Abdomen agudo não traumático

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1 Laís Kist de Almeida – ATM 2024/2 
ABDOMEN AGUDO NÃO TRAUMÁTICO 
 
 
➢ Caso clínico 
Um paciente de sexo masculino, 28 anos, procura o serviço de emergência por sentir dor abdominal. 
O quadro havia iniciado há 36 horas de sua chegada com o aparecimento de dor difusa em cólica e 
náuseas. Nas últimas 12 horas, a dor passa a ser constante e localizada no quadrante inferior direito, 
acompanhada de um episódio de vômito e de temperatura axilar de 37,8°C. A dor piora com 
contração da parede abdominal e à deambulação. 
Ao realizar exame físico, o paciente encontra-se prostrado e imóvel. À palpação do abdome, ele tem 
contração involuntária da musculatura da parede abdominal no quadrante inferior direito (defesa) e 
dor forte à retirada súbita de compressão manual nessa região (rebote, sinal de Blumberg). 
A partir de hemograma solicitado, evidencia-se leucocitose leve (14.000/mm3) com desvio à 
esquerda (11% de bastonados e 61% de segmentados). 
- Quadro típico de apendicite, fácil de diagnosticar. 
 
➢ Caso clínico 2 
Paciente do sexo masculino, 39 anos, atendido no Pronto 
Atendimento com quadro de dor abdominal difusa, intensa e de 
início súbito, com cerca de 3 horas de evolução. Trazido à sala de 
exames em cadeira de rodas, com fácies de dor e gemendo. 
Acompanhante relatou episódios de náuseas e vômitos após o 
início do quadro. Ao exame encontrava-se pálido, sudorético, 
taquipnêico, apresentando abdome difusamente doloroso com 
tensão aumentada e sinal de Blumberg positivo. A frequência 
cardíaca era de 102 bpm e a pressão arterial de 110x60 mmHg. 
Exame complementar: raio X do tórax faz parte da avaliação do 
abdômen agudo. Achado típico que já dá o diagnóstico sindrômico. Com esse quadro clínico e o raio 
X, há presença de pneumoperitôneo (ar na cavidade peritoneal), diagnóstico de abdômen agudo 
perfurativo. 
No raio X, aparece o diafragma (linha branca à direita); embaixo, o fígado na parte maciça. Não 
deveria ter nada entre o diafragma e o fígado, mas tem uma parte preta – ar na cavidade peritoneal, 
pneumoperitôneo. Não houve nenhum ferimento por arma de fogo, então o ar veio de uma víscera 
oca. 
Na linha escura à esquerda, há a bolha gástrica, então é difícil saber se a linha preta é a bolha (o 
estomago pode estar em contato com o diafragma e ter ar) – aparentemente, parece 
pneumoperitôneo, fora do estômago. 
 
ABDOMEN AGUDO 
• Não é uma patologia em si. É uma condição clínica, uma dor abdominal de início recente. 
• É a síndrome que envolve mais doenças em toda a área da medicina. 
• Causa mais comum de internação cirúrgica de emergência (7% das consultas em 
emergência); 
• A maioria não coloca risco de vida, mas tem uma porcentagem significativa que evolui a 
complicações graves. Engloba várias condições que variam desde causas banais até 
situações de elevada mortalidade (10% complicações graves); 
• A evolução clínica pode variar de minutos a horas ou mesmo semanas. 
 
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ABDOMEN AGUDO NÃO TRAUMÁTICO 
o Revisão anatômica; 
o Tipos de dor abdominal; 
o Definição e causas de abdômen agudo; 
o Avaliação clínica no abdômen agudo; 
 
Exemplos: 
→ Apendicite. Principal causa de abdômen agudo cirúrgico; 
→ Colecistite aguda; 
→ Civerticulite de colon; 
→ Perfurações – úlcera gástrica, duodenal perfurada; 
→ Dissecção de aorta. Causa vascular, diferente das mais comuns; 
→ Causas ginecológicas. Gravidez ectópica, cisto roto de ovário, cisto hemorrágico, DIP; 
→ Hérnias encarceradas; 
→ Litíases urinárias, principalmente litíase renal – obstrução de ureter. 
 
 
Quadrantes abdominais 
O abdome se divide em 9 partes, através de 2 linhas 
imaginárias – duas verticais passando pela linha m 
clavicular e duas horizontais, uma passando no bordo 
inferior do rebordo costal e outra entre as duas espinhas 
ilíacas antero-superiores. 
Hipocôndrio direito e esquerdo, flancos direito e 
esquerdo, fossa ilíaca direita e esquerda. 
Epigástrio, mesogástrio (região umbilical), hipogástrio. 
 
 
Topografia dos órgãos em contato com a parede abdominal anterior. O fígado 
fica protegido pela arcada costal. O estômago está na região do epigástrio. 
Intestino delgado na região central. 
 
 
 
 
 
 
 
Cavidade peritoneal – peritônio 
Uma das 3 grandes cavidades no organismo: cavidade craniana, torácica e abdominal; 
A cavidade peritoneal é formada pelo peritônio, cavidade vazia, os órgãos que se localizam dentro 
apenas estão se projetando para dentro; 
O peritôneo se comporta como uma barreira passiva. Apresenta uma área de superfície de cerca de 
1 m2. 
Formado por células mesoteliais. 
Contém, em condições normais, menos de 50 ml de líquido. Absorvido constantemente, tem um 
fluxo. Serve para que não ocorra aderências pelas vísceras que se projetam para a cavidade. 
 
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Reveste a cavidade abdominal e recobre as vísceras abdominais. 
 
 
 
Durante a formação do feto, dos órgãos e vísceras, existe um 
crescimento da parte posterior. O intestino primitivo cresce e se 
projeta para frente, para a região ventral, como se fosse uma 
mão empurrando o balão – parece que a mão está dentro do 
balão, mas na verdade está só empurrando, fica revestida pela 
parede do balão. Junto com essa projeção, é preciso que venha 
a irrigação e inervação dessas vísceras, representada pelo 
punho – mesos. 
 
