Gastro - Doenças Orificiais

Prévia do material em texto

GASTRO – DOENÇAS ORIFICIAIS 
DOENÇA HEMORROIDÁRIA 
Hemorroidas são coxins vasculares normais do canal 
anal. São formados por espaços vasculares (sinusóides), 
tecido elástico e conjuntivo e músculo liso. 
Sua função é proteger os esfíncteres anais subjacentes e 
contribuir para a continência fecal. 
O termo “doença hemorroidária” refere-se a situações 
quando há sintomas relacionados à presença da 
hemorroida. Ela é mais prevalente em pessoas com 
idade entre 45 e 65 anos, tendo como principal causa o 
esforço evacuatório repetitivo, que determina o 
estiramento do tecido de sustentação dos plexos. 
 
FATORES DE RISCO 
✓ Constipação 
✓ Esforço evacuatório prolongado 
✓ Gestação 
 
CLASSIFICAÇÃO 
✓ Externas: na extremidade inferior do canal anal, 
abaixo da linha pectínea 
✓ Internas: acima da linha pectínea, porém podem se 
exteriorizar 
✓ Mistas 
 
HEMORROIDA INTERNA 
✓ GRAU I – não prolapsam através do ânus 
✓ GRAU II – prolapsam através do ânus durante a 
evacuação ou durante esforço, mas o retornam à 
posição original espontaneamente 
✓ GRAU III – prolapsam através do ânus e só 
retornam para dentro com ajuda manual 
✓ GRAU IV – estão prolapsadas através do anus e o 
retorno não é possível nem com ajuda manual 
FISIOPATOLOGIA 
✓ Teoria da veia varicosa (aumento da pressão intra-
abdominal) 
✓ Teoria da hiperplasia vascular (hiperplasia dos corpos 
cavernosos retais) 
✓ Teoria mecânica (degeneração dos tecidos de 
sustentação) 
✓ Teoria hemodinâmica (comunicações arteriovenosas 
na submucosa 
✓ Teoria da disfunção do esfíncter (hiperatividade do 
esfíncter interno do ânus) 
 
FATORES IMPORTANTES NA PATOGÊNESE 
✓ Vasculares: abertura de shunts capilares 
✓ Inflamatórios: irritação crônica 
✓ Mecânicos: hipertonia esfincteriana; hiperpressão 
abdominal causada pela obstipação; obesidade; 
posição supina prolongada 
✓ Degenerativos: envelhecimento; relaxamento das 
fibras de sustentação 
✓ Hormonais: gravidez 
✓ Ambientais: alimentação excessiva; álcool; 
condimentos picantes etc. 
 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
✓ Desconforto anal 
✓ Sangramento 
✓ Edema 
✓ Prurido 
✓ Mucorreia 
✓ A hemorroida não dói! A dor pode ser um sintoma 
secundário a inflamação ou estresse contínuo sobre 
ela. 
 
TRATAMENTO 
Medidas gerais 
✓ Controle da frequência evacuatória 
✓ Modificações dietéticas e hábitos de higiene 
✓ Medicação tópica (anti-inflamatórios, corticoides e 
analgésicos) 
✓ Medicação oral (fibras e flavonoides) 
 
Cirurgias 
Ligadura elástica: indicada para doenças do 1º grau. É 
uma região menos dolorosa, uma vez que estão 
localizadas acima da linha pectínea; o elástico liberado 
estrangula a hemorroida, que entra em necrose. 
Esclerose hemorroidária: para doenças no estágio 1-2. A 
aplicação de uma solução hipertônica no plexo, faz com 
que ele retraia. 
Ligadura da A. hemorroidária guiada por Doppler: com 
o auxílio do Doppler, identifica-se uma área pulsátil 
acima da dilatação e nesse ponto faz a transfixação da 
artéria, fazendo uma isquemia da artéria que iria nutrir 
a hemorroida. 
Técnica aberta (Milligan-Morgan): 3º-4º grau. Traciona 
os mamilos hemorroidários com a pinça. Dissecção 
ocorre da parte mais externa para a parte interna, faz a 
transfixação do ponto internamente e depois secciona o 
mamilo dilatado. Deixando a cicatrização por segunda 
intenção, por isso o nome “aberta”. 
Técnica fechada (Fergusan): os passos iniciais são os 
mesmos da técnica aberta, mas a conclusão da cirurgia 
se faz com a sutura quase total da área crurenta que 
correspondeu a ressecção dos mamilos hemorroidários. 
Mais indicado para abordar um único plexo. Deixa um 
ponto de secreção que facilita a cicatrização. Tem como 
desvantagem a possibilidade de estenose do canal anal. 
Procedimento para prolapso hemorroidário (PPH): nas 
situações em que a doença compromete toda a 
circunferência anal, ou nos casos em que há prolapso da 
mucosa anal em toda esta região, em situações em que 
ocorre a exteriorização de todo o plexo pela borda anal. 
O grampeador é colocado na região anal e dá-se pontos 
para aproximar a borda anal ao grampeador, depois 
acopla o grampeador a uma oliva (verde). Toda a área 
que estava exteriorizada é retirada e o que estava 
dilatado é preso por grampos. 
TROMBOSE HEMORROIDÁRIA 
É uma emergência em pacientes com hemorroidas, em 
que há a formação de trombos no plexo hemorroidário. 
É facilmente distinguível de hemorroidas normais por 
apresentar um padrão mais arroxeado, enquanto as 
normais são mais vermelhas. 
 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL – HEMATOMA 
ANAL 
 
