Pediatria Avaliacao do RN

Prévia do material em texto

Professora Thyara Leite – Pediatra e Cardiologista Pediátrica – FAMP/2021 
SAÚDE DA CRIANÇA E DO ADOLESCENTE 1 – 5° PERÍODO 
Avaliação do Recém-Nascido 
 
1. Introdução 
 
a) Na sala de parto deve ser realizado um exame físico sumário, observando as condições de vitalidade e focalizando, 
principalmente, o padrão respiratório, a frequência cardíaca, a cor, o tônus e a atividade espontânea, excluindo 
sempre malformações. 
 
2. Pele 
 
a) Os RN apresentam certa instabilidade vasomotora e lentidão circulatória periférica. Estas alterações produzem uma 
cor vermelho-escura ou até mesmo violácea durante o choro. Pode ocorrer cianose de extremidades (acrocianose) 
quando há exposição ao frio. 
b) A pele do RN é tão mais fina e lisa quanto mais prematura for a criança. A maior proporção de água em sua 
constituição contribui para a consistência quase gelatinosa nos prematuros extremos. 
 
Características ou anormalidades 
A Lanugem 
Pelos finos, macios e imaturos encontrados nos prematuros, sendo substituídos por pelos nos 
lactentes. Tufos de pelos na coluna lombossacra sugerem uma anomalia subjacente, como espinha 
bífida oculta, fístula ou tumor. 
B Palidez 
Pode representar asfixia (vasocontrição), anemia (por hemorragia grave, como rotura de vísceras 
ocas, placentária, ou ainda doença hemolítica perinatal), choque ou edema. 
C 
Vérnix ou verniz 
caseoso 
Substância graxenta, branco-amarelada (sebo ou debris de queratinócitos), que recobre a superfície 
cutânea das dobras. 
D 
Manchas 
mongólicas 
Representas por pigmentação cinza-azulada no dorso e nas nádegas decorrentes da presença de 
melanócitos na derme que ainda não migraram para epiderme e tendem a desaparecer no primeiro 
ano (não possuem nenhuma importância clínica, tendendo ao desaparecimento ou clareamento 
após o primeiro ano de vida). 
E Hemangiomas 
Os hemangiomas capilares maculares transitórios são comuns em pálpebras e pescoço, também são 
achados físicos normais em recém-nascidos. 
F 
Petéquias e 
Equimoses 
Não desaparecem à digitopressão e são de etiologia mecânica (tocotraumatismo), fragilidade capilar 
(infecção) e plaquetopenia. Podem estar presentes na cabeça do RN por aumento da pressão durante 
o parto, especialmente no parto a fórcipe, desaparecendo em dias. 
G Eritema tóxico 
Erupção cutânea composta de pápulas ou lesões vesicopustulosas que surgem de um a três dias após 
o nascimento, sendo localizado na face, no tronco em os membros. É classificado como um exantema 
benigno, desaparecendo em uma semana. 
H Melanose Pustulosa 
Erupção cutânea pustulosa autolimitada, de causa desconhecida, caracterizando-se por 
grupamentos de pústulas estéreis de 2-3 mm predominando na fronte, abaixo do mento, região 
retroauricular e cervical, dorso, mãos e pés. Após 2-3 dias, as pústulas desaparecem, deixando 
tipicamente pequenas máculas hipercrômicas com um colarete de escamas brancas (permanecem 
cerca de 3 meses). 
I Esclerodema 
Edema endurecido mais frequentemente visto em infecções neonatais graves e cardiopatias com 
débito cardíaco diminuído. Não é depressível 
 
* Aparência vermelha intensa (pletora): é vista na policitemia. 
 
3. Crânio 
 
a) O crânio apresenta uma forma arredondada ou modelada, ajustada ao canal do parto, em apresentação cefálica, com 
cavalgamento parcial dos ossos do crânio. 
b) O Perímetro cefálico (PC) varia de 33 a 38 cm, com uma média de 35 cm. A fontanela anterior ou bregmática possui 
um diâmetro de 1-3 cm (média de 2 cm) e fecha entre 9-18 meses de vida. A fontanela posterior tem um diâmetro 
de 0,5-0,7 cm (média de 6 cm), fechando-se aos dois meses de vida. 
 