 
Olhando lateralmente, o intestino delgado cresce da parte 
posterior se projetando para dentro da cavidade. O saco 
peritoneal vai contornando as alças intestinais e os vasos que 
vem da região posterior, da aorta, permanecem até chegar na 
parede das vísceras. O mesentério é uma dobra, dupla camada 
de peritônio, onde passam os vasos. 
Quando o fígado cresce, é revestido por peritônio, está se 
projetando para dentro das cavidades. Esse peritônio no fígado 
recebe um nome específico – cápsula de Glisson. 
Quando o peritônio envolve a camada muscular do intestino 
delgado, colon ou estômago – chamado de serosa. Em cada 
área que o peritônio se adere, recebe um nome específico. 
 
É interessante que, na frente, na parede anterior, tenho só a musculatura, parede abdominal, 
nenhuma víscera – peritônio parietal, não está em contato com as vísceras. Se estiver em contato, 
chama-se peritônio visceral. 
A projeção na frente é o grande omento – tecido gorduroso, espesso que fica sob o intestino delgado. 
Tem uma função específica importante na avaliação de abdome agudo. Projeção de peritônio. 
O pequeno omento é a dupla camada na pequena curvatura do estômago que vai do estômago ao 
fígado. É como se fosse o meso do estômago, mas em vez de chamar mesogástrio é o pequeno 
omento. O peritôneo que recobriu o fígado não veio diretamente até a parede posterior, faz uma 
curvatura, volta e depois continua recobrindo o fígado. O ligamento hepato-gástrico é chamado 
pequeno omento. 
 
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Retroperitônio – parte posterior ao peritônio. Alguns órgãos não são envoltos por peritônio 
completamente, como o pâncreas, que a parede posterior fica em contato com a musculatura, sobre 
as vértebras; o duodeno também não tem revestimento completo, apenas parede anterior; os rins só 
têm peritônio na face anterior. 
Os que tem revestimento completo são chamados de infra-peritoniais. 
A parte atrás do estomago e na frente do mesocolont transverso há uma bolsa fechada, que, na 
verdade, tem uma abertura só – bolsa omental ou retrocavidade dos epíplons. 
Imagine que tenho um processo inflamatório nessa região, uma pancreatite ou perfuração de parede 
posterior do estômago, o conteúdo inflamatório, o líquido pode ficar fechado nessa região, sem se 
disseminar na cavidade peritoneal como um todo – quadro clínico diferente. 
 
Normalmente, o grande omento é um tecido mais 
espesso pois existe uma fusão das 4 camadas, a 
partir do colon transverso para baixo que se une.Se eu retirar a parede anterior do abdome, acessando a cavidade 
peritoneal, tenho as vísceras e o grande omento que se projeta a partir 
da grande curvatura do estômago. Então, visualizo a parede anterior 
do estômago e, logo para baixo, projeta-se o grande omento. Se eu 
levantar o grande omento, aparece se inserindo o colon transverso e, 
por trás, enxerga-se o mesocolon transverso. Então, a parede 
posterior do estômago está nessa bolsa omental, na área fechada – 
para chegar até essa região, preciso seccionar junto à grande 
curvatura para ter acesso à região. 
 
 
 
Seccionados vários vasos do grande omento. Preservada 
a artéria arcada gástrica da grande curvatura. Separou-se 
o omento, uma parte ficou para baixo e outra junto à 
grande curvatura do estômago. Quando levanto, acesso à 
bolsa omental; consigo visualizar a parede posterior do 
estômago, onde vai estar o pâncreas. 
A haste passa por trás do pedículo e fica em cima do 
pâncras. Foi levantado o estômago para mostrar. É um 
dos acesso para retrocavidade. 
 
 
 
 
 
 
 
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O pequeno omento, para o lado esquerdo 
é limitado pela porção distal do esôfago e 
a pequena curvatura gástrica – tem um 
limite. Do lado direito, a projeção acontece 
até onde tem estruturas do pedículo 
hepático. Então, tem o desenho da aorta, 
tronco celíaco com um dos ramos – 
hepática comum depois hepática própria 
vindo para o fígado. Não preciso ter um revestimento de peritônio que vai até a parede lateral. Nessa 
região onde o peritoneo dobra, é onde passa o colédoco, a veia porta e a artéria hepática. O pequeno 
omento termina ali, não se continua lateralmente. Faz a volta e forma a camada dupla. Atrás do 
ligamento hepatoduodenal, entre o ligamento e a veia cava, forma-se um hiato (forame omental). O 
único acesso natural da retrocavidade dos omentos. Colocando na prática clínica, vemos que, como 
o espaço é pequeno, se eu tiver uma pancreatite, por exemplo, um processo inflamatório na bolsa 
omental vai gerar aderências que podem fechar o orifício natural (forame omental) e, assim, ter uma 
área totalmente fechada, com formação de abscesso, pus, sem ter disseminação para a cavidade 
peritoneal como um todo. Se estiver restrito à essa bolsa omental, não tenho irritação do peritônio 
parietal, o que pode confundir no exame físico. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Uma das abordagens cirúrgicas para a borda omental. 
Posso seccionar o grande omento hunto a grande 
curvatura gástrica, tendo acesso a parede posterior do 
estômago, pâncreas.... 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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O peritônio recebe a inervação da estrutura que está revestindo: 
• Peritôneo Visceral – inervado pelo SNA, os impulsos sensoriais penetram por ambos os lados 
da medula. Quando tenho um estímulo do peritônio visceral, uma irritação, tenho um tipo de 
dor – pulsos que vão na região central, neurônios que chegam pelos dois lados da medula. 
O córtex interpreta como uma dor com características específicas – dor pouco definida, 
geralmente sentida na linha média, justamente pois não tenho uma separação completa de 
um lado ou de outro. 
• Peritôneo Parietal ou somático – inervação aferente através dos nervos raquidianos, cujas 
fibras penetram na medula ipsilateral. Se eu tiver uma irritação do peritônio parietal, são 
nervos somáticos que tenho uma definição precisa da localização de cada lado. 
 
