Lesões Hipertransparentes e Hipotransparentes

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Lesões hipertransparentes 
• P.S. lotado, fim de plantão, chegam 3 
pacientes com dispneia e os 
respectivos RX: 
 
• Os 3 tem alterações 
hipertransparentes 
• Primeiro exame: enfisema pulmonar – 
redução da densidade, 
hipertransparência dos parênquimas, 
aumento do espaço intercostal 
Enfisema pulmonar 
• É o “aumento permanente e anormal 
dos espaços aéreos distal aos 
bronquíolos terminais, acompanhado 
de destruição da parede alveolar e 
sem fibrose óbvia” 
• Há destruição da parede dos 
alvéolos, com perda de sua 
consistência elástica, e alvéolos ficam 
hipersdistendidos; há perda da 
superfície de troca gasosa; 
• Hiperinsuflação pulmonar 
• Fatores de risco: fumo e deficiência 
de alfa-1-antitripsina (enfisema 
pulmonar congênito) 
 
• Sinais ao RX: 
o Hemidiafragma achatado: sinal 
mais confiável; há perda da 
angulação aguda do seio 
costofrênico, pois pulmão está 
hiperinsuflado, e há retificação 
desse angulo 
o Aumento da radiolucência dos 
pulmões – pulmão se mostra 
mais preto; destruição da 
parede dos alvéolos, e há mais 
ar no espaço; 
o Costelas amplamente 
afastadas – distância 
aumentada entre elas; espaço 
intercostal é menor que do 
enfisematoso 
 
• Sinais ao RX: (perfil) 
o Espaço aéreo retroesternal 
aumentado/ alargado 
o Aumento do diâmetro 
anteroposterior do tórax 
 
• A tomografia é a modalidade de 
escolha para detectar enfisema 
• Pela TC é possível discriminar entre 
enfisema centrolobular, panlobular e 
paraseptal – isso a partir da anatomia 
microscópica do pulmão; 
• Lóbulos pulmonares secundários são 
um polígono, e na região central há 
alvéolo, ramos arteriais e ramos da 
árvore brônquica (bronquíolos) 
• Septos interlobulares – separam 
lóbulos; junto dos septos há ramos 
venosos da circulação pulmonar e 
vasos linfáticos 
• Área ao redor – interstício pulmonar 
 
 
• Centrolobular: Enfisema ocupa região 
central do lóbulo pulmonar 
secundário; muitas vezes com ponto 
central ou periférico, que representa o 
feixe broncovascualar central; 
• Paraseptal: localizado adjacente as 
linhas de pleura e septal, com 
distribuição periférica dentro do lóbulo 
pulmonar secundário; próximo da 
parede do lóbulo pulmonar 
secundário, junto dos septos 
interlobulares 
• Panlobular: predominar nos lobos 
inferiores e tem distribuição uniforme 
entre as partes do lobo pulmonar 
secundário; acomete de forma geral/ 
difusa 
 
o Divisão dos lóbulos pulmonares 
secundários; 
o Parte mais hipodensa é o 
enfisema 
o Áreas mais redondas e mais 
pretas 
o Não tem espessamento dos 
septos interlobulares; eles são 
muito finos; a maioria das áreas 
de enfisema não tocam a 
pleura 
 
 
o Visto em regiões subpleurais 
principalmente 
 
 
o Atinge lóbulo pulmonar 
secundário como um todo 
o Acomete de forma difusa o 
pulmão 
Tudo que diminui atenuação do pulmão é 
enfisema? NÃO 
• Diagnósticos diferenciais: 
o Doença cística pulmonar: 
linfangioleiomiomatose – afeta 
quase que exclusivamente 
mulheres em fase reprodutiva e 
a característica na imagem são 
vários cistos de parede fina em 
todo o pulmão, geralmente 
com distribuição mais uniforme, 
acometendo todo o pulmão; 
não tem relação com 
tabagismo; distribuição difusa 
dos cistos 
 
o Doença cística pulmonar: 
vários cistos esparsos no 
pulmão; 
o Cisto e enfisema 
▪ Os dois são áreas de 
hipodensidade; 
▪ Presença de parede no 
cisto e no enfisema não; 
▪ Cisto – parede fina ao 
redor da área de menor 
atenuação; 
▪ Enfisema – área sem 
parede definida 
 
