HIPOGONADISMO

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HIPOGONADISMOhipogonadismo
Síndrome clínica causada pela deficiência androgenica, decorrente da falência dos testículos em produzir níveis fisiológicos de testosterona e número adequado de espermatozoides, devido a falência de algum dos componentes do eixo hipotálamo-hipófise-testículo. 
Os níveis baixos de androgênios circulantes podem causar distúrbios no desenvolvimento sexual masculino, resultando em anormalidades congênitas no trato reprodutivo. Com o avançar da idade, pode levar a infertilidade, disfunção sexual, declínio da força muscular, menor mineralização óssea, distúrbios do metabolismo lipídico e disfunção cognitiva.
CLASSIFICAÇÃO
1. Formas primárias: devido a insuficiência testicular
Falência das células de Leyding e/ou Sertoli, levando a redução da testosterona e da espermatogenese, com níveis elevados de LH e FSH. 
Pode ser decorrente de causas congênitas: Síndrome de Klinefelter, disgenesia testicular (criptorquidismo), anorquia congênita. Ou adquirido: neoplasias maligna testicular, orquite, medicações, doenças sistêmicas. 
2. Formas secundárias, devido a disfunções hipotalamicas-hipofisarias
Falência hipofisária ou hipotalamica, cursa com níveis baixos de testosterona e gonadotrofinas baixas ou normais. Os Testículos são normais, porém não produzem testosterona em níveis adequados devido a falta de estímulo adequado. 
Congênitas: Síndrome de Kallman, hipogonadismo hipogonadotrófico idiopático. 
Adquirido: tumor hipofisário (prolactinoma), medicamentos, doenças sistêmicas (falência renal, hemocromatose, hipotireoidismo, esteroides anabolizantes), obesidade mórbida, radioterapia. 
3. Misto/ combinado: falência associada do testículo e da hipófise-hipotálamo, levando a níveis baixos de testosterona, gonadotrofinas variáveis. 
As causas são hemocromatose, talassemia, corticoterapia prolongada, alcoolismo, envelhecimento, diabetes mellitus, obesidade. 
4. Hipogonadismo de início tardio 
Senilidade, obesidade, doenças crônicas, estado de saúde precário. 
5. Hipogonadismo devido a insensibilidade dos receptores androgênios.
Decorrente da síndrome da insensibilidade androgenica parcial. 
FISIOPATOLOGIA
Para que as funções sexuais e gonadais normais, é necessário que os componentes do eixo reprodutivo: sistema nervoso extra-hipotalamico, hipotálamo, hipófise, testículos, tecidos-alvo sensíveis aos esteroides e sítios do metabolismo e transporte dos androgênios. 
GnRH é liberado em pulsos a cada 60-90 minutos, estimulando a liberação pulsátil de LH e FSH. O LH estimula a produção testicular de testosterona pelas células de Leyding (secreção de testosterona). O FSH estimula as células de Sertoli a produzirem inibina B e se liga a receptores específicos nas células de Sertoli para dar início a espermatogênese. 
O hipogonadismo primário resulta de distúrbios congênitos ou adquiridos. 
QUADRO CLÍNICO
Testículos pequenos, criptorquidismo, ginecomastia, voz aguda, epifises não fechadas, crescimento linear até a vida adulta, hábitos enucoides, pelos faciais e corporais esparsos, infertilidade, baixa densidade óssea, sarcopenia, desejo sexual diminuído, disfunção erétil, sarcopenia, depressão, alterações do humor, fadiga, irritabilidade, fogachos, resistência à insulina, síndrome metabólica, obesidade visceral, ginecomastia, diminuição das funções cognitivas. 
Sinais e sintomas mais específicos:
Ambiguidade genital, micropenis, atraso no desenvolvimento sexual e aparecimento dos caracteres sexuais secundários, diminuição da libido, ginecomastia, perda de pelos, osteoporose, baixa contagem de espermatozoides, fraturas, perda estatura. 
Sinais e sintomas inespecificos:
Queda de energia, fadiga, depressão, distimia, perda da concentração e memória, sonolência e alterações do sono, anemia normocromica e normocitica leve, redução de massa e força muscular, aumento de gordura corporal. 
DIAGNÓSTICO
A dosagem de testosterona não é utilizada como rastreio, mas existem alguns casos em que ela deve ser solicitada:
- tumoração hipofisária acompanhada de irradiação selar. 
