Síndrome Coronariana Aguda

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Anamnese 
(História 
clínica 
dirigida)
ID: nome, idade, sexo; 
HMA: dor torácica tipo isquêmica (em aperto/ constrictiva/ queimação; intensa; 
retroesternal ou precordial; pode irradiar para mandíbula, braço E ou D, cervical; duração 
de no mínimo 30 min; sem relação com esforços), pode estar associada a dispneia (por 
congestão pulmonar), sudorese, hipotensão, náuseas e vômitos (pois estimula receptores 
do nervo vago), claudicação intermitente, febre (~38), leucocitose e aumento de VHS. 
Equivalentes anginosos (DM, idoso, mulher): dor epigástrica, dispepsia, dispneia subita, 
síncope. 
AP: doença cardíaca prévia, IAM/AVC prévios, HAS, DM, dislipidemia, uso de 
álcool/drogas/tabagismo. 
AF: HF de coronariopatia precoce (homens < 55 anos; mulheres < 65 anos) 
Exame 
físico
Deixar paciente sentado (e não deitado) para melhorar a dispneia.
Sinais vitais: TEC, pulso, PA nos dois MMSS, FC, FR, SatO2, IMC, mucosas, 
hidratação, temperatura
Ausculta pulmonar: buscar por crepitação bilateral que indica congestão 
pulmonar (se grosseira e difusa, é congestão intensa).
Ausculta cardíaca: 
- sopro sistólico de insuficiência mitral (foco mitral) indica isquemia
- sopro diastólico de insuficiência aórtica (foco aórtico) pode indicar dissecção 
aórtica
- afastar derrame pericárdico (abafamento de bulhas) 
- B3 e B4
ECG 12 
derivações 
(<10minutos)
SABER QUAL ARTÉRIA FOI ACOMETIDA: 
DERIVAÇÃO, PAREDE E ARTÉRIA:
- V1, V2 - Septo - Descendente anterior
- V3 a V4 - Parede anterior - Descendente 
anterior
- V1 a V6 - Parede anterior extensa - Descendente 
anterior
- V5 e V6 - Parede lateral baixa - Circunflexa
- D1 e aVL - Parede lateral alta
- V1-V6 + D1, aVL - Anterolateral - Descendente 
anterior + Cx
- DII, DIII e aVF - Parede inferior - Coronária direita 
(em alguns casos, circunflexa)
- V3R e V4R - Ventrículo Direito - Coronária direita
- V7 e V8 - Posterior de VE - Coronária direita 
(90%) e Cx (10%)
Obs: SEMPRE que houver acometimento de 
parede inferior (D2, D3 e AVF), deve-se suspeitar 
de acometimento do VD e parede posterior, já 
que são irrigadas pela mesma artéria. Portanto, 
precisa-se traçar outras derivações, como a V3R, 
V4R, V7 e V8.
Além disso, saber se a parede posterior é irrigada 
pela coronária direita ou circunflexa:
Para tirar a dúvida:
- Presença de supra em V5 e V6 (parede lateral 
é irrigado pelacircunflexa) ? parede inferior = 
circunflexa.
- Se Ausência de supra em V5 e V6: olhar para 
D2 e D3 onde o supra é maior vai apontar para 
a artéria acometida ? D2 aponta para 
circunflexa e D3 aponta para a coronária 
direita.
- Infra de V1 e V2 (parede septal)- infarto de 
parede posterior pois quem irriga é a 
circunflexa.
VER SE 
EXISTE 
SUPRA OU 
INFRA EM 
PELO 
MENOS 2 
DERIVAÇÕES 
CONSECU-
TIVAS
Condutas: 1- Monitorização ao lado de desfibrilador + Acesso venoso + Repouso
2- Oxigênio 4L/min (se saturação < 90%)
3- AAS 300 mg (mastigar e engolir) (manutenção: 100mg/dia). CI: 
alergia, sangramentos ou dissecção aguda de aorta.
4- Clopidogrel: se < 75 anos - 300mg; se > 75 anos - 75 mg. Pct que 
irá para CATE em menos de 6 horas recebe 600 mg. Se não for para 
coronariografia ou for após 6 horas, recebe 300 mg. (manutenção: 
75mg/dia). 
