Síncope: Definição, Fisiopatologia e Classificação

Prévia do material em texto

SÍNCOPE 1
😴
SÍNCOPE
DEF: perda da consciência e do tônus postural transitória com recuperação rápida e 
espontânea sem intervenção médica
FISIOPATOLOGIA 
independente da etiologia, o resultado final é a disfunção transitória de ambos os 
hemisférios cerebrais ou de tronco cerebral 
a diminuição do fluxo pode ser 
regional → vasoconstrição 
sistêmica → hipotensão 
Para ocorrer a síncope são geralmente necessários 
cerca de 10 segundos de interrupção completa do fluxo sanguíneo ou 
de entrega de nutrientes para o córtex cerebral e para o sistema de ativação 
reticular do tronco encefálico ou
uma redução da perfusão cerebral em 35% a 50%
dependendo da etiologia da síncope, podemos ter diferentes mecanismos
Síncopes reflexas ou neuralmente mediadas: 
SÍNCOPE 2
podem estar participando vias simpaticomiméticas ou parassimpáticas com 
vasodilatação ou bradicardia como resposta a diferentes estímulos ou 
gatilhos. 
A síncope vasovagal pode ser desencadeada por emoção ou ortostatismo. 
pode ainda haver as síncopes situacionais, que podem ocorrer por esses 
reflexos associados a situações como micção, tosse, atividade física ou 
defecção.
Síncope por hipersensibilidade do seio carotídeo
ocorre por manipulação mecânica dos seios carotídeos
também tem um mecanismo de mediação neural.
Síncope por hipotensão ortostática
a atividade eferente simpática é cronicamente prejudicada, de modo que a 
vasoconstrição é deficiente, ocorrendo diminuição de pressão arterial com a 
posição ortostática.
Síncope por causas cardíacas
pode ocorrer por múltiplos mecanismos, o principal deles arritmias, com 
comprometimento hemodinâmico e diminuição da perfusão cerebral. 
As doenças estruturais cardíacas, como estenose aórtica grave, também 
podem cursar com síncope devido à incapacidade do coração de aumentar 
seu débito cardíaco em situações específicas.
CLASSIFICAÇÃO E ETIOLOGIA 
SÍNCOPE 3
prevalência depende da idade
Na maioria dos estudos, mesmo com uma avaliação extensa do paciente, a causa 
permanece desconhecida em cerca de 40% dos indivíduos
ACHADOS CLÍNICOS 
depende da etiologia 
antecedentes: cardiopatias, procurando pistas de etiologias e descartando situações 
com maior risco de evolução desfavorável
perguntar sobre uso de álcool ou drogas
história previa de síncope
os pacientes com mais de cinco episódios de síncope em 1 ano têm maior 
probabilidade de ter síncope vasovagal ou um diagnóstico psiquiátrico do que a 
arritmia como causa.
história familiar
história de síndrome do QT prolongado, arritmias, morte cardíaca súbita ou 
outros riscos cardíacos
trauma e posição do paciente 
SÍNCOPE 4
trauma sem lesões defensivas nas mãos ou nos joelhos torna provável a 
ocorrência de um evento súbito como uma arritmia, mas os pacientes com 
síncope não cardíaca também são propensos a sofrer traumatismo facial e 
craniano significativo. 
Síncope que ocorre com paciente em posição sentada ou deitada sugere o 
diagnóstico de arritmia. 
Síncope associada com atividade física é um evento de alto risco, usualmente 
associado com arritmias malignas ou isquemia e é uma indicação de 
investigação com exames complementares em caso de tempo prolongado de 
observação. 
Atenção especial deve ser reservada aos pacientes que se apresentam após 
acidentes automotivos que envolvem um único automóvel, especialmente se os 
pacientes são idosos.
definir as circunstâncias e as características da síncope
atividade que precedeu, situação, recorrência, pródromos, relação com 
refeições e atividade física, período de recuperação, movimentos mioclônicos 
ou tônico-clônicos e liberação es-fincteriana. 
O relato de testemunha, se possível, é importante para saber a duração do 
episódio (< 5 s sugere cardíaco e > 5 s sugere vasovagal). 
Comorbidades e medicações são importantes → principalmente no idoso. 
deve-se medir a pressão arterial em decúbito dorsal e novamente após 3 
minutos de posição ortostática. 
