Curso segurança do paciente APS 2021 Aula 1

Prévia do material em texto

Curso de Segurança do Paciente na Atenção Primária à Saúde
Aula 1 – Segurança do Paciente
CURSO DE SEGURANÇA DO PACIENTE NA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE
Maria de Lourdes O. Moura
COOSPGR/SUPVS/SES-RJ
Conteúdo da Aula
▪ História da segurança do paciente 
▪ Magnitude dos eventos adversos
▪ Aliança Mundial pela Segurança do Paciente
▪ Taxonomia em segurança do paciente
▪ Teoria do Erro Humano 
CURSO DE SEGURANÇA DO PACIENTE NA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE
Segurança do cuidado
CURSO DE SEGURANÇA DO PACIENTE NA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE
“O cuidado costumava ser simples, inefetivo e relativamente seguro. Agora ele é 
complexo, efetivo, mas potencialmente perigoso ”
Sir Cyrill Chantler
Incentivou mudanças dos cuidados segundo resultado da análise das condições dos hospitais ingleses
Em várias obras publicadas afirmou que a estrutura e a organização dos hospitais influenciam a saúde e recuperação
do paciente
Apesar dos dados estatísticos que deram suporte às suas conclusões e das modificações nos hospitais ingleses, suas
recomendações não foram bem acolhidas pela maioria da classe médica
Florence Nightingale
1820-1910
Sousa, Paulo (Org.) Segurança do paciente: conhecendo os riscos nas organizações de saúde.– 2.ed (revista e ampliada) – Rio de Janeiro, RJ : CDEAD, ENSP, Fiocruz, 2019
CURSO DE SEGURANÇA DO PACIENTE NA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE
Criou a primeira Escola de
Enfermagem da Inglaterra
no Hospital Saint Thomas,
em Londres.
Recebeu a Ordem do
Mérito, em 1901, durante a
Era Vitoriana.
Médico Húngaro, obstetra, introduziu a obrigatoriedade da lavagem das mãos com
água clorada em uma maternidade o que resultou em importante redução de infecção
e mortalidade pós-parto.
Publicou os resultados em 1861, porém sua opinião de que a simples higiene das mãos
dos médicos, estudantes e parteiras conseguia evitar a gravíssima doença, parecia aos
colegas apenas proposta ingênua e descabida. Foi rejeitado por seus pares
Ignaz Semmelweis
1818 -1865
CURSO DE SEGURANÇA DO PACIENTE NA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE
Decourt LV. Conquista com Sofrimento - Semmelweis e a Febre Puerperal. Disponível em http://www.incor.usp.br/conteudo-medico/decourt/semmelweis.html
http://www.incor.usp.br/conteudo-medico/decourt/semmelweis.html
CURSO DE SEGURANÇA DO PACIENTE NA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE
Abraham Flexner
1866 -1959
O estudo conhecido como o Relatório Flexner foi publicado em 1910.
Com o objetivo de melhorar a formação do médico, o relatório incentivou a melhoria do
método científico e o fortalecimento validade da licença médica.
Este relatório resultou na reestruturação da educação médica nos Estados Unidos e
resultou no fechamento ou fusão de mais da metade das escolas médicas.
É considerado o grande responsável pela mais importante reforma das escolas médicas
nos EUA, com importantes consequências para a formação médica e a medicina
mundial.
O modelo de educação médica por ele proposto ainda se encontra em vigência na maior
parte das escolas médicas do mundo.
