trauma abdominal e pélvico

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Emergências Cirúrgicas - 8º semestre - UNIFTC Nícia Torres Estrela
Traum� abdomina� �
pélvic�:
Lesões de órgãos e vísceras retroperitoneais são
difíceis de serem reconhecidas e diagnosticadas
(exame físico difícil).
Abdome anterior: se houver ferimento, a maioria
das vísceras ocas pode estar acometida.
Transição toracoabdominal:
● Área localizada abaixo da linha
transmamilar.
● Protegida pelos ossos do tórax e inclui
diafragma, fígado, baço e estômago.
Flanco e dorso:
● Possuem músculos que atuam como uma
barreira parcial para ferimentos
penetrantes;
● Agrupam órgãos retroperitoniais.
Retroperitônio: possui aorta abdominal, veia cava
inferior, grande parte do duodeno, pâncreas, rins,
ureteres, segmento posterior dos cólons
ascendentes e descendentes, componentes
retroperitoneais da cavidade pélvica.
Cavidade pélvica:
● Parte inferior dos espaços retro e
intraperitoneal, limitada pelos ossos
pélvicos.
● Possui reto, bexiga, vasos ilíacos e órgãos
reprodutores internos (mulheres).
ATENÇÃO!!!
Demora no reconhecimento de lesões
intra-abdominais e/ou pélvicas → morte precoce
por hemorragia ou morte tardia por lesão visceral.
MECANISMO DO TRAUMA:
Trauma fechado:
Impacto direto: compressão ou esmagamento de
vísceras abdominais e da pelve → contato do
abdome com o volante ou com a intrusão da porta
em uma colisão de veículos
● Deformam os órgãos sólidos e vísceras ocas;
● Ruptura de órgãos: hemorragia secundária,
contaminação pelo conteúdo intestinal e
peritonite;
Cisalhamento: lesão por esmagamento →
dispositivo de segurança e de restrição é usado de
forma inadequada.
Desaceleração: estruturas fixas e não fixas do
corpo sofrem movimentos em sentidos opostos →
acidentes automobilísticos.
● Lacerações do fígado e do baço (órgãos móveis)
nos locais de inserção de seus ligamentos de
sustentação (estruturas fixas);
Órgãos mais acometidos: baço, fígado, intestino
delgado
OBS: acionamento do airbag não impede lesão
abdominal
Trauma aberto:
Arma branca e projéteis de baixa velocidade: corte
e laceração de tecidos. Fígado (40%), intestino
delgado (30%), diafragma (20%) e o cólon.
Ferimentos por projéteis de alta velocidade:
transferem mais energia cinética às vísceras
abdominais. Pode aumentar os danos ao longo do
seu trajeto (cavitação temporária).
Arma de fogo: ferimentos devido a sua trajetória,
efeito de cavitação e fragmentação do projétil.
Intestino delgado (50%), cólon (40%), fígado (30%)
e estruturas vasculares abdominais (25%).
Arma tipo escopeta ou espingarda: as lesões
dependem do tipo de munição utilizada e da
distância entre a arma e o doente.
Dispositivos explosivos: lesões penetrantes e não
penetrantes
● Doentes próximos à fonte da explosão: lesões
pulmonares e lesões de vísceras ocas
relacionadas à sobrepressão da explosão (onda
de choque)
Referência: ATLS 9
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Dispositivo de contenção x Lesão:
Cinto abdominal: compressão e hiperflexão
● Lesão pancreática e duodenal;
● Ruptura do intestino delgado ou do cólon;
● Esgarçamento ou avulsão do mesentério;
● Trombose da artéria ilíaca ou da aorta
abdominal.
Cinto de 3 pontos: escorregamento e compressão.
● Ruptura de vísceras da porção superior do
abdome
Airbag: contato; contato/desaceleração; flexão (sem
contenção); hiperextensão (sem contenção).
AVALIAÇÃO:
Hipotensos: rapidamente avaliar
● Há lesão abdominal e/ou pélvica?
● Se sim, está causando a hipotensão?
Avaliação mais detalhada: doentes
hemodinamicamente normais sem sinais de
peritonite
● Há lesões específicas e causadoras de
morbidade e mortalidade tardia?
● Exames clínicos repetidos: apareceram
sinais de sangramento ou peritonite?
História:
Vítimas de colisões automobilísticas: obter
informações sobre
● Velocidade do veículo;
● Tipo de colisão (ex: capotamento ou impacto
frontal, lateral ou traseiro);
● Intrusão de partes do veículo no
compartimento de passageiros;
● Tipos de dispositivos de contenção;
● Acionamento dos airbags;
● Posição do doente no veículo;
● Condições dos passageiros, se houver.