o Doença cística pulmonar: 
histiocitose de células de 
Langerhans – predileção por 
zonas médias/ superiores e 
preservação regional dos 
recessos costofrênicos e bases 
pulmonares; 
▪ Tende a acontecer mais 
em adultos jovens, com 
histórico de tabagismo 
pesado; 
▪ Cistos costumam ser mais 
irregulares e tem 
prognóstico mais 
favorável que 
linfangioleiomiomatose; 
▪ Cistos de diferentes 
tamanhos que podem 
coalescer, formando 
área de hipodensidade 
única; 
▪ Cistos de forma bizarra 
 
 
o Fibrose pulmonar idiopática: 
diagnóstico não é feito a partir 
de imagem, e sim de biópsia 
pulmonar; 
▪ Na imagem abaixo há 
presença de 
faveolamento 
(distribuição em 
camadas de cistos 
pulmonares), 
espessamento reticular 
septal e bronquiectasias 
(que são dilatações dos 
brônquios); também 
pode ocorrer 
baqueteamento digital; 
 
Hemitórax hipertransparente 
• Avaliação de radiografia de tórax deve 
ser comparativa 
• Na imagem abaixo, há diferença de 
transparência entre os hemitórax 
 
o Hemitórax esquerdo alterado: 
pneumotórax; lado direito a trama 
broncovascular pode ser 
visualizada, saindo do hilo para 
periferia; do lado esquerdo não há 
essa trama; pneumotórax 
comprime 
 
• Pneumotórax: 
o Presença de ar entre pelura 
parietal e visceral; por conta de 
pneumotórax traumático, ruptura 
de cistos, por ex, pode fazer com 
que entre ar nessa região, 
comprimindo/ colapsando o 
pulmão 
 
 
o Atelectasia parcial do pulmão 
direito por conta do pulmão direito 
(imagem da direita), com 
ausência da trama 
broncovascular; imagem a 
esquerda – pulmão praticamente 
todo atelectasiado 
 
• Diagnósticos diferenciais: 
o Aspiração de corpo estranho – 
ocorre geralmente em crianças 
o Material radiopaco – será possível 
de visualizar na traqueia/ 
brônquios 
 
o Na imagem, a aspiração de corpo 
estranho obstruiu parcialmente 
brônquio pulmonar direito, 
desenvolvendo mecanismo 
valvular obstrutivo (quando 
criança inspira árvore brônquica 
aumenta de diâmetro, e ar entra, 
e quando faz expiração essa 
árvore reduz de dimensão e ar não 
consegue passar por esse corpo 
estranho, e pulmão fica 
hiperinsuflado, e cada vez mais 
pulmão fica assim), onde ar entra 
neste pulmão direito, mas não 
consegue sair, hiperexpandindo o 
hemitórax; 
o Hiperinsuflação pulmonar – 
aumento dos espaços intercostais, 
pulmão mais preto 
o Se a obstrução for completa o 
pulmão sofre atelectasia 
 
o Enfisema lobar congênito: mais 
comum em homens; dificuldade 
respiratória no período neonatal 
ou primeiros 6 meses de vida; 
segmento pulmonar 
radiotranspatente com 
hiperinsuflação e desvio 
mediastinal contralateral 
 
 
o Síndrome de Poland: ausência 
unilateral e congênita dos 
músculos peitoral maior e menor, e 
é causa de hemitórax 
hiperlucente, pois não tem barreira 
para a entrada do raio X 
 
o Não há musculatura – menos 
estrutura que raio x vai ser 
atenuado – mais fácil de queimar 
filme; hemitórax normal onde há 
musculatura, e alterado onde não 
tem 
 
o Hérnia diafragmática: herniação 
do conteúdo intestinal para tórax; 
descontinuidade do diafragma, e 
protrusão de alça intestinal para 
dentro do hemitórax direito; áreas 
hipertransparentes 
 
Cistos e cavidades 
• Os 3 são hipertransparentes 
• Cavidade – lucência com uma parede 
grossa (>3mm); geralmente associada a 
massa pulmonar, nódulo, consolidação 
• Cisto – lucência com uma parede fina 
(<3mm) 
• Enfisema – lucência sem parede visível 
 
o Cavidade: área branca e no meio 
dela cavitação preta (densidade 
hipodensa) 
o Consolidação/ massa/ nódulo – 
aparece branco na tomografia 
 
• Cavitação: lembrar de tuberculose, 
neoplasia 
• Cisto: ver se é congênito 
• Múltiplos: deve procurar e lembrar do 
enfisema e doenças císticas pulmonares 
 