Pagliosa FL, Da Ros MA. O Relatório Flexner: Para o Bem e Para o Mal. Revista Brasileira de Educação Médica 492 32 (4) : 492–499; 2008; Hines K et al. A Brief
History of Quality Improvement in Health Care and Spinal Surgery. Global Spine Journal 2020, Vol. 10(1S) 5S-9S
Em 1910 publicou trabalho sobre a necessidade de garantir a qualidade
dos resultados das intervenções e procedimentos médicos desenvolvendo
um sistema de padronização hospitalar
Foi um dos fundadores do American College of Surgeons, que estabeleceu
o Programa de Padronização Hospitalar definindo um conjunto de 5
padrões de qualidade da assistência aos pacientes
Foi rejeitado publicamente por seus pares
Ernest Amory Codman
1869-1940
Rev Bras Enferm, Brasília (DF) 2004 nov/dez;57(6):742-5; Qual Saf Health Care 2002;11:104–105
CURSO DE SEGURANÇA DO PACIENTE NA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE
Autor mais importante para a Avaliação da
Qualidade em Saúde
Primeiros trabalhos datam dos anos 1960
Avedis Donabedian
1919 –2000
“Cuidado de alta qualidade é aquele tipo
de cuidado do qual é esperado maximizar
o bem estar do paciente, após levar em
conta o balanço entre os ganhos e perdas
esperados em todas as etapas do processo
de cuidado. “
CURSO DE SEGURANÇA DO PACIENTE NA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE
Dimensões da qualidade
Resultado
Estrutura
Processo
Estudo do Institute of Medicine realizado em 1999 estimou a
ocorrência de 44.000 a 98.000 óbitos evitáveis anualmente por
eventos adversos em hospitais dos EUA
Custo estimado entre 17 e 29 bilhões de dólares relacionado
com os cuidados adicionais e perda de rendimento e
incapacidade resultante
Essa publicação foi um marco na área de segurança do
paciente
Errar é Humano
CURSO DE SEGURANÇA DO PACIENTE NA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE
Eventos Adversos
CURSO DE SEGURANÇA DO PACIENTE NA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE
Relatório publicado no Reino Unido em
2000 revelou uma incidência de eventos
adversos de 10% em pacientes
internados, sendo calculado custos
diretos acima dos 2 milhões de libras
Estudos sobre Eventos Adversos
Estudo Ano
Incidência de EA 
(%)
EA Evitáveis 
(%)
California 1974 4,7 3
Nova York 1984 3,7 25
Utah –Colorado 1992 32
Austrália 1992 16,6 51,2
Nova Zelândia 1998 12,9 37,1
Inglaterra 1999-2000 10,8 48
Canadá 2000 7,5 36,9
Dinamarca 2001 14,5 40,4
França 2002 9 27,7
Brasil 2003 7,6 66,7
Suécia 2003-2004 12,3 70
Espanha 2005 9,3 42,8
Tunísia 2005 10 60
Holanda 2005-2006 5,7 39,6
Itália 2008 5,2 56,7
Portugal 2009 11,1 53,2
Países do Mediterrâneo 2010 8,2 83
Itália 2014 3,3 _
Bélgica 2015 56 46
Irlanda 2016 10,3 72,7
CURSO DE SEGURANÇA DO PACIENTE NA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDEhttps://proqualis.net/estatísticas-de-eventos-adversos-pelo-mundo
https://proqualis.net/estatísticas-de-eventos-adversos-pelo-mundo
CURSO DE SEGURANÇA DO PACIENTE NA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE
Eventos Adversos em Hospitais Brasileiros
Origem do evento adverso (%):
Cirurgia 33,2
Procedimento médico 30,5
Diagnóstico 9,5
Obstetrícia 8,6
Medicamentos 5,7
Fratura 1,9
Anestesia 1
Sistema 1
Outros 5,7
Tipo de dano
Proporção de 
EA evitável
Dias a + de 
internação
Infecção associada ao cuidado 24,62 226
Complicações cirúrgicas e/ou 
anestésicas
20,00 79
Dano por atraso ou falha no 
diagnóstico e/ou tratamento
18,46 59
Úlcera por pressão 18,46 9
Complicações por punção venosa 7,69 0
Dano por queda 6,15 0
Dano por medicamento 4,62 0
Total 100 (65) 373
IBEAS: Estudo Iberoamericano de Eventos Adversos
A alta prevalência de EAS
Segurança do Paciente representa uma 
importante questão de saúde pública 
Óbito
Incapacidade 
Permanente
Incapacidade 
Leve
Incapacidade 
Moderada
CURSO DE SEGURANÇA DO PACIENTE NA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE
International Journal for Quality in Health Care, 2018, 1–6 CURSO DE SEGURANÇA DO PACIENTE NA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE
▪ Incidentes de segurança identificados em 12,6% dos registros 
