Rastreamento das lesões mamárias

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1 Laís Kist de Almeida – ATM 2024/2 
RASTREAMENTO DAS LESÕES MAMÁRIAS 
 
 
• Indicações de Rastreamento e fatores de risco para o câncer de mama; 
• Bi-rads; 
• Principais achados de imagem (ecografia e mamografia). 
 
Quando começar o rastreamento? 
Cada país tem o seu tipo de recomendação; 
• EUA: anual a partir dos 45 anos, mas a partir dos 40 se for da vontade da paciente. UBSPSTF: 
50 a 74 anos bianual, antes dos 40 anos; 
• Países Europeus: anual a partir dos 50 anos; 
• Brasil: anual a partir dos 40 anos. INCA/SUS/órgãos públicos: 50 – 74 anos bianual; 
• Terminar? Após os 74 anos, deve ser decisão individualizada, indicada para aquelas cuja 
expectativa de vida não esteja comprometida por outra comorbidade. 
 
Temos que ver se a paciente tem uma expectativa de vida de 10 anos a partir da data, então se 
oferece o exame. Se tiver sem expectativa de vida, não indicamos a realização do exame. 
 
O que define risco? 
• Fatores individuais – modificáveis (hábitos de vida) e não modificáveis (ser mulher); 
• Densidade mamária (quantidade de tecido mamário que tem na mama em comparação com 
a gordura); 
• Lesões de alto risco; 
• História familiar forte (pacientes com familiar de 1º grau – mãe, irmã e filha – com câncer de 
mama antes dos 50 anos); 
• Fatores de risco herdados (mutações genéticas). 
 
Fatores de risco alto de câncer de mama 
• Hiperplasia lobular/ductal atípica: 3x; 
• História familiar de I grau com menos de 50 anos feminino ou câncer de mama masculino em 
qualquer idade; 
• Portadores de mutação BRCA I e BRCA 2: 60% dos cânceres genéticos; 
o Uma pessoa com mutação BRCA I (17) e BRCA 2 (13) possui uma chance em torno 
de 50% de passar o gene alterado para a próxima geração; 
o Pessoas com mutação de BRCA I: tem chance de desenvolver câncer de mama de 
60%, de câncer de ovário de 46%, de câncer de mama em homens de 1%, de câncer 
de próstata de 9% e de câncer de pâncreas de 1%. 
o Pessoas com mutação de BRCA 2: tem chance de desenvolver câncer de mama de 
50%, de câncer de mama em homens de 8%, de câncer de próstata de 15% e de 
câncer de pâncreas de 5%. 
• O câncer de mama relacionado a mutações no BRCA I e 2 ocorre, geralmente, em mulheres 
jovens; 
• História familiar: I grau de câncer de ovário em qualquer idade; 
• RT prévia tórax/mediastino entre 10-30 anos; 
• História pessoal de câncer de mama ou câncer lobular em situ. 
 
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Fatores de risco intermediário de câncer de mama 
• Mamas densas: 1,8 – 5x; 
• Sensibilidade da mamografia de 30-48%; 
• Mamografia + ecografia: 97%; 
• Digital: aumento em 15%. 
 
Fatores de risco médio de câncer de mama 
• 1,5-2x risco relativo para o desenvolvimento de câncer de mama; 
• Doenças proliferativas: fibrocística, cicatriz radial, papiloma; 
• Idade. 
 
Fatores de risco baixo de câncer de mama 
• Nuliparidade – não ter tido filho; 
• Menarca precoce; 
• Menopausa tardia; 
• Gestação tardia; 
• Histórico familiar de 1º grau maior que 50 anos ou 2º; 
• Obesidade; 
• Alcoolismo; 
• TRH. 
 
Quando realizar a mamografia em pacientes de alto risco? 
• História familiar importante (parente I grau na pré-menopausa ou câncer de mama masculino 
em qualquer idade: 
o Mamografia + RM + ecografia anual a partir dos 30 anos ou 10 anos antes do 
diagnóstico no parente mais próximo; 
• Irradiação prévia: MMG e RM 8 anos após o tratamento; 
• BRCA + e risco vitalício > 20%: 
o Mamografia + ecografia + RM anual a partir dos 25 anos; 
• História pessoal: 
o MMG e ECO anual; 
• Biópsia prévia (HDS, HLA, CLIS, papiloma atípico, cicatriz radiada): 
o MMG anual + RM 
 
Organização do laudo 
• Indicação do exame; 
• Composição geral da mama; 
• Achados – descrição e localização; 
• Comparação com anteriores; 
• Impressão geral – classificação BI-RADS. 
 
