IRespA e VM

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Definição 
É a incapacidade do sistema respiratório de 
atender as demandas metabólicas de oxigênio do 
organismo, de instalação aguda. 
Por qual motivo? 
 Por N’s motivos. 
 Para entender melhor o assunto, é preciso 
saber onde está localizado o centro 
respiratório. E também como funciona. 
 O centro respiratório está localizado no 
bulbo do tronco cerebral. O bulbo do 
tronco cerebral é sensível a variações de 
pressão parcial do gás carbônico (pCO2). 
 Quando há aumento na pressão parcial 
sanguínea (PaCO2) desse gás, via nervo 
frênico, é estimulado a contração do 
diafragma e da musculatura acessória da 
respiração. 
E como acontece? 
 O diafragma contrai, com isso há aumento 
do volume da caixa torácica, gerando uma 
pressão pleural negativa, que gera o 
gradiente para o influxo aéreo dos 
pulmões. 
 
Observação interessante: 
 Durante a inspiração, o aumento do 
volume torácico, determina uma tração 
radial nas estruturas torácicas (que estão 
todas “ancoradas”). Deste modo o volume 
do átrio direito e da veia cava superior 
aumenta, diminuindo assim a pressão do 
sangue no interior desses compartimentos 
com aumento do retorno venoso. Portanto, 
o volume sistólico do VD aumenta na 
inspiração. 
 Durante a expiração o retorno venoso volta 
ao valor basal. Essa variação do volume 
sanguíneo ejetado determina uma variação 
da pressão de pulso (diferença entre PAS-
PAD), de modo que quanto maior o 
volume sanguíneo ejetado, maior a 
amplitude da diferença, e a essa variação 
dá-se o nome de pulso paradoxal, que é, 
portanto, fisiológico, porém em condições 
normais não deve passar de 10 mmHg. 
 De que forma eu avalio a oxigenação do 
paciente em IrespA? 
Saturação de oxigênio (Sat O2) 
 Avalia a proporção de hemoglobina à qual 
há O2 ligado. Pode ser mensurada tanta 
não invasivamente por oximetria de pulso 
(método mais comum), como 
invasivamente, por coleta de gasometria 
arterial. 
Pressão parcial arterial de oxigênio (PaO2) 
 Reflete a concentração de oxigênio 
dissolvido no plasma. É mensurada pela 
gasometria arterial. Os valores para 
normalidade não são bem estabelecidos, 
porém admite-se PaO2> 80 mmHg como 
normal. 
Gradiente alvéolo-arterial de oxigênio 
o É definido pela diferença entre a 
concentração de oxigênio alveolar (PAO2) 
e a concentração de oxigênio arterial 
(PaO2). Os valores exatos podem variar 
conforme a fonte de suplementação de 
oxigênio. Em geral é normal quando <10 
mmHg. 
PaO2/FiO2: geralmente utilizada durante a 
ventilação mecânica invasiva. Os valores entre 
300-500 mmHg são considerados normais. 
De forma mais didática podemos dividir a IRpA 
em dois grandes grupos: 
Insuficiência Respiratória e Ventilação Mecânica 
 IRpA do tipo I ou hipoxêmica (PaO2<60 
mmHg) 
 IRpA do tipo II ou hipercápnica (PaCO2 > 
50 mmHg e PaO2 <60 mmHg) 
HIPOXEMIA 
É a incapacidade do organismo em oxigenar o 
sangue. O mecanismo mais comum que leva a 
esse quadro é o distúrbio de ventilação/perfusão 
(V/Q) e shunt intrapulmonar. 
Em condições fisiológicas, a relação V/Q é 
heterogênea no parênquima pulmonar, isso quer 
dizer, a ventilação e a perfusão são maiores nas 
bases do que nos ápices pulmonares. A 
vasoconstrição hipóxica é um fenômeno 
fundamental para compensar distúrbios 
pulmonares que acarretam desbalanço da relação 
ventilação/perfusão. 
Em condições intraparenquimatosas cujos 
mecanismos compensatórios são insuficientes, há 
evolução com hipoxemia. Neste caso a 
administração de oxigênio em alto fluxo (100%) é 
suficiente para a correção do quadro. 
Por outro lado, em situações extremas, o paciente 
pode evoluir para dois distúrbios: 
 1- Efeito shunt: alvéolos perfundidos e não 
ventilados. Exemplo: Síndrome do desconforto 
respiratório agudo (SDRA). 
2- Efeito espaço morto: alvéolos ventilados, mas 
não perfundidos. 
 
