Avaliação da dor - Avaliação Fisioterapêutica - @eduardareisnafisio

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1 AVALIAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA 
DEFINIÇÃO SOBRE DOR 
Uma experiência sensitiva e emocional 
desagradável associada, ou 
semelhante àquela associada, a uma 
lesão tecidual real ou potencial. (IASP, 
2020) 
• A dor é considerada uma 
experiencia biopsicossocial, que 
inclui componentes 
sensitivos/discriminativos, 
emocionais/motivacionais, 
cognitivos, comportamentais, 
espirituais, culturais e de 
desenvolvimento; 
• Ela interfere na condição 
emocional, mental, na tolerância ao 
exercício, no 
desempenho/realização de 
atividades; 
• A dor é um problema comum e os 
objetivos primários dos 
fisioterapeutas ao tratar 
pacientes com dor são: 
√ Reduzir a dor e disfunção 
associada; 
√ Melhorar a função; 
√ Promoção da saúde e do 
bem-estar na vida diária. 
• Os fisioterapeutas devem participar 
do processo de facilitação da 
compreensão do fenômeno doloroso 
pelo paciente. 
ÁREAS CEREBRAIS ENVOLVIDAS 
E DIMENSÕES DA DOR 
(MELZACK E CASEY, 1968) 
  Dimensão sensitivo-
discriminativa: 
• Estruturas anatômicas 
envolvidas: córtex pré-frontal, 
giro cíngulo anterior, tálamo, S1 e 
S2. 
• Informação processada nessa 
área: sensação dolorosa, e inclui 
localização no corpo, 
qualidade/tipo, intensidade e 
duração. 
 Dimensão afetiva motivacional: 
• Estruturas envolvidas: córtex pré-
frontal, giro cíngulo anterior, 
amígdala, hipotálamo e ínsula. 
• Informação processada nessa 
área: quais emoções envolvidas 
na experiência dolorosa e as 
motivações sobre o que fazer, 
como agir. 
 Dimensão cognitivo avaliativa: 
• Estruturas envolvidas: córtex pré-
frontal, giro cíngulo anterior, 
amígdala, hipotálamo e ínsula. 
 
2 AVALIAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA 
• Informação processada nessa 
área: entendimento sobre a 
experiência, racionalização, 
memória da dor, autoavaliação, 
experiências passadas, o que 
agrava e o que melhora. Essa 
dimensão pode ser positiva ou 
negativa para o desfecho devido 
as crenças do paciente. 
Por exemplo, se uma pessoa com dor 
lombar teve vários quadros de dor 
que não foram adequadamente 
tratados ou resolvidos anteriormente, a 
dor poderá ser mais difícil de ser 
tratada. 
Todas essas três dimensões estão 
ligadas e interagem entre elas. 
DIMENSÕES DA DOR SEGUNDO 
MELZACK AND CASEY (1986) 
(FONTE: SLUKA, 2016) 
 
 
 DOR AGUDA X DOR CRÔNICA 
Dor aguda Dor crônica 
É resultado direto 
de uma lesão 
tecidual, ou lesão 
tecidual potencial 
e é um sintoma. 
Não é protetiva, 
não possui função 
biológica. 
Início bem definido 
com clara 
patologia. 
Ocorre quando 
dura mais tempo 
que o normal para 
a cicatrização do 
tecido. 
A dor aguda serve 
para proteger de 
um dano tecidual, 
e se ocorre o 
dano, para dar 
tempo de 
recuperação. 
O 
comprometimento 
é maior do que o 
esperado em 
achados físicos ou 
lesões. 
Pode ser tratada 
por tratamento 
farmacológico ou 
não 
farmacológico 
(anti-inflamatórios 
ou gelo, por 
exemplo). 
A dor ocorre na 
ausência de dano 
identificável do 
tecido. Além disso, 
define-se esse tipo 
de dor através do 
número de meses 
após a lesão 
inicial (de 3 a 6 
meses após a 
lesão). 
É útil, pois possui 
uma função 
protetora. 
Passa a ser 
considerada como 
uma doença e 
não mais um 
sintoma. 
 
 
 
 
3 AVALIAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA 
 ABORDAGEM BASEADA NOS 
MECANISMOS DE DOR 
 É preciso basear-se no modelo 
biopsicossocial para realizarmos uma 
abordagem baseada em mecanismos 
para o controle da dor. Definimos a 
biopatologia especifica no 
processamento da dor, os fatores 
psicológicos relevantes para a dor e 
a disfunção do sistema de movimento; 
 O termo “mecanismos de dor” é 
utilizado para reconhecermos fatores 
que podem contribuir para o 
desenvolvimento, manutenção ou 
aumento da dor; 
 Um paciente poderá ter múltiplos 
mecanismos de dor acontecendo ao 
mesmo tempo, e dois indivíduos com o 
mesmo diagnóstico podem ter 
mecanismos subjacentes que 
contribuem para sua dor. Dessa forma, 
uma abordagem baseada em 
mecanismo requer a avaliação de 
mecanismos específicos de dor, bem 
como a prescrição de tratamentos 
apropriados. 
MECANISMOS DE DOR 
o Nociceptiva (periférica); 
o Nociplástica (não nociceptiva); 
o Neuropática. 
 