• Pneumonia cavitada: lesão com 
radiolucência central, parede grossa na 
transição do terço médio e superior do 
pulmão direito; na tomografia se 
confirma área de consolidação com 
centro/ cavitação 
 
o Pelo raio x não se pode confirmar; 
centro hipertransparente e 
opacidade ao redor – possível 
dizer que é cavitação, mas pelo 
raio x não é possível dizer se é 
nódulo, massa; deve-se 
complementar com tomografia, 
que demonstra natureza da lesão 
o Isso éuma consolidação, pois não 
tem efeito expansivo, pois não 
comprime/ empurra região do 
mediastino; está só opacificando o 
o pulmão; 
o Cavidade central preenchida por 
ar, pois tem densidade preta, 
semelhante a do brônquio 
o Idoso, tabagista, com hemoptise – 
pensa-se em tumor que está 
cavitando 
o História clínica é importante 
 
• Tuberculose: lesão cavitada junto ao hilo 
com paredes grosseiras 
o Área com paredes espessas, 
radiopaca, com cavidade 
 
 
• Neoplasia pulmonar: opacidade no 
ápice pulmonar direito com lucência 
central, sugerindo área de necrose no 
caso de neoplasia pulmonar; desvio 
ipsilateral da traqueia, sugerindo que 
houve obstrução de via aérea com 
atelectasia de segmentos adjacentes 
 
o Diferença entre ápices pulmonares 
o O do lado esquerdo é 
radiotransparente e normal 
o Lado direito – opacificação; no 
centro com cavidade 
hipertransparente; necrose central 
o Poderia ser pneumonia cavitada, 
por isso é importante a história 
clinica e tomografia 
complementar 
• Infarto pulmonar: 
o Fase mais inicial – consolidação e 
resultado de infarto pulmonar com 
sangramento para alvéolos; 
o No segundo caso há formação de 
cisto pulmonar (área infartada que 
necrosou); 
o 3ª- imagem, um ano depois, é vista 
área cística com paredes grossas 
como resultado de infecção 
secundária 
o Para de chegar sangue naquela 
região do pulmão 
o Opacidade pulmonar com 
formato triangular 
o Base do triângulo voltada para 
pleura e ápice para hilo 
o 2ª- foto: área preenchida por ar 
que forma cisto 
o 3ª foto: cavidade pois parede 
espessou, pois cavidade pode ter 
sido colonizada por microrganismo 
(infecção) 
Lesões hipotransparentes 
• P.S. lotado, fim de plantão, chegam três 
pacientes com dispneia e os respectivos 
RX: 
 
o 3 hemitórax hipotransparentes 
o É pneumonia? 
o Avaliar o mediastino 
▪ Desviado 
contralateralmente? 
▪ Desviado ipsilateralmente? 
▪ Centrado 
Hipotransparência com desvio mediastinal 
ipsilateral 
• Hipotransparência deve sempre ser 
avaliada em conjunto com posição do 
mediastino 
 
o Hipotransparência difusa do 
hemitórax direito; repuxa traqueia 
e mediastino – desvio ipsilateral; 
diagnóstico – atelectasia; 
 
✓ Atelectasia 
• Corresponde ao colapso de uma parte 
do pulmão devido a diminuição da 
quantidade de ar nos alvéolos, 
resultando em perda de volume e 
aumento da densidade 
• Pode ser total, segmentar, ou 
subsegmentar 
• Pulmão fica contraído e aumenta 
densidade, pois o que deixa o pulmão 
hipondenso é o ar 
 
• Sinais radiológicos: 
o Aumento da densidade na região 
atelectasiada 
o Deslocamento das fissuras em 
direção a área da atelectasia 
o Elevação do hemidiafragma 
ipsilateral – puxa hemicúpula 
o +/- hiperinsuflação compensatória 
do pulmão não afetado 
o +/- deslocamento de estruturas 
mediastinais 
 
o Atelectasia do lobo superior direito: 
faixa radiopaca – não visto no 
lado contralateral; fissura horizontal 
(que geralmente é mais retificada) 
foi repuxada para região superior 
do pulmão direito; hemitórax 
repuxado e repuxou diafragma 
o Atelectasia do lobo inferior direito: 
fissura obliqua rebaixada 
 
• Principais diagnósticos diferenciais: 
o Pneumectomia – retirada parcial 
ou completa do parênquima 
pulmonar; mediastino e traqueia 
repuxados para ocupar essa 
região 
 
o Hipoplasia pulmonar – 
desenvolvimento incompleto do 
pulmão; mediastino e coração 
deslocado para a região sem 
pulmão 
 
o Agenesia pulmonar – não se 
formou pulmão; traqueia 
desviada, coração ocupando; 
pulmão contralateral 
hiperinsuflado para compensar; 
hemitórax branco e 
hipotransparente 
 
