Lúpus Eritematoso Sistêmico (LES)

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1 Luana Mascarenhas Couto 18.2- EBMSP 
Lúpus Eritematoso Sistêmico (LES) 
Introdução 
O LES é uma doença autoimune multissistêmica crônica, cuja 
característica marcante é o desenvolvimento de focos 
inflamatórios em vários tecidos e órgãos. 
A doença evolui com períodos de exacerbações e remissões, 
comprometendo a pele (dermatite), articulações (artrite), 
serosas (serosite), glomérulos (glomerulites) e o SNC 
(cerebrite). 
O LES tem patogênese centrada na produção de múltiplos 
autoanticorpos, ou seja, possui uma forte participação 
humoral. Acredita-se, inclusive, que o LES envolve uma 
interação entre fatores genéticos e ambientais. 
- Deficiência de componentes iniciais da cascata do 
completo; 
- Deficiência do receptor FC de imunoglobulinas; 
- Exposição aos raios ultravioletas; 
- Tabagismo; 
- Estrogênios: são imunoestimulantes, o que aumenta a 
atividade dos linfócitos B  Logo predomina em mulheres em 
idade fértil; 
- Lúpus farmacoinduzido: hidralazina, Isoniazida, fenitoína, 
metildopa; 
- Associação entre doenças virais e LES: CMV. 
Epidemiologia: 
É uma doença que acomete principalmente mulheres jovens 
(15-45 anos), durante a idade fértil, mas pode ocorrer em 
qualquer idade. 
Manifestações Clínicas 
O LES pode começar de forma aguda ou insidiosa, mas é por 
definição, uma doença crônica, remitente e recidivante. 
Os sintomas constitucionais são bastante frequentes, como 
mal-estar, fadiga, queda do estado geral, febre, perda 
ponderal. 
Os locais mais caracteristicamente envolvidos na LES são: 
 
- Pele: as lesões de pele do LES podem ser classificadas como 
específicas e não específicas, sendo essas primeiras ainda 
divididas em aguas, subagudas e crônicas. 
 Específicas: 
 Agudas: a lesão mais característica é a 
erupção malar em asa de borboleta, que 
muitas vezes é precipitada pela exposição 
solar. Além da erupção malar, temos a 
Fotossensibilidade, definida pelo 
surgimento de erupção cutânea 
eritematosa logo pós a exposição aos 
rádios solares; 
 Subagudas: cursa com lesões cutâneas 
eritematosas descamativas difusas, não 
ulcerativas, predominando em MMSS e 
tronco. Além disso, o lúpus subagudo pode 
se apresentar como erupção 
papuloescamosa que simula psoríase. Além 
disso, a erupção lúpica que se desenvolve 
nas mãos, poupando as articulações 
interfalangeanas (Sinal de Gottron); 
 Crônicas: a principal lesão cutânea crônica 
do LES é o lúpus discoide, de modo que 
esta condição predomina na face, 
pescoço e couro cabeludo, sendo 
caracterizada por placas eritematosas, 
infiltradas e hiperpigmentadas, que evolui 
com uma cicatriz atrófica, principalmente 
no centro da lesão. Ademais, outra 
manifestação crônica do Lúpus é a 
Paniculite de Kaposi, caracterizada pela 
presença de nódulos firmes e dolorosos no 
tecido subcutâneo (causado por vasculite). 
OBS: O lúpus discoide costuma deixar sequelas cicatriciais, 
incluindo alopecia irreversível. Além disso, aumenta o risco de 
carcinoma epidermoide da pele. 
 
OBS: A biópsia não é obrigatória em todos os portadores de 
lúpus, devem-se realizar apenas nos casos atípicos, onde há 
dúvida diagnóstica. 
 
 
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 Não específicas: 
 Alopécia discoide: é muito comum no LES, 
sendo geralmente reversível com o controle 
da atividade da doença; 
 Vasculite cutânea: manifesta-se com lesões 
purpúrica ou petéquias; 
 Livedo reticular: é caracterizado pela 
presença de vasoespasmos das arteríolas 
da derme, resultando em um clássico 
aspecto escamoteado da pele; 
 Telangectasias; 
 Fenômeno de Raynauld: manifesta-se pela 
palidez-cianose-rubor nos dígitos; 
 Lúpus bolhoso; 
 Úlceras de mucosas: ocorrem no palato, 
lábios e vagina, são indolores. 
- Articulações: quase todos os pacientes com LES apresentam 
poliartralgia e mialgias. 
 Artrite lúpica: costuma seguir um padrão simétrico, 
distal e migratório (envolve principalmente mãos, 
punhos e joelhos), geralmente não envolve 
deformidades articulares; 
 Artropatia de Jacoud: ocorre uma artrite associada à 
deformidade, que retorna ao normal 
transitoriamente quando manipulado 
(diferentemente da artrite reumatoide); 
 Osteonecrose: deve ser suspeitada em pacientes 
lúpicos que se apresentam com dores persistentes 
em poucas topografias articulares; 
 Miopatia/Miosite: pode ser oriunda da própria 
doença ou devido uso de corticoides e 
hidroxicloroquina. 
 