5- Nitrato: melhora a dor, não fazer sem fazer o ECG antes 
Pré-Hosp: Isordil (dinitrato de isossorbida) 5 mg sublingual; CI infarto 
de VD, PAS < 90mmHg, uso de viagra/sindenafil 24-48h
Hosp: Nitroglicerina EV 1 ampola 50 mg em 250 ml de SF. Inicia com 
3ml/h e vai aumentando. Se cefaleia (efeito colateral), parar de 
aumentar a dose.
Manter PA em 180 x 110 com o uso da nitroglicerina.
7- Morfina: dor refrataria ao nitrato, 10 mg/10ml SF, de 2 em 2ml, 
conforme necessidade.
8- Betabloqueador: inibe o remodelamento cardiaco, usado princ em 
IAM de parede anterior e se FC > 90bpm: Metoprolol 50 mg VO ou EV. 
CI: ICC descompensada, BAV grave, asma/DPOC, IAM por cocaina 
9- Outros (se tempo hábil):
- Radiografia de tórax
- Marcadores de necrose miocárdica (no pré-hospitalar não é 
obrigatório, podendo ser feito ao chegar no Hospital).
10- Transporte para ambiente hospitalar: deve ser feito no SAMU com 
presença de médico e monitorização. O doente não pode ser 
transportado em ambulância comum.
Escolha da estratégia de reperfusão:
- Trombólise química
- Angioplastia mecânica
Nas primeiras 24 horas:
- IECA: Enalapril 5-20mg 2x/dia e depois otimizar para 20 mg 1x/dia. CI: PAS<90, 
estenose renal bilateral, hipercalemia, alergia, ins renal não dialitica.
- Betabloqueador (se taquicardia): Metoprolol 50mg VO 2x/dia ou Carvedilol 12,5mg 
2x/dia. (Obs: não fazer Atenolol pois meia vida muito alta).CI: PRi>0,24s, BAV 
2/3ºgrau, DPOC grave e asma.
- Estatina: Atorvastatina 40 mg
- IBP: Pantoprazol (evitar sangramento do TGI)
Nas primeiras 48 horas:
- Anticoagulação plena (por 5 dias): HNF 60-70 U/kg EV + infusão de 12-15U/kg/h 
ajustável OU Enoxaparina (HBPM): 30mg em bolus EV (se <75 anos) +1 mg/kg SC 
2x/dia.
- Obs: se IAMSST: Enoxaparina 1mg/kg SC 12/12h
Paciente estável após 2 dias do cateterismo e 2 dias na enfermaria, programa-se a alta 
hospitalar.
Alta hospitalar:
- AAS 100mg/dia para sempre
- Clopidogrel 75mg/dia 1x/dia no almoço por > 1 ano
- Estatina: Atorvastatina 40mg; OU Sinvastatina 80mg OU Rosuvastatina 20 mg
- Betabloqueador: Metoprolol 25mg 12/12h
- IECA: manter se o paciente já fazia uso.
- Nitrato: isordil 5mg sublingual se precordialgia para novos casos de dor.
- Medidas comportamentais: atividade física regular (30 min/dia pelo menos 5 duas por 
semana), dieta regular com perda de peso, cessação do tabagismo.
- IAMST com supra na parede 
anterior: significa que o paciente 
merece uma estratégia de 
tratamento mais agressiva pois 
envolve artéria descendente 
anterior. Obs: o BRE 
impossibilita o diagnóstico de 
IAM da parede anterior.
- IAMST com supra na parede 
inferior: contraindicado o uso de 
nitrato
- IAMSST: contraindicado 
trombolítico. Encaminhar para 
cateterismo.
- Tempo porta-balão: 90 minutos (desde a admissão até a angioplastia 
mecânica
- Tempo porta-agulha: 30 minutos (desde a admissão até a trombólise 
química).
Decisão de acordo com o tempo:
- Preferencialmente é feito angioplastia primária se o tempo desde a 
admissão até a angioplastia for de até 90 minutos.
- Se houver necessidade de transferência, o tempo entre o transporte e 
a desobstrução mecánia não deve ser superior a 90 minutos.
- Se o tempo de transporte até a desobstrução mecânica for prevista 
para acima de 120 minutos, preferir a trombólise química.