Quedas: determinar
● Altura da queda (lesão de desaceleração);
● Sinais vitais;
● Lesões aparentes;
● Resposta ao tratamento pré-hospitalar.
Trauma penetrante: informações sobre
● Tempo de lesão;
● Tipo de arma (faca, revólver, rifle ou
escopeta);
● Distância do agressor
○ Ferimentos por cartucheira a probabilidade
de lesões viscerais graves diminui quando a
distância é > 3 m;
● Número de facadas ou tiros recebidos;
● Volume de sangue perdido pela vítima na
cena da agressão.
● Localização e intensidade de qualquer dor
abdominal (colher informações do doente).
Dispositivo explosivo: determinar a probabilidade
de lesões viscerais por onda de alta pressão.
Aumenta com a proximidade do doente da
explosão.
EXAME FÍSICO:
Seguir o padrão inspeção, ausculta, percussão e
palpação.
Avaliar: estabilidade pélvica; uretra; períneo; reto;
vagina; glúteos
Documentar os resultados no prontuário do
paciente, mesmo se forem negativos.
Inspeção:
Despir completamente o paciente.
Abdome (anterior e posterior) e parte inferior do
tórax e períneo:
● Abrasões e contusões pelos dispositivos de
contenção (cinto de segurança);
● Lacerações;
● Feridas penetrantes;
● Corpos estranhos empalados;
Referência: ATLS 9
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● Evisceração de epíplon ou de intestino
delgado;
● Evidência de gravidez.
Flanco, escroto e área perianal:
● Sangue no meato uretra!;
● Edemas;
● Hematomas;
● Laceração do períneo, da vagina, do reto ou
das nádegas (sugestivo de fratura pélvica
exposta).
Término do exame físico: cobrir o paciente com
cobertores → prevenir HIPOTERMIA
Ausculta:
Difícil na emergência.
Objetivo: confirmar a presença ou a ausência de
ruídos hidroaéreos.
Resultados úteis: quando normais no exame inicial
e alteram-se ao longo do tempo.
Percussão e palpação:
Percussão abdominal pode provocar sinais de
irritação peritoneal. Se presente, evitar palpação
para não causar dor desnecessária.
Defesa abdominal voluntária do paciente
● Exame pouco confiável;
● Sinal confiável de irritação peritoneal
Palpação:
● Dor superficial (parede abdominal) ou
profunda;
● Presença de um útero gravídico;
● Estimativa da idade fetal;
● Palpação da próstata deslocada
cranialmente: sinal de fratura pélvica
importante.
Avaliação da estabilidade pélvica:
Hemorragia pélvica grave: ocorre rapidamente →
diagnóstico o mais precoce possível.
Se atentar a
● Hipotensão inexplicável;
● Instabilidade mecânica do anel pélvico
(fraturas pélvicas + hipotensão + sem outra
fonte de sangramento).
Achados sugestivos de fratura pélvica:
● Ruptura de uretra (próstata deslocada
cranialmente, hematoma escrotal ou
sangue no meato uretral);
● Discrepância entre o comprimento dos
membros;
● Deformidade rotacional da perna sem
fratura óbvia.
Manipulação manual da pelve:
● Pode agravar a hemorragia
● Evitar em choque ou fratura pélvica óbvia
Manobra de distração e compressão:
● Hemipelve instável é girada para dentro
(internamente) e, em seguida, para fora
(externamente).
● Movimento das cristas ilíacas.
Radiografia anteroposterior (AP) da pelve: confirma
o exame clínico.
Exame da uretra, períneo e reto:
Lesão uretral:
● Sangue no meato uretral;
● Equimose ou hematoma no escroto ou
períneo.
Trauma fechado:
● Avaliar tônus do esfíncter e a integridade
da mucosa retal;
● Determinar a posição da próstata
(deslocamento cranial indica ruptura
uretral);
● Identificar quaisquer fraturas dos ossos da
pelve.
Ferimentos penetrantes:
● Avaliar tônus do esfíncter;
● Procurar sangramento de uma perfuração
do intestino.
Referência: ATLS 9
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ATENÇÃO!!! Sonda de Foley NÃO deve ser inserida
em doentes com hematoma perineal ou
deslocamento cranial da próstata.
Exame vaginal:
Realizar somente se houver suspeita de lesão (ex:
laceração perineal complexa, fratura pélvica ou
ferida transpélvica porprojétil de arma de fogo).
Laceração vaginal: fragmentos ósseos de uma
fratura pélvica ou ferimentos penetrantes.
