Icterícia e Colestase

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Layla Ricci 
ICTERÍCIA: Síndrome caracterizada pela coloração amarelada da esclera, mucosas, pele e líquidos cavitário 
causada pela deposição de bilirrubina. Pode ser tanto por bilirrubina conjugada como não conjugada. 
COLESTASE: É o nome dado à redução do fluxo de bile, seja pela secreção comprometida nos hepatócitos, 
seja por diminuição ou interrupção deste fluxo. O acúmulo é de bilirrubina conjugada. 
BILE: Fluído produzido pelo fígado. (hepatócitos) 
- Atua na emulsificação de gorduras e excreção de alguns metabólitos inúteis ao organismo. 
-Componentes: 
* 85% água. 
* 10% bicarbonato de sódio. 
*3% pigmentos (bilirrubina-degradação dos eritrócitos) – dá a coloração amarelada. 
* 1% gordura. 
*0,7% sais inorgânicos 
*0,3% colesterol. 
- Bile produzida no fígado, pela célula hepatócitos e captada pelos canalículos biliares, onde vai cair em 
uma rede maior, e vai ser liberada nas vias biliares, chegando até o intestino delgado, na segunda porção 
duodenal onde desemboca o colédoco. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Layla Ricci 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
-Ductos biliares ao redor dos vasos. Isso é um complexo – ácino: veia, artéria e ducto biliar. 
 
Bilirrubina formada em si no fígado! 
Hemácias são produzidas na medula óssea e então caem na corrente sanguínea. Em torno de 120 dias elas 
se tornam velhas (senescentes) e sofrem um processo de degradação. Neste processo de degradação, ela 
libera hemoglobina. A hemoglobina ela é captada pelos macrófagos da medula óssea, baço e células de 
Kupffer no fígado. Depois que ela é captada, ela sofre ação da Heme oxigenase – essa enzima degrada a 
hemoglobina em – BILIVERDINA, FERRO E MONÓXIDO DE CARBONO (CO). A Bileverdina sofre ação da 
enzima biliverdina redutase e se transforma em Bilirrubina Livre. A Bilirrubina Livre na corrente sanguínea 
se acopla com a albumina e é transportada na corrente sanguínea. Quando ela chega no fígado, onde 
Layla Ricci 
acontecerá o processo de metabolização da bilirrubina livre, que vai passar no fígado e saíra como 
bilirrubina conjugada- direta. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Layla Ricci 
 
No plasma: Bilirrubina + Albumina – quando ela chega no fígado no hepatócito, a membrana tem proteínas 
específicas que captam a bilirrubina livre, só que desacoplada da albumina, e introduz dentro do seu 
citoplasma, somente a bilirrubina. A principal proteína de captação na membrana primária é a ligandina. 
Dentro do hepatócito, no retículo citoplasmático mais especificamente, existe uma enzima que se chama 
Glicuronosil-transferase que vai fazer uma ação que juntar o ácido glucurônico + Bilirrubina que vai 
originar BMG – Bilirrubina monoglicuronídeo e BDG – Bilirruibina diglicuronídeo. A BMG e BDG são as 
duas formas da bilirrubina conjugada ou direta. Essas bilirrubinas conjugadas vão ser excretada pela 
membrana posterior que também possui proteínas específicas, na via biliar. 
(Bilirrubina livre = Bilirrubina não conjugada = Bilirrubina indireta) 
Depois da excreção da bilirrubina na via biliar vai para o intestino. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Layla Ricci 
 
Existem duas formas principais, então, da bilirrubina que são a não conjugada (livre ou indireta, que está 
na corrente sanguínea ligada à albumina; depois de captada no fígado, sofre processo de conjugação e se 
transforma em bilirrubina conjugada) e conjugada (ou direta; excretada na via biliar e cai no intestino). 
No fígado ocorrem 3 processos no fígado: captação, conjugação e excreção. 
 
 
O achado de bilirrubina na urina é evidência de hiperbilirrubinemia conjugada. 
 
