cuidados paliativos

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CUIDADOS PALIATIVOS
DEFINIÇÃO
A OMS publicou sua primeira definição de Cuidados Paliativos em 1990: “cuidado ativo e total para pacientes cuja doença não é responsiva a tratamento de cura. O controle da dor, de outros sintomas e de problemas psicossociais e espirituais é primordial. O objetivo do Cuidado Paliativo é proporcionar a melhor qualidade de vida possível para pacientes e familiares”. Essa definição foi revisada em 2002 e substituída pela atual; Cuidado Paliativo é “uma abordagem que promove a qualidade de vida de pacientes e seus familiares, que enfrentam doenças que ameacem a continuidade da vida, por meio da prevenção e do alívio do sofrimento. Requer identificação precoce, avaliação e tratamento da dor e outros problemas de natureza física, psicossocial e espiritual”
Não se fala mais em terminalidade, mas em doença que ameaça a vida. Indica-se o cuidado desde o diagnóstico, expandindo nosso campo de atuação. Não falaremos também em impossibilidade de cura, mas na possibilidade ou não de tratamento modificador da doença, afastando dessa forma a ideia de “não ter mais nada a fazer”. Pela primeira vez, uma abordagem inclui a espiritualidade entre as dimensões do ser humano. A família é lembrada, portanto assistida, também após a morte do paciente, no período de luto.
PILARES DOS CUIDADOS PALIATIVOS:
Promover o alívio da dor e de outros sintomas desagradáveis 
Dessa forma, é necessário conhecimento específico para a prescrição de medicamentos, adoção de medidas não-farmacológicas e abordagem dos aspectos psicossociais e espirituais que caracterizam o “sintoma total” levando em consideração que todos esses fatores podem contribuir para a exacerbação ou atenuação dos sintomas
Afirmar a vida e considerar a morte um processo normal da vida
 O Cuidado Paliativo resgata a possibilidade da morte como um evento natural e esperado na presença de doença ameaçadora da vida, colocando ênfase na vida que ainda pode ser vivida. 
Não acelerar nem adiar a morte
 Enfatiza-se dessa forma que Cuidado Paliativo nada tem a ver com eutanásia, como muitos ainda querem entender. Essa relação ainda causa decisões equivocadas quanto à realização de intervenções desnecessárias e enorme dificuldade em prognosticar paciente portador de doença progressiva e incurável e definir a linha tênue e delicada do fazer e do  não-fazer. Um diagnóstico objetivo e bem embasado, o conhecimento da história natural da doença, um acompanhamento ativo, acolhedor e respeitoso e uma relação empática com o paciente e seus familiares nos ajudarão nas decisões. 
Integrar os aspectos psicológicos e espirituais no cuidado ao paciente 
A doença, principalmente aquela que ameaça a continuidade da vida, costuma trazer uma série de perdas, com as quais paciente e família são obrigados a conviver, quase sempre sem estarem preparados. As perdas de autonomia, autoimagem, segurança, capacidade física, respeito, sem falar das perdas concretas, materiais, como de emprego, de poder aquisitivo e, consequentemente, de status social, podem trazer angústia, depressão e desesperança, interferindo objetivamente na evolução da doença, na intensidade e na frequência dos sintomas, que podem apresentar maior dificuldade de controle. A abordagem desses aspectos sob a ótica da psicologia se faz fundamental. A novidade é a possibilidade de abordá-los também sob o ponto de vista da espiritualidade, que se confunde e se sobrepõe invariavelmente à questão religiosa. Noventa e cinco por cento dos americanos creem numa força superior, e 93% gostariam que seus médicos abordassem essas questões se ficassem gravemente enfermos(8). Segundo Saporetti(8), “espírito, do latim spiritus, significa sopro e se refere a algo que dá ao corpo sua dimensão imaterial, oculta, divina ou sobrenatural que anima a matéria. O espírito conecta o ser humano à sua dimensão divina ou transcendente”. É mais esse aspecto, o da transcendência, do significado da vida, aliado ou não à religião, que devemos estar preparados para abordar, sempre lembrando que o sujeito é o paciente, sua crença e seus princípios. 
