volêmica do paciente, 
Isso é uma coisa que eu falo muito até nas provas quando eu vou dar a beira do leito, as pessoas tem muita dificuldade de ter ideia se o paciente esta hidratado ou não esta hidratado, se ele esta desidratado, se esta hiperhidratado, se tem liquido, tem edema, mas o edema esta, o liquido esta fora do vaso, ele tem edema e esta hipovolêmico? Como que é isso? Isso é uma coisa que você tem que treinar na beira do leito, que é difícil mesmo, mas têm alguns critérios que você pode usar pra saber, esses ai são os principais:
Avaliação de fluxo tecidual: Diurese, lactato, saturação venosa central
Diurese
A diurese quanto ele esta urinando, então se ele urina bem, se ele tem um bom debito urinário, 
Quanto é um bom debito urinário? 30 à 50 ml/hora,
Se ele urinou menos de 30 ml/h, é ruim ele esta oligúrico, 
Então se ele tem um bom debito urinário, significa que ele deve estar bem hidratado, 
Se ele ultrapassa isso ou esta urinando menos, significa que ele pode estar desidratado, 
Aí você usa a diurese não só a quantidade de urina, mas o aspecto da urina dele você pode ter uma ideia, que mais? 
As mucosas, você pode avaliar é bem subjetivo, depende de cada um, cada um vai ter uma ideia, isso aí eu posso colocar 10 pessoas cada um vai achar uma coisa, tem algumas que são fáceis de ver, tem alguns pacientes, mas tem outros que são mais difíceis, principalmente para paciente idoso, às vezes confunde muito a pele, questão do tônus da pele, muito difícil, é o brilho do olho, a presença de saliva, 
Mas tem mais coisas de laboratório, que pode te ajudar sódio, uréia, se a ureia estiver alta pode ser um sinal de desidratação, o sódio pode dar baixo ou alto, pode ser desidratação, a própria creatinina junto com a ureia
Lactato
Lactato importantíssimo, lactato arterial eu diria que é o principal parâmetro laboratorial pra você definir se você faz mais volume ou não, que muitas vezes é difícil definir, 
Ontem agente tinha um paciente na amarela, tinha nada a ver com insuficiência cardíaca, mas era um doente com múltiplos pafs um trauma grave ele fez fratura dos 2 fêmur, fez lesão de bexiga então, foi pro centro cirúrgico operou os 2 fêmur e ficou horas na cirurgia sangrou bastante, fez a ráfia da bexiga e ele voltou chocado, perfusão péssima estava pálido igual um papel, igual uma parede, já com noradrenalina e vasopressina em doses já máximas e não saia daquilo ali, agente colheu a gasometria e estava lá 8,5 de lactato, estava seco, agente hiperhidratou ele, fizemos 6 litros de volume de ontem pra hoje, depois ele já estava anos luz melhor, já saiu a vasopressina a noradrenalina reduziu a terça parte, 
Então assim lactato é um critério muito importante, tem que colher a gasometria e dosar o lactato
O valor normal é até 1, passou de 1, quanto mais alto mais desidratado, mais seco, no caso era 8, é difícil agente ver paciente com lactato tão alto, quando agente olha um 2 ou 2,5 ou 3, já acha alto
Saturação venosa central
Importantíssimo você colher um sangue venoso, numa veia profunda, paciente tem que estar com uma subclávia ou uma jugular, você colhe aquele sangue venoso central, e bota na gasometria,
Aquela saturação é a saturação venosa central, com esse numero também você tem ideia se o paciente esta hipovolêmico ou não, é uma outra forma de avaliar 
Avaliação de fluido responsividade: elevação dos membros inferiores a 45 graus, PVC, prova de volume
É pra você ter ideia se você fazendo volume vai ter melhora ou não
Ai você tem varias formas de fazer, que é mais complicado, só na prática
Medicamentos orais na fase aguda
Então entrando já nas drogas orais
Digital
O digital ele tem:
Propriedades inotrópicas, vagomiméticas e simpaticoinibitórias
Reduz a taxa de reinternação em pacientes sintomáticos portadores de disfunção sistólica, Fração de Ejeção abaixo de 40%, sem interferir na mortalidade
Ou seja, o digital é uma droga pra tratar sintomas, ele não diminui mortalidade, não melhora a sobrevida
Quais são as drogas que diminuem a mortalidade e melhoram a sobrevida?
Betabloqueador, ieca ou bra, e espironolactona, são esses 3
Os outros diurético, digital, eles só melhoram o sintoma, eles não interferem na morbimortalidade, eles melhoram o sintoma
Então o digital é uma droga que agente só usa pra aquele paciente que você já otimizou tudo, você já controlou a pressão dele, ele já esta com a frequência cardíaca boa, você já fez tudo que você pode, e ele continua com falta de ar, aí você começa o digital e com cuidado porque ele tem vários problemas
Quais são os efeitos ruins do digital?