 
O SNA tem uma divisão que segue a 
formação e origem do intestino primitivo 
superior, médio e inferior. Cada um dos 
brotos do intestino forma algum órgão. 
A irrigação dos órgãos do intestino 
primitivo superior parte do tronco celíaco. 
A partir da 4ª porção do duodeno, todo o 
intestino delgado, apêndice, ceco, colon 
ascendente até a metade do transverso 
se origina do intestino primitivo médio, 
recebendo vascularização da artéria 
mesentérica superior. O restante do colon 
é pelo intestino primitivo inferior, irrigação 
pela artéria mesentérica inferior. 
 
Se eu tiver uma irritação do peritônio visceral recobrindo a vesícula, vou ter dor interpretada como 
uma dor na linha média da região epigástria. Se for no intestino delgado, a dor vai ser interpretada 
como periimbilical. No inferior, uma dor mais baixa no hipogástrio. Como a inervação da vesícula, 
por exemplo, é a mesma do estômago, posso ter uma úlcera no estômago ou uma inflamação na 
vesícula e a dor vai ser a mesma – não tem como diferenciar a dor inicial. Se evoluir o processo e 
atingir o peritônio parietal, terei uma dor de acordo com o local. Se eu tiver um processo inflamatório 
inicial no apêndice, fossa ilíaca direita, a dor também será periumbilical, quadro inicial da apendicite. 
 
Tipos de dor abdominal 
• Dor visceral – irritação do peritônio visceral; 
• Dor parietal (somática) – irritação do peritônio parietal; 
• Dor referida (irradiada). 
 
DOR VISCERAL 
o Sensação dolorosa profunda, surda e mal localizada; 
o Fibras aferentes do SNA; 
o Receptores na parede das vísceras ocas e cápsulas dos órgãos sólidos; 
o Desencadeada por distensão, isquemia ou contração exagerada (espasmo) da musculatura 
da víscera. Na apendicite, por exemplo, tenho dor periumbilical pois o mecanismo inicial 
 
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acumula líquido no apêndice e distende, produzindo um estiramento no peritônio visceral, 
provocando a dor na serosa do apêndice; 
o Sentida na linha mediana do abdome SEM CONTRATURA ABDOMINAL no exame físico: 
▪ Inervação bilateral; 
▪ Unilateral: rins, ureter e anexos uterinos. Como são órgãos duplos, posso ter dor 
visceral de um lado ou do outro. 
 
DOR PARIETAL 
o Nervos somáticos; Fibras aferentes de T6 a L1; 
o Dor bem localizada; 
o Peritônio parietal que revestem a parede abdominal e raiz dos mesentérios posteriormente; 
o Distribuição cutânea unilateral; 
o Desencadeada por inflamação, edema ou congestão vascular; 
o Agravada por estímulo do peritôneo parietal, como movimento, tosse... provoca um 
movimento entre as vísceras e o peritônio parietal, estimulando-o e desencadeando dor – a 
partir disso, usam-se as manobras; 
o DOR PARIETAL --- frequentemente CAUSA CIRÚRGICA; 
o Aguda, em pontada, bem localizada e constante; 
o Associada a rigidez muscular e Íleo adinâmico; 
o Pode ser provocada por manobras de irritação peritoneal; 
o Defesa muscular 
o Voluntária 
o Involuntária 
▪ Local; 
▪ Generalizada (“abdome em tábua”) – peritonite difusa, por exemplo, com pús 
na cavidade peritoneal, musculatura contraída de forma involuntária; 
 
DOR REFERIDA 
o Dor sentida em um local diferente daquele do estímulo nocivo; 
o Ocorre em área inervada pelo mesmo neurosegmento do órgão envolvido. O estímulo do 
diafragma pode provocar dor no ombro, por exemplo – posso ter um processo inflamatório e 
até uma colecistite, hepatite e sentir dor naquele lado do ombro; 
o Dor visceral é comumente referida; 
o Geralmente por processos INFLAMATÓRIOS; 
o Diafragma ------ dor no ombro; 
o Trato biliar -------- dor no ombro direito; 
o Intestino delgado ------- dor em região dorsal. 
 
 
A inervação do sistema urinário é a mesma. Posso ter uma 
dor no rim e a dor ser sentida no testículo do mesmo lado – 
é uma primeira manifestação da litíase renal. 
 
 
 
 
 
 
 
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Causas não-abdominais 
• Afecções torácicas 
• Processos inflamatórios pulmonares que irritam a pleura parietal; 
• Afecções da pleura parietal; 
• Pneumotórax e hemopneumotórax; 
• Pericardite aguda; 
• Embolia e infarto pulmonares; 
• Infarto do miocárdio – dor epigástrica, fazer um eletro. 
 
 
DOR ABDOMINAL AGUDA 
• 5 a 10% das consultas em Emergências; 
• 15 a 40% dos casos necessitam de tratamento cirúrgico; 
• Desafios: 
o 1/3 dos casos não tem apresentação típica; 
o Se diagnóstico incorreto – mortalidade aumenta 2,5 vezes em idosos. Não possodeixar passar um abdome cirúrgico e nem operar um paciente que não precisaria de 
tratamento cirúrgico. Interfere na morbi-mortalidade dessa síndrome. 
 
Abdomen agudo – definição e causas 
 
• Apendicite Aguda; 
• Colecistite Aguda; 
• Obstrução de Intestino Delgado; 
• Abscesso Tubo-ovariano; 
• Doença Inflamatória Pélvica; 
• Pancreatite Aguda; 
• Úlcera Gástrica ou Duodenal 
Perfurada; 
• Diverticulite Aguda; 
• Gravidez Ectópica Rota; 
• Cisto Ovariano Roto ou 
Hemorrágico. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Causas mais frequentes de abdome aguda 
A maioria das causas de abdome agudo não tem um diagnóstico etiológico específico. É uma dor 
abdominal que se investiga as principais causas e se resolve sem ter um diagnóstico específico. 
Mas, quem tem diagnóstico, as causas mais comuns são: apendicite aguda e colecistite aguda. 
Obstrução de intestino delgado – hérnias, tumores, várias origens. Causas ginecológicas. 
Pancreatite aguda e, depois, outras causas menos frequentes. 
 
Idade 
Em pacientes mais jovens (abaixo de 50 anos), a 
apendicite aguda foi a causa mais frequente de 
diagnóstico etiológico, seguido de colecistite. 
Em pacientes acima dos 50 anos, a colecistite foi 
mais frequente do que apendicite. 
 
