AULA 13 - EPISTAXE

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VICTORIA ALENCAR – 6º SEMESTRE – UNIFTC – 2021.1
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otorrino
aula 13 – epistaxe
definição
· A epistaxe é definida por um sangramento proveniente das fossas nasais secundário a uma alteração na hemostasia da mucosa nasal (lesão, alteração de coagulação, aumento pressórico);
· A “urgência” é definida como “a ocorrência imprevista de agravo à saúde com ou sem risco potencial de vida, cujo portador necessita de assistência médica imediata” e a “emergência”, como a “constatação médica de condições de agravo à saúde que impliquem em risco iminente de vida ou sofrimento intenso, exigindo portando, tratamento médico imediato” – o epistaxe se enquadra muitas vezes como urgência e como emergência. 
epidemiologia
· É considerada a emergência mais comum em otorrinolaringologia, ocorrendo pelo menos uma vez em até 60% da população;
· Apesar de a maioria desses episódios serem de intensidade leve a autolimitados, aproximadamente 6-10% dos pacientes necessitam de atendimento especializado;
· Distribuição bimodal (dois picos de incidência), sendo mais frequente em menores de 10 anos e em maiores de 45 anos;
· A necessidade de hospitalização aumenta com a idade, sendo incomum em crianças;
· Nas crianças, os episódios de epistaxe tendem a recorrer, mas são habitualmente autolimitados, leves e raramente observados em crianças com menos de 2 anos;
· A maioria dos estudos evidencia uma variação sazonal na incidência da epistaxe, sendo mais frequente durante o inverno. Esse aumento da frequência parece estar associado a modificações na mucosa nasal relacionadas às variações da temperatura e umidade e ao aumento na incidência de infecções de vias aéreas superiores e crises de rinite alérgica;
· A maioria dos pacientes possuem comorbidades associadas, embora condições locais como trauma digital, corpos estranhos (principalmente crianças), medicamentos tópicos, drogas ilícitas, trauma nasal, perfuração septal, rinossinusites e neoplasias estejam relacionadas;
· Doenças sistêmicas e coagulopatias devem ser consideradas como facilitadores (hemofilias e coagulopatias adquiridas, HAS, cânceres de origem hematogênica, doença hepática ou renal, tabagismo e uso de anticoagulantes, como o AAS);
· Aproximadamente 90% dos casos aparecem ao longo do septo anterior (plexo de Kiesselbach) (esses casos costumam ir para o ambulatório);
· O sangramento intenso e potencialmente letal ocorre em geral na região posterior ou superior do nariz (esses casos costumam ir para a emergência). 
OBS: ter cuidado ao questionar o paciente a respeito do trauma digital. Ao perguntá-lo “cutucou o nariz?” ele tende a responder que não, pois o trauma pode ter sido realizado a tarde e, apenas horas depois, à noite, o nariz começa a sangrar.
anatomia
· A cavidade nasal recebe ramos terminais das carótidas interna e externa;
· A epistaxe pode ser dividida em anterior ou posterior;
· A epistaxe anterior é a mais comum (90-95% dos casos) e tende a ser de menor intensidade e mais autolimitada. É o tipo mais comum em crianças. Na grande maioria das vezes, esse sangramento anterior é proveniente de uma rica rede de anastomoses na região anterior do septo nasal chamada de plexo de Kiesselbach, localizado na área de Little;
· Os sangramentos posteriores são mais raros (5-10%), porém tendem a ser mais volumosos e a necessitar de atendimento especializado para sua resolução. São mais comuns em pacientes acima de 40 anos. A artéria mais comumente envolvida nos sangramentos posteriores é a artéria esfenopalatina (ramo da carótida externa);
· Epistaxes provenientes das artérias etmoidais anterior e posterior são menos frequentes. A epistaxe proveniente da etmoidal anterior está associada a trauma facial ou a lesão iatrogênica durante a cirurgia endoscópica nasossinusal.
etiologia
· Embora em 10% dos casos a etiologia seja desconhecida, as causas do sangramento nasal. podem ser divididas em locais e sistêmicas.