▪ 30,6% (8,6 a 50%) dos incidentes associados a danos graves 
▪ 55,6% (32,7 a 93,5%) dos incidentes considerados evitáveis
▪ Os tipos de incidentes de segurança do paciente mais comumente identificados relacionados com: 
medicação e prescrição, diagnóstico, comunicação e tratamento 
CURSO DE SEGURANÇA DO PACIENTE NA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE
Stocks SJ, et al. BMJ Open 2018;8:e020952. doi:10.1136/bmjopen-2017-020952
▪ Estudo estimou a frequência da percepção do paciente da ocorrência de
um problema potencialmente danoso nos últimos 12 meses
▪ Foram entrevistadas 3975 pessoas com mais de 15 anos no mês de abril
de 2016
CURSO DE SEGURANÇA DO PACIENTE NA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE
CURSO DE SEGURANÇA DO PACIENTE NA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDEStocks SJ, et al. BMJ Open 2018;8:e020952. doi:10.1136/bmjopen-2017-020952
Eventos Adversos na Atenção Primária à Saúde
▪ Estudos e pesquisas sobre segurança do paciente têmsido centrados no ambiente hospitalar, 
porém a maioria dos cuidados em saúde são prestados na APS 
▪ Estima-se que cerca de 1-2% das consultas de APS podem redundar em incidentes, causados 
por erros 
▪ Pesquisas em segurança do paciente na APS evidenciaram erros variando de 0,2% a 7,6%, 
sendo que 39,3% causaram danos ao paciente 
▪ Estimativas de erros evitáveis variam de 45% a 76% dependendo do método de pesquisa
Marchon SG, Mendes Junior WV, Pavão ALB. Características dos eventos adversos na atenção primária à saúde no Brasil. Cad. Saúde 
Pública [online], 2015; 31(11):2313-2330; The Health Foundation. Evidence scan: Levels of harm in primary care. November 2011. 
Link: http://www.health.org.uk/publications/levels-of-harm-in-primary-care/
CURSO DE SEGURANÇA DO PACIENTE NA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE
http://www.health.org.uk/publications/levels-of-harm-in-primary-care/
Características dos Eventos Adversos na APS no Brasil 
▪ Taxa de incidência de incidentes 1,11 % (125/11.233)
▪ Taxa de incidentes que não atingiram os pacientes 0,11% 
(13/11.233) 
▪ Taxa de incidência de incidentes que atingiram os 
pacientes:
✓ não causaram dano 0,09% (10/11.233) 
✓ causaram evento adverso 0,91% (102/11.233) 
Marchon SG, Mendes Junior WV, Pavão ALB. Características dos eventos adversos na atenção primária à saúde no Brasil. Cad. Saúde 
Pública [online], 2015; 31(11):2313-2330 CURSO DE SEGURANÇA DO PACIENTE NA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE
▪ 32 (26%) dano permanente 
▪ 27 (21%) dano moderado 
▪ 18 (15%) dano mínimo 
▪ Identificaram 8 casos de óbito classificados como EA:
✓ 50% (4) falha na comunicação na rede de atenção
✓ 25% (2) falha na comunicação com paciente 
✓ 12,5% (1) falha na comunicação interprofissional 
✓ 12,5% (1) falha no cuidado 
▪ Falhas no cuidado (n=44, 34%) 
▪ Falhas na gestão (n=16,13%) 
▪ Falhas na comunicação (n=65, 53%): com o paciente (n=30, 24%); na rede de 
atenção (n=23, 19%); na comunicação interprofissional (n=12, 10%)
A Aliança Mundial para Segurança do Paciente foi lançada em 2004 tendo como elemento
central a formulação de Desafios Globais para a Segurança do Paciente
Estudos estimaram a ocorrência de eventos adversos em 4 a 16% de todos os pacientes
hospitalizados, mais da metade nos cuidados cirúrgicos, sendo mais de 50% evitáveis
10 Fatos sobre a Segurança do Paciente
10 Fatos sobre a Segurança do Paciente
“Uma assistência limpa é 
uma assistência mais 
segura” 
Primeiro Desafio Global: Infecções relacionadas à assistência à saúde
CURSO DE SEGURANÇA DO PACIENTE NA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE
Tem como objetivo prevenir erros, evitar 
danos e salvar vidas contemplando:
✓a prevenção de infecções de sítio 
cirúrgico 
✓anestesia segura
✓equipes cirúrgicas seguras
✓indicadores da assistência cirúrgica
Segundo Desafio Global: Cirurgias Seguras Salvam Vidas
CURSO DE SEGURANÇA DO PACIENTE NA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE
Terceiro Desafio Global: Medicação sem dano
✓ Tem como objetivo abordar as fragilidades nos
sistemas de saúde que levam a erros de
