Aula 07 - Bradiarritmias

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Aula 07 – Bradiarritmias
Prof. Stone
Introdução:
· As células cardíacas possuem automatismo, todas são capazes de gerar estímulo elétrico;
· O sistema de condução inicia no nó sinusal (marcapasso), sua frequência de disparo é entre 60 e 100bpm;
· Dele saem 3 feixes interatriais no AD + feixe de Bachman no AE;
Obs: devido a posição dos vetores, a onda P é positiva e mais bem vista em DII, enquanto V1 tem uma representação isodifásica (positiva+negativa, a 1ª parte representando a despolarização do AD e a 2ª a despolarização do AE)
· Abaixo deles fica o nó atrioventricular, o qual lentifica a velocidade da condução para que os átrios se contraiam, haja um tempo de intervalo (para os átrios joguem o sangue para os ventrículos) e depois os ventrículos se contraiam;
Eletrocardiograma
Composto por segmentos (isoelétricos), ondas (representam a despolarização) e intervalos (compreendem ondas + segmentos)
· Onda P: contração atrial. 
· Segmento PR: passagem do estímulo no nó AV;
· Complexo QRS: contração ventricular;
· Onda T: relaxamento ventricular.
· Fascículo AV ou feixe de Hiss: o estímulo volta a ganhar velocidade;
· Ramos direito e esquerdo do feixe de Hiss;
· Ramo direito -> Fibras de Purkinje
· Ramo esquerdo -> hemifascículo anterossuperior e hemifascículo posterossuperior -> fibras de Purkinje
Quando um dos componentes do sistema de condução não libera o seu estímulo, o próximo componente assume a função (todas as células possuem automatismo). Porém, cada trecho tem frequências diferentes:
· Nó SA: 60-100bpm;
· Nó AV e feixe de Hiss: 40-60bpm;
· Áreas ventriculares: 8-40bpm.
“Quanto mais baixo o escape do sistema de condução, mais bradicárdico o paciente estará”.
Inervação (de cima para baixo):
· Até o nó AV: inervação simpática e parassimpática (via nervo vago);
· Feixe de Hiss e abaixo: inervação simpática.
Ou seja, se a bradicardia é acima do feixe de Hiss, quando é feito o bloqueio do vago (parassimpático) a FC aumenta. Entretanto, se a bradicardia é originada no feixe de Hiss, bloqueio de ramos ou escape ventricular, mesmo bloqueando o vago, a FC não aumenta.
Bloqueios supra-hissianos: benignos (atropina funciona);
Bloqueios intra ou infra-hissianos: malignos (atropina não funciona).
Bradiarritmias:
Bradicardia sinusal:
· FC diminuída;
· QRS estreito (até 3 quadradinhos);
· Intervalo PR normal (3-5 quadradinhos ou 120-200ms);
· Onda P junto ao QRS
BAV 1º grau:
· Aumento do intervalo PR (o impulso demora mas passa);
· É supra-hissiano (benigno)
Na imagem: o intervalo é tão prolongado que a onda P aparece junto a onda T, ou seja, os átrios contraem antes de os ventrículos relaxarem totalmente. Pode gerar diminuição do DC.
BAV 2º grau:
· Alguns estímulos passam e outros não;
· Mobitz 1: o intervalo PR aumenta gradativamente (fenômeno de Wenkebach), “avisa” que vai bloquear. Em geral é supra-hissiano (benigno). Relação P:QRS = 4:3. FC 40-60bpm;
· Mobitz 2: o intervalo PR é fixo, “bloqueia do nada”. Intra ou infra-hissiano (maligno). FC 8-40;
Para diferenciar mobitz 1 e 2, observar FC, estabilidade hemodinâmica, largura do QRS (é mais estreito no mobitz 1).
· Tipo 2:1: tem 2 ondas P pra cada QRS.
BAV 3º grau:
· O estímulo não passa no nó AV (BAV total)
· Intra ou infra-hissiano (maligno);
· Os ventrículos assumem o seu próprio ritmo, em geral 8-40;
· Há intervalo P-P regular dissociado de um R-R regular (os QRS são independentes). P-P é mais curto que R-R
Etiologias:
As bradicardias por aumento do tônus vagal geralmente são benignas;
Acidose com pH< 6,9, hipercalemia, hipocalcemia (lembrar do tto com gluconato de cálcio);
Digoxina tem janela terapêutica estreita e impregna no tecido cardíaco. É um cronotrópico negativo, inotrópico positivo e dromotrópico positivo (velocidade de condução do estímulo). Pode acontecer tanto bradi quanto taquiarritmia;
Os antidepressivos tricíclicos e os BB também bloqueiam canais de sódio e alargam o intervalo QRS;
IAM:
· CD ou CX = bradicardias supra-hissianas. Autolimitadas, de bom prognóstico e que respondem à atropina. Em geral melhoram em 2 semanas;
· DA = bradicardias infra-hissianas. Não respondem à atropina, tendência a desenvolver bloqueios mais graves. São isquemias que não melhoram com o tempo, os pctes são candidatos a colocar marca-passo. Podem desenvolver instabilidade.
Ter cuidado na hipoxemia com bradicardia, pois sinaliza falência e pré-PCR. Dar O2 e IOT o mais rápido possível (pode parar em ASEP pela hipoxemia);
Bradicardia de Cushing: HIC gera risco iminente de herniação transtentorial central e do forame magno pelo bulbo. Está sujeito a PCR. Deve-se reverter a HIC;
Abcesso valvar + endocardite infecciosa = operação;
Doenças do sist. de condução, ex: doença de chagas, miocardite viral (cicatriza gerando fibrose).
Quadro clínico:
 É mais comum que a bradiarritmia seja 2ª a outra condição. Sempre lembrar de reverter a causa!!!
A pesquisa de hipotensão ortostática indica se a bradicardia está tendo consequência cardíaca ou não;
Bradicardia relativa, ex: febre alta + 75bpm, exercício extenuante + 80bpm. Degeneração do sist. de condução? Hipoxemia? Hipotireoidismo? Insuficiência adrenal? HIC?
Cardiopatas toleram mal a bradicardia: a FC cai mas o pcte não consegue aumentar o VS, dessa forma o DC cai