Aspergilose

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1 Laís Kist de Almeida – ATM 2024/2 
Aspergilose 
 
Pessoas com HIV ou imunodeprimidos por outros motivos 
(câncer em quimioterapia, pós-transplante, cirurgia de 
grande porte). Então, hoje, juntando cândida + aspergilo, 
temos quase 4 milhões de pessoas pro ano no Brasil 
acometidas. 
 
Aspergilose → taxa de mortalidade em torno de 80% 
Cândida, infecções invasivas → 44%, mas ainda é alta a 
taxa de mortalidade. 
 
 
• Aspergillus spp. → fungo de distribuição universal na natureza - em comida estragada, 
vegetação em decomposição, fertilizantes, feno e grãos estocados, terra de vasos com 
plantas. Material orgânico e umidade. 
o Umidade, comidas estragadas, vegetação em decomposição, fenos, grãos estocados, 
vasos de planta (na terra muito úmida em locais muito quente). 
• Porta de entrada da aspergilose → via aérea; 
• Causa infecção grave em imunossuprimidos (HIV, neutropenia prolongada, transplantados 
de pulmão e de medula óssea); 
• A. fumigatus → mais comum; 
o A. flavus, A. niger e 
o A. terreus, esse é naturalmente resistente à anfotericina (antifúngico sistêmico, 
parenteral, de escolha para infeções fúngicas sistêmicas graves) 
 
Aspergillus fumigatus 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
PATOGENIA 
 Inalação de conídios 
 
 
 
 Infecção pulmonar (macrófagos fagocitam e destroem os conídios). 
 Primo-infecção no pulmão 
 
 ATÓPICOS IMUNOCOMPROMETIDOS 
 
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 Reações alérgicas graves Intumescimento e germinação dos conídios 
 e produção de hifas. 
 
 
 
 
 Aspergiloma/aspergilose invasiva. 
 
A patogenia inicia com a inalação dos conídeos (pela arvore brônquica), causando uma infecção 
pulmonar (com macrófagos que fagocitam e destroem os conídeos). Nesse local, no pulmão, ocorre 
a primo-infecção. No parênquima anterior do tecido pulmonar tem-se macrófagos que vão ser 
acionados para fagocitar e destruir os conídios e geralmente formam um complexo imune nesse local 
eu muitas vezes acaba calcificando e o paciente descobre por acaso essa calcificação. Entretanto, 
tem-se 2 situações: os pacientes que são considerados os atópicos (os quais que no momento que 
inalam os conídeos acabam não fazendo essa imunidade como deveria ser (no caso não fazem essa 
fagocitose adequada) e acabam estimulando reação alérgica, podendo fazer reações alérgicas 
graves. Por outro lado, tem-se os imunocomprometidos que, não se consegue ter uma fagocitose 
adequada e nem uma destruição adequada dos conideos, então, eles vão acabar se juntando e 
formando um granuloma que irá germinar e irá ficar produzindo hifas nesse local. Os 
imunocomprometidos podem ter desde infecções pulmonares localizadas até fazer uma 
disseminação sistêmica por via hematogênica ou colonizar cavidades preexistentes e, então, chama-
se o aspergiloma (bola fúngica em uma cavidade preexistente colonizada com granulosa) ou 
aspergilose invasiva pela disseminação hematogenica. 
 
Conforme a característica do hospedeiro, a 
aspergilose se apresenta de uma forma: 
 
Aspergiloma – Bola fúngica → normalmente nos 
pacientes que tem cavidade em função da 
tuberculose. Ao se inalar o conídio fica nessa 
cavidade, se multiplicando e formando essa bola. Nas 
imagens de raio X, pode-se ver a bola fúngica. 
 
Paciente atópico (asmático ou fibrose cística) → 
aspergilose broncopulmonar alérgica, em que se 
exacerba a doença de base por estímulo alérgico do 
aspergillus. 
 
Paciente DPOC → aspergilose necrozante crônica, 
paciente que, como já tem o pulmão comprometido 
pela doença base, vai ocupar esses espaços aéreos e 
acabar fazendo uma inflamação nesse local que já está previamente doente, necrosa e destrói mais 
o tecido pulmonar. 
 