medicação e graves danos
✓ Reduzir em 50% os danos graves e evitáveis
associados a medicamentos em todos os países
nos próximos cinco anos
CURSO DE SEGURANÇA DO PACIENTE NA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE
▪ Mais de 50% dos medicamentos são prescritos ou dispensados 
inadequadamente em todo o mundo
▪ 50% dos pacientes utilizam incorretamente levando a alto índice 
de morbimortalidade 
▪ O uso inadequado de medicamentos está relacionado a:
✓ uso de múltiplos fármacos 
✓ uso inapropriado de antibióticos e de medicamentos injetáveis 
✓ automedicação 
✓ prescrição em desacordo com diretrizes clínicas
Terceiro Desafio Global: Medicação sem dano
CURSO DE SEGURANÇA DO PACIENTE NA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE
CURSO DE SEGURANÇA DO PACIENTE NA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE
Soluções para a segurança do paciente 
Gerenciar medicamentos com aparência ou com nomes parecidos
Identificar o paciente
Promover comunicação adequada durante a transferência de 
responsabilidade do paciente
Realizar o procedimento correto na parte correta do corpo
Controlar as soluções eletrolíticas concentradas
Garantir a adequação da medicação em todo o processo de cuidado
Evitar conexão errada de cateter e de tubo endotraqueal
Usar uma única vez dispositivo para injeção
Melhorar a higiene das mãos para prevenir infecções associadas ao 
cuidado de saúde
Prevenir queda do paciente
https://www.who.int/patientsafety/solutions/patientsafety/PS-Solution9.pdf
http://www.who.int/entity/patientsafety/implementation/solutions/patientsafety/en/index.html
▪ A segurança do paciente é um princípio fundamental dos
cuidados de saúde.
▪ Países de alta renda publicaram estudos mostrando que um
número significativo de pacientes têm incidentes durante os
cuidados de saúde que resultam em:
✓ lesões permanentes
✓ maior tempo de permanência em instalações de saúde
✓ óbito
Segurança do Paciente é uma preocupação global
CURSO DE SEGURANÇA DO PACIENTE NA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE
▪ Eventos adversos ocorrem em todos os níveis do sistema de saúde e podem ser
atribuídos a fatores do sistema e humanos
▪ Os incidentes de segurança mais comuns estão relacionados a:
✓procedimentos cirúrgicos (27%)
✓erros de medicação (18,3%)
✓IRAS (12,2%)
▪ O medo em relatar os incidentes se manifesta na cultura da atenção à saúde,
impede o progresso e o aprendizado para melhorar a segurança e prevenir erros
A carga e o impacto dos cuidados inseguros
CURSO DE SEGURANÇA DO PACIENTE NA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE
Em países de baixa e média renda, uma combinação de
numerosos fatores desfavoráveis contribuem para o
cuidado inseguro do paciente, como:
✓falta de pessoal
✓estruturas inadequadas
✓superlotação
✓falta de materiais e equipamentos básicos
✓falta de higiene e saneamento
Países de Baixa e Média Renda
CURSO DE SEGURANÇA DO PACIENTE NA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE
Cultura de segurança e 
qualidade fraca 
Processos de assistência 
falhos 
Equipes de liderança 
desinteressadas 
Enfraquecimento da 
capacidade dos sistemas 
e organizações de saúde 
em garantir a provisão de 
cuidados de saúde 
seguros
Segurança do Paciente em Países de Baixa e Média Renda
CURSO DE SEGURANÇA DO PACIENTE NA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE
Risco de adquirir IRAS é:
▪ Universal 
▪ Permeia todas as instalações de cuidados de saúde em todo o 
mundo 
▪ A verdadeira carga permanece desconhecida em muitos países, 
particularmente nos países em desenvolvimento 
​​IRAS podem ser evitadas e a carga reduzida em até 50% ou 
mais
CURSO DE SEGURANÇA DO PACIENTE NA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE
70% de injeções com seringas e agulhas reutilizadas, em países em 
desenvolvimento 
61% dos trabalhadores de saúde não aderem às práticas de 
higiene das mãos recomendadas
Infecções são responsáveis por 4% -56% de todas as causas de 
morte no período neonatal em recém-natos nascidos em 
hospitais
Pacientes infectados com MRSA têm probabilidade de morrer 50% 