Exame dos glúteos:
Região glútea: desde as cristas ilíacas até pregas
glúteas.
Associação com ferimentos intra-abdominais:
● Lesões penetrantes na região glútea;
● Ferimentos por projétil de arma de fogo ou
arma branca.
MEDIDAS AUXILIARES DO EXAME
FÍSICO:
Sondas gástricas e urinárias na fase de
reanimação.
Sondas gástricas:
● Aliviar uma possível dilatação gástrica
aguda;
● Descomprimir o estômago antes de realizar
uma LPD;
● Remover o conteúdo gástrico (podem
reduzir a incidência de aspiração)
● Sangue no conteúdo gástrico: sugere lesão
no esôfago ou no TGI superior, após a
exclusão de quaisquer sangramentos da
nasofaringe e/ou da orofaringe.
● Sonda nasogástrica: evitar em casos de
fratura de face na porção média (usar via
oral).
Sondagem vesical:
● Aliviar a retenção urinária;
● Descomprimir a bexiga antes de realizar a
LPD;
● Monitoração do débito urinário como um
índice de perfusão tecidual.
● Hematúria macroscópica: sinal de trauma
do trato geniturinário e de órgãos
intra-abdominais não renais. Mas se não
tiver, não descarta um ferimento
geniturinário.
Uretrograma retrógrado antes de inserir a sonda
vesical: indicado em
● Incapacidade de urinar espontaneamente;
● Fratura pélvica instável;
● Sangue no meato uretral;
● Hematoma escrotal;
● Equimose perineal;
● Próstata deslocada cranialmente
Outros estudos:
Radiografias para Trauma Abdominal: avaliação de
doentes com trauma fechado multissistêmico.
Triagem radiográfica na sala de emergência:
● Hemodinamicamente normal:
○ Posição ortostática: trauma penetrante acima
do umbigo ou uma lesão toracoabdominal
suspeita → excluir presença de hemotórax ou
pneumotórax.
○ Posição supina: pode determinar o trajeto do
projétil ou a presença de ar retroperitoneal;
● Hemodinamicamente alterado + dor
pélvica: AP pélvica (origem da perda de
sangue);
● Não necessitam de triagem:
hemodinamicamente anormais com
ferimentos penetrantes do abdome.
● Não necessita de radiografia pélvica: doente
acordado, alerta e sem dor
FAST:
● Vantagens: diagnóstico precoce; não
invasivo; realizado rapidamente; pode ser
repetido; sensibilidade de 86 a 97 %; não
transporta. Pode detectar razões para
hipotensão sem hipovolemia, além de
hemoperitônio progressivo.
Referência: ATLS 9
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● Desvantagens: depende do operador;
distorção da imagem por gases intestinais e
enfisema subcutâneo; pode não
diagnosticar lesões do diafragma, do
intestino e do pâncreas.
● Indicações: trauma fechado instável;
● Imagens obtidas: saco pericardial (1),
espaço hepatorrenal (2), espaço
esplenorrenal (3) e pelve (4) ou fundo de
saco de Douglas.
Lavagem peritoneal diagnóstica: identifica
hemorragia intraperitoneal e investiga possível
lesão de víscera oca. Realizada pela equipe
cirúrgica por técnica aberta ou fechada.
● Vantagens: diagnóstico precoce; rápido;
sensibilidade de 98%; detecta lesão
intestinal; não transporta.
● Desvantagens: invasivo; baixa
especificidade; não diagnostica lesões do
diafragma e retroperitônio.
● Indicações: trauma fechado instável,
trauma penetrante, anormalidade
hemodinâmica.
● Contraindicações relativas: cirurgias
abdominais prévias, obesidade mórbida,
cirrose avançada e coagulopatia
preexistente.
● Indicado laparotomia quando: fácil
aspiração de sangue, de conteúdo
gastrintestinal, de fibras vegetais ou de bile,
através do cateter, em doentes com
anormalidade hemodinâmica.
● Teste positivo de sangue no líquido (análise
laboratorial): > 100.000 glóbulos vermelhos
por mm3, > 500 glóbulos brancos por mm3,
ou detecção de bactérias pela coloração de
Gram.
Tomografia computadorizada:
● Vantagens: mais específico para definir
lesão; sensibilidade de 92 a 98%; não
invasivo; informações sobre a presença e a
extensão de lesões de órgãos específicos e
também pode diagnosticar lesões de órgãos
retroperitoneais e pélvicos, que são difíceis
de avaliar com exame físico, FAST e
lavagem peritoneal.