Oferecer um sistema de suporte que possibilite ao paciente viver tão ativamente quanto possível até o momento da suamorte                                                                                       Não devemos nos esquecer de que qualidade de vida e bem-estar implicam observância de vários aspectos da vida. Problemas sociais, dificuldades de acesso a serviços, medicamentos e outros recursos podem ser também motivos de sofrimento e devem ser incluídos entre os aspectos a serem abordados pela equipe multiprofissional. Viver ativamente, e não simplesmente viver, remete-nos à questão da sobrevida a qualquer custo, que esperamos combater. 
Oferecer sistema de suporte para auxiliar os familiares durante a doença do paciente e o luto 
Todo o núcleo familiar e social do paciente também “adoece”. A célula de identidade do ser humano é a família, respeitadas todas as condições que fazem dela um universo cultural próprio, muitas vezes distante ou até mesmo alheio ao universo cultural dos profissionais da saúde”. A família, tanto a biológica como a adquirida (amigos, parceiros etc.) pode e deve ser nossa parceira e colaboradora. Essas pessoas conhecem melhor do que nós o paciente, suas necessidades, suas peculiaridades, seus desejos e suas angústias, muitas vezes não-verbalizados pelo próprio paciente. Da mesma forma, essas pessoas também sofrem, e seu sofrimento deve ser acolhido e paliado. 
Oferecer abordagem multiprofissional para focar as necessidades dos pacientes e seus familiares, incluindo acompanhamento no luto                                                                                     
Na prática do cuidado ao paciente, frequentemente iremos nos deparar com inúmeros fatores que atuarão concomitantemente na modificação da resposta terapêutica medicamentosa, na evolução da própria doença e na relação com o paciente e a família. A integração sugerida pelo Cuidado Paliativo é uma forma de observarmos o paciente sob todas as suas dimensões e a importância de todos esses aspectos na composição do seu perfil para elaborarmos uma proposta de abordagem. Ignorar qualquer dessas dimensões significará uma avaliação incompleta e consequentemente uma abordagem menos efetiva e eficaz dos sintomas. O sujeito da ação é sempre o paciente, respeitado na sua autonomia. Incluir a família no processo do cuidar compreende estender o cuidado no luto, que pode e deve ser realizado por toda a equipe, e não somente pelo psicólogo. A equipe multiprofissional, com seus múltiplos “olhares” e sua percepção individual, pode realizar esse trabalho de forma abragente. 
Melhorar a qualidade de vida e influenciar positivamente o curso da doença 
Com uma abordagem holística, observando o paciente como um ser biográfico mais que um ser simplesmente biológico, poderemos, respeitando seus desejos e suas necessidades, melhorar o curso da doença e, segundo a experiência de vários serviços de Cuidados Paliativos, também prolongar sua sobrevida. Vivendo com qualidade, ou seja, sendo respeitado, tendo seus sintomas impecavelmente controlados, seus desejos e suas necessidades atendidas, podendo conviver com seus familiares e resgatando pendências, com certeza nossos pacientes também viverão mais. 
Iniciar o mais precocemente possível o Cuidado Paliativo, juntamente com outras medidas de prolongamento da vida, como quimioterapia e radioterapia, e incluir todas as investigações necessárias para melhor compreender e controlar situações clínicas estressantes
Iremos cuidar do paciente em diferentes momentos da evolução da sua doença, portanto não devemos privá-lo dos recursos diagnósticos e terapêuticos que o conhecimento médico pode oferecer. Devemos utilizá-los de forma hierarquizada, levando em consideração os benefícios que podem trazer e os malefícios que devemser evitados. Uma abordagem precoce também permite a prevenção dos sintomas e de complicações inerentes à doença de base, além de propiciar diagnóstico e tratamento adequados de enfermidades que possam cursar paralelamente à doença principal. Uma boa avaliação embasada nos exames necessários, além da definição da performance do paciente, é indispensável para a elaboração de um plano integral de cuidados, adequado a cada caso e adaptado a cada momento da evolução da doença.