Paciente imunocomprometido e sem doença de base → pneumonite por hipersensibilidade, em que 
trabalha num local úmido, com grãos, faz uma pneumonia mais inflamatória do que infecciosa. 
SANGUE OU 
CAVIDADE PRÉ-
EXISTENTE 
 
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Manifestações clínicas 
• Determinadas pela resposta imune do hospedeiro. 
• Alergia: Há evidência cumulativa de asma causada por Aspergillus spp. e da associação 
desse organismo com asma grave e letal. Pode evoluir. 
 
Aspergilose broncopulmonar alérgica 
• Hipersensibilidade pulmonar associada à destruição das vias aéreas em resposta ao 
Aspergillus spp. 
• Caracteriza-se por episódios de asma aguda responsiva a corticosteroide, com sintomas 
não usuais de febre e hemoptise e com destruição da via aérea; 
o Pode ter quadros de asma com hemoptise, sangramento proveniente da via área. 
• Se tratada inadequadamente → o dano pulmonar progride para fibrose. 
• Pode haver colonização dos seios paranasais → sinusopatia por Aspergillus, fazendo um 
quadro de rinossinusite. 
• Critérios diagnósticos: 
o Obstrução brônquica episódica. 
o Eosinofilia periférica → por ser alérgica, há predomínio de eosinófilos 
o Presença de anticorpos específicos contra antígenos de Aspergillus spp → 
pouco usado, acaba não sendo anticorpos específicos. Não é um exame de 
rotina. 
o Reação cutânea imediata a antígeno de Aspergillus spp. 
o Elevação sérica de IgE → imunoglobulina relacionada a manifestações alérgicas. 
o Presença de infiltrados pulmonares que resolvem com corticoides. 
o Bronquiectasias centrais, comprometimento brônquico e espaços aéreos. 
• Tratamento → Associação de CORTICOSTEROIDE e ITRACONAZOL. 
o O tratamento é o corticosteroide e, por ser uma doença que o paciente não fica tão 
debilitado, o tratamento iniciar pode ser feito com Itraconazol. O corticoide melhora a 
função pulmonar e diminui os episódios de consolidações recorrentes. 
o O uso de Itraconazol (200 mg VO a cada 12 h por 16 semanas, uso por um tempo 
prolongado – 4 meses) reduz a dose de corticoide necessária, a eosinofilia e a 
concentração de IgE, melhorando a função pulmonar e a qualidade de vida. 
 
Raio X com aspergilose broncopulmonar, com penetração adequada. 
Tem infiltrado e áreas de destruição de parênquima pulmonar (mais escuro). 
 
 
 
 
 
 
 
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Aspergiloses invasivas 
Acometimento de SNC, sinusal, ósseo, ocular, cardíaco, renal e até cutâneo. 
Outras: cutâneas (grandes queimados), feridas cirúrgicas, cateter central, otomicose em pontos 
pretos (otite externa por Aspergillus), endoftalmite, trato urinário com bola fúngica (bexiga, rim). 
Doenças que aumentam o risco: HIV é baixo risco para aspergilose. Mas, paciente transplantado de 
coração, doença granulomatosa, transplantado de medula óssea é um paciente de alto risco. 
 
 
 
 
 
Aspergilose invasiva em pacientes imunocomprometidos 
• Inalação de conídios. 
• Resposta do hospedeiro inapropriada (não ocorre o recrutamento dos macrófagos e a 
fagocitose), pois são pessoas imunocomprometidas. 
• Hifas invadem tecido brônquico e o parênquima pulmonar, por consequência. 
• Particular propensão a angioinvasão → penetram nos vasos e causam: 
• Infarto hemorrágico e necrose (hemoptise, dor pleurítica). 
• Aspergilose disseminada invasiva. 
• Disseminação ocorre na metade dos pacientes: 
o Pulmonar: 75% (assim como na tuberculose miliar), Cérebro: 50-60%, TGI: 40 -50%, 
o Rim: 30%, Fígado: 30%, Tireóide: 25%, Coração: 15%, Baço: 15%. 
 
