DERRAME PLEURAL - PNEUMOLOGIA

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Pneumologia – FMBM Pamela Barbieri – T23 
Prof. Dr. Nelson Vega 
 
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PNEUMOLOGIA 
 Anatomia: 
A pleura é uma membrana fina que 
recobre todo o pulmão, é dividida em 
pleura visceral e pleura parietal. 
As membranas pleurais consistem de 
parede simples de células mesoteliais 
(células alongadas, núcleo proeminente, 
apresentam microvilosidades). 
Microvilosidades (+ comum P Visceral): 
aumentam superfície de contato; 
favorecem maior absorção; diminuem 
atrito entre as pleuras. 
 
 
 
→ Irrigação pleural: vascularização: 
Pleura parietal: artérias intercostais, artéria mamária interna, artéria pericardiofrenicas, artérias frênicas 
superiores e musculofrênicas. 
Pleura visceral: artérias pulmonares e artérias brônquicas. 
→ Drenagem venosa: 
Pleura parietal: veia ázigos, veia hemiázigos, veias mamárias internas. 
Pleura visceral: veias pulmonares e veias brônquicas. 
→ Inervação: 
Pleura parietal: Nervos intercostais (porção lateral e periferia do diafragma), nervo frênico (porção mediastinal e 
porção central do diafragma); plexo braquial (ápice pulmonar da pleura visceral). 
Pleura visceral: Fibras do plexo autônomo pulmonar desprovidas de fibras sensitivas.
 
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Quantidade mínima de liquido pleural entre as pleuras (0,1 a 0,2 mL/Kg) – impede a aderência entre as pleuras e 
protege o pulmão de impactos mecânicos. 
Liquido com equilíbrio dinâmico (formação e reabsorção constantes) – produção estimada de 700 ml a 1L/dia. 
O derrame pleural ocorre quando há algum mecanismo de interferência na formação ou reabsorção. 
 A circulação pulmonar tem baixa pressão e a da parede torácica 
de alta pressão. Essa diferença de pressão é responsável pelo 
equilíbrio do espaço pleural. Qualquer mecanismo que interfira 
nesse sistema, como aumento da pressão hidrostática, aumento 
da pressão oncótica, aumento de permeabilidade capilar e etc 
pode culminar em derrame pleural. 
 Etiologias: 
Aumento da pressão hidrostática capilar pulmonar e/ou 
linfaticos: ICC. 
Diminuição da pressão oncótica das proteinas na microcirculação: 
hipoproteinemia. 
Aumento da permeabilidade capilar da microcirculação: processos inflamatórios (pneumonia, TB...). 
Distúrbio da drenagem linfática do espaço pleural: neoplasias. 
Aumento da pressão negativa do espaço pleural: atelectasia. 
Passagem transdiafragmática de líquido peritoneal, através de linfáticos e de pertuitos diafragmáticos: cirrose, 
pancreatite. 
 
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 Diagnóstico 
→História clinica e exame físico. 
→Diagnóstico por imagem: radiografia de tórax; US de tórax; TC de tórax. 
→Diagnóstico clínico: sintomas mais 
frequentes: 
Dor torácica ventilatória dependente 
(LOCALIZADA). 
Tosse seca 
Dispnéia 
→Imagem: 
1. Radiografia de tórax 
2. US de Tórax 
3. TC de tórax (contraste) 
→Radiografia de tórax: 
Opacidade homogênea na região inferior 
do tórax com obliteração do seio 
costofrenico. 
Presença da Curva de Damoiseau (Sinal do 
menisco). 
Desvio do mediastino para lado 
contralateral. 
→Sinal do menisco: aspecto curvilíneo com nível mais elevado na porção 
lateral em relação a medial. É a mesma coisa de curva de Demoiseau 
(descrição do achado radiológico). 
Desvio do mediastino para lado contralateral 
50 ml volume (Rx Perfil) 
200 ml volume ( Rx PA) 
→Rx de tórax: decúbito lateral (Laurel): 
Se o líquido escorre: 
confirma DP. 
→US de tórax: 
Útil no diagnóstico do derrame pleural; 
Avaliar presença de septações/loculações → derrame em fase mais avançada; 
Orientar o local da punção (toracocentese) do derrame pleural; 
Diferenciar derrame pleural x consolidação; 
Estimar volume e profundidade do derrame pleural; 
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Sugerir distinção: derrame pleural transudativo x exsudativo; 
Reduz risco de pneumotórax (após toracocentese). 
Limitações: pacientes com edema de partes moles, enfisema subcutâneo e obesidade; 
Vantagens: gestantes, US beira do leito (pacientes incapazes de locomover). 
 
1) Pleura espessada, com presença de fibrina ao meio do líquido seroso (já dá indícios que de que seja um processo 
infeccioso). No US, pode-se observar a toracocentese colocando a agulha na pleura e aspirando. 
2) Derrame pleural cheio de loculações/septações de fibrina – procedimento cirúrgico para desfazer aderências e 
conseguir aspirar o derrame. No RX e na TC não se consegue ver essas septações. 
 
 
→Tomografia computadorizada de tórax: 
Vantagens: 
Obesidade, presença de enfisema subcutaneo, imunossuprimidos. 
Suspeita de neoplasia maligna. 
Infecção pleural com comorbidades (rupture do esofago, fistula bronco-pleural, abscesso pulmonar….). 
 
Além do derrame pleural, vê-se uma 
massa em meio do processo. 
 
 
 
 
 
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→Indicações da TC de Tórax (contraste): 
Suspeita de neoplasia (identificar massas, nódulos, linfonodomegalia). 
Pacientes com fatores de risco para neoplasia pulmonar. 
 