Além de melhoram a força contrátil, o que ela faz? Ela é simpaticoinibitória, então ela reduz a frequência cardíaca, e ai qual o risco? Bradicardia, os pacientes fazem muita síncope, por bradicardia, 
Em pacientes idosos, então é um paciente que você tem que estar acompanhando, não pode simplesmente passar digoxina e ele vai voltar daqui a um ano, não você tem que acompanhar, 
Porque é um paciente que faz intoxicação com mais facilidade, principalmente pacientes idosos, que tem insuficiência renal e diabeticos, então eles acabam acumulando a digoxina, e fazem nível sérico aumentado, e fazem mais bradicardia podem evoluir inclusive com bloqueio, alguns bloqueios atrioventriculares
É recomendado como auxilio dos betabloqueadores no controle da frequência cardíaca
Então muitas vezes o paciente também tem uma FA, e você precisa associar ele junto como betabloqueador, pra ajudar a reduzir a frequência, é uma droga que muita gente não gosta, mas no lugar que você não tem condições de comprar outras coisas é o que agente usa e que ajuda muito
Betabloqueadores
Essa é a droga principal
O que eles fazem?
Prolongam a vida e reduzem os riscos de progressão da doença
Então essa é a droga principal na insuficiência cardíaca!!!
Iniciar ele sempre que possível, naqueles que não estavam em uso prévio, após compensação clínica-hemodinâmica, ainda durante a internação
Então o paciente que não usava betabloqueador, você só deve iniciar ele, se ele tiver compensado, ou seja, sem congestão pulmonar, sem dispnéia
Hoje agente pegou um caso lá, que eu até fiquei tensa, porque a paciente internou ontem, ela tinha uma FA de alta resposta, chegou batendo a 125, 130, o relato, eu não vi quando ela chegou, mas o relato é que ela estertorava bilateralmente, 
Mas não tinha dispneia, devia ter um estertor só na base, pouca coisa, e a plantonista ariscou, mas ela é boa, ela começou o betabloqueador, uma dose alta, e eu imagino que ela tenha feito isso, mais por conta da frequência, do que pra compensar insuficiência cardíaca, deu certo, ela ficou bem, mas numa hora dessa você não pode fazer isso, 
Paciente tem que estar com o pulmão limpo, sem congestão, e sem dispneia
Ela não tinha dispneia e não tinha congestão, 
Manter a dose em pacientes que já estejam em uso crônico e que, sob nova descompensação, apresentam-se sem sinais de baixo débito
Então os pacientes que não usavam só podem começar quando estiver compensado
E os pacientes que já usavam, a paciente chega falando que ele já tomava carbendilol, você só deve voltar ao carbedilol, quando ele também tiver compensado, e metade da dose que ele usava, então se ele usava 25 mg, você vai voltar 12,5, se ele usava 12,5 você vai voltar 6,25
Então os que não usavam depois compensar
Os que já usavam, sob nova descompensação, os pacientes sem sinais de baixo debito metade da dose.
Suspender naqueles que já estavam em uso crônico e apresentarem choque cardiogênico
Isso é obvio, se o paciente esta chocado, não pode usar betabloqueador, 
Lembrar que o betabloqueador tem vários efeitos, ele reduz pressão arterial, reduz frequência cardíaca, ele melhora a contratilidade, então ele não tem um efeito único, ele tem vários efeitos, 
Esses dias eu recebi um paciente, que veio de outro cardiologista, o paciente era até uma queixa de arritmia, uma palpitação, cara jovem com palpitação, um desconfortotorácico, tinha um holter, com diagnostico de arritmia, 
Um outro cardiologista passou um atenolol pra ele, ele foi pro segundo cardiologista, e que disse que essa droga não existe, essa medicação não se usa mais, e essa medicação é pra anti-hipertensivo, é pra abaixar sua pressão, e sua pressão não é alta, e outra coisa dá impotência,
E aí ele chegou pra min eu era a terceira cardiologista e ele me contou essa historia, eu falei primeiro o senhor tem que escolher um médico, um só e o atenolol não é anti-hipertensivo, ele é anti-hipertensivo sim, mas ele controla a frequência, e melhora a contratilidade, então no caso dele, ele usou por conta da arritmia, por conta da frequência, não era pra pressão, ele não tinha pressão alta
Mas você tem que lembrar que ele tem os 3 efeitos, então pro paciente que ele já é fisiologicamente mais hipotenso, você não pode fazer, 
Paciente que tem uma PA fisiológica de 9 x 6, você não deve fazer atenolol, porque ele vai baixar mais, então tem que pensar sempre nisso tudo, nada é certinho
Após a estabilização do quadro manter o betabloqueador com redução de 50% dose naqueles pacientes que estavam em uso crônico e apresentavam sinais de baixo débito
Então compensou você pode voltar ou começar, voltar metade da dose ou começar
Inibidores da Ieca e Bra
Sempre começar com dose pequena
Dobrar a dose a cada duas semanas após a alta
Durante a internação em pacientes que não estão hipotensos e com a função renal preservada, tentar titulação mais acelerada
Tentar você titular mais rápido, ou seja, você vai começar uma dose pequenininha dependendo da pressão arterial, se tiver uma pressão que te permita, você já vai começar uma dose baixinha, e se ele não tiver alteração da função renal
Se ele tiver uma insuficiência renal aguda, você pode piorar essa função renal dele, se for uma coisa já antiga, e você saiba que é antiga não tem problema, não vai lesar, porque já tem lesão
Tentar atingir a dose máxima tolerada
Então quando maior a dose você conseguir fazer, melhor pra tentar diminuir a morbimortalidade assim como betabloqueador você também tem que fazer a dose máxima que o paciente tolerar,
Porque a dose máxima pra ele tolerar? 
