COMPLICAÇÕES CRÔNICAS DO DIABETES MELLITUS

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COMPLICAÇÕES CRÔNICAS DO DIABETES MELLITUS - CLÍNICA MÉDICA -
- O risco relativo de morte devido a complicações vasculares é 3x maior em pacientes com DM logo, a DM é um fator que aumenta em muito a morbidade dos pacientes.
- O aparecimento e o grau das complicações da DM vão depender de 3 fatores:
Controle glicêmico;
Fatores genéticos;
Tempo de evolução da doença.
- As complicações podem ser microvasculares ou macrovasculares.
As complicações microvasculares ocorrem quando há lesão de pequenos vasos sanguíneos. As macrovasculares ocorrem através de lesão de grandes vasos sanguíneos.
OBS: Hipertensão arterial e Insuficiência Cardíaca também são exemplos de complicações macrovasculares do DM.
· FATORES DE RISCO PARA COMPLICAÇÕES MICRO E MACROVASCULARES:
Hiperglicemia (principalmente para as complicações microvasculares)
Hipertensão arterial 
Tabagismo 
Dislipidemia 
Obesidade
· FISIOPATOLOGIA DAS COMPLICAÇÕES MICROVASCULARES:
A intensidade da hiperglicemia e a duração deste estímulo sobre o endotélio dos microvasos prediz o aparecimento de doença microvascular. O endotélio retiniano, renal e microvascular é o que mais vai sofrer as consequências da DM.
HIPERGLIMIA LESÃO ENDOTELIAL 
O endotélio lesado deixa de produzir oxido nítrico (um vasodilatador natural) e com isso, estímulos vasoconstritores (angio II e endotelina-1) passam a predominar.
LESÃO ENDOTELIAL REDUÇÃO NA SÍNTESE DE ÓXIDO NÍTRICO VASOCONSTRIÇÃO MICROVASCULAR
Com a vasoconstrição, aumenta-se a pressão intracapilar, com extravasamento de plasma e proteínas para o espaço intersticial.
VASOCONSTRIÇÃO EXTRAVASAMENTO PROTEICO
Com esse escape de proteínas, ocorre fibrose no espaço intersticial, com deposição de MEC, além de produção de fatores de crescimento e citocinas inflamatórias locais.
EXTRAVASAMENTO PROTEICO FIBROSE E CRIAÇÃO DE AMBIENTE INFLAMATÓRIO AO REDOR DO VASO
Tudo isso leva a um estreitamento da luz vascular, além de apoptose celular e comprometimento da vascularização, com redução do fluxo sanguíneo.
ALÉM DISSO, a hiperglicemia tem como consequência a formação de Produtos Finais de Glicação Avançada (AGEs), que também entram na fisiopatologia das complicações microvasculares.
A HIPERGLICEMIA CRÔNICA FORMA PONTES COVALENTES COM AS PROTEÍNAS PLASMÁTICAS, CONHECIDAS COMO GLICAÇÃO. Os produtos dessas ligações (OS AGEs) promovem uma série de alterações que intensificam o ambiente inflamatório e o estreitamento da luz dos microvasos:
A hiperglicemia aumenta a quantidade de AGEs tanto intra como extracelulares.
Os AGES são encontrados na retina e nos glomérulos dos diabéticos.
Os AGES podem se ligar a ácidos nucleicos e lipídeos favorecendo as complicações diabéticas.
OS AGES causam modificações em proteínas intracelulares e nos componentes da MEC. Essas modificações causam anormalidades na elasticidade dos vasos e na função endotelial.
Os AGES interagem com o receptor da membrana celular, alterando sinalização intracelular e expressão gênica e a liberação de citocinas inflamatórias, pró-escleróticas e radicais livres.
ADEMAIS, a hiperglicemia crônica favorece a formação do SORBITOL, um poliol (álcool de açúcar), extremamente agressivo para a célula, a partir da ação da enzima aldose redutase e do NADPH. 