 
 
Na avaliação clínica, devemos determinar se o tratamento será cirúrgico ou não. 
 
ANAMNESE 
DOR – principal sintoma. 
→ Dor de origem parietal – grande chance de ser cirúrgico; 
→ Dor visceral – pode ser cirúrgico ou não (maioria não). 
• Forma de início; 
• Duração; 
• Características; 
• Localização; 
• Irradiação; 
• Frequência; 
• Cronologia; 
• Intensidade; 
• Fatores de alívio; 
• Fatores de piora; 
• Sintomas associados. 
 
Modo de início da dor 
• Abrupto – ruptura de aneurisma da aorta, perfuração de víscera oca, gravidez ectópica rota. 
Dor muito rápida – paciente consegue definir quando começou – nos leva a pensar em 
patologias como uma perfuração de víscera oca, pois, na perfuração do estômago, há 
extravasamento do suco gástrico, com pH baixo, irritativo para o peritônio parietal. Se tenho 
uma perfuração e extravasamento do suco gástrico, dá um estímulo muito forte e rápido. 
• Rápido (até 1-2h) – colecistite, pancreatite; 
• Gradual (várias horas) – inicialmente desconforto, após, bem localizada – irritação peritoneal: 
apendicite, diverticulite. Na apendicite, o processo de estímulo do peritônio é gradativo – 
distensão, processo inflamatório visceral até atingir o parietal – pode demorar algumas horas. 
 
 
 
 
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Dor contínua x intermitente 
• Intermitente: obstrução (digestiva, urinária) – contração exagerada do intestino para tentar 
vencer o obstáculo, o que provoca dor, mas vai relaxar de novo, a dor vai aliviar... depois, 
contrai novamente; 
• Contínua: infalamação ou isquemia que permanece. 
 
A. Perfuração. Inicia e aumenta de intensidade de forma rápida e 
permanece com a dor intensa pois o estímulo é constante. 
 
B. Dor por obstrução. Geralmente, por contração exagerada da 
musculatura. Tem uma dor muito forte, mas de duração curta, 
diminui, depois aumenta, diminui, depois aumenta... 
 
C. Abdome agudo inflamatório – apendicite e colecistite. A dor 
vai aumentando gradualmente e lentamente até chegar em um 
patamar de dor forte e persistente. 
 
 
 
Duração da dor 
Persistente, por mais de 6h, forte intensidade: tratamento cirúrgico. 
Quando o paciente vem a consulta com uma dor já há 6 horas, de forma contínua e forte intensidade 
– provável que a causa seja uma etiologia que exija tratamento cirúrgico. Característica importante 
para definir conduta no PA: se a dor de início for recente e não tiver característica para pensar em 
causa cirúrgica, mantém-se o paciente em observação para ver se a dor vai persistir ou aliviar. 
 
Localização e características da dor 
• Dor visceral: mal localizada, imprecisa, linha média; 
• Dor parietal: bem localizada, unilateral, bem definida; 
• Irradiação; 
• Migração: apendicite, úlcera duodenal perfurada. 
 
Frequência da dor 
• Episódios prévios: menos provável que seja doença cirúrgica. 
 
Sintomas associados à dor 
• Vômitos 
o Pela dor ou pela doença primária; 
o Vômitos precedendo a dor: em geral não cirúrgico; 
o Obstrução intestinal: alta – vômitos biliosos, precoces (estômago, intestino delgado). 
Baixa – vômitos fecalóides, tardio (colon sigmoide, reto). 
• Hábito intestinal 
o Diarreia: Doença Inflamatória Intestinal (Crohn); 
o Constipação: Obstrução (atenção – diarreia paradoxal). Em uma obstrução de reto ou 
sigmoide, quando a luz intestinal começa a diminuir, por exemplo, um tumor – em um 
primeiro momento, posso ter uma diarreia paradoxal, que acontece pois, dentro do 
intestino tenho sólidos (fezes), líquidos que chega no intestino grosso e é absorvido e 
 
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gases (ar). O mais difícil de passar por essa obstrução são os gases. Já o bolo fecal, 
muitas vezes, com o peristaltismo, consegue empurrar e distender o obstáculo, 
ultrapassando. Por isso, a primeira manifestação é a distensão gasosa e o paciente 
não elimina fatos. O líquido pode passar em torno do tumor, pois consegue passar por 
qualquer espaço, então o paciente tem, muitas vezes, fezes líquidas em pequenas 
quantidades. 
• Icterícia – causa biliar 
• Hematêmese – vômito com sangue; 
• Hematoquesia; 
• Anorexia – grande parte dos diagnósticos de abdome agudo. Mas, se tiver um paciente já 
com anorexia nas últimas semanas, penso em uma causa tumoral, neoplasia. 
 
Fatores de alívio e piora da dor 
Auxilia na diferenciação entre estímulo de peritônio visceral e parietal. Tem movimentos que fazem 
estimular o peritônio parietal. 
• Estímulo peritoneal – respiração profunda, tosse, caminhar, espirros... 
• Imobilidade no leito, posição antálgica – peritonite. Paciente que fica quieto. Mais chances de 
ser causa cirúrgica. 
• Com dor visceral, típico por cólica renal, obstrução de ureter – paciente não tem posição, nem 
quer se sentar, fica andando de um lado para outro – provavelmente, não seja causa cirúrgica. 
 
História Médica Pregressa 
• Especialmente cirurgias prévias. 
Ruptura no peritônio pode levar a um processo cicatricial com aderências no futuro. Quanto maior à 
cirurgias, mais chance de ter aderências, mas qualquer uma pode causar aderências intraperitoniais 
pode ter entre o intestino delgado e a parede abdominal, por exemplo, e essas aderências podem 
levar a uma obstrução intestinal. Até 30-40% que fazem cirurgia abdominal, irão ter um sintoma de 
obstrução intestinal em 10 anos. 
 
Uso de drogas 
• Corticoides – pode mascarar a dor; 
• Anticoagulantes – hematêmese; 
• Cocaína. 
 