Porque ele pode fazer hipotensão, bradicardia, cada paciente, tem paciente que você da 6,25 de carbendilol de manhã e de noite, e ele já bate 50, ai não da pra fazer mais, mas tem paciente que você consegue fazer 50 mg de manhã e de noite e ele bate 70, cada um tem uma resposta, 
Monitorizar: tonteiras, tosse, função renal e pressão arterial a intervalos frequentes.
Monitoriza, o ieca e obra fazem muito isso, como ele faz hipotensão, ele da todos os efeitos de um possível hipotensão:
Tonteira, sonolência, mal-estar às vezes é por conta de hipotensão, tosse, tem paciente que tem intolerância porque faz tosse, aí você tem que tirar e você tem que monitorizar a função renal e a pressão arterial em intervalos mais frequentes
Hidralazina e Nitrato Oral
Essa combinação de hidralazina + nitrato oral, 
Você só faz quando ieca ou bra não adianta 
Então você já esta dando doses altas, você já esta dando losartana à 100mg/dia, e ele continua com a pressão alta, 
Ai você pode usar hidralazina e o nitrato juntos pra ajudar a baixar a pressão e como vasodilatador, ou quando você tem contraindicação do uso deles
A contraindicação é muito rara, pacientes que tem estenose renal, estenose de artéria renal bilateral, aí você não pode fazer ieca, mas é raro, não é o comum
Hidralazina é vasodilatador
Espironolactona
Você faz para insuficiência cardíaca, classe funcional 3, 4 e 5, ouseja, pacientes com NYHA 3, e 4, com fração de ejeção abaixo de 35
Então tanto digital, quanto espironolactona você só vai usar, isso aqui é o que esta no livro, tudo que eu estou falando é baseado na diretriz de insuficiência cardíaca, 
Quando você tem uma fração de ejeção abaixo de 40, o digital, e abaixo de 35 espironolactona
Mas eu tenho vários pacientes que tem fração de ejeção de 45, e 50 que são muito sintomáticos, que eu faço, isso depende muito da clinica, eu falei tem paciente com fração de ejeção normal, que é muito sintomático, 
Tem paciente muito sintomático não tem tanta alteração no eco, tem paciente que tem fração de ejeção de 22 que não tem tanto sintoma, isso é muito relativo
Em pacientes pós-infarto com disfunção ventricular sistólica sem sinais de IC
Então paciente que é pós-infartado você também pode usar
Mesmo sem a insuficiência cardíaca clinica, mas com disfunção ventricular no eco,
Ele é um diurético poupador de potássio que evita remodelamento por conta daquela questão toda do antagonismo da aldosterona
Resumo
O paciente que tem congestão o que agente vai fazer? Diurético de alça
Se ele tiver hipertensão com congestão alem do diurético o que agente vai fazer? Vasodilatador, Qual vasodilatador? Nitroprusiato ou nitroglicerina
Paciente que é frio o que agente vai fazer?dobutamina ou noradrenalina com dobutamina
Se o paciente tiver 9 x 6 de sistólica, você colocar dobuta em dose baixinha só ela vai funcionar
Mas se o paciente tiver 6 de sistólica, ou estiver inaudível a pressão não adianta você tem que começar nora deixar subir e depois dobutamina
E o betabloqueador entra aí, eu só falei do betabloqueador porque eu estou associando a fase aguda, que é aquele paciente que esta lá na sala vermelha, com aquele paciente que já esta um pouco melhor e já esta no cti indo pra enfermaria, então eu juntei
Mas na fase aguda descompensada, você não faz betabloqueador, é só quando ele já melhorou, já compensou então nessa faz então entra betabloqueador
Tem vários tipos de betabloqueador, 
Esse betabloqueador da insuficiência cardíaca tem que ser qual betabloqueador? Seletivo
Quais são os seltivos?Carbendilol, Metaprolol, Nisoprolol, ótima droga, são esses 3
Atenolol propanolol não são seletivos, então você prefere usar os seletivos na insuficiência cardiaca
Hoje em dia carbendilol não esta tão caro, as pessoas tem acesso na farmácia popular