Cardiopatias isquêmicas

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Bogliolo Cap 15 – 9° edição 
Marina Sánchez de Carvalho – T20 
 
Aula 3 Anatomopatologia Patologia do coração 
CORAÇÃO 
ANATOMIA 
●O peso de um coração saudável em mulheres é de 250-300g, e no homem cerca de 300-350g. O volume do 
átrio direito é de 3-5 mm e do ventrículo esquerdo de 13-15mm. Essa diferença de espessura entre o ventrículo 
direito e esquerdo é consequência da contração mais vigorosa que o ventrículo esquerdo exerce para enviar 
sangue para a grande circulação. 
●O percurso do sangue inicia com a chegada do sangue venoso pela veia cava superior no átrio direito → 
valva atrioventricular direita (tricúspide) → ventrículo direito→ tronco pulmonar e artérias pulmonares (4) → 
retorno do sangue no AE→ valva atrioventricular esquerda (mitral) → VD→ aorta. 
●O coração possui 4 câmaras: 2 átrios e 2 ventrículos. 
●Ele está localizado no mediastino médio 
●O coração possui 4 faces (esternocostal, diafragmática, pulmonar direita e esquerda) e 4 margens (direita, 
esquerda, superior e inferior). 
●O pericárdio é uma membrana fibroserosa 
que cobre o coração e as raízes de seus 
grandes vasos (parte ascendente da aorta, 
tronco pulmonar e veia cava superior). Ele é 
formado por 2 camadas: pericárdio fibroso 
(mais externo) e pericárdio seroso. 
●O pericárdio seroso possui 2 lâminas: 
lâmina parietal e lâmina visceral. A lâmina 
visceral do pericárdio seroso também é 
chamada de epicárdio. 
●As paredes cardíacas são constituídas por: 
 -Epicárdio: lâmina visceral do pericárdio seroso. 
 -Miocárdio: músculo cardíaco espesso. 
 -Endocárdio: revestimento interno das câmeras. 
●Suprimento cardíaco apresenta-se na seguinte ordem: Aorta > artérias coronárias epicárdicas > artérias 
intramurais > arteríolas > capilares >vênulas > veias coronárias epicárdicas > seio coronário > átrio direito. 
●As artérias coronárias (ramos da aorta) irrigam o miocárdio e o epicárdio. 
↳A artéria coronária direita imite o ramo 
marginal direito que irriga a parede livre do VD, 
ela segue e dá a volta no coração no sentido 
posterior para irrigar a parede póstero-basal do 
VE e 1/3 posterior do septo IV. Lembrar que a 
ACD irriga o nó sino atrial e o nó 
atrioventricular! 
↳A artéria coronária esquerda emite o ramo 
descendente anterior (IV anterior) que irriga o 
ápice, a parede anterior do ventrículo 
esquerdo, septo interventricular e parte do VD. 
O outro ramo da ACE é o ramo circunflexo que 
irriga a parede lateral do ventrículo esquerdo. 
 
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●O complexo estimulante do coração gera e transmite impulsos 
que coordenam o ciclo cardíaco. v 
↳Nó sinoatrial: é o marca-passo do coração, iniciando os 
impulsos (70 vezes por minuto) 
↳Nó atrioventricular: localizado na região posteroinferior do 
septo interatrial, ee distribui o sinal para os ventrículos através do 
fascículo atrioventricular. 
 
 
 