INDICAÇÃO CUIDADOS PALIATIVOS: 
Pela definição da Organização Mundial da Saúde (OMS) todos os pacientes portadores de doenças graves, progressivas e incuráveis, que ameacem a continuidade da vida, deveriam receber a abordagem dos Cuidados Paliativos desde o seu diagnóstico. Entretanto, sabemos que, se essa referência tivesse de ser cumprida, a maioria dos pacientes permaneceria sem nenhuma assistência paliativa, pois não temos ainda disponibilidade de profissionais e serviços que possam dar conta do atendimento dessa população. No Brasil, segundo (DATASUS), em 2006 faleceram 1.031.691 brasileiros. Se avaliarmos apenas os óbitos decorrentes de doenças de evolução crônica ou degenerativa e neoplasias, teremos um montante de mais de 725 mil pessoas que morreram no Brasil com grande possibilidade de sofrimento intenso . Mais de 690 mil pessoas faleceram em hospitais e 224 mil, em casa. Por conta dessa dificuldade de avaliar e cuidar do sofrimento, estabelecemos alguns critérios de recomendação para Cuidados Paliativos, considerando a possibilidade de indicação para aqueles pacientes que esgotaram todas as possibilidades de tratamento de manutenção ou prolongamento da vida, que apresentam sofrimento moderado a intenso e que optam por manutenção de conforto e dignidade da vida. Um dos critérios mais discutidos é o que se refere ao prognóstico de tempo de vida do paciente. São critérios do Medicare: 
• a expectativa de vida avaliada é menor ou igual a seis meses;
 • o paciente deve fazer a opção por Cuidados Paliativos exclusivos e abrir mão dos tratamentos de prolongamento da vida;
 • o paciente deve ser beneficiário do Medicare
AVALIAÇÃO
A escala de performance status de Karnofsky  foi desenvolvida para pacientes com câncer como um meio objetivo de documentar o declínio clínico do paciente, avaliando sua capacidade de realizar determinadas atividades básicas. A maioria dos pacientes com escala Karnofsky inferior a 70% tem indicação precoce de assistência de Cuidados Paliativos. Performance de 50% nessa escala indica terminalidade, reafirmando que esses são pacientes elegíveis para Cuidados Paliativos, a menos que exista um ganho 24 Manual de Cuidados Paliativos da ANCP previsivelmente benéfico em sustentar terapia para a doença de base, que seja simultaneamente disponível e possa ser tolerado. Outro instrumento útil para medir a condição clínica do paciente é a Escala de Performance Paliativa (PPS), que foi desenvolvida em 1996, em Victoria, British Columbia, e revista em 2001. Para contornar a dificuldade de avaliação prognóstica, foram estabelecidos alguns critérios clínicos para cada doença ou para cada condição clínica, que auxiliam na decisão de encaminhar o paciente aos Cuidados Paliativos. Alguns desses critérios dizem respeito a condições mórbidas específicas, como insuficiência cardíaca congestiva (ICC), doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), câncer, esclerose lateral amiotrófica (ELA), demência e outras doenças degenerativas progressivas. Indicadores não-específicos, como perda ponderal progressiva, declínio de proteínas plasmáticas e perda funcional, também são utilizados.
Critérios de indicação para Cuidados Paliativos em UTI
· Admissão proveniente de instituição de longa permanência;
· Portador de uma ou mais condições crônicas limitantes (por exemplo, demência)
· Duas ou mais estadias na UTI na mesma internação 
· Tempo prolongado de ventilação mecânica ou falha na tentativa de desmame
· Falência de múltiplos órgãos 
· Paciente candidato à retirada de suporte ventilatório com possibilidade de óbito
· Câncer metastático 
· Encefalopatia anóxica 
· Sofrimento familiar que comprometa a tomada de decisões
FISIOTERAPIA
Pacientes totalmente dependentes 
Objetivos: 
· manter a amplitude de movimento, 
· aquisição de posturas confortáveis, favorecendo respiração e outras funções fisiológicas, 
· propiciar a higienização e evitar complicações como úlceras por pressão, edema em membros e dor. 
· Posicionamento e orientação quanto às mudanças de decúbito e transferências (cama - cadeira de rodas - poltrona - cadeira de banho); 
· mobilização global do paciente e orientação ao cuidador, além de orientação postural; – prevenção do imobilismo e de suas consequências. 