maior do que pacientes infectados com cepas não resistentes
7% de pacientes internados em hospitais de cuidados agudos em países desenvolvidos e 15% em países
em desenvolvimento adquirem pelo menos uma IRAS
Prevenção e Controle de IRAS
CURSO DE SEGURANÇA DO PACIENTE NA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE
Plano de Ação global sobre a Resistência Antimicrobiana
Adotar medidas urgentes para implementar e 
reforçar a higiene, prevenção e controle de 
infecção
Incluir o treinamento e educação em higiene, 
prevenção e controle de infecção como conteúdo 
para os profissionais de saúde
Desenvolver ou reforçar políticas nacionais e 
padrões de prática de prevenção e controle de 
IRAS e monitorar à adesão às políticas e normas 
nacionais
Incluir sob vigilância da resistência 
antimicrobiana a comunicação de dados sobre 
susceptibilidade antimicrobiana de 
microorganismos causadores de IRAS
CURSO DE SEGURANÇA DO PACIENTE NA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE
▪ Uma das primeiras iniciativas da Aliança Mundialpara a
Segurança do Paciente foi o desenvolvimento de uma
classificação para segurança do paciente.
▪ Essa classificação apresenta um conjunto de conceitos ligados
por relações semânticas para organizar a informação a ser
utilizada para vários objetivos, incluindo estatísticas nacionais
e estudos descritivos
Classificação Internacional de Segurança do Paciente
World Health Organization, World Alliance for Patient Safety. The conceptual framework for the international classification for patient
safety: final technical report.Version 1.1. [Genebra]: WHO, Jan. 2009
CURSO DE SEGURANÇA DO PACIENTE NA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE
▪ A classificação foi organizada em uma estrutura que realça: identificação, prevenção,
detecção, redução do risco, recuperação do incidente e a resiliência do sistema
▪ Harmonizar e agrupar conceitos associados à segurança do paciente, com definições e
termos acordados
▪ Facilitar a comparação, medição, análise e interpretação de informações para
melhorar o cuidado do paciente
Classificação Internacional de Segurança do Paciente
CURSO DE SEGURANÇA DO PACIENTE NA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE
World Health Organization, World Alliance for Patient Safety. The conceptual framework for the international classification for patient
safety: final technical report.Version 1.1. [Genebra]: WHO, Jan. 2009
CURSO DE SEGURANÇA DO PACIENTE NA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE
Segurança do paciente
Redução, a um mínimo aceitável, do risco de dano desnecessário associado ao cuidado de saúde
Incidente
Evento ou circunstância que poderia ter resultado, ou resultou, em dano desnecessário ao 
paciente 
Incidentes podem ser oriundos de atos não-intencionais ou intencionais 
Erro
Definido como uma falha em executar um plano de ação como pretendido ou aplicação de um 
plano incorreto
Erros são, por definição, não-intencionais 
Violação
Divergência deliberada de um procedimento, um padrão ou regra
São de forma habitual intencionais, apesar de raramente maliciosas, e, em determinado contexto, 
podem se tornar rotineiras ou automáticas
Definições
Incidente
Circunstância 
Notificável
Incidente que não 
atinge o paciente 
(near miss)
Incidente sem 
dano
Incidente com 
dano
ou evento 
adverso
Tipos de Incidentes
CURSO DE SEGURANÇA DO PACIENTE NA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE
Tipos de Incidentes
Circunstância Notificável
Incidente com potencial dano ou lesão (câmara de refrigeração de
sangue com temperatura elevada)
CURSO DE SEGURANÇA DO PACIENTE NA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE
Near Miss
Incidente não atinge o paciente (uma bolsa de sangue foi
conectada no paciente errado e este incidente foi detectado antes
da bolsa ser infundida)
Incidente sem dano
Incidente atinge o paciente, mas não causa dano (uma bolsa de
sangue foi conectada no paciente errado e nada acontece com o
paciente)
Incidente com dano (Evento adverso)
Incidente atinge o paciente e resulta em lesão ou dano (uma bolsa