Composição tecidual da mama 
• Mamas predominantemente adiposas (menos de 25% de tecido mamário); 
o Acurácia diagnóstica muito alta (> 95%); 
• Mamas com densidades fibroglandulares esparsas (25-50%). 
o Acurácia alta. 
 
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• Mamas heterogeneamente densas (51-75%); 
o Acurácia limitada (55% analógica, 70% digital). 
• Pode ocultar pequenos nódulos; 
• Mamas extremamente densas, o que diminui a sensibilidade da mamografia (maior que 75%); 
o Acurácia limitada. 
 
 
Tipo I. exemplo analógico. Mama amplamente 
liposubstituída, menos de 25% de tecido mamário 
(que aparece em branco) e a gordura em cinza. 
 
Tipo II. Exemplo digital. De 25-50% de tecido 
mamário. Bastante gordura também. 
 
 
 
 
 
 
Tipo III e IV. Extremamente e altamente densa. 
 
Tipo IV. Mais de 75% de tecido e menos de 25% 
de gordura. 
 
Mamas que ocultam determinadas lesões, 
sensibilidade reduzida no diagnóstico, em câncer 
de mamas de nódulos. 
 
 
 
 
**Câncer de mama com microcalcificações não importa a densidade do tecido, sempre irá aparecer. 
 
Método analógico. 
 
1. Altamente liposubstituída; 
2. Extremamente densa. 
 
Quantidade de tecido mamário diferente nas duas. 
Esconde o câncer de mama pois aparece como 
um nódulo hiperdenso, branco e não tenho como 
ver branco em cima do branco. 
 
 
 
**Em uma mama liposubstituída, é fácil ver o câncer de mama. Em uma mama densa, é difícil o 
identificar. 
 
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O que o radiologista procura na mamografia? Quais os achados? 
• Calcificações: manchas brancas (micro e macro – maior que 1mm); 
• Nódulos/massas (há condições benignas e câncer); 
• Distorção de arquitetura (geralmente sinais de alerta para câncer de mama, mas há benignos 
também); 
• Assimetrias (comparar os dois lados); 
• Atenção às mamas densas. 
 
 
CALCIFICAÇÕES 
• Pequenos depósitos de cálcios; 
• Classificadas em: 
o Benignas; 
o Intermediárias; 
o Suspeitas. 
• O que dará o diagnóstico é a forma das 
calcificações (morfologia) e a distribuição. 
• Morfologia: cutâneas, vasculares, 
puntiformes, redondas, grosseiras, anelares, bastão, distrófica, heterogênea grosseira, 
amorfas, pleomórficas, finas, finas lineares. 
o Calcificações redondas, anelares, puntiformes, em trilho de trem, bastões.. 
geralmente são benignas. Fragmentadas, amorfas, heterogenias... geralmente 
malignas. 
• Distribuição: agruparas, linear, segmentar, regional, difusas. 
• BI-RADS: 
o A) tipicamente benignas (2); 
o B) suspeitas: amorfas (10-50% chance de câncer, 4B), grosseiras heterogênias (10-
50%, 4B), pelomórficas (30% 4B) e finas lineares (70% 4C). 
 
Calcificações benignas: 
a) Anelares, toda a volta calcificada e o 
centro não. Geralmente cutâneas, 
benignas. A distribuição não interfere. 
 
b) Em trilho de trem, calcificações lineares 
seguindo vasos. Benignas. 
 
c) Em bastões regulares, em direção ao 
mamilo. Em bastonetes, mais grosseiras. 
 
d) Calcificações em leite de cálcio, podem 
vir como calcificações suspeitas por erro de 
diagnóstico, pois em uma incidência 
crânio-caudal podem ser mais amorfas. 
 
 
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Calcificações suspeitas: 
 
a) Heterogênias grosseiras, todas diferem de 
morfologia uma das outras; 
 
b) Amorfas, não consegue definir os limites, como 
se fosse algodão; 
 
c) Pleomórficas, “formato de letras – Y, M, T..” 
 
d) Lineares finas. Pequenas calcificações 
seguindo trajetos lineares, fragmentadas. 
 
 
 
 
NÓDULOS 
São estruturas que ocupam dois planos – tanto no plano caudal, quanto no médio-lateral. Podem ser 
classificados de acordo com a forma e os contornos. 
 
Forma dos nódulos = redonda, oval, 
irregular, distorção de arquitetura. Todos 
os nódulos que apresentam forma não 
ovalada e redonda, tem mais chance de 
ser um câncer de mama. 
 
