Ação do álcool no SNC

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Objetivo 1- Elucidar a ação do álcool no SNC
EFEITOS DO ÁLCOOL SOBRE OS NEUROTRANSMISSORES 
O etanol é uma substância depressora do SNC e afeta diversos neurotransmissores no cerébro, entre eles, o ácido gama-aminobutírico (GABA) e o glutamato.
· GABA
O ácido Gama-amino-butírico é o principal neurotransmissor inibitório do SNC. Existem dois tipos de receptores deste neurotransmissor: 
I. o GABA-alfa e 
II. o GABA-beta
Apenas o GABA-alfa é estimulado pelo álcool. O resultado é um efeito ainda mais inibitório no cérebro, levando ao relaxamento e sedação do organismo. Diversas partes do cérebro são afetadas pelo efeito sedativo do álcool, tais como aquelas responsáveis pelo movimento, memória, julgamento e respiração.
O álcool inicialmente potencializa os efeitos do GABA, aumentando os efeitos inibitórios
PORÉM... com o passar do tempo, o uso crônico do álcool reduz o número de receptores GABA por um processo de down regulation o que explicaria o efeito de tolerância ao álcool, ou seja, o fato de indivíduos necessitarem de doses maiores de álcool para obter os mesmos sintomas anteriormente obtidos com doses menores.
SOBRE ABSTINÊNCIA: Os sintomas de abstinência podem ser explicados pela perda dos efeitos inibitórios, combinado com a deficiência de receptores GABA. 
· ATENÇÃO: A interação entre o etanol e o receptor para o GABA foi melhor estabelecida a partir de estudos que demonstraram haver redução de sintomas da síndrome de abstinência alcoólica pelo uso de substâncias que aumentam a atividade do GABA, como os inibidores de sua recaptação e os benzodiazepínicos, mostrando a possibilidade do sistema GABAérgico ter efeito na fisiopatologia do alcoolismo humano.
· Glutamato 
O glutamato é o neurotransmissor excitatório mais importante do cérebro humano, parecendo ter um papel crítico na memória e cognição. 
O álcool também altera a ação sináptica do glutamato no cérebro, reduzindo a neurotransmissão glutaminérgica excitatória. 
Devido aos efeitos inibitórios sobre o glutamato, o consumo crônico do álcool leva a um aumento dos receptores glutamatérgicos no hipocampo que é uma área importante para a memória e envolvida em crises convulsivas. 
Durante a abstinência alcoólica, os receptores de glutamato, que estavam habituados com a presença contínua do álcool, ficam hiperativos, podendo desencadear de crises convulsivas à acidentes vasculares cerebrais. 
SÍNDROME DE ABSTINÊNCIA - Inicia-se horas após a interrupção ou diminuição do consumo. Os tremores de extremidade e lábios são os mais comuns, associados a náuseas, vômitos, sudorese, ansiedade e irritabilidade. Casos mais graves evoluem para convulsões e estados confusionais, com desorientação temporal e espacial, falsos reconhecimentos e alucinações auditivas, visuais e táteis (delirium tremens).
· Outros neurotransmissores 
O Álcool estimula diretamente a liberação de outros neurotransmissores como a serotonina e endorfinas que parecem contribuir para os sintomas de bem-estar presentes na intoxicação alcoólica. Mudanças em outros neurotransmmissores foram menos observadas.
DANOS DO ÁLCOOL AO CÉREBRO
Dificuldades em andar, visão borrada, fala arrastada, tempo de resposta retardado e danos à memória. De maneira clara, o álcool afeta o cérebro. Uma série de fatores podem influenciar o como e o quanto o álcool afeta o cérebro, a saber:
· Quantidade e frequência de consumo de álcool;
· Idade de início e o tempo de consumo de álcool;
· Idade do indivíduo, nível de educação, gênero sexual, aspectos genéticos e histórico familiar de alcoolismo;
· Risco existente de exposição pré-natal ao álcool; e
· Condições gerais de saúde do indivíduo.