Localização da dor 
De acordo com a origem da víscera, posso ter um 
estímulo do SNA – primitivo superior, médio inferior. A 
dor vai ser percebida no epigástrio, região umbilical ou 
hipogástrio. Sempre na linha média, se for dor de 
origem visceral. Quando a dor passa a ser de origem 
parietal, terei de acordo com a localização, quando o 
peritônio estiver sendo irritado. 
Dor difusa no abdome – peritonite difusa (irritação de 
todo o peritônio parietal) ou um processo vascular (tipo 
de abdome agudo específico). 
 
 
 
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Irradiação 
De acordo com o local: 
A dor no ombro, na região escapular pode ser provocada 
por irritação no diafragma. 
A dor de cólica biliar pode ser refletida no dorso no mesmo 
lado. 
 
 
 
Questionário chave com 10 perguntas que não podem deixar de ser feitas em pacientes com 
dor abdominal aguda. 
1. Qual sua idade? (patologias diversas, maior risco em idosos). Diferença na incidência de 
patologias de acordo com a idade. Mais jovens = apendicite, menos comum pensar em um tumor. 
Pacientes +50 anos = colecistite, posso pensar em causa tumoral. 
2. Descreva a localização e as característicasda dor e migração (súbita, em cólica, aumento 
progressivo...) 
A dor é constante ou intermitente? (Constante é pior...) 
Já teve essa dor antes? (Nenhum episódio prévio é pior...) 
A dor iniciou em região central e migrou para o quadrante inferior direito? 
(alta especificidade para apendicite) 
3. Existem fatores de alívio ou piora da dor? (comer, respiração profunda...) 
4. Já sofreu alguma cirurgia abdominal previamente? (obstrução intestinal) 
5. Tem náuseas, vômitos, diarreia, constipação? 
6. Você é HIV +? 
7. Ingere bebidas alcoólicas? 
8. Você está grávida? Evitar exames com radiação. 
9. Você está usando antibióticos ou corticoides? 
10. Você tem antecedentes de doença cardíaca ou vascular, HAS, fibrilação 
atrial? Eletrocardiograma – investigar IAM ou detectar uma fibrilação arterial. 
 
 
EXAME FÍSICO 
ASPECTO GERAL 
• Atitude (imóvel, curvado, ou inquieto, movimentando-se); 
• Posição antálgica; 
• Capacidade de responder, expressão facial. 
 
SINAIS VITAIS – determinação do grau de urgência 
• Febre: baixa (colecistite, apendicite, diverticulite); 
alta (pneumonia, ITU, infecções ginecológicas, colangite); 
• Hipotermia: sinal de gravidade; 
• Taquicardia e hipotensão: maior gravidade. 
 
 
 
 
 
 
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EXAME DO ABDOME 
(incluindo toque retal e ginecológico) 
• Inspeção 
Cicatrizes (risco de obstrução intestinal por aderências), hérnias (risco de encarceramento, 
estrangulamento), distensão abdominal (visível – obstrução, inflamação difusa), equimoses (por 
exemplo, em flancos – pancreatite aguda). 
• Ausculta 
Ruídos hidro-aéreos (sem, aumentados, cont., intermitentes) – o ar é mais difícil de passar pela 
obstrução, aumento na força de contração para vencer aquele obstáculo, isso gera um tipo de ruído 
hidro-aéreo chamado de metálico. 
• Percussão 
Timpanismo (obstrução) ou macicez (ascite); 
Tamanho de órgãos, peritonite; 
• Palpação 
Abdomen rígido, defesa voluntária; 
Examinar o ponto mais doloroso por último; 
Dor à descompressão (outras manobras); 
Pesquisar hérnias. 
 
SINAIS ESPECÍFICOS 
• BLUMBERG: dor à descompressão abrupta do abdomen – peritonite localizada; 
• MURPHY: parada da inspiração por dor a palpação do HD, comprimir abaixo do rebordo 
costal onde está o fundo da vesícula – colecistite; 
• SINAL DO PSOAS: compressão da fossa ilíaca D faz levantar membro inf. D; 
• SINAL DE JOBERT: desaparecimento da macicez hepática; pneumoperitôneo; 
• ROVSING: dor no ponto de McBurney quando compressão do cólon descendente - apendicite 
aguda; 
• KEHR: dor no ombro esquerdo quando compressão subcostal – hemoperitôneo (ruptura de 
baço); 
• CHARCOT: dor em HD, icterícia e febre – coledocolitíase; 
• AARON: dor no epigástrio pela compressão firme na FID – apendicite; 
• CHANDELIER: dor importante em baixo ventre com mobilização do colouterino – DIP; 
• CHARCOT: Dor em HD, icterícia e febre – coledocolitíase; 
• COURVOISIER: Vesícula biliar palpável e icterícia indolor – tumor de papila duodenal; 
• CULLEN: equimose periumbilical – hemoperitôneo; 
• GREY TURNER: áreas de descoloração periumbilical e flancos – pancreatite aguda 
hemorrágica; 
• TEN HORN: dor em FID pela tração do testículo D – apendicite aguda. 
 
 
 
14 Laís Kist de Almeida – ATM 2024/2 
EXAMES COMPLEMENTARES 
– devem ser complementares, já ter uma hipótese diagnóstica – 
 
• Hemograma, bioquímica, qualitativo de urina 
o Leucocitose, hematúria, amilasemia (elevada na pancreatite), enzimas hepáticas, 
bilirrubina 
o Beta HCG – em alguns lugares é rotina quando se tem abdomen agudo. 
• Radiograma do abdômen agudo 
o Barato, disponível – um dos mais utilizados – mas lembrar que tem radiação; 
o Tórax AP e perfil 
o Abdomen AP em decúbito dorsal e ortostatismo 
o Abdomen decúbito lateral com raios horizontais 
o Pneumonia, obstrução intestinal, perfuração intestinal, cálculos urinários, fecalito, gás 
no sistema porta hepático, aneurisma calcificado, borramento do psoas, ar na parede 
dos cólons, etc 
• Outros exames de imagem 
• Eletrocardiograma – para identificar causas de dor abdominal não abdominais; obstrução 
vascular por êmbolos. 
 