- Obs: se choque cardiogênico --> angioplastia (independente do tempo)
Fibrinólise: 
- Alteplase em bolus (>65kg : 15mg em 
bolus, 50mg em 30 min e 35 em 1h; 
<65kg:15mg, 0,75mg/kg em 30min e 
0,5mg/kg em 1h)
- Tenecteplase em bolus (<60:30mg; 
60-70kg:35; 70-80:40mg. 80-90:45mg; 
>90:50mg) >75anos 1/2 da dose 
Após o fibrinolítico, o pct deve ser 
submetido a cineangiocoronariografia em 
até 24h.
Obs: se hipotensão, não fazer 
nitrato as cegas. 
- Hipotensão + pulmões limpos 
pode indicar a suspeita de 
infarto do VD.
- Reflexo de Bezold Jarisch 
(bradicardia + hipotensão + 
aumento do tonus colinérgico) - 
indica IAMST inferior.
CI absolutas fibrinólise: 
- qualquer sangramento intracraniano, 
- AVC isquêmico nos últimos 3 meses 
- neoplasia ou lesão vascular de SNC
- trauma craniano/rosto nos últimos 3 
meses
- sangramento ativo
- dissecção aguda de aorta.
Fator de risco para choque cardiogênico: idade > 70 anos, FC < 60 
bpm ou FC > 110bpm, PAS < 120 mmHg, disfunção grave de VE, 
hipoperfusão periférica.
CI relativas a fibrinólise:
- Gravidez
- AVCi >3 meses ou dçs intracranianas
- uso de antagonista de vit K com INR alto
- sangramento interno recente < 2 a 4 
semanas 
- RCP traumática e prolongada ou cirurgia 
de grande porte < 3 semanas 
- HAS não controlada (PAS> 180 mmHg ou 
PAD > 100 mmHg) 
- História de HAS crônica importante e não 
controlada 
- Úlcera péptica ativa 
- Exposição prévia a estreptoquinase .
Obs: O fibrinolítivoapresenta risco de morte 
leva a moderado (TIMI-STEMI de 0 a 4), 
quando há grande área de miocárdio sob 
risco, ausência de onda Q e ausência de 
dúvida do diagnóstico 
Classificação do infarto:
- tipo1: IAM por placa aterosclerótica
- tipo 2: IAM por desequlíbrio isquemico (oferta e demanda): anemia, 
hipotensão, choque, sepse, espasmo coronariano, arritmias.
- tipo 3: resulta em morte sem coletar marcador
- tipo 4a: IAM agudamente pós angioplastia 
- tipo 4b: IAM como complicação tardia de trombose de stent
- tipo 5: IAM por cirugia de revascularização miocárdica
Fatores de risco para DAC:
- Idade (homens > 45 e mulheres > 55 anos) 
- Tabagismo 
- Dislipidemias: triglicérides ? 150 mg/dL; LDLc > 
100 mg/dL; HDL < 40 mg/dL 
- Diabetes melito 
- HF precoce de DAC: H < 55 anos e M < 65 anos
Definição de elevação de ST:
- Medida no ponto J
- ? 1 mm em pelo menos duas derivações contíguas 
do plano frontal com exceção de V2 e V3
- Em V2 e V3, o critério depende do gênero e da 
idade do paciente: 
- se mulher: ? 1,5 mm 
- se homem ?40 anos: ? 2 mm 
- se homem <40 anos: ? 2,5 mm
Obs: Na presença 
de BRE, sempre 
considerar IAM com 
supra de ST, 
mesmo sem ver o 
supra
Evolução do IAMST:
- Fase hiperaguda: Onda T apiculada e positiva
- Fase aguda: Supra de ST com convexidade para 
cima, surgimento de onda Q e redução da onda R
- Fase subaguda: ST com concavidade para baixo 
e onda T invertida
- Fase crônica: onda Q larga (>1qd) e profunda 
(>1/3 do qrs) e pode ocorrer persistencia da 
inversão de onda T
Se angioplastia, faz tripla antiagregação plaquetária
- AAS 300mg+ Clopidogrel (300mg de entrada + 300mg na 
angio) 
- Durante o procedimento: Inibidores de GPiib/iiia: tirofiban, 
abciximab (só se stent). Depois do procedimento pode retirar.