Porque a indireta/não conjugada é ligada a albumina, então não é filtrada pelo glomérulo (a albumina tem 
uma alta densidade, não é filtrada; não existe secreção tubular de bilirrubina), enquanto a bilirrubina 
conjugada já foi desacoplada da albumina e foi conjugada no hepatócito, conseguindo ser excretada pelos 
rins (consegue ser filtrada pelos glomérulos). Porém, normalmente, não se acha nem bilirrubina conjugada 
na urina, pois a bilirrubina conjugada é liberada na via biliar, que cai no intestino e a partir dai ela vai ser 
excretada (90% da bilirrubina na corrente sanguínea são da forma indireta ou livre). O sinal clínico que temos 
quando tem excreção de bilirrubina na urina (hiperbilirrubinemia conjugada) é a COLÚRIA (urina cor de coca-
cola, escura, preta). 
 
 
É buscar a hidrossolubilidade. A bilirrubina não conjugada não é hidrossolúvel, a não ser que estiver ligada 
à albumina na corrente sanguínea. Mas quando cai na bile, já não há albumina. 
Então como ela se torna hidrossolúvel? Desta forma, há necessidade da conjugação com um composto 
hidrossolúvel antes da excreção biliar, que é o ácido glicurônico. 
 
O primeiro passo é definir se a icterícia está relacionada com a hiperbilirrubinemia conjugada ou não 
conjugada. Para saber, existem alguns dados semiológicos clinicamente, mas para provar pede-se o exame 
ATENÇÃO 
E por que a causa é da bilirrubina conjugada e não da bilirrubina indireta? 
IMPORTÂNCIA DA CONJUGAÇÃO 
CLASSIFICAÇÃO DAS ICTERÍCIAS 
Layla Ricci 
de dosagem sérica de bilirrubina totais e frações (BTF). Pelos dados semiológicos conseguimos diferenciá-
las: 
BILIRRUBINA NÃO CONJUGADA: causa uma icterícia, em geral, pouco acentuada e somente nas escleras. A 
BT raramente passa de 5mg/dL. 
BILIRRUBINA CONJUGADA/HIPERBILIRRUBINEMIA CONJUGADA: vai ter a clínica de icterícia mais 
acentuada, mais elevada, sendo vista não somente na esclera, mas também em pele, cavidades. BT 
aumenta acentuadamente a custa de bilirrubina direta/conjugada (BD>>BI). Outro sinal clínico seria colúria 
(grande quantidade de bilirrubina conjugada, consegue ser filtrada no glomérulo, ocorrendo colúria- urina 
cor de coca-cola), acolia fecal (quando tem bilirrubina direta aumentada e a causa é obstrução da via biliar, 
não vai ter passagem da bile do fígado para o intestino, causando acolia fecal que seria as fezes 
esbranquiçadas), prurido. 
Toda icterícia se mostra nas escleras pela avidez da elastina à bilirrubina, por isso o primeiro lugar de 
deposito da bilirrubina quando está em valores anormais é na esclera ocular (depois vai para pele, 
mucosas, membros e cavidade). Icterícia que poupa esclera, que só é na pele, não é icterícia! Deve-se 
pensar em Hipercarotenemia (aumento dos carotenos). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
-Reação de Van den Bergh (reagente de Ehrlich + Alcool) 
* Dosa bilirrubina total e direta (conjugada) 
* A indireta é obtida por subtração (BT-BD) 
* No plasma 96% da bilirrubina está na forma não conjugada (indireta). 
 
 
 
 
BILIRRUBINA TOTAIS E FRAÇÕES 
BT= 0,3- 1,0 mg/dl 
BD= 0,1- 0,3 mg/dl 
 Icterícia Clínica 
 BT > 2 -2,5 mg/dl 
Layla Ricci 
 
Como que faz para ter a Icterícia clínica? Existe amarelamento da esclera, pele, quando a BT> 2, 2,5 
mg/dL, aí aparece a icterícia clinicamente. 
 