FISIOLOGIA 
●Ciclo cardíaco: eventos que ocorrem do início de um batimento cardíaco até o início do próximo. Cada 
ciclo envolve a sístole e a diástole. 
●Os miócitos sofrem 2 possíveis diferenciações: para 
contração e para condução elétrica 
●Contração: Unidade intracelular contrátil. O sarcômero é a 
união da actina + miosina + troponina + tropomiosina 
●Débito cardíaco: é o volume de sangue sendo bombeado 
pelo coração em um minuto. É igual à frequência cardíaca 
multiplicada pelo volume sistólico. DC = FC x VS 
HISTOLOGIA 
●As paredes dos vasos sanguíneos são compostas por 3 túnicas: túnica 
íntima, túnica média e túnica adventícia. 
↳Túnica íntima: composta por um endotélio típico epitélio simples 
pavimentoso 
↳Túnica média: células musculares lisas 
↳Túnica adventícia: camada mais externa da parede vascular 
●O sangue sempre passa pelo caminho de menor resistência. 
●Em casos de obstrução de coronárias pode ocorrer a 
neovascularização. 
CARDIOPATIA ISQUÊMICA 
●De 80%-90% das mortes cardiovasculares são por cardiopatia isquêmica. É a principal causa de morte/ 
morbidade no mundo desenvolvido. 
●Definição de isquemia: a isquemia (restrição; sangue) é a redução (isquemia parcial) ou a cessação 
(isquemia total) do fluxo sanguíneo para um órgão ou território do organismo, ou seja, o aporte insuficiente de 
sangue para manter as necessidades metabólicas dos tecidos. Com isquemia, portanto, surgem hipóxia ou 
anóxia. Embora por definição isquemia seja um processo localizado, há condições em que ela compromete 
vários órgãos. 
Isquemia -Parcial (redução) 
-Total (cessação) 
-Hipóxia: diminuição do aporte de oxigênio 
-Anóxia: ausência do aporte de oxigênio 
 
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●O que é cardiopatia isquêmica? É a designação genética para um grupo de síndromes fisiologicamente 
relacionadas que resultam da isquemia do miocárdio. 
●Em mais de 90% dos casos, a causa da isquemia miocárdica é uma redução do fluxo sanguíneo 
coronariano em razão de uma obstrução aterosclerótica nas artérias coronárias 
A patogenia das sindromes CI é a redução da perfusão coronariana de etilogia aterosclerótica 
coronariana. Aterosclerose ---- trombose --- agregação plaquetária --- vasoespasmo. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Aterosclerose: A aterosclerose é a formação de placas de ateroma na parede das artérias, é 
doença caracterizada por depósitos de colesterol na íntima de artérias de médio e grande calibres. 
Doença multifatorial com alguns grupos de risco (dislipidemia com aumento de triglicerídeos e colesterol no 
plasma, hipertensão arterial, tabagismo, diabetes melito, estresse, sedentarismo) 
As placas ateromatosas são lesões elevadas compostas por centro mole e grumoso de lipídios 
(principalmente colesterol e ésteres de colesterol, com restos necróticos), recobertas por uma 
cápsula fibrosa. 
 
A aterosclerose é produzida pelos seguintes 
eventos patogênicos: lesão endotelial → 
acúmulo de lipoproteínas → adesão plaquetária 
→ macrófagos → acúmulo de lipídeos → 
proliferação de células musculares lisas e 
produção de MEC. 
 
 
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●Síndromes da cardiopatia isquêmica 
-Angina pectoris instavel (aguda) = a isquemia não é grave o suficiente para provocar infarto, mas pode ser 
uma ameaça para o infarto do miocárdio 
-Morte súbita cardíaca (aguda) 
-Cardiopatia isquêmica crônica (cronica) 
-Infarto do miocárdio (agudo) = a isquemia provoca a morte do músculo cardíaco. 
 
 
●A área da necrose coagulativa (morte pós isquemia) só é identificável 
no microscópio 6 horas após. Já a olho nu, a área infartada só é 
identificável de 12-24 horas. 
 ANGINA PECTORIS 
●A angina é uma dor intensa (em aperto, compressão ou queimação) que pode ser referida atrás do esterno, 
na região epigástrica, na mandíbula, no membro superior esquerdo e na região da lombar. 
●É causado por isquemia miocárdica transitória 
●Existem 3 tipos de angina pectoris: 
-Estável (típica): quando há a necessidade de um maior aporte sanguineo (exercicios, excitação emocional) 
ocorre um desequilíbrio na perfusão coronariana devido a aterosclerose, possui uma curta duração. 
Geralmente é aliviada pelo repouso (que diminui a demanda). 
Esquema progressão sequencial da lesão coronariana 
6 a 12 horas à “fibras onduladas” 
3 a 4 dias à Infiltrado de 
polimorfonucleares 
7 a 10 dias à remoção dos miócitos 
necrosados por fagocitose 
8 semanas à cicatriz colagenosa 
densa 
 