causas locais
· Trauma por manipulação digital: esse trauma causado pelo próprio paciente é uma das causas mais comuns, principalmente em crianças. Nesses casos, o local mais comum das escoriações é na transição mucocutânea lembrar que as crostas de sujeira formadas, as “melecas” se formam exatamente acima da área de little (plexo de Kiesselbach) e por isso, em sua retirada, traumas são comuns e nem sempre o sangramento é imediato;
· Trauma facial: a gravidade da epistaxe depende dos mecanismos do trauma, porém geralmente os sangramentos são anteriores;
· Lesão iatrogênica: após procedimentos otorrinolaringológicos;
· Alteração da umidade ambiental: ambientes secos podem causar ressecamento e irritação da mucosa com consequente sangramento;
· Corpo estranho: a presença de corpo estranho nas fossas nasais pode causar epistaxe, geralmente unilateral e acompanhada por rinorréia purulenta quadro muito presente em crianças com rinorréia unilateral difícil de tratar. Esse corpo estranho, se ficar por muito tempo nas fossas nasais, pode acabar virando um rinolito (pedra), por deposito de cálcio por cima do corpo estranho;
· Alterações infecciosas: quadros de rinossinusites, alérgicas ou infecciosas, podem ser causas de epistaxe;
· Alterações neoplásicas: os tumores nasossinusais que mais cursam com epistaxe são carcinoma escamocelular, adenoide cístico, melanoma, papiloma invertido e nasoangiofibroma juvenil (ocorre comumente em crianças de 12-15 anos, com sangramentos recorrentes e intensos e necessitam cirurgia para resolução);
· Alterações anatômicas: como desvios septais anteriores, pois podem tornar a mucosa nasal mais suscetível a sangramentos;
· Uso de medicamentos ou drogas: um dos principais efeitos colaterais do uso crônico de corticosteroides tópicos nasais é a epistaxe. Um estudo comparando o uso da fluticasona com placebo evidenciou epistaxe em 19% dos pacientes com fluticasona contra 4% dos pacientes usando placebo. O uso de drogas como a cocaína também deve ser investigado a respeito dos sprays nasais, não se faz necessário interromper o uso. O correto é mudar a maneira de se usar a medicação: narina esquerda utiliza-se mão direita e narina direita utiliza-se mão esquerda, pois dessa forma o spray vai direto para porção lateral do nariz e evitando que vá para a porção do septo nasal, onde pode acabar ocasionando epistaxe;
· Aneurisma ou pseudoaneurisma da artéria carótida: epistaxe volumosa ou recorrente pode ser secundária a aneurisma de carótida, visto principalmente em pacientes submetidos à cirurgia prévia de cabeça e pescoço ou após o trauma (pseudoaneurisma).
causas sistêmicas
· Distúrbios da coagulação: alterações plaquetárias, hemofilias, doença de von Willebrand, leucemias e hepatopatias podem ser causas de epistaxe volumosa e recidivante;
· Uso de anticoagulantes/ antiagregantes: pacientes anticoagulados estão sob risco maior de apresentarem episódios de epistaxe, porém na sua maioria, não precisam de reversão da anticoagulação. A maior parte dos estudos evidencia um aumento do risco de epistaxe em pacientes que usam AAS ou clopidogel, mas não em pacientes que usam anti-inflamatórios não esteroides (AINEs), como o ibuprofeno sempre questionar ao paciente se possui sangramento de outras regiões, como a gengiva;
· Uso de fitoterápicos: o uso de medicamentos fitoterápicos deve ser sempre investigado em função de sua ampla utilização e de os pacientes muitas vezes não informarem esse fato ao médico. Os que mais comumente podem alterar a agregação plaquetária são a ginkgo biloba, o oléo de peixe, o extrato de alho, a vitamina E e o ginseng.
avaliação
· A avaliação inicial do paciente com epistaxe visa manter a via aérea pérvia e controlar o estado hemodinâmico, seguindo o algoritmo do “Advanced Life Support-ABC (Airway, Breathing, Circulation)”. As manobras de intervenção a serem utilizadas dependem da intensidade da perda sanguínea, que pode ser mensurada pela história clínica (tempo e quantidade aproximada) e pelo estado geral e dos dados vitais (frequência cardíaca, respiratória e pressão arterial). Normalmente a intensidade do sangramentonão é grande o suficiente para ameaçar a perviedade da via aérea;
· Adequado exame da cavidade nasal, podendo lançar mão de uso de anestésico tópico com vasoconstrictores, aspiração e exame de endoscopia nasal para descobrir o local do sangramento;
· Hemograma (Hb e hematócrito/Ht) – sangramentos de grande monta;
· Avaliação de coagulação – existem literaturas que relatam não valer a pena, a não ser que o paciente já tenha sabidamente problemas de coagulação. Mas a maioria dos médicos solicitam em casos recorrentes.
tratamento
· Medidas iniciais feitas pelo próprio paciente como o uso de vasoconstrictor tópico nasal, compressão nasal direta e uso de compressas geladas, podem ser suficientes para controle dos casos de epistaxe leve.