Geralmente, seu valor normal não ultrapassa 0,7mg/dl (baseando-se nos valore normais de BT e BD). 
Pode ter como causas: 
*PRODUÇÃO EXCESSIVA DE BILIRRUBINA (hemólise ou absorção de um grande hematoma) - aporte maior 
de hemácias liberando hemoglobina. Então se tem rompimento de hemácias por anemia falciforme, 
causando rompimento precoce de hemácias, vai ter hemólise, causando um aumento na liberação de 
hemoglobinas na corrente sanguínea, que vai se transformar em bilirrubina livre; absorção de um grande 
hematoma, por exemplo, paciente sofre um grande trauma, tem um grande sangramento na cavidade 
abdominal e esse sangramento será absorvido. Como são células vermelhas que dentro tem hemoglobina, 
durante a absorção tem a degradação de hemoglobina e formação de bilirrubina livre; 
DEFEITO DE CAPTAÇÃO: a bilirrubina vai sofrer processo de conjugação dentro do fígado e a primeira 
etapa é a sua captação pela membrana do hepatócito (existe então algum problema na membrana do 
hepatócito em captar hemoglobina livre).As causas desse defeito podem ser sepse, medicamentos, 
Síndrome de Gilbert (déficit das proteínas da membrana, como ligandina, que é a principal proteína de 
captação nos hepatócitos). 
DEFEITO DE CONJUGAÇÃO: a bilirrubina livre é captada pela membrana, só que dentro do hepatócito não 
sofre o processo de conjugação. Por exemplo, Icterícia Fisiológica do Recém-Nascido (imaturidade 
transitória da enzima glicuronil-transferase, isso é temporário; soma-se a isso ainda, as hemácias no RN 
tem um tempo de vida menor 70 dias -90 dias, liberando mais hemoglobina na corrente sanguínea), 
Deficiência Hereditária Parcial da Glicuronil-Transferase (paciente pode ter um problema hereditário no 
gene UGT1A1, que é o gene responsável pela produção da enzima glicuronil transferase; é classificada em 
Síndrome de Crigler-Najjar I e II, sendo a tipo I mais grave, muito pouco a produção da enzima, surgindo 
logo nos primeiros meses de vida e é clinicamente visível; a tipo II é menos grave, é mais compatível com a 
vida, mais discreta e pode ocorrer até o seu desaparecimento, paciente tem períodos de icterícia para o 
resto da vida), Deficiência Adquirida da Transferase (tem a enzima normalmente sendo produzida, porém 
ela está sendo agredida por alguma substâncias como medicamentos que não está deixando ela fazer a 
conjugação; ou alguma doença hepatocelular que também não está deixando essa enzima fazer a 
conjugação, por exemplo, hepatites virais, cirrose por alcoolismo, cirrose por esteatose hepática não 
alcoólica) e Sepse. 
OBSERVAÇÃO: a cirrose pode causar tanto hiperbilirrubinemia não-conjugada, quanto conjugada. 
 
É a mais comum de se ver. 
HIPERBILIRRUBINEMIA NÃO-CONJUGADA 
HIPERBILIRRUBINEMIA CONJUGADA 
Layla Mayara Ricci de Carvalho
Layla Ricci 
Pode ter como causas: 
EXCREÇÃO INTRA-HEPÁTICA: Aqui temos a Colestase intra-hepática. 
- Hepatocelular (defeito de excreção, ou seja, essa bilirrubina foi captada na corrente sanguínea, ela sofreu 
o processo de conjugação normal dentro do hepatócito, sofreu ação da glicuronil transferase, formou a 
bilirrubina conjugada, porém não consegue ser excretada pelos hepatócitos por um defeito na membrana 
deste, defeito nas proteínas que fazem essa excreção, chamada de Síndrome de Rotor ou Síndrome de 
Dubin-Johnsons; pode ser adquirida também, por uma lesão intra-hepática nos hepatócitos, podendo ser 
por alcoolismo, hepatites, cirrose). 
- Lesão Canalicular (já foi conjugada, foi excretada pela membrana dos hepatócitos, porém tem algum 
problema nos canalículos que captam a bile que não estão deixando a bilirrubina passar; por exemplo, na 
cirrose biliar primária, atresia de vias biliares, colangite esclerosante, colangiocarcinoma). 
 EXCREÇÃO EXTRA-HEPÁTICA: é uma Colestase Extra-Hepática, podendo ser benigna ou maligna. 
*BENIGNA: coledocolitíase (mais comum vista), atresias, ligaduras inadvertidas durante colecistectomia. 
*MALIGNA: tumores de papila de Vater, tumor de colédoco distal, tumor de vesícula biliar, tumor de 
cabeça do pâncreas (onde passa o colédoco). Isso tudo causa um refluxo biliar pra dentro do fígado, sendo 
captado pela corrente sanguínea e ocorrendo a hiperbilirrubinemia conjugada. 
 
