ROTEIRO PARA EVOLUÇÃO NUTRICIONAL

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ROTEIRO PARA EVOLUÇÃO NUTRICIONAL 
 
A EVOLUÇÃO NUTRICIONAL DEVE SER DIGITADA, EM ARQUIVO WORD, COM ADEQUAÇÃO AS 
NORMAS DO PORTUGUÊS FORMAL E TÉCNICO, COM PONTUAÇÃO E ACENTUAÇÃO 
ADEQUADAS. O TEXTO DEVE SER CORRIDO, SEGUINDO O ROTEIRO A SEGUIR. ABAIXO UM 
EXEMPLO PARA EVOLUÇÃO DE PRIMEIRA CONSULTA, RETORNO PARA ENTREGA DA DIETA E 
RETORNO DE REAVALIAÇÃO. 
PRIMEIRA CONSULTA 
DADOS SOCIODEMOGRAFICOS 
 Idade, sexo, escolaridade, profissão, renda familiar 
 Estilo de vida: tabagismo, etilismo, prática de atividade física 
DADOS CLINICOS 
 Objetivo da consulta, História patológica pregressa, história da moléstia atual, uso de 
medicações 
EXAME FISICO 
 Sintomas: queixas gastrointestinais? Ritmo intestinal? Ritmo urinário? 
 Sinais: relatar sinais de depleção ou excesso, edema, ou outros sinais que julgar de 
relevância clínica. 
EXAMES BIOQUIMICOS 
 Relatar todos exames bioquímicos apresentados, sinalizando aqueles em não-
conformidade. Se solicitou exames bioquímicos, referir na evolução. 
AVALIAÇÃO ANTROPOMÉTRICA 
 Relatar as medidas antropométricas, os indicadores e as interpretações dos mesmos. 
INQUÉRITO ALIMENTAR 
 Avaliação qualiquantitativa da dieta (incluir Kcal, e % de macronutrientes, se 
recordatório foi calculado) 
DIAGNOSTICO NUTRICIONAL 
 Diagnóstico nutricional sucinto, incluindo todos os indicadores do estado nutricional. 
CONDUTA NUTRICIONAL 
 Quais as orientações oferecidas? 
 Calculos da dieta prescrita (VET, %macronutrientes e fibras, fracionamento) 
 Se suplementação, descrever 
RETORNO PARA ENTREGA DA DIETA 
 
DESCREVER: 
-Paciente compareceu ao retorno? Sim ou não? 
- Paciente já coloca em prática as orientações prestadas anteriormente? 
-Como foi a aceitação do paciente do novo plano alimentar? 
- Mudanças no peso? 
RETORNO PARA REAVALIAÇÃO 
DESCREVER: 
-Mudanças clínicas? Novas medicações? Novos diagnósticos? 
-Queixas gastrointestinais? Ritmo intestinal? Ritmo urinário? 
-Adesão a dieta? Dificuldades? Adaptações? 
-Mudanças no peso ou na circunferência da cintura? 
-Modificações na dieta (se houver), novas orientações. 
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Exemplo: 
06/04/2015 - Paciente sexo masculino, 52 anos, 2° grau completo, comerciante, renda familiar 
de 6SM. Nega tabagismo, etilismo e prática de atividade física. Diagnóstico clínico de HAS e 
dislipidemia. Em uso de sinvastatina, atenolol e hidroclorotiazida. Objetivo da consulta: 
normalizar pressão arterial e colesterol sérico. Diagnosticado com HAS e dislipidemia há 2 
anos, com acompanhamento médico desde então. Sem queixas gastrointestinais, RIL (fezes 
ressecadas, 3/3 dias, com dor e sangue), RUN. Ao exame físico, verifica-se mucosas oculares 
hipocrômicas (++/IV) e abdome globoso as custas de tecido adiposo. Exames bioquímicos: 
Glicemia de jejum: 105mg/dL; Colesterol total: 300mg/dL (alto); LDL: 230 mg/dL (alto); HDL: 
50mg/dL; Triglicerideos: 200mg/dL (alto).Solicitado curva glicêmica e hemograma. 
Antropometria: Peso =112kg; Altura = 1,78m; PCT=28mm; PCB=15mm; PCSE= 35mm; PCSI= 
40mm; CB=32cm; CC=112cm (risco muito elevado de DCNT); IMC=35,34Kg/m² (Obesidade grau 
II), AMBc =32,88cm² (P25 – reserva adequada de tecido muscular), 32%GC (excesso de tecido 
adiposo). Ao IA, observa-se baixo consumo de vegetais e água, alto consumo de carboidratos 
refinados e gordura saturada; baixo fracionamento e volumes aumentados. VET: 2450Kcal, 
60% Carboidratos, 30% lipídeos, 10% proteína, 12g fibras. DN: Paciente com obesidade, risco 
muito elevado de DCNT, boa reserva muscular e suspeita de anemia. CN: orientado sobre 
adequação dos horários das refeições e fracionamento da dieta, aumentar consumo de 
vegetais e água; adequar consumo de carboidratos e gorduras, com preferência aos complexos 
integrais e insaturadas, respectivamente. Dieta prescrita: 6 ref./dia, 1700Kcal, 55% 
Carboidratos, 28%Lipídeos, 18% proteínas, 28g de fibras) 
20/04/2015-Paciente comparece a consulta para entrega do plano alimentar. Explicado 
conteúdo do cardápio e reforçadas as orientações nutricionais. O mesmo refere já ter colocado 
em prática as orientações e afirma dificuldade em adequar o fracionamento da dieta. Feitos 
ajustes para melhor execução do plano alimentar. Peso=110Kg (-2Kg em 2 semanas). Retorno 
em 4 semanas 
18/05/2015 – Paciente comparece a consulta sem queixas. Refere normalização do ritmo 
intestinal (fezes normais, sem dor ou sangramento ao defecar); RUN. Adesão parcial ao plano 
alimentar pois não realiza a ceia e ainda faz uso frequente de alimentos industrializados 
(biscoitos), ainda que em menor quantidade. Dadas orientações para substituir esse alimento. 
Peso = 106Kg (-4kg em 4 semanas) e CC=104cm (-8cm em 6 semanas)