● Desvantagens: custo e tempo (realizar
apenas em hemodinamicamente normais e
sem indicação de laparotomia de
emergência); pode não diagnosticar lesões
do diafragma, do intestino e algumas lesões
pancreáticas; requer transporte para o setor
da radiologia.
● Indicações: trauma fechado estável;
traumas penetrantes no dorso e flanco.
Exames contrastados: auxilia no diagnóstico de
lesões específicas suspeitas.
● Uretrografia: antes da sonda vesical, na
suspeita de ruptura uretral
● Cistografia: avalia ruptura de bexiga intra
ou extraperitoneal;
● Urografia excretora: alternativa à TC com
contraste na suspeita de lesões do sistema
urinário;
● Estudo contrastado do tubo digestivo:
suspeita de lesões retroperitoneais isoladas
de órgãos gastrointestinais.
AVALIAÇÃO DO TRAUMA ABDOMINAL:
Exame físico seriado ou LPD: ferimentos
toracoabdominais ou na parede anterior do
abdome causados por arma branca.
TC com duplo ou triplo contraste: ferimentos dos
flancos e do dorso.
Intervenção cirúrgica: pode ser necessária para o
diagnóstico imediato e tratamento.
Laparotomia exploradora: trata a maioria dos
ferimentos abdominais por projétil de arma de
fogo.
● Indicações para ferimentos abdominais
penetrantes:
Referência: ATLS 9
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○ Qualquer doente com alterações hemodinâmicas;
○ Ferimentos por projétil de arma de fogo com uma
trajetória transperitoneal;
○ Sinais de irritação peritoneal;
○ Sinais de penetração da fáscia
● Indicações em adultos:
○ Trauma abdominal fechado com hipotensão e com
FAST positivo ou evidência clínica de hemorragia
intraperitoneal;
○ Trauma abdominal fechado ou penetrante com
LPD positiva;
○ Hipotensão + ferimento penetrante do abdome;
○ Ferimentos por projétil de arma de fogo;
○ Evisceração;
○ Hemorragia do estômago, reto ou trato
geniturinário secundário a ferimento
penetrante;
○ Peritonite;
○ Ar livre, ar retroperitoneal ou ruptura do
hemidiafragma;
○ TC com contraste.
DIAGNÓSTICOS ESPECÍFICOS:
Difícil diagnóstico: ferimentos do diafragma, do
pâncreas, do duodeno, do sistema geniturinário e
do intestino delgado.
Maioria das lesões penetrantes: diagnosticada na
laparotomia.
Lesões diafragmáticas:
Tipos:
● Esgarçamentos do diafragma
(hemidiafragma esquerdo é o mais
acometido);
● Lesão mais típica: ruptura de 5-10 cm de
extensão, que envolve a porção
posterolateral do hemidiafragma esquerdo.
Radiografia de tórax: inicialmente pode ser normal
● Elevação ou o "barramento" do
hemidiafragma;
● Presença de hemotórax;
● Apagamento da imagem do diafragma por
uma sombra gasosa ou a presença da
sonda gástrica no tórax.
Diagnóstico:
● Suspeitar: em qualquer ferimento
toracoabdominal;
● Confirmado: laparotomia, toracoscopia ou
laparoscopia.
Lesões duodenais:
Ruptura duodenal:
● Motoristas sem cinto de segurança com
colisão frontal do veículo;
● Doentes que receberam um golpe direto no
abdome (ex: guidão da bicicleta).
● Suspeita: sangue no aspirado gástrico ou de
ar retroperitoneal na radiografia ou na TC
de abdome.
Lesões pancreáticas:
Mais frequente: golpe direto no epigástrio, que
comprime o órgão contra a coluna vertebral.
Amilase sérica:
● Valores normais precoces: não excluem a
presença de traumas pancreáticos graves.
● Nível pode ser elevado: traumas
extrapancreáticos.
● Níveis elevados persistentes ou crescentes:
fazer pesquisas adicionais do pâncreas e
outras vísceras abdominais.
TC com duplo contraste: se houver suspeita de
lesão pancreática, deve ser repetido, pois pode não
identificar o trauma imediatamente (até 8 horas).
Cirurgia: quando achados inconclusivos na TC
Lesões geniturinárias:
Marcadores de possíveis lesões renais: traumas no
dorso ou nos flancos que resultam em contusões,
hematomas ou equimoses → realizar TC ou
urografia excretora do trato urinário.
Referência: ATLS 9
Emergências Cirúrgicas - 8º semestre - UNIFTC Nícia Torres Estrela
Outrasindicações para avaliar trato urinário:
● Ferimento abdominal penetrante;
● Um episódio de hipotensão (PAS < 90
mmHg) em trauma abdominal fechado;
● Lesões intra-abdominais em trauma
abdominal fechado.
