AULA 11 - PATOLOGIAS BENIGNAS DA LARINGE

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VICTORIA ALENCAR – 6º SEMESTRE – UNIFTC – 2021.1
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otorrino
aula 11 – PATOLOGIAS BENIGNAS da laringe
ALTERAÇÕES ESTRUTURAIS MÍNIMAS
· São lesões que na maioria das vezes o paciente não se queixa e nem sabe que existe, sendo muitas vezes um achado acidental de exame/cirurgia.
PRINCIPAIS LESÕES
· Sulco vocal;
· Cisto epidermóide;
· Ponte mucosa;
· Microdiafragma;
· Vasculodisgenesia.
sulco vocal
· Pode ser definido entre Sulco Estria e Sulco bolsa;
· Sulco Estria: depressão ao longo do eixo longitudinal da prega vocal (PV) com lábio superior e inferior.
· Estria menor: sulco com uma pequena reentrância na prega vocal. Muito difícil de ser visualizado na laringoscopia;
· Estria maior: sulco com reentrância mais profunda na prega vocal. Facilmente visto na laringoscopia;
· Sulco-bolsa: existe uma bolsa fechada na prega vocal;
· Sulco oculto: pequenos furinhos na prega vocal, muito difícil de visualizar.
NA IMAGEM À ESQUERDA AS SETAS EM PRETO APONTAM PARA UM SULCO ESTRIA MAIOR BILATERAL. NA IMAGEM À DIREITA UM CASO DE SULCO ESTRIA MAIOR (a e d) E SULCO ESTRIA MENOR (b e c).
características clínicas
· Soprosidade: por fechamento incompleto da glote, formando uma fenda fusiforme;
· Diminuição de eficiência vocal;
· Disfonia leve a moderada;
· Disfonia - intensidade varia de acordo com:
· Lesão uni ou bilateral;
· Extensão e profundidade da lesão (o sulco estria maior é bastante profundo);
· Rigidez da mucosa.
tratamento
· Controverso, não há um tratamento definitivo;
· Fonoterapia (quadro inicial) – tratamento único em casos de disfonia de grau leve;
· Cirurgia + fonoterapia coadjuvante:
· Quando o comprometimento vocal constitui forte limitação de suas atividades sociais e profissionais (cantores, políticos, professores).
cisto epidermóide
· Cavidade fechada delimitada por uma cápsula revertida por tecido epitelial;
· Conteúdo: descamação epitelial – queratina e cristais de colesterol;
· Camada superficial (lâmina própria);
· Origem:
· Congênita;
· Traumática
· Existem cistos, como o da imagem à direita, que podem acabar levando, por conta do atrito de contato, à formação de um cisto contralateral.
· Geralmente são unilaterais;
· Leva a uma perda da flexibilidade da PV;
· Ocorre principalmente no terço médio da PV. Se ocorrer entre o terço médio e anterior da PV, e possuir uma reação contralateral (cisto contralateral), pode ser bastante confundido com os nódulos de corda vocal;
· Coloração amarelo-esbranquiçada;
· Pequeno espessamento da PV com hiperemia mucosa e ectasia vascular, principalmente no quadro inicial;
· Pode apresentar-se como uma monocordite e associado a outras alterações estruturais mínimas importante, pois se existe uma ectasia vascular/ vasculodisgenesia já indica que existem outras alterações estruturais mínimas associadas (AEMs);
· Sintomas:
· Dificuldade de manutenção vocal – voz falha;
· Aspereza/ Soprosidade (soprosidade está sempre presente em patologias nas quais apresentam fendas no fechamento glótico);
· Tensão a voz;
· Instabilidade vocal;
· Diminuição do pitch vocal voz mais rouca.
· Diagnóstico:
· Laringoscopia cistos maiores;
· Videoestroboscopia cistos menores;
· Laringoscopia suspensão.
tratamento
· Fonoterapia em casos leves, com cistos menores;
· Cirurgia – indicações:
· Pacientes com alta demanda vocal (professor, cantor ou alguém que fala muito);
· Lesões císticas maiores, com alto comprometimento de fechamento glótico;
· Pacientes sem melhora suficiente com fonoterapia.