 
 
Professora Thyara Leite – Pediatra e Cardiologista Pediátrica – FAMP/2021 
 Características ou anormalidades 
A 
Bossa 
serossanguínea 
Abaulamento do tecido subcutâneo, com ou sem equimose, que ultrapassa as linhas de sutura. 
Representa edema subgaleal decorrente do trauma do parto (apresentação cefálica) e desaparece 
em alguns dias. O local de aparecimento depende da apresentação do RN, podendo aparecer no 
glúteo, na face, nos braços e nas pernas. 
B Cefalematoma 
Abaulamento decorrente de um hematoma subperiosteal pelo trauma do parto (apresentação 
cefálica), localizado geralmente no osso parietal. O abaulamento não ultrapassa a sutura e não 
apresenta equimose. Não aparece logo porque a hemorragia é lenta, podendo levar horas para 
tornar-se visível. Desaparece paulatinamente em duas semanas a três meses. Devido à hemólise do 
sangue extravasado, pode haver risco de icterícia patológica. 
C Craniotabes 
Área amolecida deprimida no osso parietal, próximo à sutura sagital. Esta alteração é fruto da 
compressão pontual do crânio pelo osso pélvico da mãe na cavidade uterina. 
D Craniossinostose 
Representa o fechamento prematuro de uma ou mais suturas cranianas. Se for de todas as suturas, 
haverá um impedimento ao crescimento normal do crânio e desenvolvimento de hipertensão 
intracraniana. 
E 
Fontanelas muito 
amplas 
A permanência de fontanelas grandes (principalmente a anterior) pode estar associada a doenças 
como acondroplasia e hipotireoidismo congênito, síndrome de rubéola congênita, hidrocefalia, 
raquitismo, osteogênese imperfecta e trissomias (21,13 e 18). 
F Encefalocele 
Ocorre exteriorização de tecido nervoso por defeito nos ossos do crânio, mais comum no nível 
occipital. 
 
Outras alterações decorrentes de trauma mecânico durante o parto 
Hemorragias 
subconjuntivais 
São representadas por pequenos pontos hemorrágicos na conjuntiva e petéquias em face e pescoço 
provocadas pela laceração de vasos sanguíneos durante o aumento da pressão intratorácica 
provocada pela passagem do tórax do bebê no canal de parto. Resolve-se em duas semanas. 
Fratura de clavícula 
Frequente nas distócias de ombros, macrossomia e partos pélvicos, com a sensação de creptação ao 
palpar o local. Não há tratamento específico e a resolução é espontânea. 
Paralisia braquial 
Partos prolongados e difíceis, com desprendimento traumático e tração da cabeça e do membro 
superior, são causas frequentes de paralisias obstétricas, principalmente do plexo braquial. 
 
4. Face 
 
a) Verificar: observar simetria, presença de sinais como pregas epicânticas, microftalmia, distância entre os olhos 
(hiper ou hipotelorismo – aumento ou diminuição da distância), base nasal achatada, filtro longo, micrognatia, baixa 
implantação de orelhas, palato ogival que possam sugerir a presença de alguma síndrome genética, tamanho do 
queixo, nariz e língua. 
 
* Assimetria de mímica facial pode estar associada à paralisia de 7º par craniano, hipoplasia do músculo depressor do ângulo da boca 
ou posição intrauterina viciosa. 
 
Características ou anormalidades 
A Olhos 
Devem-se avaliar abertura das pálpebras, palpação do globo ocular, verificação do reflexo vermelho 
usando oftalmoscópio, avaliação das pregas epicânticas, hemorragia subconjuntival estrabismo 
(frequente no RN), pupila branca - leucocoria (catarata congênita, retinoblastoma, fibroplasia 
retrolental), opacificação da córnea (glaucoma congênito, rubéola congênita, ruptura da membrana 
de Descemet), secreção ocular. 
 
* Leucocoria: reflexo pupilar branco deve chamar atenção para investigação de catarata, retinoblastoma, coriorretinite e retinopatia da 
prematuridade. Conjuntivite pode decorrer da instilação do colírio de nitrato de prata (química) ou ser infecciosa. Estrabismo é comum e 
pode persistir até os 3-6 meses, quando a coordenação dos movimentos oculares se desenvolve. 
 