 
Hipotransparencia com desvio mediastinal 
contralateral 
 
• Diagnóstico diferencial: 
o Derrame pleural (principal) – 
líquido ocupando espaço pleural, 
empurrando pulmão, desviando 
traqueia e mediastino 
contralateralmente 
 
✓ Derrame pleural: 
• Caracteriza-se pelo acúmulo anormal de 
líquido entre as pleuras parietal e visceral 
• É necessário cerca de 200-300 ml de 
fluido para se tornar visível em um RX 
• Líquido preenche região do seio 
costofrênico – apagamento do seio 
costofrênico; 
• 5L de derrame – apagamento difuso do 
parênquima pulmonar 
 
• Radiografia não consegue diferenciar 
natureza do derrame pleural – pode ser 
exsudato, transudato, empiema, 
quilotórax, hemotórax, urinatórax ou 
seroma 
 
• Diagnóstico diferencial: 
o Empiema – complicação do 
derrame pleural, que infectou e 
fica com aspecto purulento; 
▪ Tomografia demonstra 
parede espessada 
envolvendo o derrame; 
▪ Pleura espessada/ 
inflamada – espessamento 
envolvendo derrame; uso 
do contraste – possível ver 
realce da parede 
inflamada/ edemaciada – 
parede mais branca; 
 
• Principais diagnósticos diferenciais: 
o Hérnia diafragmática congenita: 
borramento/ maior atenuação/ 
opacidade maior do hemitórax; 
conteúdo abdominal subindo para 
tórax; comunicação entre 
cavidade abdominal e pulmonar 
 
o Tumor de parede torácica: massa 
empurra parênquima pulmonar e 
mediastino 
 
o Tumor pleural (fibrioma): empurra 
estruturas 
 
Hipotransparencia com mediastino centrado 
 
• Mediastino não foi centrado nem 
empurrado 
• Consolidação – preenchimento dos 
alvéolos por algum material – pus, 
sangue, líquido – tórax branco/ 
hipotransparente 
• Líquido acomodado no alvéolo, que não 
empurra nem puxa mediastino 
• Doença intersticial, nódulos e massas 
pulmonares 
 
• Anatomia funcional: 
o Alvéolos são sacos preenchidos 
por ar que permitem troca gasosa, 
localizados no final dos bronquíolos 
o Além do alvéolo há interstício 
(composto por t.c., artérias, veias, 
vasos linfáticos), tecido que da 
suporte para parênquima 
pulmonar 
 
o Lóbulo pulmonar secundário: 
menor unidade estrutural do 
pulmão; formada pelo alvéolo, 
bronquíolos, veia pulmonar, 
interstício 
 
 
✓ Consolidação: 
o Resultado da substituição do ar nos 
alvéolos por transudatos, pus, sangue, 
células ou outras substancias 
o A doença geralmente começa dentro 
dos alvéolos e se espalha de um alvéolo 
para o outro 
 
o Achados radiológicos: 
▪ Opacidade homogênea mal 
definida que obscurece os vasos 
pulmonares; não é possível 
diferenciar vasos no meio da 
consolidação 
 
▪ Sinal da silhueta: perda de 
interface de pulmão/ tecido mole; 
consolidação próximo do pulmão 
– fica branco/ radiopaco – sinal da 
silhueta cardíaca 
 
• Perca da diferenciação de 
pulmão/ coração 
• Sinal da silhueta cardíaca a 
direita: consolidação é no 
lobo médio – pois esse lobo 
tem contato com o 
coração 
• Sinal da silhueta a esquerda: 
consolidação na língula 
▪ Broncograma aéreo – imagens 
tubulares (bronquiolos e brônquios) 
preenchidos por ar em meio a 
uma área de consolidação 
• Na consolidação há 
preenchimento dos 
alvéolos por 
secreção, mas árvore 
brônquica continua 
preenchida por ar; 
 
• Alvéolos preenchidos por 
secreção – área branca 
• Árvore brônquica – 
caminhos de ar 
• Opacidade sem efeito de 
massa 
▪ Não há perda de volume nem 
aumento de volume empurrando 
mediastino 
• Consolidação do lobo 
inferior 
Vários 
focos 
consolidat
ivos 
esparsos 
pelo 
hemitórax 
direito 
Opacificação 
difusa do 
hemitórax 
esquerdo com 
a presença de 
broncograma 
aéreo 
 
 
✓ Pneumonia lobar X 
broncopneumonia 
• Diferença está na forma de disseminação 
da infecção 
• Pneumonia lobar: é causada pela 
disseminação interalveolar de exsudatos 
por meio dos poros de Kohn e canais de 
Lambert 
o Acometimento praticamente 
homogêneo; 
o Não tratamento da pneumonia = 
opacificação difusa que pode se 
tornar pneumonia lobar 
 