V/Q: 
Alterações na relação: 
 Índice V/Q alto: ventilação é alta e o fluxo 
sanguíneo é baixo, produz aumento do 
espaço morto, levando a hipoxemia e 
hipercapnia. 
 Índice V/Q baixo: ventilação é baixa e o 
fluxo sanguíneo é alto, shunt 
intrapulmonar, pode produzir uma 
hipoxemia com ou sem hipercapnia. 
 Índice V/Q nula: não há nem ventilação, 
nem perfusão sanguínea. 
HIPERCAPNIA 
É definida como uma elevação na pressão parcial 
de CO2, tanto por um aumento da produção (p.ex.; 
sepse, grandes queimados, febre) como da 
diminuição da excreção de CO2. 
Quadros que comprometem o estímulo à 
ventilação, como lesões cerebrais de tronco ou 
distúrbios tóxico-metabólicos graves, podem 
evoluir para IRpA do tipo 2. 
Por outro lado, se o centro respiratório estiver 
íntegro e existir uma situação clínica que possa 
levar a uma fadiga do músculo diafragmático 
decorrente do aumento do trabalho imposto, ou até 
mesmo diminuição da força muscular, pode 
também levar a IRpA tipo 2. 
Mecanismos que levam à irpa 
 Redução da complacência pulmonar, ou 
seja, “pulmão duro”, mais difícil de ser 
expandido. Ex: PNM extensa, EAP. 
 Aumento da necessidade ventilatória. Ex: 
Sepse ou acidose metabólica. 
 Diminuição da força muscular. Ex: Casos 
de desnutrição, doenças crônicas, 
ventilação mecânica prolongada. 
 Dificuldade para gerar gradiente de 
pressão entre o ambiente e o espaço 
pleural: auto-PEEP. Ex: Broncoespasmo 
grave. 
 
 
 
 
 
COMBINAÇÃO DE 
MECANISMOS 
A combinação de processos citados é bastante 
frequente na IRpA, não se devendo tomar essas 
noções como estanques ou tentar interpretar os 
casos de maneira simplista, mas sim perceber as 
inter-relações para poder planejar e executar a 
melhor estratégia terapêutica. 
Na prática 
Atentar para: 
 Sinais de fadiga do diafragma 
 Tiragem intercostal 
 Tiragem de fúrcula 
 Aumento do diâmetro das narinas 
 Batimento de asa de nariz 
 No exame físico ver se a via aérea está 
pérvia. No adulto a causa mais comum de 
obstrução de via aérea superior é a queda 
da musculatura hipoglossa sobre a 
hipofaringe. Além obviamente do corpo 
estranho, outra causa comum de obstrução 
de via aéreo inferior é o broncoespasmo. 
ETIOLOGIA 
Muitas vezes fica evidente na avaliação inicial, 
outras vezes, mesmo após o exame físico, breve 
história, gasometria e RX Tórax, o diagnóstico 
não é claro, e mais exames são necessários para a 
elucidação diagnóstica. 
DIAGNÓSTICO 
DIFERENCIAL 
Causas mais comuns: 
 Asma: sibilos, roncos, uso de musculatura 
acessória. Antecedente patológico. 
 DPOC: tosse crônica, sibilos, roncos, 
histórico de tabagismo. 
 IC descompensada: presença de B3, 
turgência jugular, edema de membros 
inferiores. 
 SDRA: início abrupto, infiltrado bilateral 
no RX tórax, sinais sugestivos de infecção. 
Sepse. 
 Embolia pulmonar: taquicardia, dispnéia 
súbita, dor torácica aguda. 
 Acidemia: taquipneia com inspiração 
profunda (Kussmaul). Ex: CAD, 
insuficiência renal, intoxicações agudas. 
 Doenças neuromusculares: ELA (fraqueza 
muscular progressiva de predomínio 
distal). Miastenia gravis. 
 Pneumotórax hipertensivo. 
Exames complementares 
 ECG 
 Rx de tórax PA e perfil 
 D-dímero 
 Gasometria arterial 
 TC de tórax/ Angiotomografia de tórax 
 Cintilografia ventilaçao/perfusão 
 US de tórax 
Na prática 
1-MOV (PA/FC/Sat O2) 
 O2 suplementar se necessário. 
 Acesso venoso de grosso calibre. 
2- Queixa e duração do quadro respiratório de 
forma objetiva. 
3-Exame físico direcionado. 
De forma sistemática, realizar o ABCDE. 
OXIGENOTERAPIA 
Em geral, recomenda-se oxigênio suplementar em 
fluxos mínimos necessários para se manter Sat O2, 
entre 90-94% na maioria dos pacientes. Já em 
pacientes em risco de hipercapnia, a saturação de 
O2 alvo é de 88-92%, pois há risco de depressão 
respiratória secundárias a elevações agudas na 
PaO2. 
o Catéter nasal: sistema de baixo fluxo (0,5- 
4l/min), sendo que o aumentode 1L/min 
eleva a FIO2 em 3-4%. Indicado em 
pacientes com hipoxemia leve, ou naqueles 
que o processo fisiopatológico exige 
baixos fluxos de O2; DPOC por exemplo. 
o Máscara facial: Para casos que necessitam 
altos fluxos de O2, este é o dispositivo 
mais adequado. Pode ser acoplado 
acessórios específicos como válvulas de 
Venturi, que são estruturas capazes de 
aumentar o fluxo ofertado, assim como 
determinar a FIO2 oferecida. Além disso, 
proporciona mistura entre o O2 e o ar 
ambiente, propiciando níveis precisos de 
FiO2 de 24-50%. Já o acoplamento de um 
reservatório de oxigênio à máscara permite 
oferecer alto fluxo com FIO2 a 100%. 
 
