HIV

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DEFINIÇÃO 
- HIV – vírus da imunodeficiência humana 
*Retrovírus humano: produz a enzima 
transcriptase reversa, que transforma RNA => 
DNA para ele ser multiplicado dentro do CD4, 
destruindo-o e infectando novas células 
*HIV1 (mais prevalente em todo o mundo) e HIV2 
(mais prevalente no continente africano) 
*Na prática, não muda nada pois o tratamento é o 
mesmo 
*Nem todo o paciente que tem HIV tem AIDS, mas 
todo paciente com AIDS tem HIV 
- AIDS- Síndrome da Imunodeficiência adquirida 
*Infecção do HIV mais avançado, com destruição 
da imunidade e infecções oportunistas 
TRANSMISSÃO: 
- Relações sexuais: 
*Relações homossexuais masculinas tem maior 
risco de transmissão (femininas quase não há 
casos descritos na literatura) 
*Relações heterossexuais: homens transmitem 
mais para mulheres – relação sexual anal 
*Uso de drogas injetáveis 
*Acidente de trabalho com perfurocortantes 
*Transmissão vertical durante a gestação, 
principalmente durante o trabalho de 
parto/aleitamento materno – proibido mães com 
HIV+ amamentar o filho (somente é permitido na 
África, por causa da desnutrição) 
DIAGNÓSTICO: 
- Diagnóstico para pacientes >18 meses 
→ Imuno-ensaios DE 3 GERAÇÃO: 6 a 8 
semanas (ELISA) 
→ Imuno-ensaios DE 4 GERAÇÃO: menor 
janela diagnóstica (15 dias) 
→ WESTERN BLOT: feito no paciente com 
ELISA + para confirmar 
→ TESTE MOELECULAR (PCR): para 
acompanhar o diagnóstico do paciente 
*PCR é feito através do sangue – precisa de uma 
grande carga viral para positivar 
- Independente do teste rápido, para confirmar se 
é positivo, precisa de dois testes. Para ser 
negativo, só basta um. 
- Depois dos dois testes rápidos positivos, o 
paciente é encaminhado para o infectologista para 
fazer ou o WESTERN BLOT ou o PCR para 
realmente confirmar 
AIDS 
 
- Síndrome da imunodeficiência adquirida 
-Entende-se por sintomáticos os pacientes com 
Imunodeficiência avançada ou moderada – aquele 
paciente que já se apresenta com CD4 baixo e/ou 
infecções oportunistas 
 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS: 
 
 
ABORDAGEM INICIAL AO PACIENTE HIV + 
- Exames iniciais solicitados ao paciente HIV +: 
→ Contagem de CD4 
→ Carga viral do HIV 
→ Lipidograma, glicemia de jejum, função 
hepática e renal, SU, P de fezes 
→ VDRL, Sorologias para hepatites A B e C, 
Sorologia para HTLV I e II, Chagas em área 
endêmica 
→ PPD, RX de tórax 
- Solicitar todos esses exames antes de iniciar a 
terapia antirretroviral 
- Orientar o paciente que o tratamento é regular 
- Realizar rastreio para infecção latente por 
Tuberculose (ILTB) 
- PPD > ou = 5mm em HIV assintomático indica 
presença de ILTB, deverá ser tratado (Isoniazida 
por 9 meses) 
- A ILTB é o principal fator de risco para TB ativa 
em paciente HIV 
- PPD <5mm indica repetição anual do exame 
*Rastreios de neoplasias não relacionadas à AIDS 
(pulmão, canal anal, fígado e Doença de Hodking) 
- incidência aumentada em pacientes HIV 
positivos 
IMUNIZAÇÕES 
 
- Paciente com HIV precisa de um programa 
adequado de vacinação 
- Independente da idade do paciente, se não tiver 
atualizado, vacinar: Hepatite A e B, meningococo, 
HPV, DT, Hemófilo tipo B, Varicela, Tríplice Viral, 
Febre Amarela, antipneumocócica, influenza 
TERAPIA ANTIRRETROVIRAL 
- Quando iniciar? 
*Todas as pessoas HIV +, independente da 
contagem de CD4 e sintomas (2013): porque 
diminui transmissibilidade, diminui complicações 
cardiovasculares secundária à ativação 
inflamatória crônica 
*Sintomáticos, independente da contagem de CD4 
*Na impossibilidade de contagem de CD4, não se 
deve adiar o início da TARV 
*Gestantes com HIV + 
Início da TARV na coinfecção HIV-TB: 
-CD4 < 200 com imunodeficiência avançada: 
iniciar 2 semanas após o início do tratamento 
tuberculostático (tratar tuberculose primeiro 
porque o que pode matar o paciente naquele 
momento é ela) 
-CD4 > 200 e TB meníngea independente do CD4: 
iniciar 8 semanas após início do tratamento 
tuberculostático 
GENOTIPAGEM VIRAL 
 