 
• Broncopneumonia: se dissemina pelas 
vias aéreas (árvore brônquica) e o 
aspecto é mais difuso e multifocal que na 
pneumonia lobar 
o Vários focos deconsolidação 
esparsos pelo parênquima; 
o Não é tão homogêneo; 
o Áreas mal delimitadas; 
 
 
 
 
✓ Doença intersticial 
• Em um raio-X de tórax, pode ser muito 
difícil determinar se há doença pulmonar 
intersticial e com qual tipo de padrão 
estamos lidando 
• Ocorre devido espessamento dos septos 
interlobulares 
• O padrão mais comum é reticular 
 
Padrão reticular, com espessamento de 
septos; opacificação da base pulmonar 
direita, por conta do preenchimento dos 
alvéolos por líquido; apagamento do seio 
costofrênico esquerdo, devido a presença de 
derrame pleural de pequeno volume 
Edema pulmonar 
Linhas B de Kerley: linhas horizontais 
na periferia do pulmão que se 
estendem na superfície pleural, que 
denotam septos interlobulares 
espessados e edematosos; se 
apresentam no edema pulmonar 
 
• Padrão reticular: 
o Edema: insuficiência cardíaca – 
algo comum na emergência 
o Pulmão normal: difícil delimitar 
lóbulos pulmonares secundários, e 
com espessamento da parede é 
possível ver lóbulos bem definidos 
 
 
• Insuficiência cardíaca congestiva: 
o O edema pulmonar é definido 
como um acúmulo anormal de 
líquido nos compartimentos 
extravasculares do pulmão 
o Sinais vistos ao RX: 
▪ Aumento da silhueta 
cardíaca: cálculo do índice 
cardiotorácico > 0,5 
▪ Edema intersticial pulmonar: 
linhas septais e 
espessamento dos septos 
interlobulares; 
▪ Edema alveolar pulmonar: 
consolidações – acomete 
principalmente regiões 
centrais do pulmão 
▪ Derrame pleural 
 
 
 
 
 
 
 
o Seios costofrênicos – 
preenchimento/ obliteração por 
derrame pleural 
 
✓ Nódulos ou massas 
• Imagens bem definidas, arredondadas, 
circunscritas 
• Diferença entre massa e nódulo – 
tamanho 
• > que 3 cm – massa; menos que 3 cm – 
nódulo 
• Sempre correlacionar com história clínica 
• Bordos irregulares – nódulo mais maligno 
• Se paciente tem osse/ febre – alterações 
relacionadas a infecção 
• Paciente idoso/ tabagista/ perda de 
peso/ sem sinais infecciosos – pensa-se 
em neoplasia 
 
• Devem ser melhor avaliados por TC: 
o Calcificação 
o Tamanho 
o Crescimento – lesões estáveis por 
mais de 2 anos são provavelmente 
benignas 
o Forma 
o Margem 
o Realce pelo contraste 
 
• Nódulo pulmonar solitário: 
Nódulo 
circunscrito/ bem 
delimitado/ 
radiopaco na 
topografia do 
hemitórax direito, 
compatível com 
nódulo pulmonar, 
provavelmente 
menor que 3 cm 
 Múltiplos nódulos pulmonares, 
bilaterais, com distribuição 
multilobar; pode se relacionar com 
metástases pulmonares 
Pacientes com sinais de septicemia 
poderia pensar em embolia séptica 
 
o Granuloma é o principal achado 
de nódulo pulmonar secundário; 
o Granuloma é nódulo calcificado, 
cicatriz de evento inflamatório 
infeccioso prévio 
o Pacientes com imunidade boa 
tem contato com tuberculose e 
corpo forma granuloma, que 
calcifica, e é visto na tomografia 
o Na radiografia a imagem é 
radiopaca, visto que é uma lesão 
predominantemente calcificada 
o Hamartomas são lesões benignas 
que apresentam conteúdo 
gorduroso em seu interior, melhor 
caracterizado pela tomografia 
 
 
• Sempre realizar avaliação comparativa; 
nos dois casos acima complementar com 
tomografia de tórax 
 
• Vários nódulos/ massas: 
o Metástases: disseminação 
hematogênica; vários focos de 
neoplasia no pulmão 
o Embolia séptica: infecção grave, 
começa a soltar embolos 
infecciosos na circulação, e 
quando cai no parênquima 
pulmonar faz áreas de infecção 
 
 
 
Massa 
radiopaca 
comprometend
o ápice 
pulmonar 
direito