 
 
 
 
 
 
Professora Thyara Leite – Pediatra e Cardiologista Pediátrica – FAMP/2021 
Características ou anormalidades 
B Orelhas 
Observam-se forma, tamanho e implantação da orelha, audição e apêndices pré-auriculares. A 
audição pode ser testada no RN de alto risco para surdes neurossensorial (por exemplo, infecção 
congênita) através do potencial evocado auditivo (teste da orelhinha). 
C Nariz 
Observa-se forma,tamanho, permeabilidade do nariz (a respiração é basicamente nasal). Atresia das 
coanas pode justificar franca insuficiência respiratória. Canal nasolacrimal. Secreção nasal (se 
serossanguinolenta, pensar em sífilis congênita). 
D Boca 
Devem-se observar coloração dos lábios, integridade (lábio leporino), palato (fenda palatina), 
língua, dentes congênitos, rânula (tumoração cística no assoalho da boca, sem indicação de exérese 
imediata), pérolas de Epstein (pontos branco do palato) e úvula bífida. 
 
* A posição da mandíbula (retrognatia) e o arqueamento do palato (ogival) dependem da não atividade motora na vida intrauterina da 
língua contra o palato e do relaxamento da mandíbula. 
 
5. Pescoço 
 
a) Pesquisar massas, fístulas, mobilidade e excesso de pele. 
 
Características ou anormalidades 
A Torcicolo congênito 
Há contratura do músculo esternocleidomastóideo na 2ª semana de vida. Resolução espontânea na 
maioria dos casos, com possível evolução para assimetria facial e posição viciosa da cabeça. 
B Higroma cístico 
Trata-se de tumoração cística de tamanho variado. Crescimento rápido, invasão do assoalho da boca, 
do mediastino e das axilas, com possível obstrução respiratória. 
C Bócio congênito 
É causa idiopática ou filho de mãe de recebe iodo na gestação. Consistência elástica em forma de 
colar cervical, pouco móvel, podendo causar obstrução respiratória. 
D Cistos branquiais São tumorações císticas indolores na borda anterior do músculo esternocleidomastóideo 
 
6. Tórax 
 
a) O perímetro torácico em RN a termo é, em média, de 1 a 2 cm do que o cefálico. Discretas retrações sub e intercostais 
são comuns em RNs sadios pela elasticidade das paredes torácicas. Retrações supraclaviculares são sempre 
patológicas. 
 
Características ou anormalidades 
A Clavículas 
Ausência de clavículas ou de fraturas. A conduta na fratura é conservadora (não requer imobilização, 
atadura), a não ser nos casos de fratura completa com diminuição ou ausência de movimentação do 
braço no lado afetado. 
B Mamas 
Verificar assimetria e a distância intermamilar. É comum o aumento das glândulas mamarias (ocorre 
em função da transferência de hormônios estrogênicos maternos) com secreção leitosa ou 
sanguinolenta. Observar mamilos extranumerários. 
 
7. Avaliação cardiovascular 
 
Exame físico cardiológico em RN 
A Inspeção 
Deve incluir pesquisa de cianose (doença cardíaca ou respiratória), padrão respiratório (taquipneia, 
dispneia, amplitude respiratória), abaulamento precordial, turgência jugular e características do 
ictus. 
B Palpação 
Realizar nos pulsos dos 4 membros, comparando os superiores com os inferiores quanto a sincronia, 
ritmo e intensidade. Pulsos amplos podem ser encontrados em prematuros com persistência do 
canal arterial. 
C FC e PA 
A FC do neonato pode variar de 100 bpm a 160 bpm. Aferir PA no braço e perna direitos. Pressão 
pulsátil (pressão arterial sistólico-diastólica) normal em RN a termo de 25 a 30 mmHg e em RN 
prematuro de 15 a 25 mmHg 
 
Professora Thyara Leite – Pediatra e Cardiologista Pediátrica – FAMP/2021 
D Ausculta 
Identificar B1 e B2 e avaliar seu som, intensidade, ritmo, frequência e presença de desdobramentos, 
de acordo com cada foco. Podem ser auscultados sopros transitórios que, na maioria dos casos, não 
representam cardiopatias congênitas (60% dos RN normais terão sopro nas primeiras 48h de vida) 
E Estalido 
É patológico após a fase de transição e audível em dilatações de grandes vasos: truncus arteriosus, 
tetralogia de Fallot, obstrução na saída do ventrículo esquerdo ou direito. 
 