 
 
DOR NOCICEPTIVA 
 É uma dor provocada por 
sensibilização de nociceptores 
(receptores localizados na pele, 
músculos, ligamentos, fáscias, vísceras); 
 Alterações de sensibilidade 
relatadas: 
• Hiperalgesia (sensação de dor 
aumentada); 
• Alodínea (estímulo sensorial que 
em situação normal não 
causaria dor); 
• Hiperestesia (aumento da 
sensibilidade). 
 Essas alterações estão presentes no 
local da dor, lesão ou disfunção; 
 É uma dor localizada, aguda, 
especifica e às vezes difusa; 
 Exemplos: Lesões por cortes, 
Injeções, depilação, pós-operatório, 
entorse de tornozelo, cólica menstrual, 
etc. 
DOR NEUROPÁTICA 
 É uma dor provocada por lesão 
ou doença no sistema nervoso 
somatossensorial, histórico de lesão 
do sistema nervoso; 
 Os tecidos neurais estão 
envolvidos; 
 
 
4 AVALIAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA 
 Alterações de sensibilidade 
relatadas: 
• Choque; 
• Dormência; 
• Queimação; 
• Agulhadas; 
• Coceira; 
• Formigamento. 
 Alteração sensóriomotora 
exacerbada ou diminuída (força 
muscular, reflexos, sensibilidade); 
 Sinais e sintomas positivos: dor, 
hiperestesia, alodínea, hiperalgesia, 
hiperpatia (reação álgica intensa e 
desproporcional), espasticidade 
(tônus aumentado); 
 Sinais e sintomas negativos: 
anestesia, redução da força, atrofia, 
hiporreflexia, hipotonia (tônus 
diminuído), arreflexia (ausência de 
reflexo), hipoestesia (diminuição de 
sensibilidade). 
 Exemplo: Lesão do nervo mediano, 
haverá um padrão de dor na 
distribuição neuroanatômica. 
 
 DOR NOCIPLÁSTICA 
 É uma dor provocada por 
disfunção do SN, sem história de 
lesão ou doença em tecidos neurais 
e não neurais; 
 Alteração do sistema nociceptivo 
no SN; 
 Reações amplificadas, sintomas 
exacerbados, localização com 
distribuição difusa, dor migratória e 
generalizada; 
 Hipersensibilidade não 
musculoesquelética: temperatura, 
cheiro, luz, estresse, barulho, emoções, 
etc. 
 Dor tipicamente crônica; 
 Exemplo: fibromialgia; 
 Algumas condições envolvem 
mecanismos de dor nociceptiva e 
nociplástica (por exemplo, 
sensibilização periférica e central), 
como dor lombar ou osteoartrite de 
joelho. 
FATORES PSICOSSOCIAIS 
RELACIONADOS À DOR 
 Os 3 processos biológicos de dor 
podem ser influenciados por fatores 
psicossociais; 
 Considerar fatores psicossociais 
não adaptativos pode maximizar a 
eficácia da terapia para condições 
de dor aguda e crônica; 
 Depressão ou crenças de medo de 
evitar, podem aumentar outros 
mecanismos de dor e contribuir para a 
manutenção de uma condição 
dolorosa; 
 
5 AVALIAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA 
 Fatores psicológicos são 
hipotetizados como críticos na 
transição da dor aguda para crônica 
e preditivos do desenvolvimento de 
dor crônica no pós-operatório; 
 As intervenções terapêuticas se 
beneficiam ao levar em consideração 
os fatores psicossociais. 
(Chimenti, Frey-Law, Sluka, Physical 
Therapy, 2018) 
SISTEMA DE MOVIMENTO 
ENVOLVIDO NA DOR 
 A avaliação e tratamento do 
sistema de movimento são 
componentes chave no cuidado de 
pacientes com dor; 
 Conseguimos reconhecer uma 
marcha antálgica como movimento 
influenciado pela dor. Síndromes de 
uso excessivo como condições 
dolorosas induzidas por movimentos 
repetitivos. Ou até mesmo o reflexo de 
retirada nociceptivo como uma 
ligação bem marcante entre as vias 
aferentes da dor e o sistema motor 
eferente; 
 Entretanto, as relações entre a dor 
e o sistema de movimento são 
complexas e frequentemente variam 
muito entre indivíduos; 
 A dor é capaz de produzir maior 
contração muscular,tônus ou pontos-
gatilho. Também pode produzir 
inibição muscular e comportamentos 
de medo (cinesiofobia), gerando 
desuso e incapacidade. Ou também 
pode facilitar quanto inibir grupos 
musculares opostos; 
 Intervenções direcionadas podem 
ajudar a reduzir as respostas motoras 
que exacerbam a dor ou que 
melhoram a função, diminuindo os 
efeitos motores da dor. A 
incorporação da experiencia dos 
fisioterapeutas no sistema de 
movimento com outros mecanismos de 
dor tem o potencial de elevar nosso 
nível de cuidado para avaliar e tratar 
de forma mais eficaz as condições de 
dor. 
 A dor é MULTIFATORIAL! 
 
