SÍNDROME CORONARIANA AGUDA

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João Vitor Freire – MEDUNIMET7 Habilidades Médicas VIII – 2021.2 
SÍNDROME CORONARIANA AGUDA 
>> Os pacientes com cardiopatia isquêmica são classificados em dois grandes grupos: os com doença arterial coronariana (DAC) crônica que se 
apresentam com mais frequência com angina estável e aqueles com síndromes coronarianas agudas (SCA). A SCA inclui pacientes que 
apresentam infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST (IAMSCST) no ECG e aqueles com síndrome coronária 
aguda sem supradesnivelamento do segmento ST. A SCA sem supradesnivelamento de ST inclui pacientes com infarto do miocárdio sem elevação do 
segmento ST (IAMSSST), os quais, por definição, apresentam evidência de necrose de miócito e aqueles com angina instável (AI) que não têm essa condição << 
 
 
• IAM: principal causa de óbito no Brasil e no mundo; 
• A partir de 1990 –> Redução do número de casos de IAMCSST e aumento proporcional do IAMSSST, 
relacionado ao uso da Troponina –> identificação mais precoce do IAMSSST. 
 
 
FISIOPATOLOGIA 
• Artéria parcialmente ocluída, acometendo o subendocárdio (IAMSSST). 
• Totalmente ocluída, transmural (IAMCSST). 
Mecanismos: Aterosclerose, Vasoespasmo, Embolia coronária, Vasculites, etc. 
 
João Vitor Freire – MEDUNIMET7 Habilidades Médicas VIII – 2021.2 
QUADRO CLÍNICO 
>> DOR ANGINOSA TÍPICA* << 
• Tipo e localização: Dor retroesternal/precordial/epigástrica em aperto/opressão (pode ser mal caracterizada); 
 
• Irradiação e sintomas associados: Geralmente irradiação para MMSS (sobretudo esquerdo), pescoço, mandíbula. Sudorese, náusea, palidez 
cutânea e vômitos podem acontecer. Muitos têm a noção errônea que a irradiação da dor anginosa se dá apenas para o membro superior 
esquerdo. Na realidade, a angina COSTUMA se irradiar para ambos os lados do corpo, podendo ser referida em qualquer localização entre a 
mandíbula e o umbigo, incluindo o dorso (sua irradiação para além desses limites é raríssima). No entanto, o mais “tradicional” é realmente 
a irradiação para o membro superior esquerdo, em particular sobre a sua face ulnar. Um detalhe útil na prática é que a dor isquêmica NÃO 
SE IRRADIA para o músculo trapézio! Pacientes com dor precordial irradiada especificamente para esta topografia mais provavelmente são 
portadores de pericardite aguda. A dor referida no trapézio é sinal de irritação do músculo diafragma (na pericardite isso acontece pela 
contiguidade dessa estrutura com o pericárdio inflamado); 
 
• Fatores de piora e melhora: Piora com o exercício e estresse emocional e melhora com repouso e nitrato. 
 
*Equivalentes anginosos: 
 
Alguns pacientes podem não ter a dor anginosa típica, e apresentam equivalentes, sintomas súbitos (dispneia, sudorese, náusea). Mais comum 
em idosos, mulheres e indivíduos com DM (devido a neuropatia diabética). 
 
 
*Quando a ANGINA É INSTÁVEL? 
 
(1) paciente com angina prévia, porém, diminuição progressiva do limiar anginoso (ANGINA EM CRESCENDO); 
(2) angina de início há no máximo dois meses, que evoluiu de forma rápida até a classe III da CCS (ANGINA DE INÍCIO RECENTE); 
(3) angina em repouso com > 20min de duração ocorrendo há no máximo uma semana (ANGINA DE REPOUSO). 
 
 
EXAMES COMPLEMENTARES 
• ECG IAMSSST: INFRADESNIVELAMENTO DO SEGMENTO ST, INVERSÃO DA ONDA T OU SEM ALTERAÇÕES. 
 