Via da aldose redutase (poliol)
A enzima citosólica aldose redutase normalmente converte os aldeídos tóxicos para inativar os álcoois na via do poliol.17 Quando os níveis intracelulares de glicose aumentam e atingem níveis excessivos, a aldose redutase também reduz a glicose a sorbitol, que posteriormente é oxidado a frutose pela sorbitol desidrogenase. As reações bioquímicas que resultam na conversão da glicose em frutose consomem fosfato de nicotinamida adenina dinucleotídeo (NADPH), um cofator essencial à regeneração da glutationa reduzida.18 A diminuição subsequente dos níveis de glutationa reduzida depriva a célula de um antioxidante essencial, que aumenta a suscetibilidade ao dano oxidativo.5 
COMPLICAÇÕES MICROVASCULARES:
RETINOPATIA DIABÉTICA (RD)
- Principal causa de cegueira em indivíduos em idade reprodutiva;
- Diabéticos são 25x mais suscetíveis a cegueira quando comparados à população geral;
- Independente da forma ou estágio da retinopatia diabética, o edema de mácula é o maior responsável pela cegueira, logo, o EDEMA DE MÁCULA É SEMPRE UMA EMERGÊNCIA.
· RASTREIO E DIAGNÓSTICO DA RD:
 
· A RD está presente em 25% dos pacientes com DM1 após 5 anos de diagnóstico, porém as alterações retinianas são raras antes da puberdade. 
 
1. PACIENTE COM DM1, 5 ANOS APÓS O DIAGNÓSTICO DE DIABETES deve fazer o rastreio anualmente.
2. PACIENTE NA PUBERDADE DESCOBRE QUE POSSUI DM1 fazer o rastreio de retinopatia diabética imediatamente.
· No DM2, a RD já está presente em 21% dos pacientes ao diagnóstico isso porque os pacientes tendem a descobrir a DM2 mais tardiamente, geralmente em exames de rotina.
1. PACIENTE COM DM2 Fazer o rastreio anual.
· Mulheres com DM tem risco de piora da RD na gestação → a paciente diabética deve ter acompanhamento durante toda a gestação.
· TIPOS DE RETINOPATIA DIABÉTICA:
1. Retinopatia diabética não proliferativa
2. Retinopatia diabética proliferativa 
A não proliferativa ocorre mais precocemente. A proliferativa, que é mais grave, ocorre posteriormente.
OBS: Os AGES também agem estimulando a formação de neovasos.
- Rastreamento da retinopatia diabética:
· Mapeamento de retina → DM1 após 5 anos de diagnóstico de DM1, e em pacientes com DM2 – mapeamento deve ser feito todos os anos. 
· Se o paciente já tem retinopatia, vai depender do estágio da doença:
Rastreio anual na ausência de retinopatia ou na retinopatia não proliferativa leve
Retinopatia não proliferativa moderada ou grave de 3-6 meses
Retinopatia proliferativa ou edema macular de 2-4 meses
- Tratamento da retinopatia diabética:
· CONTROLE METABÓLICO: 
Controle da hiperglicemia  
Hipertensão 
Corrigir dislipidemia
Cessar tabagismo
· SE RETINOPATIA FOR GRAVE OU PROLIFERATIVA: 
· Fotocoagulação a laser → cirurgia em que um laser vai “queimar” os neovasos retinianos
· Anti-VEGF /corticoides intravítreos → injeção de substâncias que impedem a proliferação dos neovasos.
· Vitrectomia → nos casos de extravasamento de sangue - cirurgia para “tirar o excesso de sangue que extravasou do olho do paciente”.
OBS: VEGF – do inglês Vascular endothelial growth fator – significa FATOR DE CRESCIMENTO ENDOTELIAL VASCULAR - promove a ANGIOGENESE (crescimento de novos vasos sanguíneos a partir de vasos já existentes).
NEFROPATIA DIABÉTICA
- O acometimento glomerular inicia após de 5-10 anos com DM, com maior incidência após 15 anos de doença.
- O envolvimento renal no início ocorre pelo ESPESSAMENTO DA MEMBRANA BASAL GLOMERULAR, DISCRETO AUMENTO DA MATRIZ MESANGIAL e posteriormente, GLOMERULOESCLEROSE, caracterizada por esclerose intercapilar difusa ou intercapilar nodular da matriz mesangial (lesão de Kimmelstol Wilson).
OBS: A lesão de Kimmelstol Wilson não é um padrão exclusivo da glomeruloesclerose diabética, mas acontece bastante nessa doença.