 
ACHADOS RADIOLÓGICOS 
 
Raio X de tórax em AP e perfil. O de abdômen geralmente são 3 
incidências: duas anteroposterior (uma com paciente em pé e outra 
deitado). 
Tenho um raio passando pelas estruturas. Quanto mais raio chegar na 
placa atrás, mais preta vai ficar a região. Então, consigo ter diferenças 
de opacidade. 
Parte branca: ossos, pois passa menos raios. 
Parte pretas: onde tem ar, passa mais raios. 
É normal ter ar no reto. Se não tiver ar no reto, é um indicativo de 
obstrução que não está passando ar do intestino para o reto. 
Se eu tiver uma apendicite que levou a um processo inflamatório, incluindo a região do psoas, acaba 
levando a uma retenção de líquido e extravasamento para o espaço extracelular – faz com que a 
opacidade da gordura diminua, perdendo a diferenciação de contraste (borramento do psoas), 
processo inflamatório do retroperitôneo. 
 
Achado de pneumoperitônio. 
Ar na cavidade peritoneal. 
O fígado fica branco e o diafragma fica em contato com o fígado. 
Separação dos dois órgãos pelo ar. 
Abdome agudo perfurativo. 
 
 
 
15 Laís Kist de Almeida – ATM 2024/2 
Pneumoperitôneo do lado esquerdo – mais difícil encontrar. 
Separação entre o diafragma e o fundo gástrico. Ar no fundo do 
estômago (normal), mas identifico ar entre o estômago e o diafragma, 
que não é normal. 
 
 
 
 
Em cima – Bolha gástrica; não é pneumoperitôneo. 
Distensão de intestino delgado – Áreas mais escuras no meio – formam 
tubos. Não é normal ter ar no intestino delgado. Identifico pela topografia, 
bem na região central do abdome. Imagem de “empilhamento de moedas” – 
característico do delgado pois tem uma camada muscular circular uniforme 
que dá essa imagem quando ele distende, diferentemente dos colons, que 
tem austrações e não tem uma camada circular contínua como no intestino 
delgado. 
 
 
Presença de ar além do normal. 
É esperado ter ar no reto. 
Apendicite aguda. 
Posso ter um processo inflamatório em volta do apêndice que 
pode incluir um segmento de intestino delgado. O íleo está 
próximo do ceco, onde está o apêndice. Se o processo 
inflamatório atingir uma área de intestino delgado, perde a 
capacidade de peristaltismo, funcionando como uma obstrução funcional. Não tenho um obstáculo 
dentro da luz intestinal, mas tem uma dificuldade de passagem do conteúdo, acumulando ar que é o 
mais difícil de passar. Muitas vezes, tenho uma alça distendida próxima à região do apêndice – alça 
sentinela. 
 
Área do fígado. Bolsa enorme de ar. Poderia ser colon transverso, mas é 
muito grande, muito distendido. Então, pela topografia, é exatamente a 
posição do estômago. Dilatação gástrica significativa, importante. 
 
 
 
 
 
 
Íleo biliar. 
Ar na vesícula biliar ou vias biliares. 
Obstrução intestinal. 
Localização anormal de cálculo já conhecido. 
Cálculos na vesícula que produzem processo inflamatório, erosão na 
parede da vesícula que pode atingir o duodeno, perfurar ele e o cálculo 
passar da vesícula direto para o duodeno, através de uma fístula. Além 
do cálculo entrar no duodeno, terá ar no duodeno que entra para a 
vesícula – esse ar pode ir para a via biliar. Obstrução do intestino delgado. 
 
16 Laís Kist de Almeida – ATM 2024/2 
Entre as setas, é o colédoco. 
Distensão do intestino delgado – sinal de empilhamento de moedas. 
Não tenho ar no reto. Provavelmente, o cálculo que caiu para o duodeno migrou até obstruir algum 
local, geralmente, na válvula ileocecal que é mais estreita. 
 
Obstrução do intestino grosso – dos colons. 
Se eu tiver uma válvula ileocecal competente, não deixa refluir conteúdo 
do colon para o intestino delgado, se eu tiver uma obstrução no sigmoide, 
vou ter uma distensão importante dos colons sem ter distensãodo 
delgado, pois a válvula não deixa refluir o conteúdo do grosso para o 
delgado. Isso pode provocar uma distensão do ceco bem importante, e 
quando tiver > 9cm, corro risco de ruptura por isquemia. 
Válvula ileocecal que não é competente, deixando refluir conteúdo do ceco 
para o delgado, posso ter distensão do grosso ou do delgado, pois reflui 
ar, conteúdo fecal. 
 
 
 
 
Revisando – Abdomen agudo não traumático 
Situação patológica de urgência que requer uma ação rápida, pela presença de um processo que 
pode levar à morte do paciente. Diagnosticar se é cirúrgico ou não, pois a decisão do tratamento 
modifica o prognóstico. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
17 Laís Kist de Almeida – ATM 2024/2 
Causas mais frequentes de abdomen agudo 
Apendicite aguda, colecistite aguda e obstrução do intestino delgado. 
 
Ultrassom 
• Rápido; 
• Barato; 
• Seguro; 
• Disponível; 
• Examinador dependente 
o Patologias pélvicas; 
o Apendicite; 
o Colecistite; 
o Doenças inflamatórias? 
 
Ecografia fossa ilíaca direita, mostrando um apêndice. Está um pouco 
distendido, não é normal ter esse diâmetro. Apendicite inicial. Quando tem 
uma distensão do apêndice, há uma dor inicial periumbilical pois tenho um 
estímulo da serosa do apêndice, do SNA, dor mal definida, linha mediana, 
periumibilical. O apêndice está em contato com a parede abdominal. Se o 
processo inflamatório chegar até o peritônio parietal, a dor passa a ser 
localizada na fossa ilíaca direita. 
 
 
Ecografia do abdômen superior. A área mais escura é o fígado 
e a área bem preta é a vesícula biliar normal. 
 
Cálculo biliar dentro da vesícula. Pode obstruir o ducto cístico 
e causar dor. 
 
 
 
Como funciona a ecografia? O transdutor emite um som que, à medida que chega nas estruturas, 
pode ser refletido e voltar para o transdutor, que tem um receptor que vai medir e identificar de onde 
que está voltando o som e, a partir de então, forma as imagens. Quanto mais voltar o som, mais 
ecogênico vai ficar a imagem. O fígado, por exemplo, é uma víscera sólida mas tem muito sangue, 
muito líquido, tem uma ecogenecidade intermediária. 
 