de sangue foi conectada no paciente errado, foi infundida e o
paciente morreu com uma reação hemolítica)
Fatores Contribuintes de Incidentes
▪ Fatores relacionados aos recursos humanos: comportamento, 
comunicação, desempenho
▪ Fatores relacionados ao sistema - ambiente de trabalho 
▪ Fatores externos - fora do controle da organização
▪ Fatores relacionados ao paciente - não aderência ao tratamento
Circunstâncias, ações ou influências que desempenham um papel na
origem, no desenvolvimento ou no aumento do risco da ocorrência de
um incidente
Runciman et al. Tracing the foundations of a conceptual framework for a patient safety ontology. Qual Saf Health Care 2010;19:e56
CURSO DE SEGURANÇA DO PACIENTE NA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE
Ambiente de trabalho
Profissional de saúde
Tarefa
Características do paciente
Institutional
Vincent C. Understanding and responding to adverse events. N Engl J Med 2003 CURSO DE SEGURANÇA DO PACIENTE NA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE
Fatores Contribuintes de Incidentes
CURSO DE SEGURANÇA DO PACIENTE NA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE
Fatores relacionados aos Recursos 
Humanos
Conhecimento e habilidades, 
competências, motivação e atitudes, 
saúde física e mental
Treinamento (educação continuada)
Coordenação do cuidado, liderança, 
supervisão, trabalho em equipe
Alocação/disponibilização de pessoal, 
modos de seleção, escalas de serviço, 
avaliação
Comunicação: staff/staff 
staff/paciente ; staff/familiar, 
acompanhante (diversidade cultural)
Informação: disponibilidade, clareza, 
qualidade e completude
Fatores relacionados ao 
Sistema/Organização 
(Ambiente de Trabalho)
Ambiente físico, planta física
Política e procedimentos: 
disponibilidade e clareza de 
protocolos, guias de 
procedimentos
Ergonomia (disponibilidade, 
adequação e manutenção 
de equipamentos)
Gestão de serviços 
contratados (ex: patologia, 
manutenção, informação 
tecnológica)
Cultura de segurança e 
prioridades
Fatores Externos Fatores relacionados ao 
Paciente
Fatores que escapam ao 
controle da organização:
✓ Políticas públicas, 
legislação
✓ Ambiente natural
✓ Novas tecnologias
✓ Iniciativas 
governamentais
✓ Pressões econômicas
Comorbidades, 
complexidade e 
gravidade da condição
Limitações físicas 
(motoras, auditivas, 
visuais e de 
comunicação)
Problemas de adesão à 
terapêutica 
(polifarmácia)
Comportamento 
agressivo, distúrbios 
mentais, fatores de 
personalidade e sociais
Falha de comunicação
▪ É o fator contribuinte associado ao maior número de eventos adversos
▪ A falha de comunicação pode ocorrer:
✓entre o profissional e o paciente
✓entre profissionais da mesma categoria profissional
✓entre profissionais numa equipe multiprofissional e 
✓durante a troca de turno/plantão
Outro fator que merece atenção é a exaustão (bornout) que acomete os
profissionais de saúde, principalmente, enfermeiros e cirurgiões
CURSO DE SEGURANÇA DO PACIENTE NA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE
Erro Humano
Abordagem pessoal - enfoca os erros dos
indivíduos, responsabilizando-os por descuido,
negligência, desatenção, falta de conhecimento, de
experiência e desmotivação
Abordagem sistêmica - se concentra nas condições 
sob as quais os indivíduos trabalham e busca 
construir defesas para prevenir erros ou reduzir 
seus efeitos 
CURSO DE SEGURANÇA DO PACIENTE NA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE
Modelo do Queijo Suíço
Dano ao 
paciente
As Defesas
Protocolos e diretrizes clínicas 
Barreiras físicas
Educação continuada
Cultura Organizacional
As Falhas
Ausência / não 
implementação 
de protocolos / 
diretrizes 
clínicas 
Conhecimento inadequado e falta 
de oportunidades de formação
Ausência de liderança definida, deficiências na 
estrutura, falta de coesão, falhas de 
comunicação entre os profissionais
Adaptado de James Reason, 2000 CURSO DE SEGURANÇA DO PACIENTE NA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE
▪ Na abordagem sistêmica defesas, barreiras e salvaguardas ocupam uma posição 
central. 