- Insuficiência renal crônica em regime de hemodiálise
- tratamento com medicações que causem supressão dos níveis de testosterona, como corticoesteroides e opioides. 
- moderada a severa doença pulmonar obstrutiva crônica 
- infertilodade
- osteoporose ou fraturas com pequenos traumas
- HIV com sarcopenia
- Diabetes tipo 2
Dosagem de testosterona total pela manhã. Nos pacientes com testosterona normal limítrofe ou com suspeita de alteração na SHBG, por hepatopatia, Desnutrição, nefrose. 
Dosagem de FSH e LH para diagnóstico diferencial entre hipogonadismo primário (gonadotrofinas elevadas) e secundário (gonadotrofinas normais ou baixas). 
Em caso de hipogonadismo secundário: pesquisar saturação de ferro (hemocromatose) e pesquisa de anosmia (Síndrome de Kallman). Ressonância magnética de sela turcica se testosterona <150 ng/dl. 
Os níveis séricos de testosterona estão sujeitos a variação e podem ser influenciados por alterações da SHBG e albumina. 
Fatores que alteram os níveis de SHBG:
Aumento: envelhecimento, hiperestrogenismo endógeno e exógeno, deficiência androgênica, hipertireoidismo, uso de anticonvulsivantes, hepatite, cirrose, anorexia nervosa, estresse prolongado, deficiência de GH.
Diminuição: obesidade, hiperinsulinemia, hipotireoidismo, terapia dos androgênios, uso de progestógens, corticoterapia, acromegalia, síndrome nefrótica, mutação no gene SHBG. 
TRATAMENTO
Visa reestabelecer os níveis fisiológicos de testosterona e melhorar a qualidade de vida dos pacientes. Induzir e manter os caracteres sexuais secundários, tratar a osteoporose, disfunção sexual, manter a força e a massa muscular, melhorar a qualidade de vida. 
Indicações de reposição da testosterona: 
Homens adultos com múltiplos e consistentes sinais e sintomas de hipogonadismo. Atraso puberal (idiopático, síndrome de Kallman), síndrome de Klinefelter com hipogonadismo. Disfunção sexual associada à baixo nível de testosterona. Fraqueza muscular e baixa densidade óssea no hipogonadismo. Hipopituitarismo. Insuficiência testicular e hipogonadismo sintomático. 
Contraindicações da reposição de testosterona 
Câncer de próstata, antígeno prostática específico (PSA) acima de 4 ng/ml, câncer de mama masculino, apneia do sono severa, infertilidade masculina, hematócrito > 50%, sintomas severos do trato urinário inferior devido a hiperplasia prostática benigna. 
Undecanoato de testosterona: oral, absorvido por meio do sistema linfático, necessidade de várias doses diárias com consumo de comida gordurosa. 
Cipionato de testosterona: intra muscular, a cada 2-3 semanas, tem flutuação nos níveis de testosterona. 
Enantato de testosterona: instramuscular, curta ação, flutuação nos níveis de testosterona. 
Undecilato de testosterona: instramuscular, estabilização dos níveis de testosterona sem flutuações, preparação de longa ação. Sem risco de hepatotoxicidade. 
Testosterona transdérmica: gel ou adesivos, estabilização dos níveis de testosterona, irritação da pele no local de aplicação. A pele deve ser recoberta por roupa, geralmente é usada em braços, ombros ou costas. Sempre deve ser realizada a lavagem de mãos após a aplicação. 
Sublingual: doses diárias, rápida absorção e obtenção de níveis fisiológicos de testosterona sérica, pode causar irritação local. 
Bucal: 2 doses por dia, rápida absorção e obtenção de níveis fisiológicos de testosterona, pode cursar com irritação e dor no local da aplicação. 
Depósitos subdérmicos: implante subdermico a cada 5-7 meses, longa duração e constantes níveis serviços de testosterona. Pode ter risco de infecção e extrusão dos implantes. 
Acompanhamento durante o tratamento: 
Consultas trimestrais para avaliar a sintomatolgia, o ideal é que o hematócrito esteja abaixo de 50%.Somente iniciar tratamento se PSA < 0,6 ng/ml. Se houver aumento para 1,4 ng/ml em 3 a 6 meses de tratamento deve-se interromper, aumentos maiores que 0,4 ng/ml por 2 anos seguidos, encaminhar para urologista. 
Solicitar lipidios, transaminases e enzimascanaliculares hepáticas, testosterona antes e depois da próxima dose, densidade mineral óssea anual.