· Fonoterapia pós-cirúrgica. 
ponte mucosa
· Fita de mucosa que se dispõe à semelhança de uma alça de mala;
· Mais rara das AEMs;
· Muitas vezes acaba sendo um achado em uma cirurgia (até mesmo de uma outra lesão na laringe, PVs);
· Fadiga vocal pode ser o único sintoma, na maioria das vezes não há sintomatologia alguma;
· Pode ocorrer mais de uma ponte na laringe, até na mesma PV;
· Pode provocar lesões secundárias pelo trauma vocal.
PONTES MUCOSAS EM SETA DE INICIO PODE-SE ACHAR QUE SE TRATA DE UMA PREGA VOCAL NORMAL, MAS APÓS A PALPAÇÃO À LARINGOSCOPIA SE DESCOBRE A PONTE MUCOSA.
· Impacto vocal: depende da extensão e da localização da ponte – pontes grandes ou localizadas entre terço anterior e médio possuem maiores impactos vocais;
· Aspereza, Soprosidade;
· Dificuldade de controle vocal esforço maior para emissão vocal;
· Esforço para emissão vocal;
· Fatigabilidade;
· Diagnóstico intra-operatório lesão é dificilmente vista em consultório por laringoscopia;
· Tratamento: excisão (controversa) CUIDADO! Pode piorar a qualidade vocal, por redução do corpo da prega vocal.
Microdiafragma (microweb)
· Raramente vista no dia-dia do médico;
· Pequena membrana em comissura anterior;
· Leve extensão subglótica, um pouco mais para baixo na corda vocal;
· Geralmente não causa alterações diretas na qualidade vocal, mas pode favorecer formação de nódulos de corda vocal;
· Paciente chega ao consultório queixando rouquidão por conta dos nódulos formados de forma secundária, e não pelo microweb, que não causa sintomas e pode até mesmo ser um achado cirúrgico;
· Tratamento conservador: fonoterapia para os nódulos;
· Cirúrgico: se houver indicação para os nódulos e não apenas pelo microweb.
SETA PRETA APONTANDO O MICROWEB, PEQUENA MEMBRANA EM COMISSURA ANTERIOR DA PREGA VOCAL. NÓDULOS DE CORDA VOCAL PODEM SER FORMADOS EM REGIÕES APONTADAS POR SETAS AZUIS.
Vasculodisgenesia
· Pequenos vasos dilatados na superfície das PPVV;
· Vasos tortuosos;
· Acompanham geralmente outras AEMs (sempre investigar outras AEMs quando encontrar a vaulodisgenesia);
· Sinal de desarranjo na estrutura da lâmina própria;
· Normalmente não afeta a voz;
· Quando forem vasos volumosos, devem ser cauterizados para evitar extravasamentos vasculares e formação de hematomas nas cordas vocais.
LESÕES BENIGNAS DAS PREGAS VOCAIS
principais lesões
· Nódulo;
· Pólipo;
· Edema de Reinke;
· Granuloma.
nódulo vocal
· Mais comum;
· Protuberâncias bilaterais que se desenvolvem na região anterior das pregas vocais (entre o 1/3 anterior e os 2/3 posteriores/médios);
· Sinônimos: nódulo laríngeo, calos dos professores, nódulos de Parson, cordite nodosa, laringite nodular;
· Lesão laríngea mais comum – 20% das doenças da laringe;
· 80% dos distúrbios vocais em crianças;
· São das patologias benignas de laringe, as mais vistas em consultório.
etiologia
1. Mau uso e abuso vocal (principal causa de nódulos em homens):
· Grande intensidade;
· Longo tempo;
· Frequência fundamental grave;
· Condições acústicas adversas;
· Velocidade de fala aumentada. 