▪ Sistemas de alta tecnologia têm muitas camadas defensivas:
✓Projetadas - alarmes, barreiras físicas, paralisação temporária automática
✓Confiadas a pessoas, como cirurgiões e anestesistas 
✓outras dependentes de procedimentos e controles administrativos. 
▪ Têm como função a proteção de vítimas potenciais, e do patrimônio, quanto aos riscos 
locais. 
▪ Na maioria das vezes funcionam efetivamente, porém sempre existem fragilidades.
Camadas Defensivas
Reason, 2000 CURSO DE SEGURANÇA DO PACIENTE NA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE
Trajetória das condições latentes
Defesas AcidenteLocal de
trabalho
Organização
Fonte: James Reason
Pessoas
Dano
Rubens Covello, 2011
Modelo do Queijo Suíço
CURSO DE SEGURANÇA DO PACIENTE NA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE
CURSO DE SEGURANÇA DO PACIENTE NA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE
Brasil. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Gestão de Riscos e Investigação de Eventos Adversos Relacionados à Assistência à Saúde. Brasília: 
Anvisa,2017
Combinação de fatores originários de diferentes níveis do sistema 
FALHAS LATENTES
Previsão EspecificaçãoEscala de 
serviço
Manutenção
Comunicação
Planejamento
Concepção
CURSO DE SEGURANÇA DO PACIENTE NA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE
CURSO DE SEGURANÇA DO PACIENTE NA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE
Práticas de Segurança do Paciente 
Práticas de Segurança do Paciente são estruturas ou
processos distintos e claramente reconhecíveis,
usados para a prestação do cuidado, destinados a
reduzir a probabilidade e/ou gravidade de danos
devido aos sistemas, processos ou ambientes de
cuidado
AHRQ. Making Healthcare Safer III: A Critical Analysis of Existing and Emerging Patient Safety Practices. 2020. 
https://proqualis.net/relatorio/tornando-o-cuidado-de-saúde-mais-seguro-iii-uma-análise-crítica-das-práticas-de-segurança
https://proqualis.net/relatorio/tornando-o-cuidado-de-saúde-mais-seguro-iii-uma-análise-crítica-das-práticas-de-segurança
CURSO DE SEGURANÇA DO PACIENTE NA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE
Pacote de Intervenções
Pequeno número de intervenções (3 a 5) baseadas em
evidência, destinadas a um determinado tipo de
paciente, num determinado ambiente de cuidado,
que quando implantadas em conjunto podem trazer
resultados significativamente melhores do que
quando implantadas individualmente
Protocolos de Segurança do Paciente
O uso de protocolos permite menor variabilidade do
cuidado de saúde, melhor definição de
responsabilidades e constituem-se como barreiras à
ocorrência de incidentes relacionados à segurança do
paciente
Práticas de Segurança do Paciente 
Práticas de segurança do paciente fortemente recomendadas
1. Higienização das mãos
2. Listas de verificação pré-cirúrgicas e de anestesia para prevenir eventos operatórios e pós-operatórios
3. Precauções de barreira para prevenir as infecções relacionadas à assistência à saúde
4. Conjuntos de medidas que incluem listas de verificação para prevenir as infecções da corrente sanguínea
associadas a cateteres centrais
5. Intervenções para reduzir o uso de cateteres urinários, incluindo o uso de lembretes, ordens de interrupção ou
protocolos de remoção iniciados pelos enfermeiros
6. Listas de abreviações perigosas a "Não Utilizar"
7. Intervenções multifacetadas para reduzir a ocorrência de úlceras por pressão
8. Conjuntos de medidas que incluem a elevação da cabeceira do leito, as "férias" de sedação, o cuidado oral com
clorexidina e os tubos endotraqueais com sucção subglótica para prevenir a pneumonia associada à ventilação
mecânica
9. Uso de ultrassonografia em tempo real para a inserção de cateteres centrais
10. Intervenções para melhorar a profilaxia do tromboembolismo venoso