Quanto mais líquido, mais preta vai ficar a imagem, pois o som passa facilmente pelo líquido. Se o 
som é muito bem transmitido através do líquido, vai refletir mais as estruturas posteriores, então há 
um reforço da ecogenecidade atrás do líquido, pois não absorveu quase nada – o som foi transmitido 
e voltou. (exemplo, vesícula biliar). 
 
Uma estrutura sólida como o cálculo fica hiper ecogênica. Forma a sombra acústica “cone” que é 
formado, uma sombra, pois o som voltou. Com isso, consigo ter o diagnóstico de estruturas sólidas, 
como um cálculo. Por isso, a ecografia é muito boa para diferenciar se é uma estrutura líquida ou 
hipodensa na tomografia, pois, quando é liquida há um reforço posterior. 
 
 
18 Laís Kist de Almeida – ATM 2024/2 
Processo inflamatório da vesícula – colecistite. Inflamação. O tratamento é cirúrgico de emergência. 
Na ecografia, consigo identificar os sinais de inflamação que são um espessamento da parede da 
vesícula, que, normalmente tem 2-3mm. 
 
Principais limitações para se fazer uma ecografia: 
• Em um quadro de abdômen agudo obstrutivo, ou seja, se eu tiver uma distensão abdominal 
gasosa importante, muito ar no abdômen, ele não transmite bem o som, então se eu tiver 
alças de intestino distendidas, o exame vai ficar muito prejudicado, principalmente se eu 
quiser ver estruturas próximas às vísceras ocas ou mais profundas. Para ver o apêndice em 
um paciente muito distendido é difícil. A vesícula é mais fácil pois tem o fígado como interface, 
então mesmo em uma distensão abdominal, é muito fácil visualizar. Então, a distensão 
abdominal é uma contraindicação relativa, um limitador para o resultado de ecografia. 
• Obesidade. Pacientes obesos com uma camada de tecido adiposo muito grande dificulta o 
exame, pois não transmite bem o som. 
 
Tomografia Computadorizada 
• Demorada; 
• Cara; 
• Necessita de um radiologista; 
• Uso de contraste iodado EV; 
• Indicada seletivamente após a avaliação clínica criteriosa. A tomografia sem contraste é ruim, 
geralmente uso um contraste iodado. 
• Indicações: 
o Diverticulite – diagnosticada em 93%, terapêutica; drenagem percutânea); 
o Pancreatite – controle da evolução. Na pancreatite grave, é obrigatório fazer 
tomografia. 
o Obstrução intestinal/isquemia 
• Não tem influência da distensão ou camada de tecido adiposo, pois é por radiação e não por 
som, então posso utilizar em qualquer paciente, sem limitações. 
 
Laparoscopia (diagnóstica/terapêutica) 
Raramente necessária; 
Útil na mulher pré-menopausa no diagnóstico diferencial entre patologia 
anexial ou apendicite; 
Mulheres com dor pélvica (dúvida entre doença inflamatória, gravidez 
ectópica, cisto de ovário, apendicite) – algumas são causas cirúrgicas e 
outras não. Então, posso fazer uma laparoscopia para visualizar. 
Precisa de anestesia geral. 
Vantagem: já posso fazer a terapêutica conforme o diagnóstico que eu identificar. 
 
Condutas frente à um abdômen agudo 
Depois que fizer avaliação com anamnese, exame físico, exames complementares, defino se o 
paciente vai: 
• Ficar em observação; 
• Laparoscopia; 
• Laparotomia exploradora. 
 
 
19 Laís Kist de Almeida – ATM 2024/2 
Tratamento inicial 
• Reposição volêmica endovenosa; 
• Descompressão naso-gástrica (SNG). Grande parte dos casos de abdômen agudo, 
principalmente os cirúrgicos, acabam tendo uma distensão gástrica; 
• Antibioticoterapia (se suspeita de infecção já inicia de forma precoce); 
• Analgesia – narcóticos? Quando? Normalmente se usa um analgésico potente, mas de curta 
duração, por exemplo, morfina. 
o Vantagens: permite uma história e exame físico melhores; 
o Desvantagens: pode mascarar a evolução natural da dor e suas características, onde 
muitas vezes se faz o diagnóstico. 
 
Quando operar? 
• Peritonite – irritação do peritônio parietal. Se faz o diagnóstico pela avaliação do tipo de dor. 
Se identificar essa irritação, localizada ou difusa, é uma forte indicação de abdômen agudo 
cirúrgico, podendo ser avaliada pela anamnese e exame físico; 
• Dor – septicemia; 
• Isquemia intestinal; 
• Pneumoperitôneo. No raio X, a maioria é identificada. Se não tenho nenhum trauma e tenho 
ar na cavidade peritoneal, há uma perfuração de víscera oca – cirurgia. 
 
Diagnóstico 
• Etiológico; 
• Sindrômico – de acordo com as manifestações clínicas, determino qual tipo de mecanismo 
está acontecendo no paciente para dividir as causas em síndromes. Há 5 tipos de abdômen 
agudo: 
o Inflamatório; 
o Perfurativo; 
o Obstrutivo; 
o Vascular; 
o Hemorrágico. 
 
Perfurativo 
• Extravasamento de ar dentro da víscera; 
• Dor súbita, intensa e localizada; 
• Dor a percussão, a palpação com sinais de irritação peritoneal; 
• Náuseas e vômitos reflexos e poucos marcantes; 
• Distensão abdominal; 
• Febre de início está ausente; 
• Posição antálgica (imóvel); 
• RHA estão diminuídos ou ausentes. 
Se eu tiver uma perfuração e extravasar suco gástrico, terá uma dor de início 
súbito – paciente sabe exatamente qual o momento da perfuração pois já 
começa a ter dor de forte intensidade. Normalmente, não tem febre no início 
do quadro pois não dá tempo de ter todo esse processo inflamatório. Se tiver 
essa suspeita, faço um raio X de abdômen. 
 