- Rins: constitui 1 dos 11 critérios utilizados para diagnóstico de 
lúpus, sendo evidenciado pelo achado de: Proteinúria > 500 
mg/24 horas OU > 3 cruzes no EAS E/OU Cilindros celulares no 
sedimento urinário. Envolve a deposição de imunocomplexos, 
ativação de complemento e Nefrite Tubulointersticial (NIA). 
 
OBS: Classificação histopatológica da Glomerulopatia lúpica: 
 
- Membranas serosas: 
 Pulmonares: 
 Pleurite lúpica: dor pleurítica é o mais 
comum; 
 Derrame pleural: pode ser unilateral ou 
bilateral, composto por exsudato e glicose 
normal; 
 Pneumonite: pode cursar com febre, tosse, 
dispneia, hemoptise e no RX iremos 
encontrar infiltrado alveolar difuso 
principalmente em bases; 
 Fibrose pulmonar; 
 Trombose venosa profunda/TEP; 
 Síndrome do pulmão contraído: é uma 
entidade rara, na qual os pacientes 
desenvolvem queixas de dispneia com RX 
com elevação da cúpula diafragmática  
Deve-se a fraqueza diafragmática pela 
miosite lúpica. 
 
 
 
 
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 Cardíacas: 
 Pericardite: apresenta-se com dor 
pericárdica e derrame pericárdico; 
 Miocardite: pode-se manifestar-se como 
taquicardia sinusal ou taquipneia aos 
esforços, associada ao aumento da área 
cardíaca e sinais inespecíficos no ECG; 
 Endocardite de Libman-Sacks: é uma forma 
verrucosa e não bacteriana de 
endocardite, que acomete principalmente 
a valva mitral. 
 Coronariopatia: pode provocar IAM. 
 
 TGI: quando há dor abdominal difusa associada ou 
não a descompressão dolorosa, deve-se pensar em: 
 Peritonite; 
 Vasculite mesentérica: pode ser 
complicada por infarto intestinal, evoluindo 
com perfuração e peritonite generalizada; 
 Pancreatite. 
- SNC: 
 Psiquiátricas: 
 Disfunção cognitiva; 
 Psicose lúpica (critério diagnóstico da 
doença): manifesta-se no 1º ano da 
doença como um quadro de delirium, com 
estado confusional, ilusões persecutórias, 
alucinações auditivas ou visuais  ESTÁ 
ASSOCIADA AO ANTI-P. 
 
 Neurológicas: 
 Cefaleia: é a manifestação típica, 
podendo ser do tipo enxaqueca ou tensão; 
 AVCI; 
 Meningite asséptica. 
 
- Hematológicas: as manifestações hematológicas são 
frequentes nos pacientes com doença ativa. 
 Anemia normocítica-normocrômica: é causada pela 
eritropoiese deficitária; 
 Anemia hemolítica autoimune: o mecanismo é a 
ligação de autoanticorpos antifator RH na 
membrana das hemácias, estimulando a fagocitose 
pelos macrófagos; 
 Trombocitopenia leve; 
 Leucopenia autoimune: leucócitos < 4000=  critério 
diagnóstico de LES; 
 Linfopenia: linfócitos < 1500. 
 
- Oculares: 
 Ceratoconjuntivite seca (SÍNDROME DE SJOGREN); 
 Episclerite ou esclerite; 
 Vasculite retiniana: pode causar amaurose por 
isquemia ou hemorragia. 
Manifestações laboratoriais inespecíficas: 
Os pacientes com LES podem desenvolver várias alterações 
laboratoriais, sendo elas: 
- Anemia: normo-normo; 
- Aumento de VHS; 
- Proteína C normal ou pouco elevada; 
- Hipocomplementenia: redução do CH50, C3 e C4 séricos. 
Diagnóstico 
O diagnóstico de LES é baseado nos Critérios de SLICC, de 
modo que é preciso 4 ou mais dos 17 critérios, sendo pelo 
menos 1 critério clínico e pelo menos 1 critério imunológico 
OU baseado em uma biopsia demonstrando nefrite lúpica + 
positividade para FAN e/ou anti-DNA. 
 