 
INFRA DE ST EM: V2, V3, V4, V5 E V6 (IAMSSST) 
João Vitor Freire – MEDUNIMET7 Habilidades Médicas VIII – 2021.2 
 
INVERSÃO DA ONDA T (IAMSSST) 
• ECG IAMCSST: SUPRADESNIVELAMENTO DO SEGMENTO ST. 
 
Quando considerar supra de ST? Como saber através do supra de ST a artéria acometida? 
 
DERIVAÇÕES LOCALIZAÇÃO ARTÉRIA 
V1, V2, V3 E V4 ANTERIOR DESCENDENTE ANTERIOR 
V4, V5, V6, D1 E AVL ANTEROLATERAL 
 
V1 A V6, D1 E AVL ANTERIOR EXTENSA DESCENDENTE ANTERIOR 
D1 E AVL LATERAL CIRCUNFLEXA 
D2, D3 E AVF INFERIOR CORONÁRIA DIREITA 
V7 E V8 POSTERIOR CIRCUNFLEXA OU 
CORONÁRIA DIREITA 
 
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SUPRA: V2-V6, DI, AVL /// INFRA: D2, D3, AVF (IMAGEM EM ESPELHO) 
IAMCSST DE PAREDE ANTERIOR EXTENSO – ARTÉRIA DESCENDENTE ANTERIOR 
 
SUPRA: V5, V6, AVL, D1 /// INFRA: AVF, D2, D3 (IMAGEM EM ESPELHO) 
IAM COM SUPRA DE PAREDE LATERAL – ARTÉRIA CIRCUNFLEXA 
 
SUPRA: D2, D3, AVF /// INFRA: V2 E VR (IMAGEM EM ESPELHO NA PAREDE ANTERIOR) 
IAM CSST DE PAREDE INFERIOR – CORONÁRIA DIREITA 
OBS: PEDE OUTRAS DERIVAÇÕES: V3R E V4R (VD) V7, V8 E V9 (REGIÃO POSTERIOR) 
 
• MARCADORES DE NECROSE MIOCÁRDICA (MNM): 
Troponina*: Representa lesão/necrose miocárdica, mas possui cinética de elevação (início – 3h – pico – 18 a 24h – dura até 10d); É ultrassensível 
– evita falsos negativos, mas não é totalmente específica – possibilita falsos positivos. A troponina é órgão-específico mas não é doença-
específica. Ou seja, troponina também eleva em outros diagnósticos, como IC, DRC, Taquiarritmias, Miocardite, TEP, Choque séptico e dissecção 
de aorta. 
*Evolução temporal da troponina (elevação em ascensão = +20% valor inicial) –> caracteriza IAM. 
*Troponinas T (cTnT) e I (cTnI). 
*NÃO ESPERAR RESULTADO DE TROPONINA! TEMPO É MÚSCULO. 
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DIAGNÓSTICO DE IAM: Lesão miocárdica (via Troponina>p99) + isquemia miocárdica aguda (via sintomas de isquemia – dor anginosa – ou ECG 
alterado – seja supradesnivelamento de ST, infradesnivelamento de ST, onda T ou onda Q; ou cateterismo cardíaco comprovando trombo 
coronário). 
TRATAMENTO IAMSSST 
• Estratificação de risco através de Escores (ex: TIMI, GRACE). 
TIMI 
 
0-2 –> risco baixo 
3-4 –> risco intermediário 
5-7 –> risco alto 
GRACE 
 
Baixo risco <108 
Médio risco 109-140 
Alto risco ≥ 141 
 
 
 
 
* 
Morfina 
Oxigênio 
Nitrato 
AAS 
Betabloqueador 
Clopidogrel 
Heparina 
IECA/BRA 
Estatinas 
 
*Mais detalhes no tto de IAMCSST 
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TRATAMENTO IAMCSST 
TERAPIA DE REPERFUSÃO (2 FORMAS): 
 
1) ANGIOPLASTIA (ou INTERVENÇÃO CORONÁRIA PERCUTÂNEA) –> Se TEMPO 
PORTA-BALÃO <90MIN ou <120min (com transferência). 
 
 
 
 
2) FIBRINOLÍTICO –> Se TEMPO PORTA-BALÃO não possível de alcançar. 
Respeitar o TEMPO PORTA-AGULHA <30MIN (<10min, Diretriz Europeia). 
 