· Transtorno Amnésico Alcoólico
ATENÇÃO: O uso de álcool pode produzir danos detectáveis à memória após apenas algumas doses e à medida que o consumo aumenta, também aumentam os danos ao cérebro. Altas quantidades de álcool, especialmente quando consumidas de maneira rápida e com o estômago vazio, podem produzir um “branco” ou um intervalo de tempo no qual o indivíduo intoxicado não consegue recordar detalhes de eventos ou até mesmo eventos inteiros. 
OBS: Os estudos sugerem que as mulheres são mais susceptíveis do que os homens para vivenciar esses efeitos adversos sob mesmas doses de álcool. Essa ação parece estar relacionada às diferenças orgânicas existentes entre homens e mulheres no metabolismo dessa substância.
SÍNDROME DE WERNICKE-KORSAKOFF
Os danos causados pelo álcool no cérebro podme ser decorrentes tanto de causas diretamente ligadas ao uso de álcool como de fatores indiretos, como saúde geral debilitada ou doença hepática severa. A deficiência de tiamina, por exemplo, pode ser um desses fatores. A tiamina, conhecida também com vitamina B1, é um nutriente importante para todos os órgãos e tecidos, incluindo o cérebro.
Mais de 80% dos alcoolistas apresentam deficiência desse nutriente. Uma parcela dessas pessoas sofrerá consequências severas no cérebro tais como a Síndrome de Wernicke-Korsakoff. Trata-se de uma doença caracterizada por duas diferentes síndromes, uma de curta duração chamada Wernicke e outra permanente e bastante debilitante chamada Korsakoff. 
· Os sintomas da Síndrome de Wernicke incluem confusão mental, paralisia dos nervos que movem os olhos e dificuldades de coordenação motora. Aproximadamente 80 a 90% desses pacientes manifestam a Síndrome de Korsakoff, caracterizada por perdas de memória anterógrada (eventos futuros) e de memória retrógrada (eventos passados).
FISIOPATOLOGIA- (Outro artigo)
O etanol é uma substância que facilmente atravessa a barreira hemato-encefálica, interferindo sobre diferentes sistemas neurotransmissores como o GABAérgico, glutamatérgico, opióide, serotoninérgico, noradrenérgico e colinérgico. 
Tais interações estão associadas a alterações comportamentais e cognitivas, adicionadas de déficit de memória, linguagem, atenção, aprendizagem, habilidades visuo-espaciais, funções executivas, habilidades motoras e funcionamento social e adaptativo. 
O efeito depressor do SNC observado pelo uso do álcool está principalmente relacionado à sua afinidade por receptores GABAA. Este receptor está presente em mais de 20% dos neurônios cerebrais e é responsável pela inibição sináptica mediada pelo neurotransmissor GABA, ou ácido γ-aminobutírico, o principal neurotransmissor inibitório do SNC. 
De fato a interação do álcool com receptores GABAA pode explicar os efeitos ansiolíticos observados pelo seu uso. 
I. Inicialmente, ao ser administrado, ou quando utilizado em baixas doses, o álcool promove desinibição comportamental, tornando o indivíduo mais falante, ou aumentando a locomoção em animais. 
II. Doses elevadas ou continuidade na administração do álcool leva, ao contrário, a depressão do SNC, evidenciado por sonolência, ataxia e hiporreflexia. 
· Tal efeito depressor do SNC justifica o grande número de acidentes de trânsito relacionados com elevados níveis de alcoolemia. 
Mais recentemente se observou que o álcool também apresenta afinidade por receptores glutamatérgicos. O glutamato, se sabe, é o principal neurotransmissor excitatório do SNC. Ele exerce seus efeitos através de vários subtipos de receptores, incluindo um chamado N-metil-D-aspartato (NMDA). Sobre este sistema neurotransmissor, o álcool também apresenta efeitos ambíguos, de acordo com a dose e o tempo de exposição. 