É consistente com hipotensão ortostática quando há uma queda da pressão 
arterial sistólica (PAS) ≥ 20 mmHg ou PAS abaixo de 90 mmHg associado com 
sintomas.
pródromos 
A síncope vasovagal geralmente está associada a pródromo de tonturas, com 
ou sem náuseas, palidez e/ou sudorese. Ela pode ocorrer após a exposição a 
uma visão, som ou cheiro inesperado ou desagradável, sensações de 
ansiedade ou medo, dor significativa e sofrimento emocional. Também pode 
ocorrer em associação com a postura prolongada ou em um lugar lotado ou 
quente. 
síncopes situacionais
SÍNCOPE 5
ocorrem durante ou imediatamente após tosse, micção, defecação ou 
deglutição, por reflexos causados por essas situações
forma neurogênica de síncope 
achados importantes 
Posição em que paciente se encontrava antes do episódio (deitado por 
tempo prolongado, sentado, em ortostase)
Associado a atividade física, temperatura quente, tosse ou micção
Presença de sintomas prodrômicos: tonturas, náuseas, diaforese, visão 
embaçada ou em túnel, moleza em membros inferiores
Possibilidade de prevenir uma queda ou abrupto com traumatismo
Achados durante o evento
Palpitações, dor torácica, dor abdominal, cefaleia 
Acometimento súbito ou progressivo 
Liberação esfincteriana
Informações de testemunhas
Queda abrupta, trauma associado, perda de consciência prévia 
Duração: segundos ou minutos 
Presença de movimentos tônico-clônicos ou estereotipados
Achados após o evento 
Confusão mental, duração prolongada de confusão mental (sugere crise 
convulsiva)
Mordedura de língua (sugere crise convulsiva) 
Sintomas posteriores: diarreia, dor torácica, dor abdominal
Antecedentes patológicos
História de doença cardíaca 
História de doença neurológica 
Uso de medicações 
Diabetes mellitus (risco de hipoglicemia) 
Eventos prévios
bradicardia ou hipotensão → hipersensibilidade do seio carotídeo 
SÍNCOPE 6
O corpo carotídeo, localizado na bifurcação carotídea, contém receptores 
sensíveis à pressão. A estimulação de um corpo carotídeo anormalmente 
sensível por pressão externa pode levar a duas respostas autonômicas. A 
resposta vagal anormal mais comum nesses casos leva a bradicardia e 
assistolia > 3 segundos. Menos comumente, há uma resposta vasodepressora, 
levando a uma diminuição da pressão arterial de > 50 mmHg sem uma 
alteração significativa na frequência cardíaca. 
Em um terceiro cenário pode ocorrer uma resposta mista vasodepressora e 
bradicárdica 
é mais comum em homens, idosos e em pacientes com doença cardíaca 
isquêmica, hipertensão e certas malignidades de cabeça e pescoço. 
não pode ser diagnosticada como a causa da síncope se não tiver resposta de 
síncope ou recorrência de sintomas prodrômicos ou eventos incitantes (virar a 
cabeça) 
Deve-se considerar em pacientes idosos com síncope recorrente e avaliações 
cardíacas negativas.
síncope por hipotensão ortostática
def: queda de 20 mmHg na PAS e 10 mmHg da PAD após 3 min de posição 
ortostática ou taquicardia reflexa com aumento da FC em > 20 bpm.
ocorre quando a hipotensão postural é associada à síncope ou pré-síncope. 
Quando uma pessoa assume uma postura vertical, a gravidade desloca o 
sangue para a parte inferior do corpo e o débito cardíaco diminui. 
Essa mudança de posição ativa o sistema nervoso autônomo e aumenta o 
tônus simpático, além de diminuir o tônus parassimpático, aumentando a FC e a 
resistência vascular periférica, o DC e a PA. 
Se a resposta autonômica é insuficiente, ocorrem diminuição da perfusão 
cerebral e síncope. 
O início do sintoma é geralmente dentro dos primeiros 3 minutos após 
assumir a postura ereta, mas pode ser atrasada em alguns pacientes. 
causas: desidratação, hipovolemia e queda de tônus vascular como uso de 
vasodilatadores. 
diagnóstico de exclusão 
transtornos psiquiátricos 
SÍNCOPE 7
até 40% daqueles com síncope sugestiva de causa vasovagal e até 62% 
daqueles com síncope inexplicada
principais: TAG e depressão maior
A hiperventilação tem sido usada como uma manobra provocativa no 
diagnóstico dotranstorno de pânico e doenças cardiovasculares, distúrbios de 
ansiedade generalizados e podem levar à hipocapnia, vasoconstrição cerebral e 
síncope. 
deve ser sempre um diagnóstico de exclusão
distúrbios metabólicos 
hipoglicemia ou hipóxia 
raras: arterite de Takayasu, mastocitose sistêmica e síndrome carcinoide.
síncope associada a doenças cardiovasculares
maior risco de eventos adversos, devido à sua associação com morte súbita. 
taxa de mortalidade de 6 meses superior a 10%, sendo necessária uma 
avaliação completa. 
causas da síncope cardíaca são divididas em duas categorias: 
doença cardíaca estrutural 
estenose aórtica
dor torácica, dispneia ao esforço e síncope. 
miocardiopatia obstrutiva hipertrófica 
caracterizada por um ventrículo esquerdo rígido, disfunção 
diastólica e obstrução dinâmica da via de saída do ventrículo 
esquerdo. 