· Prevenção quanto à instalação de deformidades; – identificação dos meios de locomoção do paciente e promoção de mudanças ambientais necessárias e possíveis; 
· Priorização das condições ventilatórias do indivíduo, por meio de treino e orientação de exercícios respiratórios, manobras que favoreçam a retirada de secreções, quando necessário, assim como orientações quanto à aspiração traqueal e ao estímulo de tosse
Pacientes dependentes, porém com capacidade de deambulação 
 Objetivo: 
· manutenção de suas capacidades de locomoção, autocuidado e funcionalidade. – Mudanças de decúbito, com orientações quanto às transferências e posturas adotadas; 
·  adaptação a perdas funcionais, com novas estratégias de movimentos;  facilitação e indicação de dispositivos de auxílio à marcha (órteses e calçados adequados); 
· treino de marcha em casa e em ambientes externos. 
· Adequação ambiental, favorecendo fixação e aquisição de novos padrões motores; 
· mobilização global, adequada de acordo com as condições clínicas; 
· exercícios de coordenação motora e equilíbrio; 
·  exercícios respiratórios e treino de tosse. 
Pacientes independentes, porém vulneráveis 
Objetivo: 
· manutenção ou melhora de sua capacidade funcional. 
·  Potencialização de mecanismos protetores, como proteção mioarticular e facilitação de ganhos motores. Monitoramento de déficits potenciais para perdas funcionais, como déficits sensoriais, musculares e articulares; 
·  treinos de marcha, coordenação e equilíbrio. Orientação postural; 
·  cinesioterapia para ganhos de amplitude articular, força e elasticidade nos movimentos, de acordo com as condições clínicas. 
· Cinesioterapia respiratória; – treino em ambientes com demandas de requisitos motores compatíveis com a complexidade de tarefas que desempenham no seu dia-a-dia; – melhora/manutenção de seu condicionamento físico (tolerância aos esforços físicos); 
· adaptação de dispositivos de auxílio à marcha. Identificação e eliminação de fatores de risco para quedas; 
·  encaminhamento para centros de reabilitação ou ambulatórios de fisioterapia.
 
COMPLICAÇÕES RESPIRATORIAS
·  Atelectasia, que é o fechamento parcial ou total do alvéolo com resultado de diminuição da capacidade funcional residual, da respiração superficial e diminuição dos movimentos ativos e mudanças de decúbito. A atelectasia pode levar a hipoxemia e ao aumento de secreção, e pode ser prevenida com mudanças de decúbitos, incentivo da atividade voluntária e aumento da profundidade da respiração
· . A dispnéia é  uma sensação subjetiva e desconfortável de falta de ar quando a demanda de oxigênio é maior que o suprimento. Este sintoma pode ser decorrente de alterações no parênquima pulmonar ou redução da trama vascular com aumento do espaço morto como resultado de quimioterapia, de excesso de secreção, descondicionamento físico, etc. Os meios fisioterapêuticos para o manejo da dispnéia são exercícios respiratórios,orientações sobre gasto energético, diminuindo a demanda metabólica; o relaxamento, útil na diminuição da ansiedade e dos aspectos emocionais da dispnéia, e alívio da tensão muscular gerada pelo esforço respiratório. 
· Oxigenioterapia é indicada quando a saturação cai abaixo de 85%, podendo se valer de recursos como ventilação não-invasiva por pressão positiva intermitente(VNPPI), CPAP (pressão positiva contínua) ou BiPAP (pressão positiva com níveis alternados)
·  Acúmulo de secreção pulmonar devido à diminuição da movimentação do transporte mucociliar e enfraquecimento da tosse. A fisioterapia respiratória atua em patologias pulmonares obstrutivas através de percussões, drenagem postural e manobras respiratórias como tosse assistida. Outro método útil para a mobilização de secreção pulmonar é o instrumento de oscilação expiratória (p.ex: Flutter®), que se utilizado seqüencialmente por quatro semanas há a diminuição da viscoelasticidade do muco. O posicionamento é importante para o paciente acamado. A posição sentada aumenta os volumes pulmonares e diminui o trabalho respiratório dos pacientes. A posição em prono aumenta a capacidade residual funcional e a relação ventilação/perfusão, enquanto que as posições laterais, aumentam a ventilação e a mobilização de secreção pela ajuda da gravidade. Técnicas de vibração e percussão auxiliam na higiene brônquica através da propagação de energia mecânica através da parede torácica. Usar manobra chamada “huffing”, onde se orienta ao paciente criar uma base de suporte para os abdominais abraçando um travesseiro, solicita-se então a realização de três expirações com a boca aberta e então, segue-se à tossa, Em alguns casos é necessário realizar a aspiração da secreção através de sonda. A realização da aspiração não deve ser sistemática e sim baseada na necessidade individual. A avaliação de ruídos pulmonares, agitação do paciente, diminuição da oximetria e mudanças do padrão respiratório são indicativos de acúmulo de secreção.