I. Em baixas doses, o álcool aumenta a concentração sináptica de glutamato no hipocampo de animais, observado por estudos in vivo pelo emprego da técnica de microdiálise. 
II. Em doses elevadas, contudo, o álcool reduz a atividade glutamatérgica por sua ação antagonista sobre receptores NMDA, promovendo desinibição e aumento da atividade locomotora de usuários. 
Curiosamente, após administração crônica há um aumento da atividade glutamatérgica decorrente, possivelmente, de uma adaptação sofrida por esses mesmos receptores NMDA. Esta mudança adaptativa do sistema glutamatérgico após uso crônico, resultando em hiper-excitabilidade do SNC, explicaria o aumento da agressividade observada em animaise humanos entre usuários crônicos. 
ATENÇÃO: A ação do álcool como agonista de receptores opióides parece ser o principal responsável pelo reforço positivo dessa droga. Isto é evidenciado pelo fato de que antagonistas opióides, como a naltrexona, suprimem a necessidade de consumo ou reduzem a fissura pelo álcool. 
· Atualmente, a naltrexona é utilizada no tratamento do alcoolismo em seres humanos e é particularmente eficaz na redução do seu consumo excessivo. A ação do álcool sobre este sistema neurotransmissor estaria mais ligada aos mecanismos de dependência, fissura e sinais de abstinência, que também são acompanhados por alterações de comportamento relacionadas com agitação, agressividade ou depressão. 
AINDA SENDO PESQUISADO O EFEITO SOBRE SEROTONINA...
Ainda que aparentemente o sistema serotonérgico pareça não sofrer efeito direto do álcool, há um crescente interesse sobre esse sistema neurotransmissor devido à ligação bem estabelecida entre a depleção de serotonina, impulsividade e comportamento alcoolista em ratos e em seres humanos. 
Por mecanismos ainda não bem esclarecidos, o etanol reduz os níveis de serotonina e também suas projeções neuronais em embriões de ratas prenhas. A exposição pré-natal ao etanol também reduz o número de neurônios 5-HT22. Essa redução persiste até a fase adulta, sugerindo que o álcool possui um efeito duradouro sobre os déficits de 5-HT22. 
Como era de se esperar para uma droga com atividade de reforço e risco de dependência, o álcool também afeta o sistema dopaminérgico na via mesolímbica. A ingestão de álcool está associada ao aumento da liberação da dopamina no núcleo accumbens. 
CONCLUI-SE QUE... todos esses sistemas neurotransmissores parecem contribuir, de algum modo para alterações de comportamento associadas ao consumo de álcool por seres humanos e animais.
INTOXICAÇÃO ALCOÓLICA- (Outro artigo)
O álcool causa alterações no SNC que podem variar desde agitação ao coma. Sabe-se que seus efeitos inibitórios decorrem de sua ação antagonista ao receptor NMDA (N-Metil-D-Aspartato) de Glutamato (principal neurotransmissor excitatório) e à potencialização dos receptores GABA (principal neurotransmissor inibitório).
Sinais precoces de intoxicação incluem euforia, flutuações de humor, desinibição social, ataxia leve, nistagmo, disartria, rubor facial, taquicardia e midríase. 
Em pacientes não-etilistas, pode haver prejuízo da coordenação e da cognição quando atingidas concentrações de álcool séricas entre 31 e 65 mg/dL. À medida que esses níveis aumentam, passam a predominar sinais de depressão do SNC, levando ao coma, hiporreflexia, depressão respiratória e hipotensão arterial. 
Embora os efeitos comportamentais do álcool tenham correlação direta com as concentrações séricas, pode ocorrer o desenvolvimento rápido de tolerância e subsequente modificação da resposta clínica do indivíduo. Pode ocorrer tolerância aguda após dose única de álcool, levando o paciente à sobriedade em concentrações séricas acima da que causou a intoxicação prévia. 