 
 
ANGIOPLASTIA PRIMÁRIA 
• Superior a fibrinólise: diminui mortalidade, reinfarto, AVE; 
• O acesso radial é a melhor via de aceso; 
• Possibilidades: Stent farmacológico (recoberto com substância 
antiproliferativa) X Stent convencional; 
• EQUIVALENTES EM TERMOS DE MORTALIDADE! Mas... 
 
• Angioplastia primária: sem uso prévio de terapia fibrinolítica; 
• Angioplastia de resgate: imediatamente após falha da terapia fibrinolítica – ausências dos critérios de reperfusão. EMERGÊNCIA!; 
• Angioplastia eletiva: após sucesso da trmbólise. Deve ser feita idealmente entre 2-24h após a administração do trombolítico. 
FIBRINOLÍTICOS* 
FIBRINOLÍTICOS 
• Ideal: usar os fibrinoespecíficos(tPA eTNK) pois a streptoquinase tem mais 
efeitos colaterais; 
• Respeitar tempo PORTA-AGULHA: <30min (SBC) // 10min (ESC). 
*CONTRAINDICAÇÕES ABSOLUTAS: 
 
• AVC hemorrágico prévio 
• AVC isquêmico <3meses 
• Aneurisma/Neoplasia no SNC 
• Malformação vascular cerebral 
• Dissecção Aguda de Aorta 
• Sangramento ativo 
 
 
 
**RIVA – Ritmo idioventricular acelerado. 
Ritmo de reperfusão! Transitório, melhora! 
*CRITÉRIOS DE REPERFUSÃO 
Quando faço um fibrinolítico como saber se deu certo? 
60-90min após administração do fibrinolítico 
- Redução do supra em 50%? 
- Melhora da Angina? 
- Arritmia de reperfusão típica (RIVA)** 
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SIM para os critérios de reperfusão? Estratégia farmacoinvasiva: pacientes que apresentam IAMCSST <3h e não conseguiram fazer angioplastia 
primária em <60min. Eles recebem trombolítico e são transferidos para serviço capacitado para realizar a angioplastia entre 6-24h. 
NÃO para os critérios de reperfusão? Angioplastia de resgate: imediatamente após falha da terapia fibrinolítica – ausências dos critérios de 
reperfusão. EMERGÊNCIA! 
Durante/depois da reperfusão... 
Morfina 
Oxigênio 
Nitrato 
AAS 
Betabloqueador 
Clopidogrel 
Heparina 
IECA/BRA 
Estatinas 
 
ANTIAGREGANTES PLAQUETÁRIOS 
 
(Evitam formação de trombo branco, diminuem 
trombose do stent): AAS (Dose de ataque –> 
200/300mg mastigável + manutenção por 1 ano –> 75-
100mg/dia) + Clopidogrel (Dose de ataque –> 300mg + 
manutenção –> 75mg/dia); 
 
 
 
 
ANTICOAGULANTES 
(Evita formação de trombo vermelho): 
Enoxaparina (1mg/kg SC, 12/12hrs –> até a angioplastia, alta ou por 8d). Atenção!! Correções: se 
RFG <30ml/min –> 1mg/kg SC, 1xdia. Se o paciente tiver 75 anos ou mais –> 0,75mg/kg SC, 12/12h. 
 
Heparina não fracionada (HNF) em bomba de 
infusão contínua (Dose de ataque: 60UI/kg EV, máx. 
5000 UI. Manutenção: 12 UI/kg EV, manter TTPa 50-
70s) – Duração: até a angioplastia ou por 48h. 
 
Fondaparinux – para pacientes com alto risco de 
sangramento (2,5mg SC, 1xdia). 
 
 
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ANTIANGINOSOS 
(Diminui a dor): 
Nitratos e Morfina 
 
 
 
 
 
 
OUTRAS TERAPIAS: Estatina de alta 
potência, Betabloqueadores, IECA/BRA 
 
 
 
SUPLEMENTAÇÃO DE O2, 
SE SPO2<90% OU PAO2<60MMHG