AULA - DOENÇA DIVERTICULAR

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DOENÇA DIVERTICULAR DOS CÓLONS
DEFINIÇÃO:
 Protusões saculares -> camadas mucosa e
muscular da mucosa (divertículo falso ou
pseudodivertículos).
 São mais comuns no cólon sigmóide, mas
podem ser encontrados em todo o cólon.
 Diverticulose: presença de divertículos
sintomático ou assintomático.
 Doença diverticular: sinais e sintomas e se
divide em não complicada e complicada.
 Complicada: infecção, perfuração, fístula,
obstrução e sangramento.
 Não complicada: dor abdominal persistente
na ausência de colite ou diverticulite
macroscopicamente evidente.
 Diverticulite aguda: perfuração microscópica
ou macroscópica dos divertículos devido a
inflamação diverticular e necrose fecal.
FISIOPATOLOGIA
 Com o envelhecimento, há menor produção e
deposição de colágeno na parede colônica,
levando ao seu enfraquecimento e consequente
protusão de suas camadas.
FATORES DE RISCO
 O principal fator de risco é a idade!
 Prevalência de 60% em maiores de 60 anos e
<5% em menores de 30 anos.
 Dietas pobres em fibras e ricas em carboidratos.
 Predominantemente ocidental.
 Não há preferência de sexo, acometendo
igualmente homens e mulheres.
DIAGNÓSTICO
 De doença diverticular dos cólons, não
diverticulite.
 Os exames de imagem são:
 Colonoscopia.
 Enema opaco.
 TC de abdome total.
TRATAMENTO
 Não necessitam de tratamento e seguimento
regular.
 Objetivo: diminuir os sintomas e prevenir
complicações.
 Dieta rica em fibras não absorvíveis,
antiespasmódicos para controle de dor e
probióticos.
 Consumo de fibras alimentares não absorvíveis -
reter água leva a formação de fezes mais
volumosas com maior poder de retenção hídrica,
melhorando a velocidade do trânsito intestinal e
reduzindo a formação de áreas de alta pressão
intraluminal.
DIVERTICULITE
EPIDEMIOLOGIA
 Qualquer parte do cólon, sendo mais frequente
no sigmóide.
 Aproximadamente 4% dos pacientes com
diverticulose desenvolvem diverticulite.
 Principal complicação é o abscesso.
ETIOLOGIA
QUADRO CLÍNICO
 Variável e depende da gravidade do processo
inflamatório subjacente.
 Dor abdominal em fossa ilíaca esquerda
(queixa mais comum), náuseas e vômitos, febre,
urgência urinária e disúria devido a irritação da
bexiga pela inflamação no cólon sigmóide.
 Casos graves: hipotensão e choque/sepse ->
perfuração e peritonite.
DIAGNÓSTICO
 Diagnóstico de diverticulite aguda é clinico
através da história e exames físico.
 Exames laboratoriais -> aumento de provas
inflamatórias (PCR), leucocitose e piúria estéril.
 Exame de imagem é importante na
diferenciação da forma simples da complicada.
 Escolha: TC de abdome total com
contraste endovenoso.
 Espessamento da parede intestinal,
aumento na densidade da gordura
pericolônica e presença de divertículos.
 Complicações: abscessos, obstrução
intestinal e fístula.
 USG de abdome total: operador dependente
e não pode excluir outras causas de dor
abdominal, então na prática, é pouco
utilizado na suspeita de diverticulite aguda.
 RNM abdome total: vantagem de evitar a
exposição à radiação e é capaz de excluir
outras causas de dor abdominal, no entanto,
é um exame menor disponível, mais
demorado e de maior custo.
 Colonoscopia não tem papel no diagnóstico da
diverticulite aguda!
 Tanto a colonoscopia quanto o enema opaco
não devem ser realizados pelo risco de
perfuração ou exacerbação da inflamação
existente.
 Quando fazer a colonoscopia? Após 6 a 8
semanas da resolução completa dos sintomas -
> exclusão de malignidade subjacente.
TRATAMENTO
 Antibioticoterapia EV, hidratação endovenosa
e analgesia.
 ATB -> gram-negativos e anaeróbios.
 EV até que a inflamação seja estabilizada
(resolução da dor e da sensibilidade
abdominal) -> 3 - 5dias.
 VO (clavulin ou ciprofloxacino +
metronidazol) para completar o curso de 10 -
14 dias.
 Após 2 - 3 dias de tratamento, sem melhora ou
deterioração clínica -> novo exame de imagem
para procurar novas complicações que possam
exigir intervenção adicional.