Se trombólise mecânica: alternativas da antiagregação 
plaquetária (CI na trombólise química):
- Ticagrelor 180mg:
- Prasugrel 60mg: CI se > 75 anos, < 60 kg, AVE/AIT prévio e 
alto risco de sangramento.
Classificação de Killip:
I- sem sinais de IC (2-3% óbito)
II- estertores em base, presença de B3 (8-10%)
III- EAP (20-25%)
iV- Choque cardiogênico (45-70%)
Causas:
- Benigna: sinal :)
- Maligna: sinal :(
Obs: Quando há 
simultaneamente 
um supra e um infra 
no ECG, o supra 
SEMPRE deve ser 
levado em 
consideração. 
Geralmente o infra 
é uma imagem 
espelho da região 
acometida
- Troponina: eleva em 3-6 horas, decaem em 10-14 dias. São específicas do 
cardiomiócito. A troponina ultrassensível é usada na avaliação do reinfarto.
- CKMB: eleva em 3-4 horas, decaem em 72 horas. Não específicas do 
cardiomiócito. Usada na avaliação do reinfarto.
Marcadores 
de necrose 
cardíaca
Anticoagulante: quanto começar?
- Angioplastia: logo após o 
procedimento
- Trombolítico: esperar o efeito do 
trombolítico (2-3h)
- FALHA DE REPERFUSÃO: Após 
trombólise química, monitorar: se 
persistência da dor ou supra ST > 90 min 
(após trombólise) ? Angioplastia de 
RESGATE
- REOCLUSÃO: NOVA dor aguda + Supra 
de ST ? Angioplastia de URGÊNCIA 
(2-3H pós trombolítico)
- ISQUEMIA RECORRENTE/RESIDUAL: 
Angina pós-IAM (retorno da angina após 
IAM índice OU Teste provocativo pré-alta 
positivo) ? Angioplastia de URGÊNCIA 
- REPERFUSÃO: se devidamente 
reperfundido após o tto, é normal 
aparecer:
- Ritmo idioventricular acelerado 
(40-100bpm.) Geralmente é 
transitória(conduta expectante). 
- Monitorização da derivação do ECG 
com maior supra de ST. Diminuição de 
> 50% desse supradesnível indica 
reperfusão. 
- Melhora da dor
onda Q patologica em parede inferior olhar V1-V6, quando o R fica maior 
que S:
- R>S a partir de V1/2--> infarto dorsal antigo
- R>S em V5/V6--> Infarto anterior antigo
Arritmia é a principal causa de morte nas 
primeiras 48-72 horas
Complicações do IAMCSST
- Distúrbios do ritmo
- Bradicardia
- Taquicardia
- Hemodinâmica
- Infarto de VD
- Choque cardiogênico
- Edema agudo de pulmão
- Mecânicas
- Rotura de músculo papilar
- Rotura do septo interventricular
- Rotura da parede livre do ventrículo
- Aneurisma ventricular
- Tromboembólica
Decisão do momento da estratégica invasiva na 
SCASSST:
- Estratégia invasiva imediata (< 2 h):
- Regurgitação mitral nova
- Instabilidade hemodinâmica ou choque cardiogênico
- Angina recorrente, refratária ou aos mínimos 
esforços com terapêutica anti-isquêmica otimizada
- Sinais e sintomas de IC iniciados durate angina
- Taquicardia ventricular sustentada (instabilidade 
elétrica)
- Estratégia invasiva precoce (< 24 h):
- Curva de troponina compatível com IAM
- GRACE > 140
- Alterações dinâmicas de onda T ou de segmento ST
- Estratégia invasiva (< 72 h):
- Diabetes mellitus
- Doença renal crônica (ClCr < 60)
- Fração de ejeção < 40%
- TIMI-NSTEMI > 2
- Angioplastia ou cirurgia de revascularização 
miocárdica prévia
- GRACE 109-140
- Estratégia conservadora:
- Escores de risco baixo (TIMI 0-1; GRACE < 109)
- Preferência do paciente
- Dúvidas quanto à natureza dos sintomas
SÍNDROME CORONARIANA AGUDA
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