 
· A nefropatia diabética é caracterizada p/ deposição de proteínas na matriz extracelular dos glomérulos.
Clinicamente caracteriza-se por:
Proteinúria, HAS e uremia progressiva → sem tratamento – evolução para DRC, necessitando de diálise.
- Estadiamento da nefropatia diabética:
Estagio I – Fase inicial:
Hipertrofia e hiperfiltração glomerular;
Ainda sem proteinúria.
Estágio I-Fase Inicial
Estágio II – Fase silenciosa:
Microalbuminúria pós exercícios físicos;
OBS: Microalbuminúria = quando são verificados níveis entre 30 e 300 mg/24h.
Estágio III – Fase de Nefropatia Incipiente:
Microalbuminúria persistente.
Estágio IV – Fase de Nefropatia Clínica:
Proteinúria no exame sumário de urina (Albuminúria);
Hipertensão Arterial.
Estágio V – Fase de Doença Renal em Estágio Terminal:
Proteinúria + Hipertensão;
CC <10 ml/min e/ou CS > 10 mg/dl
OBS: CC = clearance de creatinina; CS = creatinina sérica (VR < 1,5 mg/dL) 
Para a definição dorisco de evolução para nefropatias crônicas usamos o Kdigo. Todos os pacientes com diabetes devem ter sua função renal acompanhada e classificada.
- Fatores de risco para nefropatia diabética:
1-Hiperglicemia
1. HIPERGLICEMIA;
2. HAS: aumento da pressão glomerular;
3. Duração da doença;
4. HIPERFILTRAÇÃO GLOMERULAR: os DM1 com hiperfiltração no início da doença apresentam 10x maior risco de evolução para a nefropatia clínica;
5. GENÉTICA;
6. OBESIDADE: a obesidade promove um aumento da hiperfiltração glomerular;
7. ETNIA: afro e hispano-americanos e em comunidades nativas (índios Pima);
8. GESTAÇÃO.
OBS: Em países bastante miscigenados como o Brasil, o padrão étnico não é tão determinante.
- Rastreamento da nefropatia diabética: 
1. Nos pacientes com DM2 o rastreio deve ser feito ao diagnóstico da Diabetes;
2. Nos DM1, 5 anos após o diagnóstico;
OBS: Lembrando que a puberdade é um fator de risco, independente para albuminúria. Todos os diabéticos que estiverem na puberdade devem fazer o rastreio da nefropatia diabética.
Recomenda-se o rastreamento anual, através da taxa de filtração glomerular (estimada através da creatinina sérica) e medida de excreção urinária de albumina.
Equação de Cockcroft-Gault → cálculo da TFG:
- Tratamento da nefropatia diabética:
OBS: Os fármacos inibidores de SGLT-2 são os fármacos mais modernos utilizados para a redução da progressão da nefropatia. Bloqueiam o SGLT-2, reduzindo a reabsorção da glicose pelo rim, aumentando a excreção de glicose e reduzindo os níveis de açúcar no sangue. Faz excretar cerca de 50-90g de glicose por dia.
NEUROPATIA DIABÉTICA
- Presença de sinais e sintomas de disfunção dos nervos periféricos em pacientes diabéticos, após exclusão de outras causas;
- Envolve um grupo de alterações estruturais e funcionais de fibras nervosas sensitivas, motoras e autonômicas.
- Sintomatologia variada, podendo ser assintomática até fisicamente incapacitante, pois depende da localização das fibras nervosas sensitivas, motoras e/ou autonômicas.
- CLASSIFICAÇÃO: 
· Polineuropatia sensitivo-motora difusa simétrica periférica:
- Forma mais comum, podendo ser de fibras finas, grossas ou mistas
- Parestesia, dor (queimação, pontada, choque ou agulhada) em pernas e pés, hiperestesia (dor ao toque de lençóis e cobertores), diminuição ou perda da sensibilidade tátil (fibras grossas), térmica ou dolorosas (fibras finas), perda dos reflexos tendinosos profundos, fraqueza e perda da motricidade distal, úlceras em pés.
OBS: Hiperestesia = dor intensa à estímulos não dolorosos.
- Marcha talonante (~ soldado) - paciente não tem mais propriocepção dos pés - olha para o chão para pisar.