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Manifestações laboratoriais Específicas: 
- Fator antinuclear(FAN): pode ser usado como teste de 
triagem, considerado significativo > 1:80 (sensível, porém 
pouco específico); 
- Antinucleares: 
 Anti-DNA: é bastante específico para LES, possuindo 
uma importante relação com a atividade da 
doença. 
 Anti-SM:é altamente específico para LES, sendo 
considerado o mais específico da doença; 
 Anti-RNP: altos títulos deste anticorpo estão 
associado à Doença Mista do tecido conjuntivo; 
 Anti-RO: geralmente apresenta-se em conjunto com 
o ANTI-LA. Gestante lúpicas com anti-RO positivo têm 
chance aumentada de terem filho com bloqueio 
cardíaco congênito ou lúpus neonatal; 
 Anti-LA; 
 Anti-histonas: está associado ao LES induzido por 
drogas; 
- Anticitoplasmáticos: 
 Anti-P: estão associados à psicose lúpica e 
depressão. 
- Antimembrana celular: 
 Anticorpo antilinfócito: 
 Anti-hemácia: 
 Anti-platqueta: 
 Anti-neuronais. 
- Antifosfolipídio: é composto por 3 elementos, sendo o marco 
laboratorial da Síndrome Antifosfolipídeo. 
 Anticoagulante lúpico: 
 Anticardiolipina; 
 Anti-B2-glicoproteína 1. 
 
 
Tratamento do Lúpus 
O tratamento visa controle dos sintomas, prevenção e/ou 
redução das complicações e aumento da sobrevida do 
paciente. 
Medidas gerais 
Os portadores de LES precisam: 
- Repouso relativo: 10 horas de sono por noite, de modo que 
quanto mais ativa a doença, maior necessidade de repouso, 
pois pior é a fadiga; 
- Uso de protetor solar; 
- Monitorização e controle da PA, glicemia e perfil lipídico: 
uma vez que possuem um risco cardiovascular aumentado; 
- Cessar tabagismo. 
Antimaláricos 
Os antimaláricos, ou seja, Hidroxicloroquina (até 400 mg/dia 
ou 5 mg/kg/dia 3x/semana) ou Cloroquina(250-500 mg/dia) 
são utilizados com bons resultados no controle das 
manifestações de pele. 
- Importante realizar exame oftalmológico inicial e depois 
anual (trimestral de Cloroquina) deve ser realizado, uma vez 
que a toxicidade retiniana é associada a esses fármacos. 
AINES 
Os AINES auxiliam no controle das manifestações 
musculoesqueléticas e atuam nas serosite. Porém, no menor 
sinal de Nefrite lúpica, os AINES devem ser interrompidos. 
Corticoesteroides 
 
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Representam a pedra angular da terapêutica do lúpus, 
podendo ser usado de maneira tópica ou parenteral. 
Importante salientar que os pacientes com LES possuem risco 
aumento para osteoporose, tanto pela baixa exposição ao 
sol, como pelo uso de corticoides, dessa forma, recomenda-
se reposição de cálcio (1500 mg/dia) e vitamina D (800U/dia). 
Além disso, o uso de bisfosfonatos em dose profilática 
(Alendronato 35 mg/semana) deve ser utilizado naqueles 
pacientes que fazem uso de corticoide > 5 mg/dia por mais 
de 3 meses. 
Outra medida importante é devido o uso de corticoide em 
dose de Pulsoterapia que aumenta o risco de Estrongilodíase 
disseminada, logo se deve utilizar Ivermectina 200 mcg/kg 
por 2 dias. 
 