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-Instável (progressiva): precipitada por esforços progressivamente menores ou no repouso, possui uma maior 
duraçao temporal. Refere-se a um padrão de dor que ocorrecom uma frequência crescente, 
frequentemente de duração prolongada que é precipitada por esforços progressivamente menores ou que 
ocorre mesmo em repouso. Ela é causada pela ruptura da placa aterosclerótica com formação de trombo. 
-Printzmetal: espasmo em repouso. Sem relação com aumento de demanda. É o padrão incomum de 
angina episódica que ocorre no paciente em repouso e é resultante de um espasmo da artéria coronária. 
●O espectro vai de uma angina estável para uma angina instável que pode culminar e uma infarto do 
miocárdio (AE >>> AI >>> IM) 
●A diferença da angina instável e de um infarto 
é o tempo. 
●Pode ser acompanhada de palidez, cianose, 
“suor frio”, PA elevada, taquicardia e vômito. 
Bradicardia em associação com os sinais 
classicos da angina pode estar relacionada 
com o comprometimento da coronária direita, 
visto que ela é a responsável pela irrigação do 
nó sinoatrial. 
●O paciente adota uma posição antálgica. 
●Fármacos e ações adotadas: aporte de oxigênio, analgésico como a morfina (deve se administrada 
corretamente visto que em doses altas provoca vasodilatação periférica, diminuindo a chegada de sangue 
no AD), anti-hipertenivos, trombolíticos, antiplaquetários, estatinas, realização da angioplastia (stent). 
 MORTE SÚBITA CARDÍACA (MSC) 
●Morte inesperada de causa cardíaca que ocorre sem apresentação sintomática específica ou ocorre logo 
após o início dos sintomas (até 24h). 
●Etiologia principal (80-90%): trombo oclusivo sobre placa aterosclerótica grave com estenose crítica (>75% 
de estenose). Portanto: rompimento da placa aterosclerótica → trombo parcial/total oclusivo → isquemia → 
arritmia fatal. 
●Etiologia menos frequente (pacientes mais jovens, 10-20%): 
 -Falha no sistema de condução elétrica 
-Cardiopatia chagásica; 
-Cardiopatia e/ou coronariopatia congênitas; 
-Doenças valvulares: estenose valvar aórtica, prolapso valvar mitral; 
-Miocardite; 
-Hipertrofia septal; 
●Patogênese: arritmia fatal (assistolia, FV). 
 CARDIOPATIA ISQUÊMICA CRÔNICA 
●IC progressiva consequente ao dano miocárdico isquemico. 
●Aterosclerose obstrutiva intensa com placa estável, assim há iminuiçao do lúmen da coronária. 
●Etilogia: doença arterial coronariana (DAC) obstrutiva intensa sem infarto, infarto do miocárdio prévio ou 
enxerto bypass coronariano. 
 
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●Patogênese: descompensação por exaustão – miocárdio não infatado corre o risco de sofrer isquemia. Há 
também a disfunção miocárdica difusa por doença arterial coronariana grave (isquemia crônica) 
●O coraçao constantemente vive com menos aporte de oxigênio, assim há uma compensaçao em que o 
coração hipertrofia para aumentar a força. No entanto essa compensação gera um círculo vicioso, porque 
com a hipertrofia o coração irá demandar mais oxigênio também. 
●Morfologia: cardiomegalia (miócitos grandes, circulação colateral), aterosclerose coronariana grave com 
trombos recanalizados, áreas de IM antigo. 
--Consequência: Insuficiência cardíaca congestiva (ICC) 
 INFARTO DO MIOCÁRDIO 
●O IM, também conhecido como “ataque cardíaco” consiste na morte do músculo cardíaco resultante de 
isquemia grave prolongada (+20 min). 
●O evento inicial consiste em uma alteração súbita da morfologia de uma placa ateromatosa, quando são 
expostas ao colágeno subepitelial e ao conteúdo necrótico da placa, as plaquetas dão início aos processos 
de adesão e agregação, ocorre vasoespasmo e o fator tecidual ativa a cascata da coagulação, 
aumentando o volume do trombo podendo levar a oclusão. 
●Na maioria dos casos de IM agudo, o dano permanente ao coração ocorre quando a perfusão do 
miocárdio está gravemente reduzida por um intervalo extenso (geralmente em 2 a 4 horas) 
●Fatores de risco: predisposição genético-familiar, avanço etário, aterosclerose, HAS, tabagismo, diabetes 
mellitus, dislipidemia, sedentarismo, estresse. 
●Etiologia: 
-90% rotura da placa de ateroma 
-10% vasoespasmo (cocaína), êmbolos, proliferação fibrointimal, dissecção aguda coronariana 
●Patogênese: Placa rota > plaquetas (TBXA2, FP3 e FP4, INF-g) > vasoespasmo > trombo obstrutivo. 
●Consequências: necrose coagulativa (6 horas), irritabilidade elétrica, insuficiência mecânica 
●IAM subendocárdico: geralmente é limitado ao terço inferior da parede ventricular, o subendocárdio é a 
primeira região que sofre com a reduçao do fluxo coronário por ser a região mais distal perfundida. 
●IAM transmural: mais grave, a necrose envolve toda a espessura da parede ventricular na distribuição da 
artéria coronária afetada. 
●Sinais e sintomas: pulso fino e rápido, angina prolongada (+30 min), palidez, diaforese (suor), dispnéia. O 
ECG estará alterada, assim como a troponina e CK-MB 
●Como é realizado a reperfusão (tratamento)? 
-Trombólise 
-Angioplastia (cateter balão ou stent) 
-bypass (veia safena ou anastomose arterial mamária) 
 