 
Contorno dos nódulos = circunscrita, 
obscurecida, microlobulada, mal definida, 
espiculada. Todos os nódulos mais 
circunscritos, serão mais benignos; os 
outros, serão mais suspeitos.6 Laís Kist de Almeida – ATM 2024/2 
1. Nódulo redondo circunscrito. Margens circunscritas 
quando 75% da margem é vista. Nódulo tipicamente benigno 
2. Nódulo de formato ovalado. Limite bem visto de um lado, 
mas de outro não. Pode ser que em um lado esteja 
obscurecido, ou seja, merece uma atenção maior. 
 
 
 
 
 
3. Alguns lóbulos, 3 lobulações – ovalado. Margens 
circunscritas, enxergo as margens, então maiores 
características benignas. 
4. Nódulo sem saber a forma exatamente, é ovalado mas 
está obscurecido, não enxergo limiter. Será que é um câncer 
de mama ou outra alteração? Devemos fazer uma incidência 
complementar focada, pois o tecido que está em cima pode 
estar apenas sobreposto. Devemos ver em uma incidência 
complementar focada ou na ecografia mamária. 
 
 
1. Dúvida dos limites do nódulo. Nódulo que não é 
oval, nem redondo – nódulo irregular. Totalmente 
obscurecido, com marges não circunscritas, um 
pouco espiculadas... maiores características 
malignas. Fazendo uma ecografia ou focada, se 
vejo que essas características se mantêm, é 
suspeito. 
2. Nódulo regular de contornos espiculados 
obscurecidos.. nódulo suspeito. 
3. Vários nódulos irregulares e espiculados. 
Parecem vários raios saindo dos nódulos, 
possivelmente um carcinoma multifocal. 
4. nódulo irregular, longas espículas.. altamente suspeitos de carcinoma de mama. 
 
 
1. Nódulo irregular, contorno espiculados. BI-
RADS 4c ou 5. Altamente suspeito de malignidade. 
2. Nódulo irregular, microlobulados, indistintos.. 
suspeito. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Exemplos de distorção da arquitetura (descabelados), 
não forma o nódulo propriamente dito, mas o 
parênquima vai em direção ao mamilo, tem uma certa 
organização – tem os lóbulos e ductos. Altamente 
suspeitas de malignidades. 
 
 
 
 
 
 
 
Localização dos nódulos 
• Mama direita ou esquerda; 
• Quadrantes superiores ou inferiores; 
• Quadrantes mediais ou laterais; 
• Dividir a mama em quatro – mamilo no 
centro; 
• Tecido anterior, médio ou posterior; 
• Superficial ou profundo. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
BI-RADS ® 
• Breast Imaging Reporting and Data System; 
• Desenvolvido pelo American College of Radiology para fazer uma padronização mundial de 
laudos, resultados e condutas; 
• Oferece o grau de suspeita da lesão; 
• Estamos na quinta edição de 2013 – planos de revisão para 2021; 
• Dividido em 7 categorias; 
• Utilizado em mamografia, ecografia e ressonância magnética. 
• Classificação: 
o Categoria 0: Necessita complemento/Anteriores, Ecografia e/ou incidências 
adicionais; 
o Categoria 1: Achados negativos para suspeita de câncer / controle periódico de rotina. 
0% de chance de câncer; 
o Categoria 2: Achados benignos / controle periódico; 
o Categoria 3: Achados provavelmente benignos (probabilidade de câncer < 2%) / 
Controle em 6 meses da mama em questão e bilateral em 12, 24 ou 36 meses. Depois 
de um tempo, se não mudar, passa para a categoria 2. 
 
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o Categoria 4: Achados suspeitos para malignidade: 
▪ 4A (> 2 a < 10%) – quase certeza que é benigno, mas preciso confirmar; 
▪ 4B (> 10 a < 50%); 
▪ 4C (> 50 a <95%); 
▪ Todos vão para a biópsia. 
o Categoria 5: Achados altamente suspeitos para malignidade (>95%) / Biópsia; 
o Categoria 6: Achados de malignidade já conhecidos por biópsia. 100% 
 
1. Médio-lateral-oblíqua da mama esquerda. Nodulos na 
região axilar – adenomegalias, redondas, densas, cheias 
de calcificações. BI-RADS 5, já com comprometimento 
axilar. 
 
2. BI-RADS 6. Mesmo paciente da 1, mas voltou enquanto 
fazia tratamento. Diminuição das adenomegalias axilares. 
Calcificações quase desaparecendo. 
 