· Utilizar técnicas para adequar o posicionamento da cabeça e da via aérea, de modo a facilitar a drenagem de secreções, evitando acúmulo e consequente piora do desconforto, além de respiração ruidosa, muito angustiante para os familiares. O controle apropriado de secreções é importante, pesando sempre se o uso de aspiração de vias aéreas é apropriado, já que se trata de procedimento doloroso e que traz, em geral, um desconforto muito grande.  
CONTROLE DA DOR
Utilizar terapias manuais, eletroterapia como o  (TENS), associado ou não a fármacos, interferencial,, termoterapia (frio e calor), exercícios e mobilizações, posicionamentos adequados e técnicas de relaxamento.  A massoterapia pode ser utilizada com o objetivo de induzir o relaxamento muscular e o alívio da dor, reduzir o estresse, os níveis de ansiedade e parte dos efeitos colaterais provocados pela medicação, como náuseas e vômitos. O benefício final é a melhora das qualidades de sono e vida. A massagem, além de sua indicação na melhora da dor, é um recurso terapêutico favorece maior resistência contra as doenças, estimula digestão e eliminação de gases e diminui cólicas (devido ao relaxamento do trato gastrointestinal), além de estimular respiração e circulação .
 Dentre as intervenções fisioterapêuticas para a dor a eletroterapia traz resultados rápidos, no entanto traz alívio variável entre os pacientes. Os métodos de terapia manual podem ser utilizados para complementar o alívio da dor, diminuindo a tensão muscular, melhorando a circulação tecidual e diminuindo a ansiedade do paciente. Também para diminuição da tensão muscular gerada pela dor, o uso de alongamentos é eficaz e pode ser utilizado com relativa facilidade e baixo custo, sempre que possível com orientação de um fisioterapeuta. A crioterapia tem um histórico expressivo como tratamento de dor, com eficácia comprovada, baixo custo e fácil aplicação. No entanto, talvez por sua simplicidade, deixou de ser utilizada com rigor  mas sua aplicação pode útil para dores músculo-esqueléticas, sendo realizada por bolsas ou imersão em água gelada 2 a 3 vezes ao dia durante 15 a 20 minutos. 
ALÍVIO DOS SINTOMAS PSICOFÍSICOS
  Para pacientes que enfrentam uma doença sem terapêutica curativa disponível, o estresse é intenso e contínuo, agravando uma doença para a qual já não há tratamento. Nas ocasiões estressantes ocorre uma gama de perturbações de comportamento ou exacerbação de problemas sociopáticos como irritabilidade, fraqueza, nervosismo, medos, ruminação de idéias, exacerbação de atos falhos e obsessivos, além de rituais compulsivos. etc, As técnicas de relaxamento estão bem envolvidas na prática fisioterapêutica, dentre as diversas técnicas cita-se como exemplo as técnicas de terapias manuais, o watsu, o yoga, o relaxamento induzido, o tai-chi-chuan e exercícios físicos. 