 
 
20 Laís Kist de Almeida – ATM 2024/2 
Tomografia consegue detectar pequenos 
volumes na cavidade peritoneal. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Inflamatório 
• Dor progressiva, moderada a intensa e localizada; 
• Percussão e palpação com muita dor localizada com sinais de irritação peritoneal – quanto 
difuso, pensar em complicações; 
• RHA diminuídos ou ausentes; 
• Distensão abdominal precoce; 
• Vômitos reflexos; 
• Febre em geral presente (difer. Axilo-retal); 
• Posiçãoantálgica; 
• Toque retal ou genital pode ser doloroso. 
 
Na colecistite – obstrução do ducto cístico, distensão da vesícula pois não vai 
esvaziar, estiramento da serosa, processo inflamatório químico, inicialmente. A 
dor vai aumentando progressivamente. Sinal de Murphy. 
Na apendicite, Sinal de Blumberg. 
 
 
 
21 Laís Kist de Almeida – ATM 2024/2 
Obstrutivo 
• Dor gradual e em cólica; 
• Náuseas e vômitos reflexos no início e após fecalóides; 
• Parada de eliminação de gases e fezes; 
• Distensão abdominal; 
• Afebril; 
• Desidratação precoce e marcante; 
• RHA de luta e após ausentes; 
• Percussão com timpanismo acentuado; 
• Palpação pouco dolorosa e sem sinais de irritação peritoneal; 
• Toque retal pode revelar a causa. 
 
 
 
Intussuscepção. Acontece às vezes na válvula íleo-cecal. O intestino delgado 
entra no ceco e no colon ascendente, protui para dentro do intestino grosso. 
No intestino delgado, paciente com pólipo, tumor de intestino delgado, 
normalmente são pediculados, tumor preso por um ponto da parede do intestino... 
então quando vem o conteúdo, empurra o pólipo adiante e, como está preso, puxa 
o intestino para dentro dele mesmo. 
 
 
 
VASCULAR 
• Causado por uma obstrução no sistema circulatório, geralmente do intestino. 
• Dor súbita, intensa, contínua e difusa (podendo ser em cólica e surda); 
• A percussão e palpação não modificam muito a intensidade da dor; 
• Náuseas e vômitos reflexos no início e após fecalóides; 
• Parada de eliminação de gases e fezes; 
• Distensão abdominal pouco marcante no início; 
• Desidratação precoce e marcante; 
• Afebril, podendo a temperatura retal estar abaixo da axilar; 
• RHA progressivamente ausentes; 
• O exame clínico não condiz com a dor. 
 
22 Laís Kist de Almeida – ATM 2024/2 
Isquemia vascular, pode ser na chegada (obstrução arterial), podendo ter uma embolia. Também 
pode ser causada por obstrução venosa (trombose) que é difusa, já acontece nas pequenas veias 
que drenam o intestino e progridem para as veias maiores. O tratamento é mais complexo pois não 
há muitas opções; já a arterial, pode-se retirar o êmbolo e a circulação volta a acontecer. 
 
 
Característica principal para suspeitar de 
vascular = desproporção entre a dor que o 
paciente refere em relação ao esperado no 
exame físico. O tipo de dor é de forte intensidade 
e, normalmente, de progressão muito rápida – 
parecida com o que acontece no perfurativo, 
mas lá já tem sinais de irritação peritoneal no 
mesmo momento, instantâneo. 
 
 
 
 
 
 
 
 
HEMORRÁGICO 
• Hemorragia digestiva; 
• Extravasamento de sangue para dentro da cavidade peritoneal 
• Aneurisma abdominal roto; 
• Cisto ovariano hemorrágico roto; 
• Gravidez ectópica rota; 
Primeiro, tenho os achados de hemorragia, perda de voluma sanguínea, parecido com o que 
acontece no trauma. De acordo com o volume de perda sanguínea, tenho os achados – hipertensão, 
palidez, sudorese. Do ponto de vista abdominal, o mecanismo básico é a presença de sangue do 
peritônio, que é pouco irritativo, então a dor que causa é leve e vai aumentando lentamente. O quadro 
típico é uma dor associada a achados de hipovolemia, que não acontecem de forma tão evidente em 
outros tipos, então não é difícil achar o diagnóstico. 
Os exames que se fazem: normalmente, ecografia já consegue identificar a presença de líquido e 
sugerir que seja sangue pela ecogenecidade. Pode fazer laparoscopia (diagnóstico e tratamento). 
 
 
23 Laís Kist de Almeida – ATM 2024/2 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
24 Laís Kist de Almeida – ATM 2024/2 
 
Suspeitar de perfuração de víscera oca. 
Se tiver sinais de peritonite, a suspeita 
principal é perfurativa, raio X do abdome 
pode dar o diagnóstico se tiver 
pneumoperitôneo; se não tiver, devemos 
avaliar outras causas. 
 
Se tiver uma dor de início súbito e não 
tiver sinais de peritonite, suspeita da 
possibilidade do tipo específico de 
abdome agudo que é o vascular. O que 
pode aumentar a suspeita é se tiver 
acidose e aumento do lactato – grande 
quantidade de tecido isquêmico. Se tiver 
acidose ou aumento do lactato, fazer 
direto uma tomografia. Se é isquemia 
arterial, faço cirurgia para revascularização ou angiografia com tratamento endovascular. Se não for 
diagnóstico, ficar em dúvida, considerar fazer a arteriografia. 
 
Abordagem de acordo com a localização da dor. 
 Dor em quadrante superior direito 
 
 
ABDOME AGUDO NA GESTAÇÃO 
1/500 necessitam cirurgia não-obstétrica durante a gravidez; 
 
Causas mais comuns: 
o Apendicite aguda; 
o Colecistite; 
o Obstrução intestinal; 
o Pancreatite; 
o Trauma 
 
Particularidades 
Sinais de peritonite podem não estar presentes pela liberação dos hormônios; 
 
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Útero pode obstruir e inibir o movimento do omento para área de inflamação; 
 
Exames 
• Ecografia 
o Segura; 
o Boa sensibilidade e especificidade; 
o Exame de escolha para maioria dos casos 
• Exames com radiação 
o Primeiro trimestre: tudo ou nada fenômeno; 
o Período crítico para teratogênese SNC: 10-17 semanas.