É a causa mais comum de morte súbita cardíaca em adultos jovens, 
mas pode ser reconhecida pela primeira vez em pacientes com 
mais de 60 anos de idade.
Embolia pulmonar maciça
pode causar síncope devido à obstrução do leito vascular pulmonar 
e redução do débito cardíaco, mas síncope associada com 
tromboembolismo pulmonar ocorre raramente e quase sempre em 
grandes episódios tromboembólicos
SÍNCOPE 8
deve ser suspeitado principalmente no contexto de paciente com 
síncope associada a dispneia, sobretudo se ele apresentar queda 
da saturação de oxigênio.
Infarto agudo do miocárdio 
pode causar síncope se a discinesia miocárdica reduzir o débito 
cardíaco, mas também associada apenas a isquemia envolvendo 
áreas extensas ou ocorrendo em paciente com disfunção ventricular 
significativa prévia. 
Outro mecanismo é o substrato arritmogênico da fibrose cardíaca 
após infarto miocárdico gerando taquicardia ventricular/fibrilação 
ventricular que se resolvem transitoriamente, mas não sem antes 
hipoperfundir o tecido cerebral levando a uma síncope.
arritmias
Os sintomas dependem da capacidade do sistema nervoso autônomo 
para compensar a diminuição do débito cardíaco e a presença ou não 
de doença cerebrovascular subjacente. 
Distúrbios hidroeletrolíticos como hipomagnesemia (p. ex., torsades de 
pointes) ou hipocalemia aumentam a predisposição para arritmias 
cardíacas. 
podem ocasionalmente ocorrer em corações estruturalmente normais, 
como nos distúrbios familiares da síndrome de Brugada, síndromes de 
QT longo ou curto e a taquicardia ventricular polimórfica associada a 
catecolaminas. 
A síncope associada a arritmias é geralmente súbita e não associada a 
sintomas prodrômicos.
principais 
SÍNCOPE 9
Hemorragias com grande perda de sangue 
podem cursar com hipovolemia e causar síncope. 
São associadas a trauma, sangramento gastrointestinal e ruptura de aneurisma 
de aorta torácica. 
uma das causas não cardíacas de síncope com alto risco de evento adversos 
como óbito
medicamentos 
principal mecanismo: ortostase 
causas neurológicas
raras
sintomas transitórios e sem déficits neurológicos persistentes 
isquemia do tronco encefálico
SÍNCOPE 10
doença aterosclerótica vertebrobasilar ou a enxaqueca da artéria basilar 
podem causar uma diminuição do fluxo sanguíneo para a formação de 
ativação reticular, levando a episódios bruscos e breves de perda de 
consciência. 
A perda de consciência geralmente é precedida por outros sinais ou 
sintomas, como diplopia, vertigem, déficits neurológicos focais ou náuseas.
síndrome do roubo da subclávia 
é uma causa rara de isquemia do tronco encefálico. 
Caracteriza-se por um estreitamento anormal da artéria subclávia proximal à 
origem da artéria vertebral, de modo que com o exercício do braço 
ipsilateral o sangue é recrutado para os músculos do braço por aumento de 
fluxo através da vasodilatação, reduzindo o fluxo para o sistema 
vertebrobasilar. Anatomicamente, o estreitamento é mais comum à 
esquerda. O exame físico pode identificar a diminuição do volume de pulso 
e a diminuição da pressão arterial no braço afetado
hemorragia subaracnóide 
pode apresentar perda de consciência, mas geralmente é acompanhada por 
outros sintomas, principalmente cefaleia, mas também déficits neurológicos 
focais ou estado mental persistentemente alterado.
convulsão 
a confusão (estado pós-ictal) dura vários minutos e mordedura da língua, 
incontinência ou uma aura epiléptica sugerem o diagnóstico de convulsão
SÍNCOPE 11
AVALIAÇÃO INICIAL E EXAMES 
COMPLEMENTARES 
o diagnóstico etiológico é importante para identificar doenças graves
a maioria das síncopes possuem etiologia benigna, não sendo que frequentemente 
não se realiza o diagnóstico etiológico 
Para pacientes sem diagnóstico específico evidente pelos achados iniciais de 
história e exame físico é necessária uma estratificação de risco baseada em uma 
história cuidadosa, exame físico completo e eletrocardiograma (ECG), com testes 
adicionais conforme necessidade.