Trauma abdominal não renal: hematúria
macroscópica e microscópica com um episódio de
choque.
TC com contraste endovenoso: pode documentar a
presença e a extensão da lesão renal por trauma
fechado (95% podem ser tratadas com cirurgia).
Rupturas de uretra: relacionada ao diafragma
urogenital
● Acima (posterior): trauma multissistêmico
e fraturas pélvicas
● Abaixo (anterior): resultado de um trauma à
cavaleiro e pode ser uma lesão isolada.
Lesões de vísceras ocas:
Lesões contusas do intestino: geralmente
resultantes de desaceleração brusca → cinto de
segurança utilizado de maneira incorreta.
Pesquisar em lesões intestinais:
● Equimoses lineares e transversas (sinal do
cinto de segurança); OU
● Fratura lombar com desvio detectada na
radiografia (fratura de Chance)
Diagnóstico difícil: ferimentos intestinais
acarretando apenas hemorragia mínima.
Lesões de órgãos sólidos:
Indicações de laparotomia de urgência: lesões do
fígado, baço e rim gerando choque, instabilidade
hemodinâmica ou evidência de hemorragia ativa.
Hemodinamicamente normais: muitas vezes podem
ser tratados sem cirurgia → internação +
observação + avaliação do cirurgião.
Fraturas pélvicas e lesões associadas:
Fraturas pélvicas + hipotensão → alta taxa de
mortalidade.
Fraturas pélvicas + hemorragia: ruptura dos
ligamentos ósseos posteriores secundária a uma
fratura e/ou luxação sacroilíaca ou a uma fratura
sacral.
Ruptura da vascularização ilíaca:
● Ruptura do anel pélvico → colisões de moto,
atropelamentos, esmagamento direto da pelve
e queda de alturas > 3,6 metros;
● Deslocamento vertical da articulação
sacroilíaca→ hemorragia de difícil controle
Mortalidade:
● Fraturas pélvicas (5-30%);
● Fraturas pélvicas fechadas + hipotensão
(10-42%);
● Fraturas pélvicas abertas (50%).
Hemorragia: principal fator potencialmente
reversível contribuinte para a mortalidade.
Lesão por compressão lateral da pelve:
● Colisões automobilísticas;
● Lesões da bexiga e/ou uretra;
● Hemorragia ou sequelas raramente
resultam em morte.
MECANISMO DE TRAUMA PÉLVICO E
CLASSIFICAÇÃO
Padrões de força que causam fraturas pélvicas:
1. Compressão
anteroposterior: colisões de
motocicletas,
atropelamentos,
esmagamento direto da
pelve ou queda de alturas >
3,6 metros;
Referência: ATLS 9
Emergências Cirúrgicas - 8º semestre - UNIFTC Nícia Torres Estrela
2. Compressão lateral:
colisões automobilísticas
→ rotação interna da
hemipelve envolvida
(incomum hemorragia
com risco de vida)
3. Cisalhamento vertical:
queda → ruptura de
ligamentos e instabilidade
pélvica.
4. Padrões complexos
(combinação).
TRATAMENTO:
Fratura pélvica grave + hemorragia:
● Controle da hemorragia: estabilização
mecânica do anel pélvico e contrapressão
externa
● Reanimação com líquidos.
● Tração longitudinal através da pele ou do
esqueleto (método de primeira linha):
estabilização da pelve antes de transferir o
doente para um hospital de referência.
Estabilização precoce da pelve instável: a nível dos
trocânteres maiores dos fêmures
● Lençol;
● Cinta pélvica: temporário. Se muito
apertada, pode romper a pele e gerar
ulceração nas proeminências ósseas.
Monitorização cuidadosa.
● Outro dispositivo.
ATENÇÃO!!! Atraso na estabilização pélvica pode
acarretar hemorragia ativa.
Tratamento definitivo de alterações
hemodinâmicas:
● Equipe: cirurgião de trauma; cirurgião
ortopédico; radiologista intervencionista.
● Embolização angiográfica: muitas vezes, a
melhor opção para hemorragia ativa
secundária a fraturas pélvicas.
Algoritmo de Tratamento de Fratura Pélvica e
Choque Hipovolêmico:
1. Tratamento inicial: avaliação cirúrgica e
enfaixamento pélvico;
2. Existe muito sangue intraperitoneal?
a. Se sim, LAPAROTOMIA;
b. Se não, ARTERIOGRAFIA;
3. Controle da hemorragia com dispositivo de
fixação.
Referência: ATLS 9