o Dispositivo-bolsa-máscara-válvula: 
propicia alto fluxo e alta concentração 
de O2. O fluxo de O2 deve ser utilizado 
a 15L/min. Na parada respiratória pode 
ser utilizado para prover ventilações. 
o Cânula nasal de alto fluxo: permite o 
fornecimento de oxigênio aquecido e 
umidificado através de dispositivos 
especiais. Em adultos, permite a 
administração de fluxos até 60L/min, 
gerando uma pequena pressão positiva 
nas vias aéreas superiores. A FIO2 
ofertada pode ser regulada conforme a 
titulação de O2. Pode apresentar 
melhor tolerância e conforto pelos 
pacientes em comparação com 
dispositivos de VNI. 
 
o Ventilação não invasiva (VNI): é a 
estratégia de suporte ventilatório que 
permite oferecer alto fluxo de O2 com 
FIO2 variáveis e ajustáveis, assim como 
pressão positiva nas vias aéreas. Está 
indicada em: DPOC descompensado, EAP, 
IRpA imunodeprimido. 
o Contraindicações: Parada respiratória 
franca ou iminente, instabilidade 
hemodinâmica, RNC, não aceitação pelo 
paciente, trauma, queimadura, vômitos. 
 
Nas modalidades da ventilação não 
invasiva temos: 
1) O CPAP (continuous positive airway 
pressure), pode ser aplicado com um 
gerador de fluxo específico para CPAP ou 
com aparelho de ventilação mecânica. Está 
indicado nos casos de EAP, pois 
fisiopatologicamente reduz o retorno 
venoso, ajudando a otimizar o trabalho do 
VE. 
2) O BIPAP (bilevel positive airway 
pressure), também pode ser aplicado com 
o aparelho próprio do BIPAP ou com o 
aparelho de ventilação mecânica. Está 
indicado para DPOC descompensada, pois 
a presença de uma pressurização maior 
durante a inspiração reduz o trabalho 
respiratório e ajuda a reduzir a PCO2. 
Ventilação mecânica invasiva 
Este é o tratamento indicado para os casos 
mais graves ou refratários de IRpA e necessita 
de ambiente e condutas específicas, já que a 
IOT, traqueostomia, cricotireoidostomia são 
procedimentos altamente especializados e 
sujeitos a complicações sérias. 
 
