AULA 10 - ANATOMIA E FISIOLOGIA DA LARINGE

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VICTORIA ALENCAR – 6º SEMESTRE – UNIFTC – 2021.1
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otorrino
aula 10 – anatomia e fisiologia da laringe
anatomia
· Funções:
· Respiratória;
· Esfincteriana;
· Fonatória.
· Na região infra-hióidea:
· Abaixo da faringe ou também a frente da faringe, pois se localiza na frente da hipofaringe, abaixo da orofaringe e acima da traquéia;
· Acima da traqueia.
cartilagens
· Estão ligadas por ligamentos e articulações (articulação cricotireóidea e cricoaritenóidea) que permitem o deslizamento sob influência muscular.
· Tireóide:
· Em forma de um livro aberto;
· Conhecida como “pomo-de-adão”;
· Cricóide:
· Formato de anel de monograma;
· Abaixo da cartilagem tireóide (ligada pela membrana cricotireóidea).
· Aritenóides (duas):
· Formato de pirâmide triangular;
· Possui duas cartilagens acima (corniculadas ou de Santorini).
· Epiglote:
· Funciona como opérculo (tampa) protetor das vias aéreas superiores (VAS).
· Nas crianças a epiglote é mais alta e de fácil visualização nas oroscopias, diferente do adulto nos quais a epiglote se localiza mais abaixo.
músculos intrínsecos
· São os músculos mais importantes para a fonação.
· Tireoaritenóideo (TA):
· Músculo par;
· Constitui a própria corda vocal;
· Aumenta a massa das Pregas Vocais (PPVV);
· Diminui a tensão/ relaxa as PPVV (som grave) aproxima as pregas vocais, diminuindo a tensão e “engordando” a corda vocal, gerando um som grave;
· Inervação: nervo laríngeo recorrente.
· Ariaritenóideo – transverso e oblíquo:
· Ímpar;
· Se entende de uma cartilagem aritenóide a outra;
· Ao se contrair aproxima as aritenóides (adutor das PPVV – fecha as PPVV);
· Inervação: nervo laríngeo recorrente.
· Cricoaritenóideo posterior:
· Par;
· Se insere na face posterior do medalhão cricóide e na apófise muscular da aritenóide;
· Movimento basculante da aritenóide trazendo o processo vocal lateralmente (único abdutor das PPVV – abre as PPVV);
· Inervação: nervo laríngeo recorrente.
· Cricoaritenóideo lateral:
· Par;
· Insere-se na borda superior do anel cricóide e na apófise muscular da aritenóide;
· Desloca o processo vocal para dentro e para diante (adutor da PPVV);
· Inervação: nervo laríngeo recorrente.
· Cricotireóideo (CT):
· Par;
· Se insere na face anterior das c. cricóide e tireóide;
· Traciona a tireóide para baixo, distendendo a corda vocal (tensor da PV, estica-a som agudo);
· Inervação: ramo externo do nervo laríngeo superior.
músculos extrínsecos
· Elevam ou abaixam a laringe, e a jogam na direção anterior ou posterior, por isso agem indiretamente aduzindo, abduzindo ou tensionando as PPVV.
inervação laríngea
· Nervo vago (X par):
· Ações sensitivo-motoras da laringe, faringe e palato;
· Longo trajeto: ramificações para estruturas e órgãos do pescoço, tórax e abdome;
· Apresenta inervação para ouvido também importante, pois em muitos casos de tumores de laringe o primeiro sintoma é uma dor de ouvido, por conta da inervação que é a mesma.
· Nervo vago – divisões:
· Nervo laríngeo superior (sensitivo - acima das falsas pregas vocais);
· Nervo laríngeo recorrente (sensitivo e motor; sensitivo abaixo das falsas pregas);
- Direito: contorna a artéria subclávia;
- Esquerdo: contorna o arco aórtico.
OBS: conhecer os ramos direito e esquerdo do nervo laríngeo recorrente é extremamente importante, pois em casos de paralisias vocais temos que abranger a investigação de acordo com a localização do nervo. Por exemplo: se o paciente estiver com uma paralisia vocal em lado direito e o nervo contorna a subclávia, toda a investigação da razão para a paralisa deve seguir até base de pescoço. Já em casos de paralisia de corda vocal em lado esquerdo, como o nervo contorna o arco aórtico, toda a investigação deve se estender até o tórax (o paciente pode ter um mega tumor de tórax e ter como primeiro sintoma uma paralisia de corda vocal esquerda, uma rouquidão).
anatomia laringe
· Glote: delimitado entre as cordas vocais;
· Supraglote: das cordas vocais aos limites superiores da laringe;
· Infraglote/subglote: das cordas vocais até um plano que passa pela borda inferior da cartilagem cricóide.
OBS: é importante se realizar essa divisão de “andares” da laringe? SIM! Por conta da sintomatologia que apresentam, em casos de tumores por exemplo. 
Os tumores de glote possuem maior taxa de cura quando se refere a tumores de cabeça e pescoço, exatamente pelo fato de que a glote se delimita entre as cordas vocais e por isso, com o crescimento do tumor, acaba apresentando uma rouquidão/ disfonia persistente e que piora com o crescimento do tumor, facilitando o diagnóstico precoce e a cura através da ressecação do tumor. O paciente já procura o médico com 1 mês de aparecimento dos sintomas.
Já tumores localizados na supraglote, como ela está localizada das cordas vocais aos limites superiores da laringe, são tumores silenciosos e a primeira queixa, na maioria das vezes é uma disfagia.