 Métodos de abordagem da cavidade pleural: 
Toracocentese 
Drenagem pleural 
Videotoracoscopia 
 
→Toracocentese: exame inicial de investigação da maioria dos derrames pleural. Colher amostra para avaliar o tipo 
de líquido. 
A toracocentese é feita na costas do paciente sentado, 4-5cm abaixo da escápula, dependendo do exame físico. Se 
houver US, punciona com guia do US. 8º ou 9º espaço intercostal posterior. 
 
→Drenagem pleural: 
É mais tratamento do que investigação. 
Coloca o dreno no 5ª espaço intercostal e o acopla a um frasco selo d’água. 
 
 
→Videotoracoscopia (biopsia de pleura + drenagem pleural) 
 
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→Diagnóstico etiológico: análise do líquido pleural 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
→Critérios de Light: diferenciar transudato de exsudato 
 
→Causas Frequentes: 
Neoplasia Pulmonar ou metástase pleural 
Tuberculose pleural 
Pneumonia (derrame pleural parapneumônico) 
 
 Derrame pleural neoplásico: 
Sintomas: dor torácica, tosse, hemoptise, perda ponderal, astenia (início insidioso dos sintomas) 
 Fatores de Risco: Idade > 40 anos, Tabagismo (carga tabágica > 20 maços/anos), portador doenças 
pulmonares (DPOC, sequelas de tuberculose, FPI), história familiar de neoplasia, exposição a poluição ou 
metais pesados 
→Imagem: 
Derrame pleural volumoso 
Derrame pleural recidivante 
Liquido pleural: aspecto serohematico 
 Em exame de imagem - presença nódulos pulmonares, massa ou alargamento mediastino 
(linfonodomegalia) 
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1) Derrame pleural com presença de nódulos (típico de neoplasia). 2) Derrame volumoso. 
 Metástase pleural: 
Metástase de câncer de mama 
Metástase de câncer de ovário 
Linfoma 
Câncer de pulmãoprimário com metástase pleural 
 
 Tuberculose pleural: 
 Sintomas: dor torácica, tosse seca, febre, sudorese noturna, 
astenia, perda ponderal, (início agudo dos sintomas). 
Fatores de risco: contato com pacientes em tratamento TB, 
presidiários, imunossuprimidos, alcoolatras (etilistas “pesados”), 
moradores de rua ou “abrigos” 
Mais comum indivíduos < 35 anos 
→Imagem: 
Derrame pleural unilateral 
Pode ter espessamento pleural 
Pode estar associado a lesões pulmonares concomitantes 
Liquido pleural: aspecto exsudato (amarelo citrino) 
 
 Toracocentese: 
Líquido pleural: aspecto exsudato (amarelo citrino) 
Exsudato com predomínio de linfócitos (usualmente > 70% 
linfócitos) 
ADA (adenosina deaminase): > 40 UI/L (alguns estudos ADA > 30 
UI/L) 
Glicose menor que os níveis séricos 
DHL > 500 U/ L (usualmente < 1000) 
Proteinas: 5  1g/dl 
Pesquisa BAAR: positividade < 3% 
Cultura BAAR: positividade 25 a 50% 
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Se não conseguiu confirmar por toracocentese: 
→Biopsia de Pleura: 
Presença de granulomas com ou sem necrose caseosa 
Pesquisa BAAR: positividade < 13 a 20% 
Procedimento cirúrgico: videotoracoscopia ou biopsia por agulha de cope. 
 
 
 Derrame pleural parapneumônico: 
Sintomas e Sinais: dor torácica, tosse (seca ou com expectoração), febre, 
dispneia, mialgia, queda do estado geral, taquipneia. 
 Sintomas de início agudo. 
Qualquer idade. 
 
 
Derrame parapneumônico. 
 Definir fase da evolução da pneumonia 
 Iniciar tratamento precoce 
 Monitorar evolução do derrame (US tórax) 
 Toracocentese diagnóstica 
 Drenagem pleural/videotoracoscopia?? 
 
Etiologia – derrame pleural parapneumônico: Streptococcus ssp; anaeróbios. 
 
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→Tratamento: 
DPP não complicado: antibiótico 10 a 14 dias 
DPP complicado: antibiótico (10 a 18 dias) 
 Toracocentese esvaziadora x Drenagem pleural 
 ** Considerar drenagem pleural: derrame > ½ hemitórax, gram /cultura: positivo 
 ** Considerar videotoracoscopia: se houver septações/loculações . 
 Empiema: 
Líquido purulento (presença de pus na cavidade pleural). 
Odor Fétido. 
Não necessita de análise laboratorial do liquido pleural 
 →Tratamento: 
Empiema: antibióticos (14 a 21 dias) 
 Drenagem pleural 
*** Descorticação pleural: considerar fase de organização (sequela da infecção) 
Etiologia do derrame pleural parapneuemônico: Streptococcus ssp; anaeróbios 
 
 
 
 
Conclusões – Diagnóstico: 
1. Derrame Pleural neoplásico: fatores risco neoplasia, liquido exsudato linfocítico e serohematico, citologia 
oncótica positiva para células atípicas – solicitar imunohistoquimica 
2. Tuberculose Pleural: Linfocitose > 75%, ADA > 30, citologia oncótica negativa (jovens < 35 anos) 
3. Derrame Pleural Parapneumônico: líquido pleural com predomínio neutrófilos, DHL ↑, Glicose ↓, 
Gram/cultura (+). FEBRE, PCR ↑, Hemograma sinais infecção. 
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