Relatório de evidências / Avaliação 
de Tecnologia Número 211 2013 
CURSO DE SEGURANÇA DO PACIENTE NA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE
http://www.ahrq.gov/index.html
CURSO DE SEGURANÇA DO PACIENTE NA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE
Erros diagnóstico: Suporte à Decisão Clínica; Revisão por Pares; Sistemas de Notificação de Resultados; Educação e
Treinamento
Falha no Resgate: Sistemas de Monitoramento de Pacientes; Times de Resposta Rápida
Sepse: Ferramentas de Rastreamento; Sistemas de Monitoramento de Pacientes;
Clostridium difficile: Gerenciamento de uso de antimicrobianos; Testes; Vigilância; Higienização das mãos; Limpeza e
descontaminação ambiental; Intervenções multifacetadas
Controle de organismos multirresistentes e prevenção de infecções relacionadas a OMR: Higienização das mãos;
Vigilância para o controle de OMRs; Minimizar a exposição a dispositivos invasivos e reduzir os riscos a eles associados;
Banho de clorexidina; Comunicação do status de paciente OMRs; Limpeza e desinfecção ambiental
Enterobactérias resistentes ao carbapenêmicos (ERCs): Precauções de contato para prevenir a infecção por ECRs
Anticoagulantes: Serviço de gerenciamento da anticoagulação; Nomogramas/protocolos para novos anticoagulantes orais;
Cuidados com anticoagulantes na transição entre o hospital e o domicílio
Agentes antidiabéticos: Protocolo de diabetes para reduzir a hipoglicemia; Método Teach-back
Práticas de Segurança do Paciente 
AHRQ. Making Healthcare Safer III: A Critical Analysis of Existing and Emerging Patient Safety Practices. 2020
http://www.ahrq.gov/index.html
CURSO DE SEGURANÇA DO PACIENTE NA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE
Redução de eventos adversos relacionados a medicamentos em pacientes idosos: Desprescrição; Uso de critérios da
ferramenta STOPP (Ferramenta de rastreamento de prescrições potencialmente inadequadas em pessoas idosas)
Opioides: Gerenciamento do uso de opioides; Início do Tratamento Assistido por Medicação
Erros de identificação de pacientes: Erros de identificação de pacientes no centro cirúrgico
Bombas de infusão/Erros de medicação: Mudança em processos estruturados e redesenho do fluxo de trabalho; Educação e
treinamento dos profissionais
Fadiga de alarmes: Cultura de segurança; Avaliação de riscos
Delirium: Rastreamento e Avaliação; Educação e treinamento dos profissionais; Intervenções não farmacológicas para a
prevenção do delirium
Transições de cuidado: Modelos de transição do cuidado; BOOST (Better Outcomes for Older Adults through Safe Transitions);
ITC Intervenção de Transição do Cuidado; Modelo de Cuidado Transitório
Tromboembolismo venoso: Uso de aspirina para profilaxia do TEV
Práticas de Segurança do Paciente 
http://www.ahrq.gov/index.html
CURSO DE SEGURANÇA DO PACIENTE NA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE
Práticas de Segurança do Paciente 
Engajamento do paciente e familiares 
Cultura de segurança 
Rondas da liderança 
Treinamento de equipe
Programa Abrangente de Segurança 
Baseado na Unidade (CUSP 
Comprehensive unit-based safety
program) 
Intervenções múltiplas 
Suporte à decisão clínica 
Competência cultural 
Monitoramento, auditoria e feedback 
Treinamento de trabalho em equipe 
Crew Resource Management (CRM) 
Team Strategies and Tools to Enhance Performance 
and Patient Safety (TeamSTEPPS®) 
Treinamento de equipes médicas da Veterans
Health Administration
Simulação em equipe 
Brief/Debrief
Passagem de casos 
Educação e treinamento dos profissionais
Educação médica baseada em simulações para 
residentes e colegas (fellows)
Simulações como parte da educação continuada de 
enfermeiros
Fatores transversais
AHRQ. Making Healthcare Safer III: A Critical Analysis of Existing and Emerging Patient Safety Practices. 2020