TRAUMA ABDOMINAL E PÉLVICO

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TRAUMA ABDOMINAL E PÉLVICO
Felipe Valadão Borges
Cíntia Fernandes
8º período – Clínica Cirúrgica
MECANISMO DO TRAUMA
TRAUMA FECHADO: 
compressão ou esmagamento (tais forças deformam os órgãos sólidos e vísceras ocas – ruptura);
 cisalhamento (lesão por esmagamento que pode ocorrer quando um dispositivo de segurança e de restrição é usado de forma inadequada);
 desaceleração ( as estruturas fixas e não fixas do corpo sofrem movimentos em sentidos opostos) ex.: lacerações do fígado e do baço, lesões do mesentério do ID.
	Lugares mais acometidos: baço (40 – 55%), fígado (35-45% ) e intestino delgado (5-10%).
TRAUMA PENETRANTE: corte, laceração e energia cinética.
	Lugares mais acometidos:
	Arma branca: fígado (40%), ID (30%), diafragma (20%) e cólon (15%).
	Arma de fogo: ID (50%), cólon (40%), fígado (30%) e estruturas 	vasculares abdominais (25%).
Obs.: dispositivos explosivos podem gerar um trauma com combinação de lesões fechadas e penetrantes.
AVALIAÇÃO
Hipotensão – determinar se existe lesão abdominal ou pélvica.
HISTÓRIA:
Vítimas de colisão: velocidade, tipo de impacto, intrusão de partes do veículo, airbags, cinto de segurança, posição.
Vítimas de queda: altura
Trauma penetrante: tipo de arma, distância do agressor, número de facadas ou tiros, localização e intensidade de qualquer dor abdominal.
AVALIAÇÃO
INSPEÇÃO: exposição do paciente. Procurar por abrasões, contusões, lacerações, corpos estranhos. Abdome anterior e posterior, parte inferior do tórax, períneo e pelve.
AUSCULTA: nem sempre é possível, maior valia quando positiva. Presença de ruídos hidroaéreos?
PERCUSSÃO E PALPAÇÃO: pode provocar sinais de irritação peritoneal. Defesa involuntária é um sinal confiável.
AVALIAÇÃO
AVALIAÇÃO DA ESTABILIDADE PÉLVICA: 
Achados sugestivos: próstata deslocada cranialmente, hematoma escrotal, sangue no meato uretral, discrepância entre comprimento dos membros, deformidade rotacional sem fratura exposta.
AVALIAÇÃO
EXAME DA URETRA, PERÍNEO E RETO:
Procurar por presença de sangue, hematoma ou equimose.
Toque retal: tônus do esfíncter, integridade da mucosa, determinar posição da próstata. Se sangramento, indica perfuração intestinal.
AVALIAÇÃO
EXAME VAGINAL: só deve ser realizado sob suspeita de lesão (laceração perineal complexa, fratura pélvica ou ferida transpélvica por projétil de arma de fogo).
EXAME DOS GLÚTEOS: lesões penetrantes podem estar relacionadas com lesões intrabdominais significativas.
MEDIDAS AUXILIARES
MEDIDAS AUXILIARES AO EXAME FÍSICO
ONDAGEM GÁSTRICA: aliviar uma possível dilatação gástrica aguda, descomprimir o estômago antes de realizar uma LPD e remover o conteúdo gástrico.
 se houver fratura grave da face ou suspeita de fratura de base de crânio, deve ser inserida pela boca.
SONDAGEM VESICAL: aliviar a retenção urinária, descomprimir a bexiga antes de realizar a LPD e permitir a monitoração do débito urinário.
 se houver fratura pélvica instável, sangue no meato uretral, hematoma escrotal, equimose perineal ou próstata deslocada cranialmente, deve ser realizado uretrograma retrógado para confirmar a integridade da uretra antes de inserir a sonda verical.
MEDIDAS AUXILIARES
RADIOGRAFIA: é recomendada uma radiografia AP do tórax na avaliação de doentes com trauma fechado multissistêmico, trauma penetrante acima do umbigo ou lesão toracoabdominal suspeita. Os orifícios de entrada e saída podem ser marcados por materiais metálicos.
MEDIDAS AUXILIARES
FAST: deve ser feito em saco pericardial, espaço hepatorrenal, espaço esplenorrenal e pelve/saco de Douglas. 
MEDIDAS AUXILIARES
LAVAGEM PERITONEAL DIAGNÓSTICA: é um método invasivo. Se grande quantidade de sangue (> 10ml) ou líquido do TGI não for aspirado, coloca-se 1L de cristaloide. O teste é considerado positivo quando há mais de 100.000 hemácias/mm³, > 500 leucócitos/mm³ ou detecção de bactérias pelo método de gram 
MEDIDAS AUXILIARES
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA: método que toma tempo e deve ser realizado apenas em pacientes hemodinamicamente estáveis.
DIAGNÓSTICOS ESPECÍFICOS
LESÕES DIAFRAGMÁTICAS: lesão mais típica é a ruptura de 5-10 cm envolvendo porção posterolateral do hemidiafragma esquerdo. Pode aparecer no RX.
DIAGNÓSTICOS ESPECÍFICOS
LESÕES DUODENAIS: sangue no aspirado gástrico ou RX/TC com ar retroperitoneal. Comum em pacientes sem cinto vítimas de colisão frontal ou aqueles que sofreram golpe direto no abdome.
DIAGNÓSTICOS ESPECÍFICOS
LESÕES PANCREÁTICAS: devem ser suspeitadas quando há níveis elevados persistentes ou crescentes de amilase sérica. TC pode não identificar imediatamente (até 8h).
DIAGNÓSTICOS ESPECÍFICOS
LESÕES GENITURINÁRIAS: suspeitar quando (1) ferimento abdominal penetrante, (2) episódio de hipotensão em doentes com trauma abdominal fechado e (3) lesões intra-abdominais associadas em doentes com trauma abdominal fechado.
DIAGNÓSTICOS ESPECÍFICOS
LESÕES DE VÍSCERAS OCAS: lesões intestinais devem ser suspeitadas frente a equimoses lineares e transversas (cinto de segurança) ou fratura de Chance. Podem ter dor abdominal precoce ou ao exame físico.
DIAGNÓSTICOS ESPECÍFICOS
LESÕES DE ÓRGÃOS SÓLIDOS: fígado, baço e rim.
DIAGNÓSTICOS ESPECÍFICOS
FRATURAS PÉLVICAS
INDICAÇÕES DE LAPAROTOMIA EXPLORATÓRIA
Trauma abdominal fechado com hipotensão e FAST positivo ou evidência clínica de hemorragia intraperitoneal.
Trauma abdominal fechado ou penetrante com LPD positiva.
Hipotensão + ferimento penetrante no abdome
Ferimentos por projétil de arma de fogo que atravessam a cavidade peritoneal ou o compartimento visceral/vascular do retroperitônio
Evisceração
Hemorragia do estômago, reto ou TGU secundário a ferimento penetrante
Peritonite
Ar livre, ar retroperitoneal ou ruptura do hemidiafragma
TC c/ contraste revelando lesão do TGI, lesão intraperitoneal da bexiga, lesão de pedículo renal ou lesão parenquimatosa grave após trauma fechado ou penetrante
REFERÊNCIAS
- ATLS – 9ª. Edição - 2014
Abordagem Geral ao Trauma Abdominal – Ribeiro Preto - 2007