Aspergilose pulmonar invasiva 
• Alta morbimortalidade em imunossuprimidos. 
• Traqueobronquite necrotizante pode preceder a doença pulmonar. 
o Entrada do Aspergillus na árvore respiratória com destruição da parede dos brônquios 
com angioinvasão, tosse, hemoptise. 
• Cultura: diferencia de infecçãocausada por outros fungos filamentosos, de fusariose e de 
scedosporiose. 
• Diagnóstico 
o LBA (lavado brônquio alveolar), biópsia transtorácica percutânea e biópsia por 
videotoracoscopia: procedimentos padrões para o diagnóstico. 
• A identificação do sinal do halo e do crescente aéreo na TC de tórax: neutropênicos com 
doenças hematológicas. 
o Sinal do halo: tem atelectasia com bola fúngica no meio 
o Sinal do crescente aéreo: consolidação por bola fúngica com um pouco de ar no local 
invadido 
 
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o Outras doenças infecciosas apresentam estes sinais e entram como diagnóstico 
diferencial (zigomicetos, Fusarium spp., Scedosporium spp., Pseudomonas 
aeruginosa e Nocardia spp.) 
• Detecção sérica de galactomanana, polissacarídeo da parede do Aspergillus spp., contribuiu 
como marcador para diagnóstico na ausência da cultura disponível. Às vezes, é mais fácil 
fazer uma biopsia em cultura do que dosar a galactomanana, mas é uma alternativa 
diagnóstica. 
 
Sinal do crescente aéreo. Uma bola fúngica, consolidação com área 
com acúmulo dos aspergillus. Uma parte aérea no local invadido 
pelo aspergillus. 
 
 
 
 
 
Sinal do halo → uma consolidação, destruição, formou-se uma 
bronquiectasia com uma bola fúngica no meio. 
“halo ao redor da lesão” 
 
 
 
• Tratamento precoce: 
o VORICONAZOL (VO ou EV), quando comparado à ANFOTERICINA B (EV), 
apresenta melhor resposta terapêutica, melhor sobrevida e maior segurança. 
o Voriconazol também é derivado azólico (como a anfotericina B) é da mesma 
família que o fluconazol, mas é de última geração e tem apresentação VO e 
EV. Mas, é mais caro. 
o A duração do tratamento não está definida, em geral 6-12 semanas, sendo que nos 
imunodeprimidos deve-se manter o medicamento até que ocorra melhora da 
imunossupressão e reabsorção das lesões. 
o A ressecção cirúrgica deve ser considerada em casos de lesão contígua a grandes 
vasos e/ou ao pericárdio, de lesão única que causa hemoptise ou de invasão da 
parede torácica. 
o A ressecção não cura, mas melhora muito a sintomatologia do paciente. 
• Fatores que aumentam o risco de morte: 
o Infecção após transplante; sua rejeição; neutropenia prolongadas; infecção por CMV, 
pois a coinfecção acelera a infecção tanto viral quanto a fúngica; uso prolongado de 
corticoides e imunossupressores; API disseminada; monocitopenia; carga fúngica; 
derrame pleural associado; insuficiência renal; infecção bacteriana de repetição; e 
idade avançada (no idoso o comprometimento é maior). 
• Reversão da imunossupressão é um fator importante para o sucesso terapêutico da API: 
o Pacientes com neutropenia prolongada (> 10 dias) e risco para API podem se 
beneficiar do uso de GM-CSF. → Granulokine (estimula a produção de neutrófilos). 
o Uso empírico de anfotericina B lipossomal, voriconazol, itraconazol ou caspofungina 
é recomendado para pacientes de alto risco que apresentam neutropenia prolongada 
(>10 dias) e febre persistente. 
 
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Aspergilose cerebral invasiva 
• O SNC é o alvo mais comum para a disseminação hematogênica da aspergilose; 
• Manifestações → AVC focal, hemiparesia, paralisia de nervos cranianos, infartos 
hemorrágicos devido a invasão vascular (por causa de um granuloma que invade os vasos); 
• Prognóstico: aspergilose de SNC tem sido quase universalmente fatal (>90% mortalidade). 
 
Formas crônicas saprofíticas 
• Os pacientes apresentam uma doença pulmonar subjacente, lesão cavitária tuberculosa, 
histoplasmose, sarcoidose, bolha enfisematosa ou doença pulmonar fibrótica. 
• Dentre as complicações com risco de morte incluem-se → hemoptise, fibrose pulmonar e 
aspergilose invasiva. 
 
É a bola fúngica em uma cavidade (cavidade causada ou por TB, 
sarcoidose ou outra infecção prévia) e, então, o Aspergillus coloniza 
essa cavidade, espaço aéreo e forma essa bola fúngica 
Em imunocompetente, quase não dá sintomas. Mas quando ela 
começa a crescer, destrói a parede e faz invasão de vasos 
(hemoptise, fibrose) e ao ser imunocomprometido causa Aspergilose 
invasiva. 
 