2. Fatores anatomo-funcionais predisponentes:
· Diminuição do ângulo de abertura;
· Proporção glótica menor (justificativa por ocorrer mais comumente em mulheres e crianças, principalmente meninos);
· Microdiafragma laríngeo.
incidência
· Meninos de 7-9 anos com hábitos vocais errôneos;
· Mulheres 25-35 anos.
características clínicas
· Rouquidão é a mais comum paciente relata ficar rouco a semana inteira e melhora no fim de semana, pois fala menos no fim de semana;
· Soprosidade – fendas;
· Aspereza;
· Fadiga vocal paciente perde a voz ao passo que for falando;
· Dificuldade em produzir notas agudas;
· 10-15% não possuem nenhuma queixa/alteração vocal.
laringoscopia
· Lesão nodular bilateral entre 1/3 anterior e médio das PPVVs zona de maior turbilhonamento da voz;
· Podem ser assimétricos em tamanho e forma (sempre pedir esroboscopia para avaliar se o nódulo menor não pode ser um cisto de reação contralateral aos nódulos);
· Inicial – avermelhados e edematosos (pelo processo inflamatório);
· Antigos – menores, esbranquiçados e rígidos;
· Fenda triangular médio-posterior;
· Estroboscopia – ajuda no diagnóstico diferencial com cisto.NÓDULO MAIOR DO LADO ESQUERDO E NÓDULO BEM MENOR AO LADO DIREITO, PODENDO ESTE SER CHAMADO DE ESPESSAMENTO CONTRALATERAL APENAS.
NÓDULOS BLATERAIS.
tratamento – multiprofissional
1. Fonoterapia – repouso vocal e terapia específica (tratar outra alteração que pode estar formando o nódulo: se for um nódulo reacional a um cisto, por exemplo, iremos tratar o cisto,pois está formando o nódulo);
2. Cirurgia – nódulos antigos, grandes e fibrosados.
pólipo
· Lesões de massa geralmente unilaterais (10% podem apresentar formações bilaterais);
· Configuração exofítica a partir da borda livre;
· Lesões sésseis ou pediculadas localizadas na borda livre;
· Tamanho e coloração variados.
histologia
· Formação mais complexa que dos nódulos;
· Classificação (pela coloração):
1. Gelatinoso;
2. Fibrótico;
3. Angimatoso ou hemorrágico.
· Sinais de sangramento recente na camada de Reinke + ferro + fibrina + edema.
etiologia
· Trauma:
· Síndrome faríngeo-esofágica do refluxo;
· Atividade física não habitual intensa;
· Fumo e álcool (sem relação direta, pioram o refluxo e agem de forma indireta);
· Contato com substâncias irritantes.
PÓLIPOS BILATERAIS E IRREGULARES.
incidência
· Principalmente no sexo masculino;
· Faixa etária: 35-45 anos;
· Raro em crianças;
· Pesquisar lesão em prega vocal contralateral que possam ter causado o pólipo ou que ele mesmo tenha causado na PV contralateral, como um nódulo.
características clínicas
· Pode não ter distúrbio da voz;
· Disfonia rouquidão;
· Soprosidade variável, a depender do tamanho da fenda gerada, que é diretamente proporcional ao tamanho do pólipo;
· Fadiga vocal;
· Se apresentar aspereza devem ser investigadas outras alterações estruturais mínimas (AEMs).
laringoscopia
· Lesão exofítica, volumosa, pediculada ou não, em geral unilateral;
· Pólipo gelatinosos transparentes, esbranquiçados, flexíveis;
· Pólipos fibrótico menos transparentes, amarelados, mais rígidos;
· Pólipo hemorrágicos vermelhos ou bastante escuros (mais comum no dia-dia do professor, mas não necessariamente mais comum no geral);
· Estroboscopia – diminuição da onda mucosa, com formação de fenda irregular;
· Lesões de depressão ou queratóticas podem aparecer na prega vocal contralateral;
· Bilateral em 10% dos casos e assimétricos.