 
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●Complicações de um infarto agudo do miocárdio: 
-Choque cardiogênico 
-Arritimias 
-Ruptura do miocárdio/ ruptura do músculo papilar 
-Tamponamento cardíaco → derrame pericárdico hemorrágico 
-Pericardite fibrinosa 
-Extensão e expansão do infarto 
-Insuficiencia cardiaca cronica 
●Conhecer os ramos das coronárias facilita ao analisar a área infartada 
 
 
 
 
Derrame pericárdico hemorrágico 
 
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QUESTÕES PARA ESTUDO 
 
 
➤No terceiro set de uma partida de voleibol, uma menina de 15 anos de idade pulou para fazer um 
bloqueio e desmaiou. Apesar da ressuscitação cardiorrespiratória, ela não se recuperou. Ela tinha sido 
saudável a vida inteira e reclamava somente de episódios limitados de dor torácica nos jogos durante 
aquele ano letivo. Qual achado pato lógico do coração o patologista provavelmente encontraria? 
-Miócitos septais hipertrofiados. A miocardiopatia hipertrófica é a causa mais comum de morte súbita 
inexplicada em jovens atletas. Há uma hipertrofia septal assimétrica que reduz a fração de ejeção do 
ventrículo esquerdo, particularmente durante o exercício 
 
➤Um homem de 45 anos de idade foi acometido por uma dor torácica subesternal pungente após 
chegar ao trabalho certa manhã. Ao longo das 4 horas seguintes, a dor persistiu e começou a se 
irradiar para seu braço esquerdo. Ele se tornou diaforético e com a respiração encurtada, mas esperou 
até o final do turno de 8 horas para ir ao hospital. Um valor sérico elevado de qual dos seguintes testes 
laboratoriais seria mais útil no diagnóstico desse paciente em sua admissão ao hospital? 
-Esse paciente apresentava sintomas de um infarto agudo do miocárdio (IM) e a creatina quinase-MB é 
a mais específica da lesão miocárdica 
 
➤Um homem de 60 anos de idade sofria de angina durante o exercício últimos 6 anos. Um 
angiograma coronário realizado há dois anos mostrou 75% de estenose da artéria coronária direita. Nas 
últimas 3 semanas, a frequência e a gravidade dos ataques anginais aumentaram e a dor algumas 
vezes ocorria mesmo quando ele estava deitado na cama. Qual poderia ser uma explicação para o 
caso? 
-O paciente está passando por uma angina instável. 
 
➤Quais são as síndromes da cardiopatia isquêmica aguda? 
-Angina pectoris instável, morte súbita cardíaca e infarto do miocárdio. 
 
➤Qual a principal etiologia do infarto do miocárdio? 
-Rotura da placa de ateroma 
 
➤Quais são os 2 tipos de isquemia e o que elas podem causar? 
-A isquemia pode ser parcial (com a redução do aporte sanguíneo) e a total (cessação do aporte 
sanguíneo). Ambas podem resultam em hipóxia (diminuição do aporte de oxigênio) ou anóxia 
(ausência do aporte de oxigênio)>