ATENÇÃO: Em etilistas crônicos, a tolerância pode ser capaz de permitir sobriedade em concentrações séricas acima de 100 mg/dL. Sendo assim, foi observado que uma dose de álcool pode ser letal para não etilistas e nem gerar sinais de intoxicação em etilistas crônicos. 
· Doses letais em etilistas crônicos situam-se em torno de 730 a 780 mg/dL. 
IMPORTANTE: Realizar o exame de glicemia capilar em todos os pacientes com intoxicação alcoólica que são admitidos no Pronto-Socorro (PS), uma vez que a libação alcoólica aguda aumenta a chance de o paciente apresentar hipoglicemia e os sintomas de ambas as condições podem ser superponíveis. 
Caso seja confirmada a presença de hipoglicemia concomitante, ou caso não haja glicemia capilar disponível, deve-se realizar a infusão de 50 a 100g de glicose endovenosa associada à reposição de Tiamina, para a prevenção da Encefalopatia de Wernicke (ver adiante). 
OBS: A dosagem do etanol deve ser reservada para casos de dúvida diagnóstica e para casos de intoxicação grave. 
Sempre deve ser pesquisada a presença de intoxicação por outra droga simultaneamente, como opioides, cocaína, antidepressivos, benzodiazepínicos, etc., especialmente quando há dissociação entre o nível sérico de etanol e o quadro clínico do paciente e quando não há melhora com a eliminação do etanol.
CRISES CONVULSIVAS 
Crises convulsivas associadas à abstinência alcoólica, em geral, estão relacionadas ao consumo diário de álcool, mas podem ocorrer após períodos de libação. Os tipos mais comuns de crises nesse contexto são tônico-clônicas generalizadas, enquanto crises de origem focal ocorrem em menos de 5% dos casos e sugerem outra etiologia. 
Mais de 90% das crises ocorrem 7 a 48 horas depois de cessada a ingestão de álcool, sendo que cerca de 60% dos pacientes têm mais de uma crise e menos de 15% têm mais de quatro crises. Status Epilepticus é raro, ocorrendo em apenas 3% dos casos.
Em geral, não é necessário tratamento anticonvulsivante para tais crises. Em pacientes com crises recorrentes, o uso de benzodiazepínicos previne tal recorrência, enquanto o uso de Fenitoína mostrou-se ineficaz. O uso de fenobarbital pode aumentar o risco de depressão respiratória, especialmente quando em associação ao álcool. 
ALTERAÇÕES DE ACORDO COM OS NÍVEIS SANGUÍNEOS DE ALCOOLEMIA- (Outro artigo)
Podemos dividir a intoxicação alcoólica em fases 
I. Fase excitatória, nas quais os níveis de alcoolemia atingem de 75 a 200mg%: 
· Até 75 mg%: sensação de relaxamento, desinibição, às vezes quietude, introspecção ou agressividade;
· Até 100 mg%: estado de ataxia, incoordenação, queda do "juízo critico", aumento da "autoconfiança" (risco de acidente automobilístico);
· Níveis de 125 a 150 mg%: alguns continuam afáveis e desinibidos, outros muito agressivos ou mutismo e quietude exagerados. 
II. Fase depressora, com efeito combinado final dos sistemas GABA-érgicos e glutamatérgicos, ou seja, ação neuronal diminuída, na qual os níveis de alcoolemia atingem mais de 200 a 250 mg%, provocando efeitos narcóticos do etanol. Em bebedores, a alcoolemia pode chegar de 300 a 350 mg%. Há o risco de depressão respiratória e circulatória e a hospitalização de urgência pode ser necessária. 