PÓLIPO (SETA PRETA), LESÃO DE DEPRESSÃO CONTRALATERAL (SETA AZUL) E UM POUCO QUE QUERATOSE (SETA VERDE).
tratamento
· Cirurgia;
· Fonoterapia (pós-operatório).
edema de reinke
· Sinônimos: cordite polipóide, degeneração polipoide, polipose difusa bilateral;
· Lesão difusa na camada superficial das pregas vocais, caracterizada por acumulo de fluido, de modo irregular, em alguma região da porção membranosa ou em toda ela. 
etiologiaImportante união para a formação do edema de Reinke, quase todo pcte tem esses fatores.
· Fumaça de cigarro;
· Refluxo faringolaríngeo; 
· Abuso vocal;
· Irritantes atmosféricos;
· Sinusite crônica.
incidência
· Homens = mulheres (livro de Sady fala em predileção do sexo feminino);
· 40-50 anos de idade;
· Raro em crianças (quando visto em crianças chama atenção para um tabagismo precoce nesta criança).
características clínicas
· Longa história de tabagismo;
· Rouquidão progressiva, baixa e áspera;
· Voz masculinizada no sexo feminino;
· Obstrução da via aérea na doença avançada.
laringoscopia
· Pregas vocais com volume aumentado, parecendo flácida e cheias de fluido, com característica gelatinosa;
· Pode ser restrito a uma região das pregas vocais ou ocupar toda ela, pode ser bilateral;
· Pode dar a impressão que não há espaço respiratório suficiente;
· Estroboscopia – movimentos exacerbados da onda mucosa, fase fechada prolongada, captação glótica incompleta e irregular. Em geral o edema de uma prega interfere na vibração da outra;
· Pode haver áreas esbranquiçadas ou leucoplásicas. 
EDEMA DE REINKE BEM EXPRESSIVO EM LADO DIREITO E UM POUCO MENOR EM LADO ESQUERDO DA PV.
EDEMA DE REINKE BILATERAL EXPRESSIVO QUASE OBSTRUINDO A PASSAGEM AÉREA.
tratamento
1. Cessação do tabagismo (o mais difícil de todos, pela aderência do paciente);
2. Trata o refluxo;
3. Orientações fonoaudiológicas;
4. Cirurgia (edemas volumosos).
granuloma
· O diagnóstico pode ser definido somente com a história clínica, mas em alguns casos a história parece muito com um refluxo e ao examinar é um granuloma;
· Lesão de aspecto proliferativo;
· Pode ser específico de determinadas doenças: tuberculose, paracoccidioidomicose, blastomicose, histoplasmose, granulomatose de Wegner;
· Podem ser inespecífico:
· Quase sempre em região posterior de laringe;
· Fica em cima do processo vocal.
etiologia
· Pós-entubação;
· Idiopático;
· Hiperfuncional rouquidão e sintomas após gritar bastante em um dia/situação;
· Refluxo bastante forte hiperácido.
incidência
· Homens com mais de 40 anos de idade;
· De acordo com a etiologia pode aparecer em qualquer idade, como por exemplo, um jovem com tuberculose pode ter um granuloma.
características clínicas – muito parecidas com queixas de refluxo
· Sensação de corpo estranho na faringe;
· Discreta disfonia ou voz normal;
· Constante limpeza da faringe (pigarro);
· Dor e ardência cervical, principalmente à fonação, que pode se irradiar para ouvido ipsilateral;
· Extensos podem dar dispneia.
laringoscopia
· Massa pedunculada;
· Unilobular ou multilobular;
· Arrendondada;
· Em geral sobre o processo vocal ou perto dele;
· Geralmente unilateral.
GRANULOMA MULTILOBULAR.
tratamento
· Fonoterapia;Muitas vezes esses três primeiros tratamentos são suficientes.
· Tratamento do refluxo;
· Corticóide inalatório (pode ser usado);
· Cirurgia;
· Injeção de botox.