o diagnóstico de síncope é clínico
realizar ECG com 12 derivações em todos os pacientes
SÍNCOPE 12
sintomas associados 
dor torácica: infarto agudo do miocárdio, dissecção aórtica, embolia pulmonar, 
estenose aórtica
palpitações: arritmia
dispneia: embolia pulmonar, insuficiência cardíaca
anormalidades em ECG 
exames complementares - conforme história e exame físico
sintomas ortostáticos + sangue oculto positivo → hemograma (anemia)
mulher em idade fértil → gravidez 
eletrólitos (sódio e potássio) → insuficiência adrenal 
glicemia 
níveis de peptídeo natriurético do tipo B parecem ser preditivos para aqueles em 
risco de morbidade, além de indicar o diagnóstico de insuficiência cardíaca 
SÍNCOPE 13
troponina → doenças coronarianas
RX tórax → insuficiência cardíaca 
massagem carotídea 
usada para diagnosticar a hipersensibilidade dos seios carotídeos no 
paciente com história sugestiva 
pode ser feita no DE com monitorização eletrocardiográfica contínua e de 
PA
Cada corpo carotídeo pode ser massageado separadamente por 5 a 10 
segundos. 
positivo se os sintomas forem reproduzidos na presença de assistolia > 3 
segundos ou uma diminuição da pressão arterial sistólica > 50 mmHg. 
O procedimento é contraindicado em pacientes com estenose carotídea 
conhecida, se houver história de acidente vascular cerebral (infarto do 
miocárdio) recente (< 3 meses), ou se houver história de taquicardia 
ventricular ou fibrilação. 
é raramente indicado no departamento de emergência. 
ecocardiograma 
cardiopatias estruturais, valvopatias e efusão pericárdica
teste de esforço 
útil em pacientes com queixa de síncope ou pré-síncope associada ao 
esforço
RNM
Na suspeita de cardiomiopatia arritmogênica do ventrículo direito ou doença 
infiltrativa, como sarcoidose, a ressonância magnética é útil, mas pouco 
disponível no DE
manobra de hiperventilação 
respirações profundas a uma velocidade de 20 a 30 por minuto durante 2 a 
3 minutos
paciente jovem com síncope não diagnosticada e suspeita de doença 
psiquiátrica
SÍNCOPE 14
recorrência de sintomas prodrômicos ou síncope se correlaciona 
significativamente com causas psiquiátricas de síncope.
TC de crânio
baixo rendimento diagnóstico, exceto em pacientes com história ou exame 
físico com trauma ou uma causa neurológica para síncope e só deve ser 
realizada nessas circunstâncias
angiotomografia computadorizada de tórax → embolia pulmonar (EP)
eletroencefalograma
não é recomendado de rotina
pode ser benéfico em pacientes com suspeita de convulsão como 
diagnóstico diferencial.
tilt-test 
síncope vasovagal, ortostática e relacionada à medicação não apresentam 
risco aumentado de morbidade ou mortalidade cardio-vascular e não 
precisam de admissão hospitalar, desde que os déficits sejam corrigidos. 
testes eletrofisiológicos 
são normalmente reservados para pacientes com arritmia documentada, 
pré-excitação ou doença cardíaca subjacente e raramente são necessários 
no DE. 
estimulação elétrica invasiva e monitoração cardíaca para descobrir 
possíveis anormalidades de condução que predisponham a taquiarritmias(tanto ventriculares quanto supra-ventriculares) ou bradiarritmias.
ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO
SÍNCOPE 15
SÍNCOPE 16
MANEJO E TRATAMENTO 
síncope vasovagal 
bom prognóstico 
ser informado como evitar gatilhos e a possibilidade de repetição dos eventos. 
Nos pacientes com pródromo mais prolongado, manobras de contrapressão são 
úteis. 
No caso de hipotensão ortostática, o paciente deve ser orientado a se manter 
bem hidratado e usar manobras de contrapressão.
arritmias 
marca-passo ou desfibriladores implantáveis automáticos 
síncope mediada por reflexo recorrente resistente a terapias conservadoras pode 
ser tratada com medicações e raramente com marca-passo cardíaco
O encaminhamento psiquiátrico é recomendado para pacientes jovens sem doença 
cardíaca subjacente que tenham síncopes frequentes.
Os pacientes com um segmento QT prolongado podem ser encaminhados para 
testes genéticos ambulatoriais para o gene LQTS e podem ter indicação de 
cardiodesfibrilador implantável. 
idoso 
é muitas vezes multifatorial, e a causa costuma ser difícil de estabelecer