Tem um aumento da bilirrubina. Paciente está ictérico faz a dosagem e vem à custa da bilirrubina direta, 
ou seja, com hiperbilirrubinemia conjugada. Solicita-se então, enzimas hepáticas (TGO, TGP, fosfatase 
alcalina e γGT são as principais solicitadas.). 
AVALIAÇÃO LABORATORIAL - BD 
Layla Ricci 
Se as enzimas estiverem normais vai pensar em lesões de membrana, devendo-se considerar sepse 
recente, Síndrome de Rotor, Síndrome de Dubin-Johnson. 
Se as enzimas hepáticas estiverem elevadas, vai depender de qual enzima está elevada. Por exemplo, 
sugestivo de distúrbio hepatocelular se tiver aumento do TGO/TGP (essa lesão de hepatócitos pode ser por 
hepatite, por cirrose, medicamentos). Se à TGO/TGP estiverem normais e a bilirrubina direta elevada 
(fosfatase alcalina e γGT elevadas) é sugestivo de obstrução biliar. Neste último caso, vai investigar as vias 
biliares através de USG ou tomografia computadorizada e se não conseguir fazer um exame correto, um 
exame mais específico pode ser feito, chamado de ColangeRNM. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Imagem: Cálculo causa um refluxo da bile 
conjugada para dentro do fígado, causando 
hiperbilirrubinemia direta/conjugada. 
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS COMPARATIVAS ENTRE CÓLICA BILIAR E 
COLECISTITE AGUDA 
Layla Ricci 
CÓLICA BILIAR: é quando se tem uma vesícula biliar com algum problema, alguma obstrução dos 
canalículos (ducto cístico), e quando o indivíduo come algo, normalmente a vesícula contrai para liberar a 
bile e está vai ao duodeno para fazer a emulsificação da gordura. Se estiver obstruído, a vesícula começa a 
contrair pra empurrar pra frente e não consegue, se distendendo, causando dor. 
COLECISTITE AGUDA: é quando, por algum motivo, geralmente cálculo que causou uma obstrução, a bile 
está represada na vesícula, que começa a se distender cada vez mais (tem cólica biliar frequente, se torna 
uma dor contínua) até que chega a um ponto que a inflamação acomete a parede da vesícula, ocorre 
infecção dessa vesícula e então se transforma em colecistite. Sinal de Murphy positivo. Existe a colecistite 
aguda sem cálculos (alitiasica), por exemplo, pacientes diabéticos (ocorre infecção bacteriana da vesícula 
sem ter cálculos presentes). 
COLANGITE AGUDA: grave complicação quando tem obstrução da via biliar, seja por um cálculo, tumor de 
cabeça de pâncreas, tumor de papila, germes, ocorrendo um refluxo de bile para dentro dos canalículos, 
infestação de bactérias gram negativas (principalmente E. coli). É uma emergência médica, geralmente é 
grave, tendendo a seguir com bacteremia e sepse (levando a óbito caso não se faça nada imediatamente). 
Temos a Tríade de Charcot clinicamente (icterícia + dor abdominal + febre associada a calafrios). Conduta 
nesses casos é desobstruir as vias biliares o mais rápido possível e introduzindo antibióticos.