Já tumores na infraglote, localizada das cordas vocais até um plano que passa pela borda inferior da cartilagem cricóide (basicamente até a traqueia). Como se localiza abaixo das cordas vocais e na entrada da via aérea, por isso o primeiro sintoma de um tumor localizado na infraglote é dispneia e falta de ar na maioria das vezes.
LARINGOSCOPIA:
OBS: quando se realiza a laringoscopia com uma luz normal não é possível observar a vibração das pregas vocais do paciente quando ele emite algum som. Porém, existe um outro tipo de luz ao se realizar a laringoscopia chamada luz estroboscópica (luz de boate, que pisca). Esta luz parece deixar os movimentos em câmera lenta, sendo possível a percepção da vibração das pregas vocais e formação das ondas sonoras, quando o paciente emite som no exame. Existem lesões que só são possíveis de serem visualizadas através de luz estroboscópica e outras apenas por cirurgia. 
mucosa da prega vocal
· Músculo vocal;
· Lâmina própria:
· Espaço de Reinke – poucas fibras elásticas;
· Intermediária – mais fibras elásticas;
· Ligamento vocal – mais fibras colágenas.
· Epitélio escamoso;
· A lâmina própria aparece aos 02 meses de idade e só de completa aos 13 anos.
fisiologia
· Na criança até os 02 anos, durante amamentação, o palato mole toca na epiglote (epiglote mais alta) e formam a via respiratória e alimentar separadas (respira e se alimenta ao mesmo tempo). O alimento desce pelo lado, pelos seios piriformes.
fisiologia respiratória
· A função primitiva da laringe é a de esfíncter, protegendo a via aérea do ingresso de alimentos estranhos no pulmão;
FATORES DE PROTEÇÃO DA VIA RESPIRATÓRIA
· Tosse :
· Ejeta muco e corpos estranhos;
· Voluntária ou reflexa (estimulação dos receptores na laringe ou no baixo trato respiratório);
· Três fases: 
1. Inspiratória;
2. Compressiva (fechamento rápido da glote e ativação de músculos expiratórios);
3. Expulsiva (abertura repentina).
· Manobra de Valsalva – forçar a expiração com a PPVV e falsas pregas fechadas:
· Com isso é possível se aumentar a pressão torácica e abdominal;
· Defecação, estabilizar o tórax no levantamento de peso, ejaculação.
· Regulação do fluxo aéreo:
· PPVV oferecem maior resistência ao fluxo inspiratório do que ao expiratório (por isso obstruções levam a estridores inspiratórios antes dos expiratórios);
· Inspiração é ativa e expiração passiva.
· Controle respiratório:
· Ricamente suprida por receptores sensoriais que influenciam na respiração e função cardiovascular;
· 03 tipos de receptores:
- Receptores de pressão negativa: PN ativa m. dilatadores da VA;
- Receptores de fluxo aéreo (frio) – nariz e laringe:
· Ativação decresce a FR até levar a apnéia;
· Os da laringe são ativados na respiração bucal no clima frio e seco.
- Receptores de direção: ativado por estímulo mecânico ou químico (intubação, amônia, fumaça de cigarro, água, etc):
· Leva a apnéia, espasmo laríngeo e colapso cardiovascular (no adulto é a tosse e na criança a apnéia).
reflexos circulatórios
· Estimulação da laringe pode alterar FC e pressão sanguínea, com a via aferente através do nervo laríngeo superior;
· Na Síndrome deApneia/Hipopneia Obstrutiva do sono (SAHOS) a pressão negativa estimula receptores levando a arritmias;
· Resultado direto geralmente é o aumento da pressão, porém se levar à bradicardia pode diminuir a pressão.
fala
· Ação coordenada de laringe, pulmões, diafragma, músculo abdominais, garganta, músculo do pescoço, lábios, língua, bucinadores e palato mole;
· Compreende três processos:
· Fonação;
· Ressonância;
· Articulação (movimento da língua, lábios e boca).
fonação
· Geração de som pela vibração das PPVV;
· Formação de onda vibrante (onda mucosa);
· Em caso de espaço entre as PPVV (FORMAÇÃO DA FENDA TRIANGULAR POSTERIOR), será requerido um maior fluxo aéreo para introduzir vibração (pois há um escape de ar pela fenda), levando a uma voz soprosa e encurtamento da duração da fonação;
· Edema ou cicatriz (trauma, infecções), que enrijecem as cordas vocais, aumentam a impedância da submucosa, ou aderindo aos planos profundos impedem vibração e propagação das ondas mucosas voz rouca;
· O tamanho/ proporção glótica a depender do tamanho e proporção da glote há lesões que são mais fácies de acontecer em determinadas proporções da glote e também as variâncias do som (pitch vocal). A criança tem voz aguda, pois na glote há variação da proporção, comprimento e largura. Já a voz da mulher tem variações que a deixam com som mais agudo e nos homens, grave. Mas isso não e imutável, pois através de cirurgias/ hormônios se podem mudar a proporção glótica e alterar o pitch vocal (ex: transexuais);
· Ossificação da cartilagem tiréoidea leva a elevação do pitch vocal; 
· Tamanho e proporção da laringe interferem no pitch vocal; 
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ressonância (determina o som da voz humana)
· O som é modulado pela vibração no peito, faringe e cabeça;
· Seios paranasais auxiliam na ressonância;
· A ressonância não só dá o padrão acústico característico, como amplifica o som;
· Controlada por alteração da forma e tamanho da faringe, elevação e rebaixamento da laringe, movimentação da língua, posição da mandíbula, variação da quantidade de transmissão de som pelo nariz e nasofaringe.