 
8. Avaliação respiratória 
 
Exame físico pulmonar em RN 
A Inspeção 
Avaliar padrão respiratório quanto a frequência, amplitude dos movimentos, tiragem, retração 
xifoidiana, batimentos de asas do nariz, estridor expiratório, gemido. Utilizar o boletim de 
Silverman-Andersen. 
B 
Frequência 
Respiratória 
A respiração intrauterina inicia-se por volta da 24ª semana de gestação, situando-se entre 30 e 90 
irpm. A FR no período neonatal varia de 30-60 irpm. O padrão respiratório é 
abdominal/diafragmático e o ritmo respiratório é periódico (irregular), intercalado por pausas 
breves de duração < 10 segundos. 
B Ausculta 
Bilateral e comparativa. Auscultar regiões axilares e avaliar a presença de crepitações, roncos e 
diminuição do murmúrio vesicular. 
 
 
9. Avaliação abdominal 
 
Exame físico abdominal em RN 
A Inspeção 
Observar a forma do abdome: se escavado (hérnia diafragmática), se há abaulamento supraumbilical 
(atresia duodenal ou distensão gástrica), abaulamento infraumbilical (distensão de bexiga e graves 
retardos de crescimento intrauterino), circulação colateral, ondas peristálticas. 
B Palpação 
Atentar para diástase de músculos retos abdominais, ascite, fígado (costuma ser palpável até 2 cm 
abaixo do RCD), baço (geralmente não palpável), rins, bexiga e massas abdominais. A patência do 
ânus deve ser avaliada. 
C Massas abdominais 
Cerca de metade é de origem geniturinária (hidronefrose ou rim multicístico mais comuns). Hérnias 
umbilicais são comuns. O cordão umbilical deve ter 3 vasos (2 artérias e 1 veia), sendo que a 
presença de artéria única pode ser associada a outras malformações congênitas (principalmente 
renais) e/ou síndromes cromossômicas. O coto umbilical mumifica durante a primeira semana e cai 
entre o sétimo e o décimo dia. 
D Ausculta Se ausência de RH, pesquisar íleo paralítico. 
 
 
10. Aparelho genital masculino 
 
a) Observar comprimento do pênis, orifício uretral (hipo ou epispádia), prepúcio, testículos (na bolsa escrotal ou canal 
inguinal), presença de hérnias e hidroceles (transiluminação). 
 
Características ou anormalidades 
A Hidrocele 
Trata-se do aumento dos testículos com transiluminação positiva e não redução com manobras 
habituais. A hidrocele não comunicante em geral desaparece após o quarto mês. 
B Hipospádia 
Meato uretral na face perineoescrotal do pênis, com excesso de pele dorsal. Associa-se a alterações 
dos testículos como criptorquidia. 
C Epispádia 
Falha no fechamento da uretra na parede dorsal. Pode acometer toda uretra, inclusive com extrofia 
vesical. 
D Ectopia testicular 5% dos RNs apresentam testículos não palpáveis ao nascimento. Verificar os canais inguinais 
 
 
Professora Thyara Leite – Pediatra e Cardiologista Pediátrica – FAMP/2021 
11. Aparelho genital feminino 
 
a) Observar tamanho do clitóris, fusão dos grandes lábios, orifício da vagina e da uretra, distância anovulvar e fístulas. 
Quase 100% dos RNs apresentam excesso de tecido himeal ao nascimento, que desaparece em semanas. Secreção 
branca é normal ao nascimento e pode se tornar sanguinolenta em virtude da retirada do estrogênio materno. 
Pesquisar presença de genitália ambígua. 
 