 Precisa de TC para controle de cura? Não.
 HINCHEY I - tratamento conservador (ATB) +
vigilância rigorosa (pode evoluir para estágio II
ou III).
 HINCHEY II - tamanho do abscesso determina
a abordagem inicial.
 Abscessos < 4cm: tratamento clínico (ATB).
 Sem melhora ou piora após 3 dias de
tratamento -> drenagem percutânea ou
até mesmo cirurgia.
 Abscessos > 4cm: drenagem percutânea
guiada por exame de imagem.
 É esperada melhora clínica em 24 - 48
horas.
 Caso o paciente não apresente melhora -
> avaliar cirurgia.
 HINCHEY III E IV - extremamente graves,
altos índices de morbimortalidade -> cirurgia
de urgência.
 Retossigmoidectomia a Hartamann, com
ressecção intestinal com colostomia terminal
e sepultamento do coto retal.
 Ambulatorial -> analgesia, antibioticoterapia oral
de amplo espectro (cobertura para gram
negativos e anaeróbios) por 7 - 10 dias e dieta
líquida/leve.
 Reavaliados 2 - 3 dias até completa
resolução dos sintomas.
 Estudos de imagem repetidos não são
indicados a menos que o paciente não
melhore com tratamento clínico.
 Colonoscopia em 6 a 8 semanas, para
exclusão de malignidade.
COMPLICAÇÕES TARDIAS
 Tardias:
 Estenose.
 Fístula colovesical -> pneumatúria, fecalúria
e disúria.
OBS: QUEM TEM DDC NÃO PODE COMER
SEMENTES? É MENTIRA.
QUESTÃO 1
(FMABC - 2021) - Homem, 66 anos de idade,
procurou atendimento por queixa de dor abdominal
há 5 dias, em flanco esquerdo e fossa ilÍaca esquerda,
associada a náuseas e febre. Nega sintomas urinários.
Sem outras queixas ou antecedentes pessoais prévios.
Ao exame clínico, regular estado geral, desidratado
2+/4+. Frequência cardíaca = 115bpm. PA
90x60mmHg. Dor a palpação difusa do abdome, com
descompressão brusca positiva. Realizou TC que
evidenciou múltiplos divertículos no cólon sigmoide,
com sinais de processo inflamatório local, assim
como grande quantidade de líquido livre na cavidade.
Em relação ao caso, assinale a correta.
a. Trata-se de um caso de diverticulite aguda Hinchey
II, e a conduta é drenagem abdominal guida por
radiologia.
b. A principal hipótese é de diverticulite
complicada com peritonite e a conduta é cirúrgica.
c. O achado de doença diverticular no cólon sigmoide
é raro, sendo muito mais prevalente no cólon direito
d. A melhor conduta nesse momento é iniciar
antibioticoterapia EV e solicitar colonoscopia
QUESTÃO 2
(USP-SP 2020) - Mulher, 85 anos, diabética e
hipertensa chega ao pronto socorro com quadro de
dor abdominal localizada em região do flanco e fossa
ilíaca esquerda acompanhada de vômitos, distensão
abdominal e parada de eliminação de gases e fezes.
Não refere febre mas relata calafrios. Pressão arterial
= 95 x 70 mmHg, pulso = 120 bpm, Sat 0₂ 88%. 0
hemograma mostra 15.000 leucócitos/mm3 com
importante desvio a esquerda, creatinina de 1,5 mg/dl
e glicemia de 130 mg/dl. Após reposição volêmica,
medicação sintomática e antibioticoterapia empírica
de amplo espectro e realizada tomografía de abdome
que mostra diverticulite aguda em cólon sigmóide
com sinais de pneumoperitônio. É indicada
laparotomia exploradora que mostra contaminação
grosseira de material fecal e líquido livre em toda
pelve, goteira parietocólica esquerda e em ambos
espaços subfrênicos. Nesse momento o anestesista
informa que precisou entrar com noradrenalina. Qual
é a melhor conduta nesse caso?
A. Sigmoidectomia, limpeza da cavidade,anastomose
término terminal e drenagem da cavidade no local da
anastomose.
B. Sigmoidectomia, limpeza da cavidade, anastomose
término terminal e realização de ileostomia protetora.
C. Reavivamento das bordas da perfuração e sutura
em dois pianos e drenagem da região da sutura com
dreno de aspiração contínua.
D. Sigmoidectomia, limpeza da cavidade com
fechamento do coto distal e exteriorização do coto
proximal (cirurgia de Hartmann).