· Neuropatia autonômica:
- Função pupilar anormal, disfunção da sudoromotora (anidrose, intolerância ao calor, boca seca), disfunção genitourinária (bexiga neurogênica, disfunção e erétil, ejaculação retrógrada, disfunção sexual feminina), disfunção gastrointestinal (gastroparesia, constipação, diarreia, incontinência fecal), disfunção cardiovascular (taquicardia em repouso, intolerância ao exercício, hipotensão ortostática, isquemia miocárdica silenciosa).
· Mononeuropatia focal:
- Nervos mais acometidos são o ulnar, radial, mediano, femoral e fibular
- Pares cranianos: III (óculo-motor), IV( Troclear), VI ( abducente) e VII ( facial)
- Neuropatia autonômica - Disautonomia Cardiovascular:
- Comprometimento do sistema nervoso simpático (SNS), com lesões em fibras nervosas que inervam o coração e vasos sanguíneos.
Características:
- Taquicardia em repouso
- Perda da variabilidade da frequência cardíaca
- Intolerância ao exercício
- Vasodilatação periférica
- Perda do descenso noturno da PA → pacientes não reduzem a pressão a noite. Pelo contrário, pode até aumentar a pressão arterial.
- Maior labilidade pressórica
- Hipotensão ortostática (diferença de 20 mmHg sistólica em pé-sentado, e de 10 mmHg diastólica sentado - de pé).
- IAM silencioso
- Neuropatia autonômica - Neuropatia gastrointestinal
-Esofagopatia: dismotilidade, disfagia, refluxo, aspiração e acalasia;
-Gastroparesia: dispepsia, empachamento pós prandial, saciedade precoce, anorexia, náuseas e vômitos, controle glicêmico ruim no pós prandial;
- Enteropatia: diarréia/ constipação.
- Neuropatia autonômica - Disautonomia do trato geniturinário
- Bexiga neurogênica: perda do controle aferente da bexiga e a perda da capacidade de senti-la distendida (Bexigoma/ diurese por transbordamento/ resíduo vesical)
- Disfunção erétil/ ejaculação retrógrada (sêmen vai p/ bexiga)
- Disfunção sexual feminina (diminuição da libido, dispareunia e redução da lubrificação vaginal)
- TRATAMENTO DA NEUROPATIA DIABÉTICA:
· Bom controle glicêmico:
Para prevenção da neuropatia
· Controle da dor:
ANALGÉSICOS: Tramadol, Capsaicinal (aplicação local)
ANTIDEPRESSIVOS: Venlafaxina, Duloxetina, Amitriptilina
ANTICONVULSIVANTES: Gabapentina, Pregabalina, Valproato de sódio
· Antioxidantes:
Ácido tióptico (thioctacid ácido lipoido) e benfotiamina, atuam diminuindo a ação dos AGES.
Pé diabético
“Pé diabético” é definido como infecção, ulceração ou destruição dos tecidos profundos associados a anormalidades neurológicas e a vários graus de doença arterial periférica nos membros inferiores.
 	Os fatores mais importantes relacionados com o aparecimento de ulcerações são: neuropatia diabética, deformidades nos pés, traumas leves complicados por infecção, e doença arterial periférica.
Pé de Charcot:
· Complicação neurosteoartropática, com destruição da arquitetura óssea do pé.
O comprometimento vascular + ocorrência de microfraturas estão bastante relacionados com a perda da conformação normal do pé.
 
- Tratamento do pé diabético:
·  Desbridamento do tecido necrótico
·  Antibioticoterapia 
·  Sapatos adequados 
·  Órteses ou gesso no SUS não temos órteses disponíveis na maioria das vezes, então, mais frequentemente o pé diabético é engessado.
COMPLICAÇÕES MACROVASCULARES:
- Fisiopatologia das complicações macrovasculares: 
O DM favorece em muito a redução do calibre dos vasos sanguíneos que irrigam coração, cérebro e rins. Uma vez cessado o fluxo devido a completa redução do calibre da artéria, ocorrem infartos e AVEs.
A hiperglicemia sustentada gera uma aterosclerose acelerada em todos os vasos sanguíneos do corpo do diabético, aumentando a probabilidade de ocorrência de complicações graves.