 
Características ou anormalidades 
A 
Imperfuração 
himenal 
Pode levar à retenção de secreções uterinas e vaginais, causar abaulamento himenal e, as vezes, 
retenção urinária por compressão extrínseca. 
B 
Anomalias 
anorretais 
São: estenose anal, ânus perineal anterior, fístula anocutânea, ânus vulvar, fístula anovulvar, fístula 
anovestibular, atresia retal, imperfuração anal, estenose anal membranosa. 
 
 
12. Coluna 
 
a) Colocar o RN em decúbito ventral, procurar tumores, hipertricose, manchas hipercrômicas, seio pilonidal e correr 
os dedos pela coluna. 
 
Características ou anormalidades 
A 
Meningomielocele e 
mielocele 
Tumorações planas ou pedunculadas decorrentes de falha óssea no canal raquidiano (espinha 
bífida). Mais comuns nas regiões sacral e lombar. Fazer avaliação do nível de sensibilidade e 
avaliação motora e esfincteriana. Fossetas ou hipertricose podem indicar espinha bífida oculta. 
 
 
13. Extremidades 
 
a) RN em decúbito dorsal, verificando simetria e proporções, além do exame de articulações à procura de luxações. 
 
Características ou anormalidades 
A Paralisias 
As braquiais podem ser de três tipos: total, da partesuperior do braço (Duchenne) e do antebraço 
(Klumpke). A paralisia de MMII é rara e se deve a tocotraumatismo graves ou anomalia congênita. 
B Pé torto congênito Anomalia congênita de membros mais comum. Diferenciar entre pé torto congênito e posicional 
C Prega palmar única Uni ou bilateral, está presente em 2,5% dos nascimentos normais 
D Osteocondrodisplasia Trata-se de evidente encurtamento dos membros (nanismo diastrófico) 
E 
Luxação congênita do 
quadril 
O diagnóstico deve ser o mais precoce possível, pela boa resposta ao tratamento. Pesquisa-lo em 
todas as oportunidades do exame físico do RN, pois poderá estar ausente em alguns momentos. Além 
disso, verificar simetria das pregas cutâneas e realizar raio-x. 
 
Manobras de extremidades 
Manobra de Ortolani 
Flexionar articulações coxofemorais e joelhos. Seguram-se as pernas e as coxas com as mãos, 
colocando os dedos sobre o grande trocânter e realizando a adução e a abdução da articulação. É 
positivo quando se percebe click com os movimentos 
Manobra de Barlow 
Flexionar joelhos e quadris. Seguram-se as pernas e as coxas com as mãos, colocando os dedos sobre 
o grande trocânter, mantendo as articulações em abdução media e realizando-se movimentos 
pressionando o grande trocânter. 
 
 
 
 
 
 
 
Professora Thyara Leite – Pediatra e Cardiologista Pediátrica – FAMP/2021 
14. Avaliação de eliminações 
 
a) Urina: 99% dos RNs urinam nas primeiras 48 horas de vida e 23% fazem-no na sala de parto. As causas mais comuns 
de incapacidade de urinar nas primeiras 24 horas são prepúcio imperfurado, estenose de uretra, valva de uretra 
posterior, bexiga neurogênica, ureterocele, tumores renais, rins multicísticos, hipovolemia, baixa ingesta, agenesia 
renal bilateral (síndrome de Potter), necrose tubular (secundária a hipóxia), trombose de veia renal, síndrome 
nefrotica congênita e pielonefrite congênita. 
b) Fezes: 90% dos RNs têm a primeira eliminação do mecônio nas primeiras 24 horas de vida. Causas de atraso na 
eliminação são: obstrução intestinal, mucoviscidose, hipermagnesemia, doença de Hirschsprung. 
 
 
15. Sistema nervoso 
 
a) Verificar: postura (normalmente flexão dos 4 membros), hipotonia ou hipertonia, reação a luz, nistagmo e 
estrabismo persistente. Pupilar (tamanho e forma) e reflexo cocleopalpebral (diante de um estimulo sonoro, 
verificar o piscar – resposta normal). Presença de movimentação espontânea, paralisias, tremores, abalos, 
convulsões, movimentos contínuos de sucção e mastigação. 
b) O RN alterna períodos de atividade motora com períodos de repouso. Tem tônus preservado com postura em flexão 
dos membros. 
 