COMPLICAÇÕES OSTEOMIOARTICULARES 
Pacientes em fase terminal têm a Síndrome de Desuso, pelo excesso de descanso e inatividade física, o que pode gerar ou agravar o estado da dor entre outras complicações. A Síndrome do Desuso é composta por fraqueza muscular (hipotrofia), descondicionamento cardiovascular, respiração superficial e alterações posturais. Os primeiros músculos a serem afetados pelo longo período de repouso são os antigravitacionais e de contração lenta como o sóleo, eretores da coluna e da cabeça, em seguida são afetados os biarticulares, como gastrocnêmios e reto femoral, e os menos afetados são os de contração rápida. O tratamento fisioterapêutico deve começar o mais cedo possível para aumentar a funcionalidade e readaptar o cotidiano do paciente, como por exemplo, o treino com a cadeira de rodas. Exercícios com pesos leves ou moderados para os principais grupos musculares podem ser inseridos, considerando sempre o torque gerado e o estágio que o paciente se encontra. O retorno à atividade gera um processo de regeneração após um período de desuso. Atividades com descarga de peso como caminhadas, ciclismo, etc. devem ser inseridas tanto na fase terapêutica quanto na preventiva. Os exercícios de alongamento também devem ser inseridos com o intuito de facilitar o retorno dos sarcômeros e fibras conjuntivas ao realinhamento funcional, melhorando a relação comprimento-tensão
COMPLICAÇÕES LINFÁTICAS
 A principal complicação linfática originada dos processos oncológicos é o linfedema pós-mastectomia. O linfedema traz incômodos físicos como diminuição da amplitude de movimento, sobrepeso do membro e assimetria na composição corporal, além disso envolve aspectos emocionais como perda de auto-estima, prejuízo estético e dificuldades para o relacionamento interpessoal e sexual. Entre a possíveis intercorrências relacionadas ao linfedema estão o ceroma, deiscência dos pontos cirúrgicos, dor, infecções, aderências e celulite. As intervenções com melhor efetividade terapêutica são o uso de bandagens elásticas, a realização de drenagem linfática manual e aparelhos de compressão pneumática. Os métodos são freqüentemente utilizados em conjunto.  As bandagens compressivas devem ser colocadas diariamente e removidas durante o repouso noturno, sendo as pacientes previamente treinadas por profissionais qualificados. A compressão pneumática intermitente é realizada por um aparelho que insufla uma manga que envolve o membro edemaciado. Estes aparelhos possuem uma compressão variável de 10 a 100 mm Hg determinada pelo terapeuta. É recomendado utilizar-se de pressão distal para proximal decrescente, sendo que as pressões exercidas não devem superar 40 mm Hg. Acima deste valor ocorre a compressão das vias venosas responsáveis pela drenagem do líquido excedente. Para prevenir rigidez articular a mobilização passiva e ativa é necessária durante o período pós-operatório, não excedendo a 90º de flexão e abdução de ombro, e a rotação externa até a tolerância da paciente. Durante o repouso a elevação do membro é recomendável. 
ATUAÇÃO NA FADIGA 
As intervenções para a fadiga têm sido sugeridas em dois níveis: o manejo dos sintomas que contribuem para a fadiga e a prevenção da fadiga mantendo o equilíbrio do período de descanso com o de atividade. Para alguns pacientes o déficit de capacidade física é tão severo que limita atividades diárias simples como banho, alimentação e vestuário, o que contribui para a diminuição da independência e da qualidade de vida. Parte da fadiga após o tratamento decorre da anemia, sendo necessáriona fase aguda otimizar o gasto energético, impedir os sangramentos e prover nutrientes como ferro e proteína. A orientação de repouso é necessária em alguns momentos, mas não deve ser mantida durante toda a evolução da patologia, ou a fadiga será perpetuada e agravada em seus sintomas. Uma opção de treinamento físico é o exercício aeróbico, como caminhada, corrida, ciclismo e natação.As atividades funcionais também podem ser utilizadas, como jardinagem, trato de animais, dança ou outros hobbies, sendo importante a participação de um fisioterapeuta ou terapeuta ocupacional. As intervenções para a conservação de energia direcionam a escolha individual sobre as atividades do paciente priorizando os objetivos, identificando os recursos disponíveis, distribuindo tarefas para membros da família ou cuidadores e considerarando como realizar as tarefas diárias com menor investimento de energia. Para isso a fisioterapia pode ajudar os pacientes a acharem meios diferentes para realizar as atividades diárias. 
CUIDADOS ÀS ÚLCERAS DE PRESSÃO 
Os recursos fisioterapêuticos mais comum são o ultrassom, o laser e luz ultravioleta (UV).