Citotóxicos/Imunossupresores 
Drogas como Ciclofosfamida, micofenolato e Azatioprina 
(possui menos eficácia, devendo-se ser utilizado em casos de 
intolerância as outras 2 drogas já citadas) são empregadas 
em associação aos corticoides no tratamento das 
manifestações mais graves, como as glomerulonefrites. 
- Efeitos adversos: 
 Ciclofosfamida: cistite hemorrágica, fibrose e 
transformação neoplásica das células epiteliais da 
bexiga, toxicidade à medula óssea, azospermia e 
toxicidade ovariana; 
 Micofenolato: diarreia, supressão medular (anemia, 
leucopenia e trombocitopenia) e infecções 
oportunistas; 
 Azatioprina: efeitos parecidos com micofenolato. 
Belimumab 
É um anticorpo monoclonal que inibe a atividade do fator 
estimulador de linfócitos B, citocina envolvida na patogênese 
do LES.  Dose é de 10 mg/kg, IV, a cada 2 semanas nos 3 
primeiros ciclos e depois 10 mg/kg IV mensal. Porém, seu uso 
ainda não é recomendado. 
Tratamento do LES em cada situação específica 
Lúpus cutâneo: 
Lesões bem localizadas devem ser tratadas com 
corticoesteroides tópicos. Em casos refratários ou se lesão 
cutânea extensa deve-se associar terapia sistêmica + 
antimaláricos (Droga de escolha: Hidroxicloroquina 400 
mg/dia). 
Nos casos refratários aos antimaláricos, as opções são 
Prednisona sistêmica < 0,5 mg/kg/dia Ou talidomida 100-200 
mg, VO/dia. 
Lúpus articular e muscular: 
As artralgias, artrites e mialgias respondem bem aos AINES, 
como Ibuprofeno e Diclofenaco. Nos casos refratários pode-
se lançar mão da Prednisona em doses baixas/moderadas 
(7,5 mg/dia até 30 mg/dia) ou iniciar os antimalárico. 
Serosite lúpica: 
A pleurite, pericardite e derrames serosos devem ser tratados 
com AINES ou corticoesteroides em doses anti-inflamatórias (< 
0,5 mg/kg/dia). 
Formas graves: 
As principais formas de LES graves são: Nefrite, Acometimento 
do SNC, miocardite, pneumonite, vasculite sistêmica, anemia 
imuno-hemolítica e trombocitopenia. 
A base do tratamento envolve a imunossupressão com altas 
doses de corticoesteroides associados ou não aos citotóxicos: 
- Corticoesteroides: Prednisona 1-2mg/kg/dia, VO; 
- Pulsoterapia: Metilprednisolona IV, 1 g/dia 3x/dia; 
- Citotóxicos: 
 Ciclofosfamida: 1-3 mg/kg/dia, VO; 
 Micofenolato: indução 2-3 g/dia; 1,5-2 g/dia na 
manutenção; 
 Azatioprina: 2-3 mg/kg/dia. 
- Lúpus renal: deve-se utilizar: 
 Casos leves: Prednisona 0,5 mg/kg/dia, VO; 
 Casos graves: Prednisona 1-2 mg/kg/dia, VO. 
 Citotóxicos: a abordagem é dividida em: 
 Indução da remissão: a droga de escolha é 
Ciclofosfamida, em pulsos mensais durante 
3 meses. 
 Manutenção da remissão: as drogas de 
escolhas são Micofenolato ou Azatioprina 
por 18-24 meses. 
 Controle da HAS e glicemia e da lipemia e da 
proteinúria, através do uso de IECA ou BRA. 
- Lúpus do SNC: deve ser tratada com: 
 Prednisona em altas doses ou Pulsoterapia com 
Metilprednisolona (A psicose que surge devido uso 
de corticoide surge quando a dose ultrapassa 40 
mg/dia nas primeiras semanas de tratamento). 
 Para os fenômenos tromboembólicos deve-se fazer 
anticoagulação plena com heparina ou Varfarina. 
 
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Lúpus e gravidez: 
Primeiramente devemos considerar a gravidez e alto risco, por 
isso, recomenda-se que mulheres com LES só devam 
engravidar após um período de pelo menos 6 meses de 
remissão da doença e naquelas com nefrite lúpica devem ser 
desaconselhadas a engravidar. 
OBS: Naquelas pacientes que o feto desenvolve BAV 
congênito deve-se tratar com glicocorticoides com flúor, uma 
vez que estes resistem ao metabolismo placentário, sendo 
eles: Betametasona ou Dexametasona. 
Durante a gravidez, o tratamento dos sinais e sintomas do LES 
deve ser com AINES, corticoides e Hidroxicloroquina. 
- Lúpus e contracepção: os contraceptivos orais com 
estrógenos em doses altas aumentam o risco de 
exacerbações do LES, porém em baixas doses ( < 35 mcg) 
podem ser bem tolerados. O DIU deve ser evitado pelo risco 
de hemorragia e infecção. Já os contraceptivos 
progestágenos podem ser usados sem restrições. 
Lúpus farmacoinduzido: 
São pessoas que produzem manifestações clínicas parecidas 
com o LES, que apesar de semelhante, possui diversos 
aspectos clínicos e laboratoriais diferentes. 
Os 3 principais fármacos envolvidos são: Procainamida, 
Hidralazina e D-penicilamina. 
Clinicamente, o lúpus farmacoinduzido não demonstra 
preferência por sexo ou faixa etária. Além disso, a doença é 
mais branda, geralmente não acometendo rins ou SNC. 
Do ponto de vista laboratorial não são encontrados o Anti-
DNA dupla hélice e nem o Anti-SM (O FAN é positivo e os 
anticorpos anti-histonas são presentes). 
O diagnóstico deve ser suspeitado no paciente que faz uso 
de uma das drogas citadas por mais de 1 mês e que evolui 
com quadro de mal-estar, fadiga, mialgia, artralgia, febre, 
rash e/ou serosite. Além disso, a confirmação diagnóstica é 
difícil, geralmenterequer a suspensão da droga e observar se 
há melhora dos sintomas. 
Ademais, a ausência de autoanticorpos específicos, 
associado à presença de anti-histona reforça a hipótese. 
O tratamento envolve a suspensão da droga, podendo ser 
necessário o uso de AINES ou antimalárico ou corticoide em 
baixa dose (em pacientes com serosite refratária).