* Nos bebês a termo, o cotovelo não alcança o esterno na adução passiva do braço (“sinal do cachecol”) e o ângulo poplíteo é <90 graus 
quando se tentada a flexão forçada sobre o tronco. 
 
Reflexos Primitivos 
A 
Reflexo de Moro 
Reflexo do “abraço” 
Na posição supina (tronco para cima), eleva-se o bebê pelo tronco acima do plano da mesa e 
repentinamente o solta, apoiando-o em seguida para que não caia. O objetivo é produzir uma 
extensão rápida do pescoço e cabeça. Obtemos a abdução seguida adução e flexão das 
extremidades, flexão do pescoço e choro. Aparecimento entre 28-32 semanas de IG e 
desaparecimento aos 4 meses (aos 6 meses definitivamente). 
B 
Reflexo Tônico Cervical 
Assimétrico 
Magnus de Kleijn 
Na posição supina, o bebê sofre uma rotação da cabeça para um lado por 15 segundos. A resposta 
esperada é a extensão das extremidades do lado do queixo e flexão das extremidades do lado 
occipital (“posição do esgrimista”). Aparecimento em 35 semanas de IG e desaparecimento aos 3-
4 meses pós-natais. 
C 
Reflexo de Preensão 
Palmar 
Na posição supina, o examinador coloca o dedo na face palmar do bebê. A resposta esperada é a 
flexão dos dedos e o fechamento da mão. Aparecimento entre 28-32 semanas de IG e 
desaparecimento aos 3-4 meses pós-natais. 
D 
Reflexo de Preensão 
Plantar 
Na posição supina, o examinador comprime o seu polegar sobre a face plantar, abaixo dos dedos. 
A resposta é a flexão dos dedos do pé. Desaparecimento aos 15 meses. 
E Galant 
Com decúbito ventral e cabeça centrada, faz-se um estímulo paravertebral de cima para baixo 
(parte do ombro até as nádegas a cerca de 2 cm da coluna). A resposta esperada é a flexão do 
tronco, com concavidade virada para o lado estimulado (deve ser pesquisado bilateralmente). 
Desaparecimento aos 4 meses. 
F 
Reflexo do Extensor 
Suprapúbico 
Na posição supina, pressiona-se a pele acima do púbis com os dedos. A resposta esperada é a 
extensão de ambos os membros inferiores, com rotação interna e adução da articulação 
coxofemoral. Desaparecimento em 1 mês. 
G 
Reflexo do Apoio 
Plantar e Marcha 
Segura-se o RN de pé pelas axilas e, ao colocar seus pés apoiados sobre um superfície, 
imediatamente ele retificará o corpo e iniciara a marcha reflexa. Desaparecimento aos 2 meses. 
H Reflexo de Landau 
Com uma das mãos suspendemos o lactente pela superfície ventral. Com a outra mão 
flexionamos a cabeça rapidamente, e todo corpo entre em flexão. Aparecimento aos 3 meses e 
desaparecimento ao final do segundo ano. 
I Reflexo de Babkin Pressiona-se a mão do lactente e verifica-se a abertura de sua boca 
J Reflexo de Sucção 
Ao tocar os lábios de um lactente com o cotonete, verificam-se movimentos de sucção. 
Desaparecimento aos 3 meses e durante o sono com 6 meses. 
K Reflexo da Procura 
Ao tocarmos suavemente a bochecha do lactente, ele roda o pescoço em direção ao lado 
estimulado e abre a boca. 
 
Professora Thyara Leite – Pediatra e Cardiologista Pediátrica – FAMP/2021 
L Reflexo de Expulsão 
Ao tocarmos a língua do lactente com uma colher, por exemplo, ele faz momentos de protrusão 
da mesma. Desaparecimento por volta de 2 meses (sua permanência por um período maior deve 
levantar suspeita de paralisia cerebral) 
M 
Reflexo do 
Paraquedista 
Segura-se o lactente pela região ventral e o aproxima da mesa de exame bruscamente, para dar-
lhe impressão de que está caindo. A resposta esperada é a de que a criança estenda os braços e 
abra as mãos na tentativa de proteger-se. Surge aos 8-9 meses e permanece por toda vida