OBJETIVOS DA AVALIAÇÃO 
FISIOTERAPÊUTICA 
 Avaliar e mensurar fatores 
biológicos e psicossociais que 
contribuem para a ocorrência da dor, 
disfunção de movimento e 
incapacidade, usando instrumentos 
válidos e confiáveis; 
 
6 AVALIAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA 
 Desenvolver um plano 
fisioterapêutico baseado em 
evidencia em colaboração com o 
paciente, objetivando à modificação 
da dor, melhora da função e redução 
de incapacidades, respeitando a 
ação de outros colegas profissionais 
de saúde; 
 Quando necessário, encaminhar 
para avaliação de outros profissionais 
de saúde. 
AVALIAÇÃO COM 
ABORDAGEM NO MECANISMO 
 Primeiramente, deve-se avaliar os 
sinais e sintomas sugestivos de 
alterações nos tecidos periféricos e 
nociceptores, redução da inibição 
central e/ou aumento da 
excitabilidade central, sinais e 
sintomas de dor neuropática, fatores 
psicossociais e padrões de 
movimentos alterados; 
 Após a identificação dos 
mecanismos primários de dor (ou de 
somente um mecanismo primário de 
dor), o fisioterapeuta pode ser mais 
especifico em sua avaliação geral. Por 
exemplo: paciente encaminhado para 
dor lombar, o fisioterapeuta pode 
identificar dor associada a fadiga e 
disfunção do sono (indicadores 
centrais), cinesiofobia elevada (fator 
psicossocial) e fraqueza muscular 
abdominal (fator do sistema de 
movimento). 
 Processo inicial da avaliação: 
COMO AVALIAR A DOR 
DURANTE A ANAMNESE 
 É preciso considerar diferentes 
elementos e coleta-los: 
 Características dos sintomas: 
o Início, qualidade, 
comportamento nas 24h, 
localização, fatores que 
agravam e que aliviam, levar 
em conta outros segmentos, 
comorbidades, consultas 
previas com outros 
profissionais, experiências 
positivas e negativas, 
contexto de vida, busca de 
Organização 
e 
sistematização
Anamnese
Hipóteses de 
diagnóstico
Exame físico
Diagnóstico Objetivos
Tratamento
 
7 AVALIAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA 
red flags, limitações de 
atividade e participação 
(escalas de funcionalidade). 
 Mecanismos de dor: 
o Indicadores potenciais de 
dor nociceptiva: dor 
localizada; descrição como 
intermitente ou aguda 
durante o movimento; dor 
constante ou latejante 
durante o repouso; resposta 
clara e consistente com 
fatores mecânicos 
agravantes ou atenuantes. 
o Indicadores potenciais de 
dor nociplástica: 
inconsistência entre o 
estimulo e a resposta; 
imprevisibilidade da 
distribuição anatômica 
variável, perturbação do 
sono. 
 Outras considerações - 
Expectativas, preferencias e fatores 
psicossociais (denominados de yellow 
flags): 
Rastreio de idade avançada (maior 
que 50 anos), alta intensidade da dor 
percebida, longa duração dos 
sintomas, lesões prévias, 
comorbidades, baixa percepção de 
saúde, evitação da atividade por 
medo de dor (cinesiofobia), 
percepção de alta demanda no 
ambiente de trabalho, baixa 
satisfação com o emprego, alto IMC, 
problemas pessoais, etc. 
COMO AVALIAR A DOR NO 
EXAME FÍSICO 
 Qualidade de movimento ativo e 
passivo; 
 ADM; 
 Força muscular; 
 Movimentos provocativos de dor; 
 Sinais de suspeita de sensibilização 
central: 
o Edema; 
o Rigidez; 
o Fraqueza; 
o Falta de relação 
entre movimentos 
específicos e dor. 
 
TRIAGEM E TRATAMENTO 
Fraturas-
traumas 
Febre, 
perda 
de peso 
Histórico de 
câncer 
Déficit 
neurológic
o 
Infecçã
o 
Incontinênci
a aguda