Aspergiloma 
• Conglomerado de hifas de Aspergillus spp., muco, fibrina e restos celulares no interior de 
cavidades pulmonares, em cistos e bronquiectasias. 
• Tosse produtiva crônica, hemoptise em portador de doença pulmonar crônica, associada à 
alteração radiológica, caracterizada por massa arredondada, algumas vezes móvel, com 
densidade líquida, dentro de uma cavidade, e separada da parede por espaço aéreo (“sinal 
do crescente”), além de espessamento pleural adjacente à cavidade. 
 
Aspergiloma: bola fúngica juntamente de restos celulares, muco, 
fibrina, células de defesa. 
Paciente que pode acabar sendo um tossidor crônico. 
Se tiver invasão de vasos, pode ter hemoptise. 
 
 
 
 
Paciente com 21 anos com fibrose cística que fez 
aspergilose broncopulmonar aérea e na fibrobroncoscopia 
tem um brônquio obstruído por uma bola fúngica. 
 
 
 
 
 
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Biópsia de pulmão com granuloma no local de uma tuberculose. Tuberculose 
complicada por Aspargiloma. Provavelmente, paciente tabagista com cavidade 
que colonizou por fungo. 
 
 
 
 
 
 
 
Aspergilose pulmonar cavitaria crônica: 
• Múltiplas cavidades contendo ou não aspergiloma, associadas a sintomas pulmonares e 
sistêmicos e ao aumento de marcadores inflamatórios. 
• Sem tratamento, essas cavidades podem aumentar de tamanho e coalescer. 
Tem-se a forma broncopulmonar alérgica, só o aspergiloma e a pulmonar cavitária (com inflamação, 
destruição do espaço e fica esse espaço aberto, podendo estar ou não com aspergiloma “bola 
fúngica”). 
 
Diagnóstico 
• Exame microscópico: observa-se hifas hialinas, septadas, com ramificação dicotômica e 
largura uniforme. 
• Cultura: são identificadas de acordo com a estrutura de seus conídios. 
• Sorologia: testes sorológicos não são úteis para diagnosticar Aspergilose invasiva. 
o Isso porque geralmente na invasiva há pacientes imunodeprimidos, que não fará 
anticorpos, não adianta buscar anticorpos pois será inútil. 
• 80% dos pacientes com Aspergiloma ou seus correlatos alérgicos apresentam o teste contra 
A. fumigatus positivo. 
• PADRÃO OURO → Biópsia tecidual demonstrando invasão com hifas e cultura positiva para 
Aspergillus sp. 
 
Achado de Aspergillus: material da membrana timpânica e identificado 
fungos. 
 
 
 
 
 
 
 
 
Tratamento 
• Ressecção cirúrgica é o tratamento definitivo para o aspergiloma / bola fúngica. 
• O uso de itraconazol, voriconazol e posaconazol promove algum benefício terapêutico 
com mínimo risco para aqueles não selecionados para cirurgia; 
o Voriconazol e posaconazol são mais caros VO e EV | Itraconazol só VO e tem 
disponível no SUS. 
 
8 Laís Kist de Almeida – ATM 2024/2 
• A embolização de artéria brônquica é recomendada para aqueles com hemoptise com 
risco de morte; 
• A instilação endobrônquica ou intracavitária de anfotericina tem sido relatada em casos 
isolados com algum sucesso; 
• O tratamento antifúngico prolongado com itraconazol ou voriconazol (4-6 mg/Kg 12/12h), até 
por toda a vida, é recomendado para aspergilose pulmonar cavitária crônica. 
 
Cuidados 
• Evitar locais com muito pó, muito quentes, manter bem arejado. Combata a umidade e repare 
infiltrações em banheiros, paredes e pisos por vazamentos de água ou esgoto, principalmente 
se há pessoas imunodeprimidas na casa. 
• Na cozinha e banheiros, use água sanitária para higienizar locais de preferência do fungo, 
como pias, ralos e a saída da água dos chuveiros. 
• Em casa, elimine carpetes e, se possível, troque as cortinas de tecido. 
• Mantenha dutos e filtros de ar-condicionado regularmente limpos. 
• Procure reduzir a poeira doméstica. Use pano úmido em vez de vassouras para varrer a casa. 
Isole áreas em que fizer obra. 
• Fique de olho em áreas de umidade e de poeiraem casa, no trabalho, na escola e no 
ambiente hospitalar.