SDRA 
Quando podemos considerar um paciente em 
síndrome do desconforto respiratório agudo? 
Definição de Berlim 
1-Hipoxemia 
2-Rx tórax com infiltrado bilateral 
3-Ausência de sinais de disfunção cardíaca 
esquerda. 
4- 1 semana de evolução. 
Classificação de hipoxemia 
SDRA leve PaO2/FiO2 <300 
SDRA moderado PaO2/FiO2 <200 
SDRA grave PaO2/FiO2 <100 
Em pacientes intubados podemos listar: 
 -PEEP: pressão expiratória final positiva. 
Deve ser ajustada conforme a doença de 
base, pelo menos 5 cmH2O deve ser 
garantido. 
 -Ppico: pressão máxima que o ventilador 
mede, que pode ou não corresponde à 
pressão alveolar, dependendo da 
resistência do sistema. 
 -Pplatô: obtida com pausa inspiratória e 
corresponde à pressão alveolar quando 
estabilizada. Recomendado manter abaixo 
de 30 cmH20. 
 -Auto-PEEP: no final da expiração, existe 
um volume residual, o qual impede desta 
forma o fechamento dos alvéolos. 
 Quando o paciente está em VM, o 
ventilador é responsável por criar uma 
PEEP e evitar o fechamento alveolar, 
sendo muitas vezes a auto-PEEP 
desprezível. Porém quando não há tempo 
expiratório suficiente para esvaziar o ar 
inspirado, ocorre aprisionamento de ar e 
aumento da auto-PEEP, o que pode 
acarretar instabilidade hemodinâmica e 
redução no volume corrente com aumento 
progressivo das pressões. A diferença entre 
a PEEP final encontrada após a pausa 
expiratória e a PEEP configurada é a auto-
PEEP. O tratamento da auto-PEEP é 
simples. No caso de iminente risco à vida, 
pode-se desconectar o paciente por poucos 
segundos e esperar o esvaziamento do ar. 
Porém o modo mais seguro é aumentar o 
tempo expiratório e manter a PEEP em até 
80% da auto-PEEP. 
PARÂMETROS PROGRAMÁVEIS 
Concentração de oxigênio no ar inspirado (FiO2) 
 È recomendável que se inicie com a FiO2 
a 100 %, procurando reduzir 
progressivamente este valor a 
concentrações mais seguras, objetivando 
uma FiO2<50%. O ideal é manter uma 
FiO2 suficiente para o paciente manter 
saturação maior ou igual 92%. 
Frequência respiratória 
 Deve ser ajustada conforme o PCO2 e o 
pH desejados, o ideal é mantê-la entre 12-
20 irpm. 
Volume corrente 
 O ideal é oferecer de 5-8 ml/kg (peso 
ideal). 
 Na SDRA oferecer volume <6 ml/Kg 
Relação inspiração/expiração 
 Usualmente o tempo expiratório tende a 
ser 2 vezes maior que o tempo inspiratório, 
apresentando uma relação 1:2. 
Sensibilidade 
 Deve ser compreendido como o esforço 
despendido pelo paciente para disparar 
uma nova inspiração assistida pelo 
ventilador. O sistema de disparo por 
pressão é encontrado na maioria dos 
ventiladores, sendo recomendado o valor 
de -0,5 à -2 cmH20. 
Fluxo inspiratório 
 Nos ciclos controlados, a escolha do pico 
de fluxo determinará a velocidade com que 
o volume corrente será ofertado. Sendo 
assim, um maior pico de fluxo se 
correlaciona com o menor tempo 
inspiratório e maior pico de pressão nas 
vias aéreas. Nestes ciclos, um pico de 
fluxo entre 40-60 L/min, é suficiente. 
Modos ventilatórios 
 Ventilação controlada: nesse modo o 
aparelho “ignora” os esforços do paciente 
e define inteiramente a frequência 
respiratória, o volume corrente ou pressão 
inspiratória, relação i:e e fluxo. 
 Ventilação assistocontrolada: esforços 
inspiratórios podem ser detectados e 
deflagrar disparos do ventilador. 
 Ventilação espontânea com pressão de 
suporte: modo espontâneo de ventilação a 
pressão. Modo bastante utilizado em 
paciente já acordados e para desmame 
ventilatório. Neste tipo existe um nível 
predeterminado de pressão na fase 
inspiratória. O volume corrente, o fluxo, a 
frequência respiratória, são variáveis e 
paciente-controlada. 
 Ventilação mecânica não invasiva: engloba 
todos os modos de suporte ventilatório 
com pressão positiva que podem ser 
oferecidos, sem a necessidade de 
intubação. Está indicado em casos de 
DPOC, EAP, apnéia do sono etc. 
MODOS BÁSICOS DA 
VENTILAÇÃO MECÂNICA 
O ventilador não fornece gás de maneira 
desordenada; assim, existem duas programações 
básicas que o aparelho pode seguir: ventilação 
determinada a volume e ventilação determinada a 
pressão. 
VCV 
 Na ventilação volume controlada cada 
respiração gerada pelo aparelho segue um 
padrão de curva fluxo/tempo 
predeterminado. Nela o volume corrente 
será determinado pelo aparelho e os 
valores de pressão nas vias aéreas podem 
oscilar, dependendo das condições do 
paciente. Nesse tipo de ventilação o risco 
de barotrauma é maior. 
 
1-Fase inspiratória: insuflação pulmonar. Válvula 
inspiratória aberta. 
 
2- Mudança de fase: ciclagem. Transição entre a 
fase inspiratória e a expiratória. 
3- Fase expiratória: momento seguinte ao 
fechamento da válvula inspiratória e abertura da 
válvula expiratória. 
4- Mudança da fase expiratória para a fase 
inspiratória. Disparo. 
PCV 
 Na ventilação pressão-controlada, o 
ventilador aplica uma pressão 
predeterminada na via aérea e o volume 
corrente depende da impedância do 
sistema respiratório e do esforço do 
paciente. A pressão é constante e o volume 
variável, o fluxo também é variável. 
Cicladoa tempo. Nesse tipo de ventilação 
o risco de barotrauma é menor, porém há 
risco de hipoventilação, nos casos de 
rigidez de caixa torácica, resistência 
elevada das vias aéreas, complacência 
pulmonar diminuída.