III. Ressaca: os metabólitos do etanol são tóxicos, principalmente o acetaldeído, que é responsável pela sensação de mal estar, náuseas, vômitos, cefaleia, tonturas e indisposição pós – embriaguez. Estes sintomas em geral são auto - limitados e desaparecem com uso de sintomáticos. Em etilistas mais persistentes, mas ainda não totalmente alcoólatras, estes sintomas na verdade já podem ser uma Síndrome de Abstinência precoce.
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS 
A. Ingestão recente de álcool; 
B. Alterações comportamentais ou psicológicas clinicamente significativas e mal adaptativas (p. ex., comportamento sexual ou agressivo inadequado, humor instável, prejuízo no julgamento, prejuízo no funcionamento social ou ocupacional) desenvolvidas durante ou logo após a ingestão de álcool;
C. Um ou mais dos seguintes sinais, desenvolvidos durante ou logo após o uso de álcool:
· Fala arrastada
· Incoordenação
· Marcha instável
· Nistagmo
· Comprometimento da atenção ou da memória
· Estupor ou coma
D. Os sintomas não se devem a uma condição médica geral nem são mais bem explicados por outro transtorno mental.
TRATAMENTO DA INTOXICAÇÃO ALCOÓLICA AGUDA 
É importante salientar que não há nada que se possa fazer para acelerar a metabolização do álcool ou que alivie os sintomas de embriaguez. 
Abordagem inicial 
· Sempre considerar a realização do ABCDE primário e secundário durante toda a permanência do paciente;
· Avaliar os dados vitais e o estado geral do paciente;
· Atitude receptiva, sem julgamento moral, acolhedora;
· Manutenção de hidratação adequada e correção de distúrbios hidroeletrolíticos;
· Pesquisar intoxicações anteriores e gravidade destas;
· Tranquilização do paciente, evitar gestos ameaçadores; oferecer local de segurança, cadeira, maca com proteção lateral,maca com cabeceira elevadaou mesmo o chão, para evitar quedas;
· Manutenção de ambiente iluminado, evitar ruídos;
· Suporte do serviço social e psicologia;
· Atentar neste momento para possibilidade de a associação de outras condições clínicas como traumatismos, infecções respiratórias, alterações cardiovasculares com instabilidade hemodinâmica e arritmias, além da observação de evidências que indiquem o abuso crônico (desnutrição, ascite, lesões cutâneas, etc.);
· Drogas depressoras do SNC estão contra-indicadas;
· Em caso de agitação intensa ou violência física, pode ser usado haloperidol, tendo o cuidado de observar risco de depressão respiratória. A imobilização do paciente seguindo protocolo específico (PC 033) deve ser uma alternativa quando fracassadas as demais intervenções;
· Avaliar alterações do sistema nervoso central (SNC), distúrbios metabólicos como hipoglicemia, acidose lática, hipocalemia, hipomagnesemia, hipoalbuminemia, hipocalcemia e hipofosfatemia;
· Exames laboratoriais podem ser requisitados dependendo da gravidade do caso: sódio, potássio, cloro, bicarbonato, cálcio, magnésio, glicemia, ureia, amilase, função hepática, screen toxicológico, gasometria arterial, cetonemia e cetonúria. Outros exames como ECG, recursos imaginológicos devem ser solicitados de acordo com a evolução clínica desfavorável.
Casos de Intensa Agitação ou Agressividade 
O que não se deve fazer:
· Oferecer álcool. Além de não ser opção terapêutica ainda pode levar o paciente e familiares a crer que álcool é remédio;
· Hidratar indiscriminadamente, atenção aos pacientes cardiopatas que podem descompensar;
· Aplicar difenilhidantoína e clorpromazina;
· Utilizar diazepam endovenoso sem suporte ventilatório;
· Aplicar glicose sem a utilização prévia de Tiamina. 
(Não consegui fazer a referência de todos os artigos, foram três)
HAES, Tissiana Marques et al. Álcool e sistema nervoso central. Medicina Ribeirao Preto. Online, v. 43, n. 2, p. 153-163, 2010.