- Exame molecular feito para essas pessoas 
acima antes de iniciar a TARV 
- Também serve para verificar as mutações que o 
vírus sofreu e quais foram as drogas que ficaram 
resistente 
- Para, em cima dessa genotipagem, poder 
escolher um novo esquema retroviral para o 
paciente 
DROGAS PARA COMEÇAR: 
- ITRN (Inibidor de transcriptase reversa análogo 
do nucleosídeo): Tenofovir, Abacavir 
- ITRNt (Inibidor de transcriptase reversa análogo 
do nucleotídeo): Lamivudina, Zidovudina, 
Didanosina, Estavudina 
- Inibidor da integrasse: Dolutegravir, Raltegravir 
- ITRNN (Inibidor de transcriptase reversa não 
análogo do nucleosídeos): Efavirenz e Nevirapina 
- Inibidor de Protease: Atazanavir, Darunavir, 
Fosamprenavir, Lopinavir, Ritonavir, 
- Inibidores da fixação e entrada HIV: Enfuvirtida 
e Maraviroque 
(ela disse que não vai perguntar nome de droga) 
- A TARV introduzida na prática médica desde 1995 
(revolucionou o tratamento do HIV, ao demonstrar 
que o uso combinado de 3 agentes ARVs é 
significativamente superior que monoterapia ou à 
terapia dupla.) 
- Nos dias de hoje, todos aos pacientes devem 
receber no mínimo 3 drogas. No início do 
tratamento SEMPRE TRÊS DROGAS, no manejo da 
resistência TRÊS DROGAS OU MAIS 
- Em 2017. surgiram novas recomendações do MS 
para tratamento do HIV: 
1ª escolha: 2ITRN/ITRNt + Inibidor da integrasse: 
primeira escolha-> Tenofovir + Lamivudina + 
Dolutegravir 
2ª escolha: 2 ITRN/ITRNt + INTRNN: segunda 
escolha: > Tenofovir + Lamivudina + Efavirenz 
*Estas novas recomendações para tratamento 
inicial surgiram devido aos fármacos serem mais 
eficazes, bem tolerados, de fácil posologia, além 
de possuírem elevada barreira genética (isto é, 
baixa probabilidade de induzir resistência). 
 
FALHA TERAPEUTICA: 
- A TARV costuma ser bastante eficaz -> 80% dos 
pacientes alcançam carga viral < 50 cópias ao final 
de 1 ano de tratamento 
→ Falha virológica: carga viral detectável após 6 
meses do início ou modificação de TARV ou 
detecção em pacientes que vinham com CV 
sob controle. 
*Dever ser sempre confirmada com repetição da 
CV após 4 semanas 
→ Falha imunológica: Incremento de < 30% na 
contagem de CD4 após um ano de TARV 
→ Falha Clínica: Ocorrência de doenças 
oportunistas na ausência de falha virológica. 
- Causas: 
→ Má adesão 
→ Baixa potência do esquema 
→ Fatores farmacológicos – saber as drogas que 
o paciente já usa previamente 
→ Resistência viral 
*Pseudo-falhas: Blips virêmicos – paciente que 
tinha CV indetectável e ela se torna CV baixa, 
(geralmente é transativação heteróloga, erros na 
análise da amostra) 
GENOTIPAGEM: 
- Fazer genotipagem precoce 
- Só consegue fazer quando a carga viral > 1000 – 
(nessa fase, o paciente não transmite) 
- Uso regular de TARV por pelo menos seis meses 
TERAPIA DE RESGATE 
- Indicações para uso de ARVs de uso restrito 
(Darunavir, dolutegravir, Enfuvirtida, Etravirina, 
Maraviroque, Tipranavir) 
→ Falha virológica confirmada 
→ Teste de genotipagem feita há pelo menos12 
meses 
→ Resistência demonstrada na genotipagem a 
pelo menos um ARV de cada uma das 3 
principais classes (ITRN/ITRNt, ITRNN, IP/r) 
SINDROME DA RECONSTITUIÇÃO IMUNE 
- Piora de uma doença diagnosticada ou 
surgimento de novas manifestações clínicas após 
início ou modificação de TARV 
- CD4<100 antes do início ou modificação da TARV 
- Surgimento de sinais e sintomas (febre, 
linfonodomegalia) entre 4 a 8 semanas após início 
ou modificação da TARV – sem nenhuma doença 
associada 
- Ocorrência de resposta satisfatória à TARV 
(queda da CV e aumento de CD4) – o tratamento 
está sendo tão eficaz, que o paciente tem essa 
resposta exacerbada 
- Exclusão da falha terapêutica, efeito colateral ou 
superinfecção 
PROFILAXIA ANTIRRETROVIRAL PÓS-
ESPOSIÇÃO: 
- Decidir se existe ou não indicação de PEP: 1) 
quando ocorreu a exposição; material biológicoque o paciente foi exposto; 3) tipo de exposição; 
status sorológico do indivíduo; 5) status 
sorológicos da fonte. 
- A avaliação pós-exposição é uma urgência 
médica, se houver indicação a PEP idealmente 
dever iniciada em até 2h após o evento. O período 
máximo é de 72 horas pós exposição 
- Sorologia do 
paciente exposto 
sempre deve ser 
determinada 
antes do início 
da PEP (teste 
rápido) 
- Sempre que 
possível o status 
da fonte deve 
ser avaliada 
(teste rápido) 
- Definido único 
esquema de ARV 
para todas as 
situações onde a 
PEP está indicada 
- Esquema: 
Tenofovir + 
Lamivudina + Atazanavir /ritonavir por 28 dias