OBS: o uso de panos e guardanapos enfiados no nariz não são positivos, pois a tendência da manipulação local é de mais sangramento. Isso porque, machucam ainda mais a mucosa por tração e retiram o coagulo de cima da lesão (crosta) podendo deixar o sangramento ainda mais intenso.
cauterização
· Principal tratamento segundo alguns livros, mas no dia-dia é pouco utilizada por conta de complicações comuns como ulcerações e perfuração septal;
· Química ou elétrica;
OBS: professor refere que, antes de pensar em cauterizar o local, ele começa a tratar o paciente, pois geralmente a epistaxe tem associação com rinite e algumas alterações de vias aéreas superiores. Então, o professor prefere iniciar o tratamento com corticóide nasal + lavagem nasal simples com spray e soro fisiológico (para umidificar a região) + gel hidratante na região (maxidrate). O paciente de manhã e a noite pode realizar os 3 tratamento seguidos: primeiro a lavagem, depois de 2min o corticóide nasal e, por último após 2min, o maxidrate. A maioria dos pacientes se resolve com esse tratamento e raros casos precisam da cauterização.
Como é feita a cauterização? Utiliza-se ácido tricloroacético (professor prefere) ou nitrato de prata num estilete porta algodão (tomar cuidado porque onde ele bater, ele queima) e se dirigir até a lesão que causa a epistaxe e cauterizar primeiro suas bordas e depois o centro, evitando cauterizar demais e aéreas muito extensas, pois isso pode reduzir circulação sanguínea local e favorecer perfuração septal.
tamponamento anterior
· Se a cauterização inicial for ineficaz ou se não for possível localizar o ponto de sangramento, o tamponamento nasal anterior é o próximo passo no fluxograma terapêutico (várias opções).
· Na primeira imagem podemos observar diversos tampões e de tamanhos diferentes. Estes são mais encontrados em hospitais maiores, pouco encontrado em upas de interiores;
· O Gelfoam (imagem do meio) parece um isopor que se amolece quando molha, e pode ser embebido em vasoconstrictor como adrenalina ou a oximetazolina (presente em descongestionantes nasais), que é mais apropriada;
· O Surgigel (imagem da direita) parece uma redinha, que depois de transforma em um gel em forma de rede no local da lesão.
tamponamento anteroposterior
· Pacientes com epistaxe posterior severa e pacientes com sangramento refratário ao tamponamento anterior devem ser submetidos ao tamponamento anteroposterior;
· Podem ser utilizadas sondas com duplo balão prontas, porém esses dispositivos não estão facilmente disponíveis (muito cara e pouco encontrada);
· Pode ser utilizada também, por ser mais facilmente encontrada, uma sonda de Foley nº10 a 16 (dependendo do tamanho da fossa nasal) introduzida pela fossa nasal. O cuff deve ser insuflado com 10-15 mL de água destilada. Ter cuidado para não insuflar demais e acabar gerando necrose local.
medicamentos
· O uso do ácido tranexâmico (transamin) diminui o sangramento no intra-operatório, porém faltam dados sobre a sua eficácia na epistaxe primária. Pode ser usado como tópico;
· Pode ter um potencial risco de eventos tromboembólicos quando empregado sistematicamente, o seu uso tópico tem sido alvo de estudos.
ligadura de artérias
· Quando nenhum tratamento acima houver resolvido, nem mesmo com o tamponamento após 24-72h e ainda assim na retirada houve sangramento;
· A ligadura de artérias é realizada com a clipagem de um vaso por uma via específica para ele: 
· Artéria maxilar interna – via transnasal ou intra-oral;
· Artéria esfenopalatina – via endonasal a que mais comumente necessita ser ligada;
· Artérias etmoidais – via endonasal ou acesso externo (canto interno da órbita).
ARTÉRIA ETMOIDAL (SETA) SENDO ACESSADA EXTERNAMENTE, ATRAVÉS DA ÓBITA.
embolização
· Epistaxe grave, recorrente, em pacientes com contra-indicação cirúrgica;
· O radiologista intervencionista pode realizar o procedimento;
· Risco de complicações neurológicas (AVC tromboembólico, reduzir quantidade de sangue que chega para certa região cerebral...);
· Não é realizada na rotina. 
algoritmo do tratamento
complicações após o tratamento
· Perfuração septal, principalmente após cauterização elétrica ou química, dor, sinéquia, aspiração, angina, necrose, rinossinusite, celulite periorbitária, otite média, hipóxia e síndrome do choque tóxico;
· A síndrome do choque tóxico é uma complicação causada pela toxina TSST-1, produzida pelo Staphyloccocus aureus e que clinicamente se manifesta por febre, hipotensão, diarreia e rash cutâneo. Apesar de discutível, se utiliza antibióticos se o tampão for ser utilizado por mais de 24h.