FISSURA ANAL 
É uma laceração aguda, longitudinal ou uma úlcera 
oval crônica no epitélio escamoso do canal anal. 
Geralmente é decorrente de uma isquemia secundária a 
hipertonia do esfíncter anal interno. 
 
FISIOPATOLOGIA 
Localização na linha média posterior do canal anal 
Escassez capilar na comissura anal posterior 
Aumento da pressão de repouso por contração crônica 
do esfíncter anal interno 
Úlcera isquêmica do canal anal decorrente da 
hipertonia do esfíncter anal interno. 
 
QUADRO CLÍNICO 
Sintomas 
Dor 
Sangramentos 
Prurido 
Mucorreia 
 
 
EXAME FÍSICO 
Fissura e plicotema (deslocamento da derme que se 
exterioriza para fora do anus e pode ser visualizado no 
exame físico) 
 
Tratamento 
Aguda 
Analgesia 
Medicação tópica 
Agentes formadores de massa → alimentação rica em 
fibras 
 
Crônica 
Esfincterotomia química: nitratos, bloqueadores do 
canal de cálcio e toxina botulínica 
Cirurgia: ressecção da borda fibrótica para permitir a 
cicatrização e ressecção parcial do esfíncter para aliviar 
pressão. 
 
ABSCESSO ANAL 
O abscesso anorretal é um acúmulo localizado de pus 
nos espaços perirretais. Em geral, os abscessos têm 
origem em uma cripta anal. 
✓ O abscesso perianal é superficial e emerge para a 
pele 
✓ O abscesso isquiorretal é mais profundo, 
estendendo-se pelo esfíncter até o espaço 
isquiorretal, abaixo do levantador do anus; pode 
penetrar no lado contralateral, formando um 
abscesso em “ferradura”. 
✓ Abscessos acima do levantador do anus 
(supralentadores) são bastante profundos e podem 
se estender ao peritônio ou órgãos abdominais. 
 
CAUSAS 
✓ Infecção das glândulas anais 
✓ Obstrução do ducto por fezes 
✓ Trauma anal 
✓ Obstrução por corpos estranhos 
 
QUADRO CLÍNICO 
✓ Dor latejante 
✓ Insificação da lor 
✓ Vermelhidão local 
✓ Tumoração 
 
TRATAMENTO 
✓ Drenagem 
✓ Antibioticoterapia 
 
FISTULA ANAL 
É um trajeto tubular com uma abertura no canal anal e 
outra geralmente na pele perianal. Um pertuito com 
infecção crônica ligando duas superfícies com 
revestimento epitelial. 
✓ Orifício interno: linha pectínea 
✓ Orifício externo: pele (raramente no reto) 
 
ETIOLOGIAS 
✓ Piogênicas: são as mais comuns; decorrente da 
drenagem espontânea de abscessos. Pode-se falar 
que a fistula é uma complicação do abscesso 
anorretal 
✓ Congênitas 
✓ Traumáticas: corpo estranho deglutido 
✓ Neoplasias 
✓ Específicas: doença de Crohn, colites, tuberculose 
intestinal, DST 
✓ Iatrogênicas: pos-operatórias 
 
TRATAMENTOS 
Identificação do trajeto fistuloso por estilete metálico de 
ponta romba, ressecção do trajeto e, nos casos de 
transfixação do esfíncter anal externo há passagem de 
sedenho (estrutura que irá permitir a fibrose do 
segmento esfincteriano sem que ocorra a sua ruptura, 
evitando a perda de controle e consequentemente a 
incontinência anal). A cicatrização ocorre por segunda 
intenção. 
 
AFECÇÕES IDIOPÁTICAS 
Prurido anal 
É tido como idiopático quando não há evidências de: 
✓ Doença dermatológica específica 
✓ Não é provocado por muco, infecções ou outras 
condições 
o diagnostico é de exclusão e não há tratamento 
específico. 
 
Proctologia fugaz 
Dor intensa, súbita e recorrente, com duração de 5 a 20 
minutos, sem causa aparente. Não há tratamento.