 
 
Relatório ultrassonográfico segundo o BI-RADS 
• Informações Clínicas; 
• Análise do Exame: 
o Padrão Ecotextural; 
o Descrição dos achados; 
o Classificação em categorias. 
 
Padrão ecotextural 
• Homogêneo adiposo; 
• Homogêneo fibroglandular; 
• Heterogênio – maior quantidade de tecido fibroglandular mas com fundo heterogênio. 
 
Descrição dos achados 
• Nódulos; 
• Calcificações: dentro do nódulo, fora do nódulo e intraductais; 
• Casos especiais: ducto único dilatado, linfonodo intramamário/axilares, necrose gordurosa; 
• Achados associados: distorção da arquitetura, lesões cutâneas, edema, vascularização, 
elasticidade. 
 
Classificação dos nódulos 
• Forma: ovoide, redonda e irregular; 
• Orientação: paralela e não paralela; 
• Margens: circunscritas e não-circunscrita (indistinta, anguladas, microlobuladas, 
espiculadas); 
• Padrão ecográfico: anecoico, hipoecoico, hiperecoico, isoecoico, heterogênio, sólido-cístico; 
• Características acústicas: reforço acústico, atenuação acústica (sombra), sem sombra ou 
reforço, combinado. 
 
 
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Anecoica = cisto. Nódulo totalmente preto, mais preto que a 
gordura, circunscrito com reforço acústico posterior. Componente 
líquido. 
 
 
 
 
 
Isoecoica = sólida/espesso. Mesma ecogenicidade, mesma cor da 
gordura. Pode ser com conteúdo espesso ou nódulo sólido. 
Ovalado, circunscrito. 
 
 
 
 
 
Hipoecoica = sólida. Mais preta que a gordura. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
1. Nódulo ovalado, circunscrito, anecoico = cisto. 
 
2. Anecoico, sem sombra, sem reforço, alguns conteúdos 
internos. Pode ser um cisto septado. Formato irregular. 
 
3. Nódulo hipoecoico, irregular, contornos microlobulados. 
Discreta sombra posterior – preta; 
 
4. Nódulo sólido hipoecoico, contornos microlobulados. Não 
tem sombra, nem reforço acústico. 
 
5. Nódulo sólido hipoecoico, contornos angulados 
espiculados, irregular. 
 
 
 
 
 
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5. Nódulo irregular, isoecoico. Limites 
espiculados; 
 
6. Nódulo sólido hipoecoico, contornos não 
circunscritos, sombra acústica posterior. 
 
 
 
 
*1 – 6: Todas essas imagens com nódulos classificados em BI-RADS 4 ou 5. Merecem biópsia. 
 
Ecotextura interna 
 
1. Anecoico; 
2. Hiperecogênicos: mais brancos que a gordura. 
Normalmente, se tem componente gorduroso, como o 
lipoma, por exemplo. 
3. Sólido-cístico: porção anecoica – líquida e porção sólida 
no interior. 
4. Hipoecoico – mais preto que a gordura; 
5. Sólido-cístico – porção solida isoecoica com a gordura e 
outras porções anecoicas periférias císticas; 
6. Hipoecoico, mas dentro tem partezinhas brancas e 
pretas. Caso de nódulo heterogênio. 
 
 
 
 
 
 
Orientação 
A. Nódulo ovalado em que o eixo 
longitudinal é maior que o anteroposterior – 
eixo paralelo à pele. Crescimento 
horizontal. 
B. Nódulo mais alto do que largo, tem o eixo 
não paralelo à pele – perpendicular à pele. 
Nódulo mais infiltrativo. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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A. Mama extremamente densa, calcificação grosseira na mama 
direita. Nódulo heterogênio, sombra acústica posterior, nódulo 
visto por ecografia por ser suspeito, calcificação... mas é uma 
calcificação benigna, em pipoca, fibroadenoma. 100% benigno 
 
B. Calcificações mais espalhadas, mama super densa, área de 
maior densidade externa.. BI-RADS 2. 
 
 
C. Nódulo ovalado, um pouco heterogênia internamente mas 
totalmente circunscrito. Provável fibroadenoma também. BI-RADS 
 
 
 
D. Cisto com conteúdo muito denso. 
 
 
 
Vascularização 
• Ausente; 
• Presente; 
• Ao redor do nódulo; 
• Dentro do nódulo; 
• Nódulos mais hipervascularizados são mais suspeitos. Pouca vascularização = mais 
benignos. 
 
 
*Nunca um dos achados será usado isoladamente, 
todas as características dos nódulos devem ser 
utilizadas em conjunto.